人类最早的神经外科手术--环钻术 2012年第10卷第7期 | 39康复网 | 医源世界
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人类最早的神经外科手术--环钻术
来源：中华现代临床医学杂志 作者：许建强1(综述),栾文忠2(审校)作者单位：1 056200 河北
摘要: 【摘要】
环钻术是人类历史上第一个神经外科手术，这一手术最早可以追溯到公元前10000年。最初环钻术被人们用于治疗头外伤和宗教活动，新石器时代末期Hippocrates将医学和神学、巫术区分开来，使环钻术纯粹用于医学治疗。6个世纪后Galen进行了大量的神经解剖和生理的实验研究，使环钻术的手术指征更加广泛和科学，手......
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环钻术是人类历史上第一个神经外科，这一手术最早可以追溯到公元前10000年。最初环钻术被人们用于治疗头外伤和宗教活动，新石器时代末期Hippocrates将医学和神学、巫术区分开来，使环钻术纯粹用于医学治疗。6个世纪后Galen进行了大量的神经解剖和生理的实验研究，使环钻术的手术指征更加广泛和科学，手术器械和技术也得到了完善和提高。在以后的1000多年时间里Galen所创造的这些有关神经系统的医学理论和环钻术手术技术一直处于主导地位，之后随着神经解剖、神经生理理论的发展和其他领域科学技术的进步,环钻术这一古老的神经外科手术逐步发展成了现在的开颅术。
【关键词】& 神经外科;环钻术
　　环钻术(trepanation)就是在颅骨上打孔、暴露颅内结构的外科手术[1]，现有考古学证据表明这是人类历史上第一个神经外科手术，这一手术最早可以追溯到公元前10000年[1，2]。随着人类历史的进步，环钻术也得到了发展和完善，以至于今天现代神经外科开颅术中仍然能够看到它的影子。
　　1 环钻术的概念[1～3]
　　环钻术这一术语起源于希腊文&&&&&&&&&&，意思是钻孔、钻头或环钻。它的确切定义是：为了医学和神学的目的，在颅骨上钻孔、暴露颅内结构的过程。它含有4项技术内容：(1)环形钻孔去除颅骨(图1a);(2)钻孔后刮除或挖除颅骨(图1b);(3)在颅骨上做4个垂直的直线切割，去除一块方形的颅骨(图1c);(4)在要切除的颅骨周围钻若干小孔，然后将这些小孔通连以去除中间的颅骨(图1d)。在世界各大洲的考古活动中，如中美洲、南美洲、非洲、亚洲、欧洲和太平洋岛国均发现有实施环钻术的证据，表明当时环钻术的应用十分广泛，几乎遍布世界各地。
　　2 环钻术的发展
　　2. 1 新石器时代中、早期的环钻术[1～6] 新石器时代中、早期人们使用尖锐的石头进行环钻术，手术的目的是治疗小儿癫痫和头外伤造成的颅骨骨折、癫痫和。那时候人们认为癫痫的原因是颅内存在邪恶的幽灵，通过环钻术将头颅中邪恶的幽灵释放出来就能缓解癫痫发作。另外，考古学家发现环图1 环钻术的方法
　　钻术的部位多见于左颞及前额，因而推测手术的目的是用来治疗头外伤，因为古代战场上右利手敌人易造成被攻击者左颞受伤，攻击也多来自前方造成前额受伤。考古学家还发现有的环钻术部位有骨折线，这是环钻术用于治疗头外伤更为可靠的证据。这个时代人们使用环钻术除了用于医疗目的外，也用于宗教活动、驱除妖魔。早在10000多年前人类就能进行这种开颅手术实在是一个奇迹!但更让人惊奇的是手术后居然有很多受术者能够存活。考古发现很多实施环钻术的颅骨钻孔边缘有新生骨形成(图2)，这表明受术者术后存活了相当长的时间。Julio对400个秘鲁出土的实施过环钻术的颅骨研究发现，250个颅骨钻孔边缘有新生骨生成的证据，也就是说超过50%的受术者术后存活了相当长的时间。考虑到有些环钻术是在伤者死后进行的，所以有人推测术后存活率为70%左右。在美国和加拿大的考古发现环钻术后存活率高达90%。图2 秘鲁出土的公元前约2000年的颅骨，显示钻孔周边有新生骨形成
