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中心静脉置管护理及中心静脉压的监测
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你可能喜欢无创中心静脉压测定新方法研究--《第四军医大学》2015年硕士论文
无创中心静脉压测定新方法研究
【摘要】：目的及意义中心静脉压(central venous pressure,CVP)是指上、下腔静脉进入右心房处的压力,它受循环血量、心脏(主要是右心室)功能状态等多种因素的影响,正常值是4~12cm H2O。中心静脉压的测量在临床上具有重要意义,常用于监测患者有效血容量、指导临床补液方式。对于出现休克、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭等的危重患者,中心静脉压的监测更是诊疗过程中不可或缺的一步。近年来,在世界范围内,随着人口的老龄化以及糖尿病、高血压病等慢性病发病率的逐年增加,及时有效地监测人群心血管功能及血流动力学状态变得格外重要。目前,中心静脉压测量的金标准是有创中心静脉穿刺测压,该方法将测压管直接放置于右心房,准确性高、测量结果可靠,一直沿用至今。然而,有创中心静脉穿刺测压法本身也存在着一些不足:操作过程复杂冗长,患者承担痛苦较大,且穿刺部位有感染和出血等潜在风险。因此,如果能建立一种快速无创检测中心静脉压的方法是临床的迫切需要。临床上,医生通常根据患者的血压、脉搏、心率、液体出入量、皮肤颜色和皮肤温湿度等结合病史及体格检查多项指标进行综合分析,以此对患者循环血流量以及心脏前负荷进行初步评估,但是该方法的准确率仅为50-60%。同时,该方法主要依赖医生的临床经验,受其对病情的把握程度的影响,存在较大的主观性,易出现判断错误,耽误患者的治疗,造成不良后果。还有一种方法,通过目测颈内静脉塌陷点的高度来估测中心静脉压。其理论依据是在人体密闭循环血液系统中,心脏为动力泵,而用人体自身的静脉作为测压管。操作方法为:操作者站在患者的右侧,患者半卧位,右手握电筒置于患者胸骨上,光束切线通过右颈内静脉搏动点,并于其后方产生投影。对目测观察到的颈内静脉搏动最高点进行标记,测量该点与胸骨角的垂直距离再加5cm,即为估测的中心静脉压值,单位为厘米水柱。由于该方法是通过目测确定颈内静脉的塌陷点,人为误差较大,不够精确。而且,在临床诊疗过程中,由于病情复杂多变,很多情况下,难以观察到患者的颈内静脉塌陷点。我们所做的预实验就发现,即使在正常健康人群中,也有相当一部分人,不管其体位如何变换,颈内静脉塌陷点始终无法明确显示。而运用能够记录颈内静脉和颈内动脉波形的描记仪,滤除由于呼吸运动产生的杂波的新方法则较目测观察法准确性有所提高。此外,Arun D.Nagdev等研究组利用床旁超声对测量下腔静脉内径及指数(CI,the caval index)进行半定量判定中心静脉压,要求患者严格配合Mueller呼吸动作,根据测量的结果,以8mm Hg为界进行分组,评估下腔静脉指数≥50%与中心静脉压小于8mm Hg之间的相关性,达到通过无创方法判定中心静脉压是否偏低的目的。尽管上述报道的研究方法能够定性或者半定量对中心静脉压进行判定,且测量方法有一定的改进和提高,但仍存在着一些不足,如需要特殊设备、操作时间长、患者需严格配合呼吸动作等,并不适合在临床推广应用。我们根据心脏与血管的解剖结构及流体力学原理,建立了一种新的无创测定中心静脉压的方法。利用心脏泵的作用促进血液在密闭环境循环,颈内静脉作为测压管进行测压,运用二维超声和多普勒超声成像特点对颈内静脉塌陷点进行准确定位,利用人体解剖特点确定右心房中心位置在侧胸壁的体表投影,依据血流静力学原理无创测定中心静脉压,对比分析无创法与有创法的相关性,评价本研究无创法超声测定中心静脉压在临床中的诊断价值,并对评价循环高负荷状态提供参考标准。资料和方法1病例采集选取于2013年12月至2014年5月至我院消化外科就诊并拟行中心静脉导管置管测量中心静脉压的患者94例。