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髋部骨折合并慢性肾功能不全病人的手术治疗(附27例报告)
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作者：陈雄国　　作者单位：425900湖南永州市东安县人民医院骨科
【摘要】&目的：探讨慢性肾功能不全病人发生髋部骨折时的手术治疗。方法：回顾分析合并慢性肾功能不全的髋部骨折病人27例，其中股骨颈骨折19例，采用全髋置换9例，人工股骨头置换7例，闭合复位微创空心加压螺钉内固定3例。股骨粗隆骨折8例，采用切开复位股骨近端解剖钢板内固定6例，闭合复位空心加压螺钉内固定2例。结果：伤口均甲级愈合，住院期间无死亡。髋关节置换病人功能恢复良好，股骨粗隆骨折病人骨折愈合时间5～6个月。结论：髋部骨折合并慢性肾功能不全病人手术前行血透治疗，股骨颈骨折首选关节置换，粗隆骨折病人可行骨折内固定。
【关键词】& 髋部 骨折 慢性肾功能不全 外科手术
&&& 资料与方法
&&& 2001年1月～2007年12月收治合并慢性肾功能不全的髋部骨折病人27例，男21例，女6例。年龄53～75岁，平均65.3岁。左侧18例，右侧9例。股骨颈骨折19例，头下型9例，经颈型9例，基底型1例。股骨粗隆间骨折8例，按AO分型：A1型2例，A2型4例，A3型2例。均合并有慢性肾功能病史5～10年，平均7.5年。均合并有高血压病史8～20年，平均12年，合并脑梗塞后遗症5年3例，合并泌尿系结石5例，合并呼吸系统疾病6例；入院到手术时间7天～2个月。
&&& 治疗方法：入院后立即予以伤肢皮牵引，睡气垫床预防褥疮，同时对病人进行全面系统的检查和身体状况的评估；及时请内科会诊，协助诊治内科合并症，5～7天行手术治疗。在内科医生协助下，使用钙离子拮抗剂降压，用尿毒清和肌肝片护肾，监测血压，定期检查肝、肾功能和钾、钠、氯、钙等生化指标。有糖尿病的病人用二甲双胍及腺岛素控制血糖。予以双肾B超明确是否有肾实质萎缩和泌尿系结石梗阻。若合并有尿路梗阻，可请泌尿外科先解除尿路梗阻。手术2天前予以血液透析1～2次，术中输血300～600ml。股骨颈骨折19例中的头颈型16例采用全髋或人工股骨头置换，2例头颈型及1例基底型采用闭合复位经皮微创空心加压螺钉内固定。粗隆间骨折8例：A1型2例，闭合复位经皮微创空心加压螺钉内固定。A2、A3型6例切开复位股骨近端解剖钢板内固定。术后继续降压、护心治疗，予以碳酸氢钠对抗代谢性酸中毒，定期监测血钙、血磷，防止钙&磷＞70，以免发生异位骨化。必要时再次血透。抗生素方面避免使用氨基苷类及先锋霉素Ⅰ、Ⅱ代。常规进行基本预防、机械性预防和药物预防相结合的下肢深静脉血栓(DVT)预防治疗。每天补充钙1200mg、VitD 800IU和阿仑磷酸钠10mg。
&&& 术后病人伤口均一期愈合。经8个月～3年随访，髋关节置换病人髋关节功能恢复良好；股骨粗隆间骨折病人骨折骨性愈合，愈合时间5～6个月，按黄公怡功能评定标准［1］，均为优良。无DVT发生。
&&& 慢性肾功能不全合并骨折病人以老年人多见，常合并高血压、糖尿病和骨质疏松。邱海滨等［2］报道老年人股骨转子周围骨折因术前内科并存病准备不充分，手术后因并发急性肾功能衰竭死亡率高。
&&& 患者入院后不急于手术，首先应进行全面系统的检查和身体状况的评估，当出现以下情况时应避免手术：①有3月以内急性心肌梗死或脑出血病史者；②伤侧肢体已形成深静脉血栓者；③合并难以纠正的心、肺、肝、肾等器官功能衰竭者［2］。
&&& 对于确定可进行手术的病人尽早请内科会诊，进行高血压、糖尿病、慢性肾功能和呼吸系统疾病的治疗。病人都伴有不同程度高血压，高血压可能与下列因素有关：水钠潴留，先利尿清除潴留的水钠后再用降压药。
& 　慢性肾功能不全病人血中肌酐、尿素氮、尿酸、钾离子、磷离子均增高，血红蛋白及血小板降底，大大增加了手术麻醉的风险，术前需血液透析1～2次。血透时由于使用了肝素，故血透24小时后方可进行手术。本组血透1次对血中尿素、肌酐影响不大(P&0.05)，对尿酸、钾离子、磷离子、钙离子有明显改善(P&0.001)。
&&& 对合并多种内科疾病、身体状况差的病人，术前1天应再次请内科和麻醉科会诊，协助制定相关的麻醉和手术方案，对术中和术后可能出现的危险因素进行预测和拟定相应的防治措施。
&&& 围手术期用药：病人长期合并高血压、糖尿病，造成肾功能损害，一旦因手术创伤、术中和术后用药多及为稳定患者生命体征而加大液体的灌注，均可加重肾脏负担，发生不可逆的肾功能衰竭，故在围手术期一定要慎重选择药物种类和剂量，定期监测肾功能情况。
&&& 术后用药：①抗生素：避免使用氨基苷类及先锋Ⅰ、Ⅱ代对肾功能损害较大的药。②继续使用降压药物。③CRF病人体内发生代谢性酸中毒，动员体内骨钙缓冲体液，易致骨折延迟愈合。若钙&磷&70，易使磷酸钙沉积于软组织内，引起软组织钙化，可输入碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。④CRF病人体内发生代谢性酸中毒，骨质疏松。
&&& 手术方法的选择：由于股骨颈骨折病人本身股骨头血运差，加之CRF病人成骨时钙盐沉积困难，难以愈合。本组内固定的2例股骨颈骨折病人均发生股骨头缺血坏死，故对股骨颈头颈型骨折病人建议行髋关节置换术。
& 　DVT的综合防治：尽早指导患者进行有效地足踝活动(背伸踝关节、持续1～2分钟后再放松，形成有效的肌肉静脉泵样活动)。
【参考文献】
& 　　1 黄公怡,文良元.转子间骨折.中华骨科杂志,-640.