　　2.2 新石器时代末期的环钻术[1，2，7，8] 新石器时代末期古希腊出现了一位伟大的医学家、科学家和思想家--Hippocrates。Hippocrates(公元前460-377，图3)生活在古希腊文明最辉煌的时期，对包括环钻术在内的人类医学起到了革命性的推动作用。Hippocrates是第一个将医学和神学、巫术区分开的人，他反对以前人们认为疾病是由于邪恶的幽灵造成的观点，认为疾病的形成是有客观原因的，医学是一门不同于神学的科学。他在治疗病人时强调详细了解病史、仔细观察和检查、对外伤要进行触诊，然后确定治疗方法和判断预后。这些与现代医学诊疗病人的过程基本一致，因而后人将Hippocrates称作医学之父。Hippocrates不仅善于治疗疾病，还注重经验总结和理论研究，一生中写下了大量的医学文稿。他这些文稿被后人于古罗马时代(主要于117-138年)收集整理成为一部医学巨著--《Hippocrates文集》(图4)。这部文集收录了Hippocrates70篇各种题材的文章，包括教材、讲稿、研究记录、哲学散文和各种治疗经验。这些文章不仅包含有医学方面的内容，也涉及伦理学并阐述了医学与哲学的关系以及医学不同于神学的观点，其中《希波克拉底誓言》(Hippocratic Oath)仍是今天医学生的必修课。Hippocrates所处的年代战争频发，当时包括Hippocrates在内的医师有很多接触和处理头外伤病人的机会，这促进了人们对头外伤治疗的进步。Hippocrates对人类神经外科的贡献是他于公元前400年前后写成了《头外伤》(On Injuries of the Head)。书中对头外伤进行了人类历史上第一次分类并提出了不同类型头外伤的治疗方法。Hippocrates将头外伤分为6类：(1)线形骨折;(2)颅骨挫伤;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折，即兵器打击颅骨造成外板凹陷，但内板完整;(5)远处骨折，既伤口远处的骨折;(6)颅缝处损伤。
　　对线形骨折、颅骨挫伤、凹痕骨折和远处骨折Hippocrates提倡用环钻术进行治疗，但奇怪的是他反对用环钻术治疗凹陷性骨折。Hippocrates认为同样外力造成的颅缝处损伤较其他部位的损伤更为严重，预后较差。在用环钻术处理颅缝处骨折时要避开颅缝，不能在颅缝上钻孔，这与现代神经外科学的观点一致，但Hippocrates没有解释为什么要这样做。在处理头外伤时Hippocrates也提倡使用切开技术，既将伤口延长扩大，目的是便于检查骨折情况，选择治疗方法。也有学者认为切开技术有利于引流，减少感染的发生。在那个时代Hippocrates就观察到颞部血供丰富，因而不提倡在颞部使用切开技术，同样道理Hippocrates也禁忌在颞部实施环钻术。Hippocrates不仅提倡用外科手术处理头外伤，也重视外科干预的时机。他主张对头外伤应尽早实施环钻术，对伤情较重或暂时不能明确诊断的头外伤应将伤口切开扩大，然后用煮熟的面粉和醋做成的糊剂充填伤口，24h后重新检查伤口，对有指征的骨折实施环钻术，手术一般应在伤后3天内完成。Hippocrates除了用环钻术治疗头外伤外，还治疗颅高压造成的视力障碍。Hippocrates在他的著作中写道&没有明显眼部疾患出现视力障碍时，应在顶部切开头皮实施环钻术，释放下面的液体--这是这种疾病的治疗方法，治疗后病人能够好转。&新石器时代末期用于环钻术的手术器械也有了很大的进步，由原来的石器演变成了青铜器，由原来单一的钻演变为多种器械并用。Hippocrates描述的环钻术手术器械主要有4种--普通钻、带锯齿的钻、探条和骨刮匙。