患者的年龄范围为20-80岁,平均年龄53.05岁。其中男性58例,女性36例。常规二维超声以及彩色多普勒超声对患者心脏以及颈内静脉检查。排除先天性心脏病、高血压心脏改变、肺动脉高压、扩张型心肌病等心脏结构异常。患者均能够顺利进行中心静脉置管测压,并以中心静脉导管测得值为金标准。实验均在经过告知患者并获得知情同意后进行。2中心静脉压的测定2.1确定右心房中心位置嘱患者取仰卧位,平静呼吸,右侧胸骨旁第四肋间隙中点所在水平线与左右两侧腋中线的交点分别为右心房在左右两侧胸壁的投影。通过触诊法沿右侧胸骨旁自上而下依次计数至第四肋间隙,用记号笔标记中点。用软尺沿右侧解剖腋中线拉直,再用另一软尺以标记点所在的人体冠状面为准沿前胸壁环绕,分别与两侧腋中线交点,并进行标记。两侧的交点即为右心房中心点分别在两侧胸壁的投影。2.2.超声确定颈内静脉塌陷点分别对两侧颈内静脉进行横断面和长轴扫查,根据颈内静脉显示是否理想调整病床的角度,以能够清晰、完整显示颈内静脉塌陷段及塌陷点为标准;然后分别横切及纵切颈内静脉确定塌陷段及塌陷点及位置,塌陷点标记于体表。保持此时体位不变,测量右心房中心点到颈内静脉塌陷点之间垂直距离,两次测量后取平均值并记录数据,单位为厘米水柱。2.3.有创中心静脉导管置管测压由医院手术室麻醉医师操作完成。消毒麻醉后,穿刺置管,然后将测压导管与心电监护仪相连,通过心电监测仪显示中心静脉压(右房压),读数并记录连续5个心动周期的中心静脉压,取平均值,测量单位为毫米汞柱,再换算为厘米水柱(1 mm Hg=1.36 cm H2O)。3统计学分析采用SPSS20.0软件进行统计学分析。对有创导管测压及无创超声测压两种方法测得的结果采用Pearson相关分析及配对t检验,P0.01为有统计学意义;构建两种测压方法所得结果的ROC曲线,根据约登指数确定运用超声无创法测得中心静脉压诊断为循环高负荷状态的临界值。4结果1.94例患者分别进行超声无创测压与有创中心静脉导管测压,其中术前测压58例,术后测压36例。通过总数94例患者两种方法进行配对t检验,有创法测压值为10.71±2.79 cm H2O,无创超声法测压值10.48±2.67 cm H2O,P=0.152,两者之间无明显差异;Pearson相关系数总r=0.842,P0.01;随有创导管法测压值升高,无创超声法测压值随之升高,两者之间呈正相关,结果有统计学意义。2.以有创法测定值为金标准,有创测得中心静脉压≥12cm H2O定义为中心静脉压升高,对94例患者无创超声法测定结果构建ROC曲线,所得曲线下面积为0.969;无创超声定位法测得右心房中心到颈内静脉塌陷点的液柱高度10.75cm为诊断界值,诊断中心静脉压升高的敏感度为96.9%,特异度为87.1%。5结论1.超声成像能够实时显示颈内静脉塌陷段,并能准确定位塌陷点,与有创测量金标准相关性高。2.本研究创新性在于确定右心房的中心位置,与右心房解剖中心位置极为接近,进一步减少了定位不准确导致的测量误差,对临床准确判定中心静脉压有很大的指导意义。3.利用超声无创测量中心静脉压的诊断截点值,能半定量判定中心静脉压升高,为无创法测量心内压提供新方法。
【关键词】：
【学位授予单位】：第四军医大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2015【分类号】：R445.1;R543.6【目录】：
缩略语表4-5中文摘要5-9英文摘要9-14前言14-16文献回顾16-231 资料232 方法23-26 2.1 仪器设备23-24 2.2 确定右心房中心位置并标记24 2.3 超声对颈内静脉塌陷点的确定24-25 2.4 有创中心静脉导管置管测压25-26 2.5 统计学分析263 结果26-294 讨论29-33小结33-34参考文献34-41附录41-42个人简历及研究成果42-43致谢43
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中心静脉压升高在复杂病情中的临床意义
