医疗事故：下肢有感染时用激素地塞米松时间过长
日患者因头痛，右侧肢体乏力伴抽搐8个月，到浙院就诊，经头颅CT检查示：左侧胶质瘤术后，水肿明显。次日收住入院，入院时查体：神志欠清，对答不切题，双侧幢孔等大，光反射存在，颈部抵抗可疑，右侧肢体肌力III，左侧活动正常，病历反射未引出。放射诊断报告（门诊）提示：右跟骨下缘骨质增生。入院诊断：胶质瘤术后。当日医院发放病危通知单，告知患者家属患者病情危重，随时有生命危险。入院后医方予甘露醇、地塞米松脱水等对症治疗。10月18日磁共振报告提示：左侧颞顶叶见大片状异常信号，T1WI呈不均匀等低信号，T2WI呈不均匀等高信号，周围水肿明显，增强扫描示病灶呈大块不均匀明显强化，形态不规则，略呈菜花状，大小约4.9cm6.0cm。左侧脑室受压变窄，中线结构右移，邻近脑组织受压。余脑实质未见明显异常强化灶。影像诊断为左侧颞顶叶占位，胶质瘤可能大。10月19日患者在局麻下行右侧足底脓肿切开排脓手术。次日患者右侧足底脓肿处仍有脓液渗出，伴有恶臭。予换药对症治疗。10月22日患者一般情况好，右侧足底仍有脓液渗出，伴有恶臭。医方加用益保某某、甲硝唑等治疗并予换药。至10月29日患者右侧足底创口干燥，肉芽组织生长良好，无脓液渗出。10月31日患者血生化提示：总蛋白5.21g／dl、白蛋白3.04g／dl、血糖149mg／dl（参考范围70-110mg／dl）。11月4日医方停用益保某某，改用华甲抗感染。期间患者有情绪症状，精神科会诊考虑脑肿瘤所致精神障碍，予再普乐、佳乐定等治疗。症状稳定后于11月2日停药。11月9日患者转入中医科治疗，转科诊断：1、胶质瘤术后复发，2、右足底脓肿切排术后，3、继发性癫病，4、2型糖尿病？诊疗计划：1、甘露醇等脱水、德巴金抗癫痫、甲硝哇、华甲抗感染、改善血循环、血糖监测。11月10日血糖147mg／dL。11月11日在经内分泌科会诊后，医方加用胰岛素治疗。11月14日起地塞米松缓慢减量使用。11月21日患者右足底脓肿切排处无明显红肿，无明显渗出，挤压无明显液体流出。华甲因缺货停用。11月25日停用地塞米松。11月26日起患者有发热，体温38.9C。11月27日清晨患者体温正常，日间升至38.6C。11月28日患者有少量咳嗽，右足底脓肿切排处无明显红肿，挤压无明显渗液，精神症状较前明显胡言，有时对时间定向不准确，语言骞涩。浙院认为患者发热考虑感染可能，但定位不甚明确，颅内因素不能排除。医方加用丁胺卡那霉素、地塞米松等治疗。之后患者语言骞涩情况稍好转，无明显抽搞，咳嗽较前有好转，痰培养提示正常菌群；水肿情况无明显加重。12月6日患者体温正常，12月8日医方停用丁胺卡那霉素。12月9日尿培养提示：铜绿假单胞菌、白色念球菌（生长）。医方考虑患者体温正常，无明显尿频尿急尿痛，12月11日用热淋清胶囊治疗。12月14日患者血白蛋白2.75g／dl，有必要使用白蛋白、脂肪乳等营养制剂，但需自费，患方表示暂不使用，浙院告知患者家属低蛋白血症可能引起的并发症。12月21日患者虽神清，但存在精神症状，时自言自语、胡言乱语、语言不畅，浙院予加量使用地塞米松，并予再普乐治疗。12月28日患者血白蛋白2.67g／dl，胡某某同意自费使用白蛋白。浙院告知胡某某，患者不宜再放疗，目前治疗以脱水、抗癫痫、控制血糖等对症治疗为主，治疗期间可能发生1、脑胶质瘤持续增大，脑疝、心跳呼吸骤停；2、心脑血管意外；3、重度营养不良；4、癫痫持续状态；5、精神状态难以控制；6、足底伤口不愈或发展坏死；7、糖尿病并发症；8、药物副作用；9、院内感染；10、其他意外和并发症。胡某某对上述风险表示理解并签字。12月30日患者精神较软，脸面部有轻度浮肿，面色苍白，时有自言自语，答非所问。日停用白蛋白。1月4日继续使用白蛋白。1月5日患者病情稍稳定，浙院考虑减量使用激素。1月9日洁尿培养奇异变形杆菌，菌量大于105个／mI，浙院考虑患者1月4日血象正常，暂不予抗生素，予尿感宁冲剂。