普通钻用于钻孔，带锯齿的钻可锯除颅骨，探条用来探察钻孔的深度和钻孔底部骨质的活动度，防止损伤硬膜;骨刮匙用于探察伤口和刮除挫伤的颅骨。在那个时代环钻术手术技术也有了长足的进步。Hippocrates强调：钻孔需要耐心和时间，钻孔过程中要不时地停下来观察和用探条探察钻孔的深度和剩余骨的活动度，防止损伤硬膜。那时环钻的性能已大大优于以往的石器钻，钻孔速度加快，钻孔过程中会产热，因而Hippocrates提倡钻孔时要不时地用水降温。Hippocrates所处的年代不允许解剖人体，人们只能通过对人体的观察和外部触诊来了解人体解剖学知识，有时也通过动物解剖来推断人体结构。因而那时候人们对人体的解剖结构了解不多，在Hippocrates遗留下来的著作中仅有对颅缝的描述。他认为人的颅骨上有3条颅缝，分别呈希腊字母的&&&、&&&和&&&形。图3 Hippocrates(公元前460-377)雕像图4 《Hippocrates文集》封面照片
　　2.3 Hippocrates之后的环钻术[1，2，9，10] Hippocrates之后环钻术不断地得到传播和发展，但不论是手术适应证还是手术技术、手术器械以及相关的解剖研究都进步不大。直到公元2世纪人类医学史上出现了另一个里程碑式的人物--Galen，环钻术的发展才得到了又一次的飞跃。Galen(公元129-200，图5)出生于土耳其一个知识分子家庭。他的父亲是位建筑师，但对医学也很感兴趣。在家庭的熏陶下，Galen进入医学院校学习，先后学医8年，28岁时被指派做专门为角斗士治病的医师，从而积累了大量治疗外伤，特别是头外伤的经验。6年后Galen来到了当时世界上最发达的罗马帝国，由于他出类拔萃的医术，很快就成为了皇家私人医师。在皇权的保护和支持下Galen进行了大量的医学研究和教学，并写下了大量医学著作。Galen的著作包括讲稿、和书籍，总计超过400万字。Galen十分推崇医学实验，包括解剖学、生理学和治疗学的实验，由此将过去的经验医学转变成为经验加实验的医学。图5 Galen(公元129-200)画像
　　Galen十分强调解剖的重要性，在他的著作中有这样的描述，&一个人(可能指外科医生)如果不了解重要神经、肌肉、血管的位置，他很可能造成病人的残疾甚至死亡。&他解剖了大量类似于人的动物，如猿、猴等，并派他的学生到战场上解剖战死的敌人的尸体，从而获得了大量解剖学知识。在神经解剖方面Galen首次描述了胼胝体、脑室、中脑导水管、穹隆、顶盖、松果体、垂体和颅神经。通过实验Galen还发现了周围神经与脊髓的关系、神经和肌肉活动的关系以及部分颅神经的功能。
　　环钻术在Galen所处的时代也获得了巨大的进步，首先是手术适应证得到了扩展，其次是手术器械得到了改进和增加，手术技术进一步提高。Galen不仅将环钻术用于治疗，也用来进行实验研究。例如他用环钻术打开动物的头颅，压迫脑室观察动物的反应。在头外伤的治疗上Galen主张各种骨折包括凹陷性骨折都适合用环钻术治疗，手术的目的是去除或撬起骨折片、缓解颅内压、清除颅内血肿、引流颅骨下面的脓液。Galen也是脑积水研究的先锋，他首次对脑积水进行了分类，并用环钻术进行治疗。1995年在罗马市郊的一次考古研究中发现了用环钻术治疗脑积水的实物证据。当时发现行过手术的颅骨骨窗位于额顶部，范围达5cm&5cm。Galen描述的环钻术手术器械除了钻外还有骨钳(图6)、骨撬(图6)、骨凿和硬膜保护板。当时所用钻最大的进步是有了硬膜保护装置，这个装置主要是通过限定钻头的长度保护颅骨下的结构。骨钳能够更安全的取除颅骨，骨撬用于撬起凹陷的颅骨，骨凿用来扩大骨窗和去除颅骨。在手术过程中，将硬膜保护板通过骨折线深入到颅骨和硬膜之间，用于进一步的硬膜保护。图6 Galen描述的骨钳(上)和骨撬(下)