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　中心静脉压（central venous pressure，CVP） 是指右心房和胸腔内大静脉内的血压[1]。通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，是临床观察血流动力学的主要指标之一，测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。它主要受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响。 中国论文网 /1/view-4430911.htm　　对于正常人群或简单病情，中心静脉压的高低取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系。但在临床上中心静脉压监测常常用于危重病人，用以评估血容量，前负荷及右心功能，提示机体血容量的多寡及耐受输液速度和容量的程度。对于这些危重患者由于病情复杂、干预因素多，中心静脉压影响因素明显增加[2]。所以，对于病情复杂的危重病人，不能单单从血流动力学角度解释中心静脉压的变化。心脏的顺应性、血管的可扩张性、胸腔腹腔内压力、交感神经兴奋性及药物、体位等均可对中心静脉压造成影响。所以，对于病情复杂的危重病人中心静脉压的变化应全面分析，找出正确原因，才能正确应用该指标指导治疗。因此正确分析中心静脉压变化的原因对危重患者的救治具有重要作用。 　　1 病人基础情况： 　　男性，92岁。大面积脑梗死后2.5年，遗留左侧肢体瘫痪；左肺下叶切除术后；高血压性心脏病、退行性主动脉瓣疾病，左室舒张功能降低，收缩功能正常；慢性阻塞性肺病20年。因持续性癫痫，左下肺炎。于日入住重症监护病房。行经口气管插管、呼吸机辅助呼吸，右颈内静脉留置双腔留置管，经鼻胃管内注食。 　　2 穿刺与置管： 　　采用常规深静脉穿刺技术，于右侧颈内静脉置入双腔深静脉留置管。 　　3 测压方法： 　　采用两种方法测定中心及脉压： 　　3.1尺测法：采用专用标尺及管道系统，中心静脉留置管与充满0.9%氯化钠溶液的测压管连接，测压时嘱患者平静呼吸，使测压管零点与病人右心房在同一水平（仰卧时该点在病人的腋中线与第4肋间交叉点的同一水平上），关闭三通开关，使测压管与颈内静脉导管相通，可见测压管内液面上下波动，液面平稳时所指的标尺刻度数据即为中心静脉压值。 　　3.2换能器法：通过装满生理盐水的深静脉留置管直接与外部压力换能器相连接而测得，换能器设置方法与动脉测压相同，应注意在连续测量时应确保换能器和病人的右心房保持在同一水平。 　　换能器法作为连续监测之用，尺测法作为补充校准，以确保测量的准确性。 　　4 在该患抢救过程中出现几次中心静脉压升高，临床资料及具体分析、处理方法及效果如下： 　　4.1 5月19日16：00：血压126/54mmHg，心律齐，心率84次/分（基础心率60次/分），双肺湿罗音无较前明显变化，中心静脉压19cmH2O，12小时总入量超总出量800毫升，氨基末端脑利钠肽前体1830pg/l，心脏超声提示右心室内径为正常上限，左心室收缩功能正常、舒张功能降低。其特点为：中心静脉压升高、动脉血压正常、心率增快、伴大量液体体内蓄积、氨基末端脑利钠肽前体明显升高、右心室增大。此时中心静脉压升高的原因可能因为血容量增加或肺血管阻力增加或容量血管收缩所致。另外，心率增快在中心静脉压升高也起到一定作用。由于该患未监测肺动脉压，故不能确切决定究竟是哪种因素或哪几种因素导致了患者的中心静脉压升高。针对主要指标及临床状况，考虑容量增加及心率增快可能起到主要作用，故给予利尿剂减少钠水潴留、β-受体阻滞剂控制心率后，静脉下降为正常。 　　4.2 5月21日20：32：血压130/64mmHg，心律齐，心率64次/分，中心静脉压11cmH2O，平均每小时尿量120ml；于20：33-22：14：患者频繁抽搐，血压波动于142-176/62-98mmHg，心律不齐，频发房性期前收缩，心率77-98次/分，四肢温度正常，无微循环障碍表现，中心静脉压15-21cmH2O，当时出入量基本平衡（按小时）。