1月11日患者头颅磁共振提示：左颞顶团块状异常信号影，周围指样水肿。1月18日患者血白蛋白4.21g／dl，停用白蛋白。1月29日患者右足底脓肿切排处无明显压痛，纱条上少量陈旧性渗液。1月31日续用白蛋白，加强营养支持。2月11日洁尿培养提示：产酸克雷伯式菌、奇异变形杆菌，菌量大于105个／mI，医方予敏感抗生素左克治疗。2月16日患者病情虽尚稳定，但浙院考虑到病情随时可能恶化致危某某命，将患者病情及预后再次告知胡某某，胡某某表示理解，并表示患者病危时放弃气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸等创伤性抢救，并表示到时要求自动出院。2月22日患者病情较前有所恶化，精神萎软，有时嗜睡，有时躁动。颜面四肢浮肿，球结膜水肿。医方加强脱水治疗。2月26日患者夜间吵闹，白某某睡。双下肢浮肿，右足底脓肿切排处无明显红肿，干燥，无明显渗出。血糖水平高，胰岛素加量量近一周有低热。磁共振复查提示：左侧颞叶可见团状异常信号影，大小约66cm左右，TlWI呈低一等混杂信号影，T2WI呈高一等混杂信号影，周围可见少量水肿带，占位效应明显，左侧脑室受压变形，中线结构轻度右移，增强扫描显示：病灶不均匀斑片状增强，其内坏死液化区无强化。2月25日尿培养大肠埃希化菌。2月27日起患者高某，停左克，予丁某某。2月28日加用莫某某，继续丁卡抗感染，患者血糖高，必要时胰岛素加量。3月1日患者病情有所恶化，嗜睡，头颅磁共振复查提示：病灶较前扩大，内有坏死液化，发热、尿路感染存在，浙院认为尚需考虑肿瘤增大压迫，影响体温中枢，或肿瘤坏死液化所致。3月2日血培养提示：金黄色葡萄球菌（生长）。提示菌血症存在，医方加用稳可信针，浙院将患者病重，可能随时发生生命危险及预后告知家属，家属表示理解，并要求积极药物抢救，尽量延长患者生命。3月7日患者出现昏迷状态，呼之无明显反应，球结膜水肿明显，双肺可见痰鸣，予伊诺舒化痰，并加强脱水治疗。3月8日浙院考虑患者肺部感染，存在吸入性肺炎可能，加用依克沙抗感染。3月8日晚11时，患者出现鲜红色血便，浙院积极治疗后，暂时未出现便血。3月9日，患者昏迷，全身浮肿明显，血白蛋白2.36g／dl，患者家属因经济困难，拒绝使用白蛋白针。3月10日晚上患者出现心率下降，呼吸呈点头样，血压测不出，瞳孔散大，对光反射极迟钝等表现，经抢救，心跳、呼吸未能恢复，晚11时，患者心跳呼吸未恢复，对光反射消失，心音听不到，大动脉博动消失，心律，氧饱和度呈一直线，血压测不出，宣布患者临床死亡。死亡诊断：胶质瘤术后（刀）复发，继发性癫痫，脑肿瘤所致精神障碍，2型糖尿病，右足底脓肿切排术后，低白蛋白血症，尿路感染，菌血症，肺部感染。日杭州市卫某某就患者与浙院之间的医疗纠纷委托杭州市医学会进行是否构成医疗事故鉴定，该会于日出具的医疗事故技术鉴定书认为根据现有资料和鉴定会上医患双方陈述，专家质询，认为患者脑胶质瘤临床诊断成立。患者在外院伽马刀治疗后八个月，因头痛，右侧肢体乏力伴抽搐等症状到浙院住院治疗，浙院在患者家属了解病情的情况下，对患者进行综合治疗，符合诊疗常规。认为浙院对患者脑胶质瘤的治疗中使用地塞米松、呋塞米等是疾病治疗的需要。地塞米松虽对创口愈合有影响，但医方所用剂量和用法符合诊疗常规。
患者足部溃烂不愈主要与基础疾病（糖尿病、低蛋白血症等）有关。医学会认为患者死因为：脑胶质瘤进一步发展（恶化），侵犯丘脑等深部结构，脑水肿进行性加重而死亡，而非药源性疾病造成。认为本病例不构成医疗事故。
日胡某某向原审法院提起诉讼，审理中，该院根据胡某某的申请，委托浙江法会司某某定所对浙院对患者的珍疗行为是否符合规范，是否存在过错，医疗行为与患者的死亡后果有无因果关系进行鉴定。该会出具的浙法司【2010】临鉴字第475号法医临床司某某定意见书认为浙院对患者的诊治过程甲在对足底感染及其他部位感染重视不够，对颅内压增高应用糖皮质激素时程明显过长，且未尽到充分的知情告知义务等，违反了激素用药原则，认为浙院的上述医疗过失行为与患者的最终死亡之间存在间接因果关系，医疗过失的参与度拟为20-30%。审理中鉴定专家出庭接受双方的质询，就有关医学及鉴定问题作出答复。