　　在手术技术方面Galen提倡病人采用坐位手术，这样有利于术中出血的引流，保持术野清晰，在当时没有吸引器和良好照明的条件下这一做法无疑是一个很大的进步。Galen也十分注意术中硬膜的保护，他除了在术中使用硬膜保护板外还强调：钻孔时要反复观察钻孔的深度和内板的情况，避免钻孔过深损伤颅内结构。Galen也注意减少术中出血和术后失血，但目前还没有发现他术中止血方法的证据。术后Galen用两种药膏涂抹伤口以达到止血和治疗的作用，一种是醋、蜂蜜、海盐和雨水的混合物，另一种是草药汁加鸽血和黑珊瑚粉。在颅骨上开较大的骨窗时Galen采用两种方法：一是先用小的钻头在要去除的颅骨周围钻若干小孔，然后用骨凿将这些小孔通连，整个去除一块颅骨;另一种方法是先在颅骨上钻孔，然后用骨凿凿除钻孔周围的颅骨，逐渐扩大骨窗。Galen还观察到并描述了术中脑膨出，但当时包括Galen在内的医师对此毫无办法。Heliodorus是与Galen同时代的另一位杰出的医师，他关于环钻术的手术指征、手术技术和手术器械的描述与Galen大体一致，但他强调根据不同的手术部位，病人采用不同的体位，手术者站在不同的位置。他也提倡手术时堵塞病人的耳朵以减少病人对手术噪音产生的恐惧和紧张。Galen和他同时代的医师创造的这些有关神经系统的医学理论和环钻术手术技术在以后的1000多年时间里一直处于主导地位。在以后的岁月里随着神经解剖、神经生理理论的发展和其他领域科学技术的进步环钻术这一古老的神经外科手术逐步发展成了现在的开颅术。
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【摘要】通过对手术室物理性危害因素的全面阐述以及各种危害的防护方法的介绍，让手术室的工作人员和管理层对手术室的工作环境有一个比较深入的了解，使大家可以得到更多重视和更多的防护，将手术室的危害降到最低，以确保手术中患者及医护人员的人身安全。
【关键词】手术室 物理危害 防护措施
【中图分类号】R612 【文献标识码】A 【文章编号】（7-03
&&&&&&& 随着医疗技术的不断提高、新的医疗器械在临床的广泛应用，各种手术的普遍开展，手术室的工作范围越来越广，与此同时对于长期工作在一线的工作人员造成的物理性职业危害也越来越重，特别是基层手术室，在开展新的手术的同时并没有同时改善防护措施和环境以及各种防护制度，长期高强度的工作对基层手术室工作人员的身心都产生极大的影响，下面对有关手术室物理性危害因素对健康的影响及职业防护进展综述如下：
&&&&&&& 1.职业危害因素的定义
&&&&&&& 职业危害因素是指存在于劳动场所或与特定职业相伴的各种有害因素，作用于人体的不同器官，影响人体的正常功能或引发各种疾病。马来西亚Tan将护士的职业危害分为4类：生物因素、化学因素、物理因素、心理因素[1]。
&&&&&&& 2.手术室的物理性危害因素的分类及危害
&&&&&&& 2.1噪声污染 国际常用dB-A为单位来测定噪声并分级，A为加权声级，10-40dB，代表相当安静，40-80dB,属中等声响，80-100dB，为已很响[4]。国内外研究[5]报道：手术室平均噪声水平在60-65dB，但长达90分贝，安静时手术室的背景噪声约13分贝，最嘈杂的时间是手术准备阶段，术中连续噪声来自麻醉呼吸机约65分贝，麻醉报警约53-75分贝，手术吸引器约73分贝，麻醉排污系统约70分贝，间断噪声来自电刀约65分贝，传递应用手术器械，室内人员对话的噪声约为60分贝。其它噪声还包括空调声，各种现代化仪器设备输出和报警系统，患者呻吟，物品及仪器移动声，电锯，气钻，金属门窗开关等。噪声可引起机体各种生理和心理应急反应。降低人的灵活性，导致判断力，持续记忆力减退，精力分散，影响手术关键时刻的注意力，导致差错的发生。长期在噪声下工作易引起疲劳，烦躁，头痛和听力下降[2]。长期暴露于85分贝的环境中可以导致听力受损，在90分贝的环境中可使听力缓慢地丢失，95分贝的环境可使听力严重受损，100分贝的环境可致永久性耳聋[5]。