分析静脉压升高的原因：伴血压明显升高，可以除外右心衰竭所致；液体出入量平衡、静脉输液速度每小时80ml，可除外快速、大量静脉血回流导致中心静脉急剧升高；结合患者频繁抽搐后出现血压升高、心率增快、中心静脉压升高，考虑与交感神经兴奋导致体循环静脉系统血管紧张度增高从而导致中心静脉压升高。经控制抽搐后静脉压下降至正常。 　　4.3 5月25日19：30，患者自主呼吸增加，出现人机对抗，此时血压146/68mmHg，心律齐，心率84次/分，中心静脉压18cmH2O，经过调整呼吸机模式，静脉压迅速降为10cmH2O。考虑静脉压升高与胸腔内压力升高及交感神经兴奋性增高有关。 　　5 影响中心静脉压的主要其他因素如下[3][4][5]： 　　5.1 病理状况：患者心率增快时心脏舒张期缩短，中心静脉压升高；患者咳嗽、躁动、抽搐或用力时，可使外周循环阻力和胸内压增高，中心静脉压增高；患者胸腔或心包内压变化对中心静脉压有明显影响，如张力性气胸或心包填塞时引起胸腔内压或心包内压上升时，中心静脉压值明显升高。 　　5.2 零点位置：如零点位置高于或低于右心房水平均会明显影响中心静脉压。 　　5.3 测压导管状况及导管内的液体浓度和黏稠度：中心静脉压导管的插入深度、管壁弹性、管径以及通畅度也会影响中心静脉压值。导管插入过深至右心室时，中心静脉压值会下降；过浅，中心静脉压值会升高；中心静脉压导管内液体的浓度和黏稠度可影响中心静脉压的测值，如输入50% 的葡萄糖和脂肪乳剂等，可使中心静脉压值下降，故一般测压时必须采用等渗溶液。 　　5.4 气道阻力及通气类型：应用定压型呼吸机辅助呼吸时，气道阻力增加，影响静脉回心血量，可使中心静脉压值增高。不同通气类型对中心静脉压的测值有一定的影响，例如间歇正压通气和呼气末正压通气可使中心静脉压升高2～5 cmH20 。 　　5.5 药物影响：血管活性药物通过影响静脉血管的紧张度，可使中心静脉压值发生较明显的变化。血管收缩剂使中心静脉压升高、血管扩张剂及强心药使中心静脉压降低。 　　6 临床意义 　　中心静脉压的正常值为6～12 cmH20，中心静脉压值的变化可作为静脉回心血量及心脏耐受输液的参考指标，一般情况下中心静脉压的大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系。若心脏射血能力强，能将回心的血液及时射到动脉内，中心静脉压则低。反之由于心力衰竭等原因造成的射血能力下降则会导致中心静脉压升高。快速、大量静脉血回流到中心静脉和右心房量在短时间内快速增加，心房及心室来不及扩张代偿，可导致中心静脉压急剧升高。中心静脉压受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响。但应当注意，不能孤立地观察其变化，必须结合动脉压、脉搏、毛细血管充盈度、尿量及临床征象进行综合分析，同时要除外上述其他影响因素。 　　对于危重患者，病情复杂，中心静脉压升高原因应该结合临床具体情况及实验室指标作出合理判断，既要考虑心功能又要考虑血容量、交感紧张度及其他影响因素。正确判断是有效干预的前提；通过细致的临床观察可为正确诊断提供重要信息，而这些信息往往被忽视。总之，血容量及心脏功能是决定中心静脉压的重要因素，但不是唯一因素。很多其他因素均会影响中心静脉压。 　　参考文献 　　[1]姚泰，主编.生理学（第6版）.人民卫生出版社，2003. 　　[2]张月琴，危重病人中心静脉压的监测及其临床意义[J].新医学，）：482-483. 　　[3]张茂、杨俭新、刘志海等，严重创伤患者颈内静脉截面积极呼吸变异与中心静脉压的关系[J].中华超声影像学杂志）：125-127 　　[4]吴伟、朱维铭、李宁，腹内高压对门静脉、中心静脉压影响的实验研究[J].消化外科，）：266-268 　　[5]李晓霞，不同水平呼气末正压对机械通气患者中心静脉压的影响[J].《求医问药》下半月刊，）：601
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