胡某某一审诉讼请求：要求浙院赔偿医疗费元、护理费7250元、住院伙食补助费2175元、营养费2000元、丧葬费元、死亡赔偿金元、精神抚慰金，合计元中的30%，计元。庭审中变更为要求浙院赔偿医疗费元、护理费7250元、住院伙食补助费4350元、营养费2000元，丧葬费元、死亡赔偿金元，合计元中的30％即元及精神损害赔偿金元，合计元。
一审法院认为
原审法院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。患者由于疾病到浙院治疗，双方即形成医患关系。现胡某某认为患者虽有脑胶质瘤病史，但入院时病况是稳定的。2007年2月份的磁共振复查说明脑胶质瘤病况好转，因为浙院错误继续使用地塞米松，致使患者感染的发生，并不断地加重，导致了血糖的不断升高，糖尿病不断加重，最终造成患者因糖尿病高渗性昏迷和败血症而死亡。据此胡某某认为患者的死亡与浙院的医疗过错有直接的因果关系。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。浙院依据该规定的要求，提供的杭州市医学会鉴定报告认为，浙院对患者进行综合治疗，符合诊疗常规。认为浙院对患者脑胶质瘤的治疗中使用地塞米松、呋塞米等是疾病治疗的需要，所用剂量和用法符合诊疗常规。患者足部溃烂不愈主要与基础疾病（糖尿病、低蛋白血症等）有关。医学会认为患者死因为：脑胶质瘤进一步发展（恶化），侵犯丘脑等深部结构，脑水肿进行性加重而死亡，而非药源性疾病造成。该鉴定意见仅对浙院的医疗行为符合诊疗常规作出说明，也说明患者足部溃烂不愈主要与其基础疾病有关，但该鉴定书未分析次要原因是否与医疗行为有关，未从法律角度对医疗行为与损害后果之间有无因果关系作出认定，据此原审法院认为浙院未完成某某的举证责任，应承担举证不能的法律后果。根据原审法院委托的浙江法会司某某定所出具的司法意见书认为患者死亡的直接原因为脑胶质瘤术后复发，继发脑水肿，长期颅内高压，脑疝形成致生命中枢压迫，而患者全身感染是死亡的辅助原因。认定浙院对患者的诊治过程甲在对足底感染及其他部位感染重视不够，对颅内压增高应用糖皮质激素时程明显过长，且未尽到充分的知情告知义务等，违反了激素用药原则。认为浙院的上述医疗过失行为与患者的最终死亡之间存在间接因果关系。结合患者病历记载，原审法院认为患者入住浙院医院时病情危重，足底已经有感染，浙院治疗后脑胶质瘤病况才好转，故对胡某某认为入院时患者病况稳定，因为浙院错误继续使用地塞米松，致使患者感染发生的诉称不予采信。同时认为根据现有证据对胡某某认为浙院违反用药规范，超剂量给予患者应用激素药物的诉称不予认定，但认定在患者出现全身性感染，且感染程程度逐渐加强的情形下，浙院采取的针对性检查及会诊力度不够，在运用激素治疗产生的不良反应及如何控制感染的诊疗行为中未引起足够重视，未制定一个周全的治疗计划，存在一定的医疗缺陷，虽患者最终的死亡是其自身疾病发展直接导致，但与浙院医疗缺陷不无一定关系，对此浙院应对患者及其患者家属的损失承担相应的赔偿责任。
判决：一、浙江大学医学院附属院应于判决生效之日起7日内赔偿胡某某医疗费2076元，护理费1450元，住院伙食补助费435元，营养费400元，丧葬费2748元，死亡赔偿金元；鉴定费1300元，精神损害抚慰金2000元，合计元。
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含不同类型脂肪乳剂肠外营养液的稳定性及影响因素
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你可能喜欢氨基酸和脂肪乳能否同同时注射?人命关天请勿乱回答!