&&&&&&& 2.2手术烟雾污染
&&&&&&& 2.2.1手术烟雾的产生 随着电外科设备（ESU），激光及电动工具在手术中的广泛运用，使组织发生热破坏产生的副产物&烟雾也越来越多。烟雾中含有有害的化学成分，活性病毒，活性细胞，非活性颗粒，可诱导突变的物质等。手术烟雾是外科手术过程中随着能量传送到组织细胞时，产生的热量使细胞内压力升高使得相邻细胞发生坏死，含有大量水蒸汽的烟雾被释放出来。细胞碳化所产生的烟雾不仅妨碍了手术人员的视线，而且把有害的生化物质释放到空气中。手术室工作人员长期接触有害的烟雾，身体健康受到潜在的威胁。Ball[6]调查发现，1995年美国实行的2400万例外科手术中超过90%的手术有烟雾产生。
&&&&&&& 2.2.2手术烟雾的成分及其危害性
&&&&&&& 2.2.2.1有害化学成分：手术烟雾不仅含有强烈的异味，还含有多种有害化学成分，它是ESU，激光等燃烧蛋白质和体液是产生的混合物[15]。Hoglan[7]研究认为手术烟雾中含有600种以上的化学成分。在ESU烟雾中含量最高的化学成份有碳氢化合物，腈类，脂肪类，酚类等，其中CO与丙烯腈最受关注。其它还有氰化氢，甲醛和苯等。在腹腔镜胆囊切除手术完成时，CO的浓度可达到100-1900mg/L，远高于OSHA设定的35mg/L的标准[21]。研究表明腔镜手术如不排除烟雾，由于机体吸收了大量的CO，术后病人血液中的高铁血红蛋白浓度高于正常值达6h[12]。手术烟雾中的丙烯腈浓度达到了1.0-1.6mg/L[15]。丙烯腈是一种无色的挥发性液体，易被皮肤和肺吸收，并通过释放氰化物对人体产生危害。氰化氢在手术烟雾中的浓度达到了10mg/L[15]。氰化氢是一种无色的有毒气体，易被肺，胃肠，皮肤吸收。苯可在手术烟雾中的浓度达到71ug/m3[15]。这些化学成份可引起头痛头晕，流泪，恶心，咳嗽，气管炎，哮喘及潜在的长期影响。日本学者[16]在对ESU，激光，烟草产生的烟雾进行比较后发现，CO2激光照射1g组织所释放烟雾的危害与3支没有过滤嘴香烟产生的危害相当，而ESU产生的烟雾危害则是激光的二倍。
&&&&&&& 2.2.2.2活性病毒：近年来有人对电外科和激光手术烟雾中的活性病毒进行了相关研究，已有足够的证据表明在一定的能量范围内，使用ESU和激光产生的烟雾中含有活性病毒[1]。Garden[17]与同事通过测试发现在激光产生的蒸汽中含有完整的HPV(人体乳头状瘤病毒)的DNA。斯坦福大学的研究者发现某些外科电动工具都可汽化含HIV（获得性免疫缺陷病毒）的血液，产生的烟雾中含有活性HIV。有研究表明HIV的DNA可在激光产生的烟雾中保持活性14天，在28天后活性完全消失[17]。已有皮肤或眼睛接触烟雾可能导致HIV感染的报道。
&&&&&&& 2.2.2.3活性细胞：大量的研究发现激光仪，ESU及超声刀都能将完整的细胞和血液组织汽化。研究证实这些汽化的细胞仍具有活性，仪器使用的能量越低，每次使用的时间越短，手术烟雾中存在活性细胞的机率就越大。在腔镜手术中，被汽化的肿瘤细胞可能通过腔镜套管周围的缝隙泄露出来，腔镜套管与套管针所引起的组织损伤都可能导致肿瘤细胞的植入[15]。
&&&&&&& 2.2.2.4非活性颗粒：外科手术烟雾中的微小颗粒可能对手术室医护人员和病人构成危害。较大的颗粒通常在到达肺部深处前粘附在粘膜上，咳嗽能清除这些颗粒。多项研究[18]显示烟雾颗粒可引起肺充血，肺气肿等疾病。
&&&&&&& 2.2.2.5诱导突变的物质：张徐军[18]等对ESU烟雾的遗传毒性的研究，表明ESU烟雾中存在DNA损伤物质。手术烟雾与烟草具有相似的致突变性，接触烟雾的危害可以累积，离产生烟雾的位置越近，危害就越大[27]。