　　2 邱海滨,刘明礼,赵学文,等.股骨转子周围骨折手术相关并发症的原因和处理.中华骨科杂志,-201.
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&&&&& 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
【关键词】　髋部 骨折 慢性肾功能不全 外科手术
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对于慢性肾功能不全的患者能治癒吗?
匿名用户|女|20岁|
对于慢性肾功能不全的患者能治癒吗?
想得到怎样的帮助：目前肾小球过滤率为45℅，肌酐180，尿素氮13。对于慢性肾
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病情分析：我们是不建议采取西医治疗的，患者现在本来就存在一个肾脏功能受损的情况，在长时间的口服药物的话，是会加重孩子的肾脏负担。
指导意见：这个情况发现还不是很久，现在正是最佳的治疗时期，在我院是可以有效的把肌酐降下去，修复受损的肾小球基底膜。
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病情分析：你好，根据我知道的情况目前医学上慢性肾功能不全尚不能完全治愈的，但积极治疗后可以良好控制的；且不同病因引起的其预后情况是不同的，你目前病情尚好积极配合医师治疗应该可以良好生存的。
指导意见：建议你平时注意低盐饮食及避免感冒及疲劳，平时避免使用对肾功能有影响的药物，定期复查肾功能等相关指标等。
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肾功能不全如何使用抗生素？
来源：唐汉寻医问药 作者：唐汉
时间： 10:32:53
核心提示：
医师在对肾功能不全病人进行药物治疗前，应首先了解该药物的药代动力学特点，尤其是药物的主要代谢途径。对于主要经肾脏排泄或代谢的药物，应根据病人的肾功
医师在对肾功能不全病人进行药物治疗前，应首先了解该药物的药代动力学特点，尤其是药物的主要代谢途径。对于主要经肾脏排泄或代谢的药物，应根据病人的肾功能损伤程度相应减少剂量。　　肾功能不全病人常有多种合并症或伴发疾病，如贫血、高血压、心功能不全、营养不良，病人常需要长期应用多种药物治疗。此外，肾功能不全本身及各种并发症常可导致抵抗力下降，使病人极易感染病原微生物，最常见的是细菌感染，包括普通细菌和结核菌感染。因此肾功能不全病人使用抗生素的频率很高。如果不重视这些病人用药剂量的调整，往往会造成药物蓄积中毒而给病人带来严重不良反应。常用抗生素中青霉素及头孢类药物中毒易诱发神经精神症状，抗结核药物异烟肼及胃肠动力药物如胃复安、马叮啉中毒易发生锥体外系症状。因此医师在对肾功能不全病人进行药物治疗前，应首先了解该药物的药代动力学特点，尤其是药物的主要代谢途径。对于主要经肾脏排泄或代谢的药物，应根据病人的肾功能损伤程度相应减少剂量。　　1例中年男性尿毒症患者，该患者已规律进行血液透析1年半。因为发生心功能衰竭并发肺部感染，某医院在治疗心功能衰竭的同时，给予常规剂量的青霉素，每日静脉用药640万U。治疗第3天，病人肺部感染症状明显好转，但是出现精神症状，表现为神志模糊、出现幻觉、语无伦次、烦躁与淡漠交替发作，根据病人的透析情况、心肺功能状态，排除了因透析不充分而引起的尿毒症脑病及缺氧等原因造成的脑病，考虑病人因肾功能衰竭不能排泄出常规剂量的青霉素，导致药物蓄积而诱发中枢神经系统症状。经停药并增加透析次数以加速药物排除，病人精神症状逐渐消失。　　另一位尿毒症透析病人，因低热、盗汗、咳血痰，拟诊结核感染，某医院用常规剂量的异烟肼、利福平和乙胺丁醇治疗。治疗2周后病人出现幻视幻听、言语不清、四肢不自主震颤。在排除其他可能因素后，考虑为利福平蓄积中毒，停药1周后症状逐渐消失。肾功能不全病人易出现药物中毒的机制，除了肌酐清除率下降导致药物原型排泄减慢外，药物在肝脏的代谢产物从肾脏排泄减少也可引起代谢产物蓄积中毒。此外，尿毒症毒素及继发的各种内环境紊乱可影响肝脏代谢酶功能，使主要在肝脏代谢分解的药物清除也下降。以上都导致药物容易在肾功能不全病人体内蓄积。另外，肾功能不全病人体内各种内环境紊乱还使病人对药物的毒性更敏感，从而也使病人的药物中毒发生率增加。　　应重视肾功能不全病人的临床用药，注意根据病人的肾功能损伤程度、药物的代谢途径、药代动力学特点进行相应的药物剂量调整。可通过减少每次的药物剂量或延长给药间隔进行调整，特殊药物还应进行药物浓度监测。在保证疗效充分的同时，尽量减少药物不良反应，避免药物中毒事件的发生。在病人用药过程中发生不可解释的异常病情时，应核实药物剂量是否符合肾功能情况。如确实存在药物蓄积中毒，应立即停药，采取加速药物排出或拮抗药物毒性的治疗措施，以利于病人恢复。
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