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　　可以同时注射,脂肪乳是一种由精制大豆油和精制卵磷脂所组成的既均匀又稳定的脂肪乳剂,它治疗的重要性在于非肠道给养下提供高能量和必需的脂肪酸.　　本品每升能提供4.6兆焦耳(1100千卡)热量是人体一种很有价值的能量补充剂.　　--脂肪乳的脂肪颗粒构造与人体内乳微粒相似,颗粒直径≤ 1 微米.　　--高热能4.6兆焦耳/1100千卡(升).　　--含有丰富的必需脂肪酸和不饱和脂肪酸（其中大约60%的脂肪酸是必需脂肪酸）.　　--透过精制卵磷脂乳化剂提供磷酸盐.　　--因乳化剂与血同等渗度而有极好的静脉耐受性.　　【适应症】　　作为一种能源和必需脂肪酸的来源,本品适用于需要静脉输注营养的病人.　　●手术前后营养失调　　本品能提供病人在手术前后所需的大量能量,用以改善氮平衡.　　●营养障碍或氮平衡失调　　由于胃肠道肿瘤或慢性肠道疾病（如腹膜炎、溃疡性结肠炎、回肠末端炎）等所引起的肠道吸收不全或衰竭.　　●烧伤　　对于大面积烧伤病人能通过提供额外能量来降低常见的负氮平衡.大量能量供给也有利于口服蛋白质和输注氨基酸注射液的利用.输注本品也适用于经口服不能获得足够营养的病人.　　●长期昏迷　　在颅外伤和中毒情况下,不能或不宜使用处鼻饲时,可输注本品.　　●肾功能损害　　在这种情况下,需要供给足量的能量来减低蛋白质的分解.　　●恶病质　　●必需脂肪酸缺乏或摄取不足的病人.　　--手术前后的营养供给,尤其对于恶病质的病人用以改善营养障碍和氮平衡.　　--需要极高能量的疾病,如伤风,严重烧伤等.　　--大脑病患,在颅外伤和中毒情况下,不能或不宜使用鼻饲时,可输注本品.　　--改善肿瘤病人对化学和放射性治疗的耐药性.　　--肾功能损害时需要供给足量的能量来减低蛋白质的分解.　　--适用于必需脂肪酸缺乏或摄取不足的病人.　　【副作用】　　在滴注过程中或停止滴注不久,偶见体温上升和寒颤、头痛、胸闷、恶心、呕吐等早期副反应或出现腰酸背痛、贫血、肝脾肿大等慢性副反应,适当控制滴注速度,可减低副反应.　　【禁忌症】　　在脂肪代谢严重失调时（如严重肝损伤、急性休克）,禁用本品.　　【注意事项】　　1.本品在医生指导下使用.　　2.输注前如发现液面漂浮油滴则不可使用.　　3.连续滴注一周以后要检查病人所给予脂肪酸的廓清能力.在如肾功能不全,失代偿性糖尿病,肝功能不全,代谢功能紊乱和脓毒症等情况下,应每日检查病人的脂肪酸廓清能力.　　4.为了保持脂肪乳注射液稳定状态,除可与等渗葡萄糖液、氨基酸注射液配伍外,本品不得同其他药物、营养素或电解质溶液混合.　　5.开瓶后未使用完的药液应弃去,绝对不能留到以后再用.　　【用法与用量】　　静脉滴注.临用前应将本品逐渐温热到近体温后使用.一次滴注10%脂肪注射液250～500ml,一日一次,滴注速度开始控制在每分钟10滴以内,如患者耐受性良好,则20分钟增加到每分钟20滴.滴完250ml药液,应不少于3小时,5小时内输注500ml,输注速度应严格控制,不得过快.　　【规格】　　100ml,250ml,500ml.　　【贮藏】　　本品贮藏温度为25℃以下,不得冰冻.如出现冻结,不得再用.
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