&&&&&&& 2.3激光和辐射污染及紫外线 手术的微创化，精细化需要诸多仪器设备、电脑、监护仪，甚至空调和空气净化器等都会发出各种辐射等，都可以产生一种&电子烟雾&，这种电磁场射线可以穿透人体，慢慢诱使细胞繁殖加快而变异，使人出现视力，听力，嗅觉能力下降，精神疲劳，头疼等[1]。在骨科手术使用CB机的过程中，X射线可使空气中气体激发电离，产生氮氧化物，臭氧，自由基等有害物质，少量多次接触放射线可因蓄积作用致癌或致畸，还能导致头晕，脱发，器官受损，抑制骨髓造血，使白细胞减少，长期低剂量照射能使人眼晶体浑浊，并可能最终发展为放射性白内障。而激光产生的危害分为1，2，2A,3B,和4级，大多数医用激光属于3B和4级[1]。在进行激光手术时，若防护不当，对皮肤眼球有光化效应损害。大多数基层医院手术室还没有层流空气，多采用紫外线照射的方式，而且设备落后，严重老化，开机照射时需要护理人员用手调试，紫外线可引起皮肤红斑，眼角膜炎，长期接触可致皮肤癌。
&&&&&&& 2.4电损伤 随着资源共享和跨学科的发展，手术电气设备的种类和用量扩大，手术室工作人员每天要接触各种不同的电器，如高频电刀，电钻，电锯，吸引器，各种腔镜仪器，呼吸机等，电气设备的质量优劣不等，线路老化等因素可导致漏电，触电，电击，烧伤，烫伤等事件的发生[27]。
&&&&&&& 2.5医疗锐器伤 手术室护理人员是医疗锐器伤害的高暴露人群。有调查显示，抽查100名手术室护士锐器伤发生率为96％，其中缝针刺伤95％、刀剪刺伤24％、注射或整理器械时等刺伤78％[19]。手术过程中发生锐器伤的原因有防范意识薄弱，与医生配合欠佳，造成术中缝针，刀片损伤；基层手术室一般采用人工清洗器械，清洗设备简陋，水花飞溅，缺乏防护设备，加上手术多，急诊多，忙中容易被尖头器械，克氏针等戳到，清洗过程中经常溅湿衣服，污染的水花溅进眼睛。
&&&&&&& 2.6强制体位及运动功能性危害 手术室护士在协助搬运病人，搬运手术器械及其它设备时常造成脊柱损伤。手术时间长，站立过久而引起腰背酸痛[5]。有研究报道，在手术室工作15年左右的人员发生颈椎病的比例超过55%[20]。我国邱丽红报道，护理人员腰背痛的发生率为61.31%，高于工业行业职工。长期站立还可导致下肢静脉血液回流不畅，淤血，静脉曲张。洗手护士长时间处于颈椎前屈站立位，术中保持上身倾斜，颈部偏转固定20-85度，长时间固定体姿使肌肉肌腱疲劳，极易发生颈椎病[9]。
&&&&&&& 2.7乳胶手套及刷手 乳胶手套的乳胶成分会引起各种反应，如皮疹，荨麻疹，瘙痒，哮喘，极少数情况下还可以造成休克。对乳胶过敏的人还可以出现鼻涕，打喷嚏，眼痒，气短，面肿等征兆[10]。传统刷手的方式品质不佳的刷子和洗手液对手术室护士的皮肤的伤害极大[14]。
&&&&&&& 3.手术室职业防护存在的问题
&&&&&&& 3.1防护意识淡薄，防护知识缺乏：由于手术室的各种物理性危害是无形的，危害造成的后果是慢慢累计叠加的，手术室工作人员都普遍存在忽视这种潜在危害的情况。医护人员普遍关注手术操作及手术期间患者的安全，而对自身的防护意识较差。而医院的领导层对这方面的知识也相当缺乏，重视程度不够，缺乏这方面的宣传指导以及培训。护士的学习，理解能力也不同，掌握职业防护知识的程度也深浅不一。另外，由于受医务人员不怕脏，不怕苦等奉献思想的影响，有些护士不好意思太关注自己的防护措施，怕别人嘲笑自己等。[1]
&&&&&&& 3.2缺乏有效的防护措施：有调查显示护士在洗手，穿铅衣，戴手套等都没有很好按标准执行，受我国经济条件的限制，手术室的防护设备和用具都严重缺乏，特别是基层手术室，防辐射的保护措施甚至都没有，铅衣数量不够，无剂量监测设备，无通风设备装置，不用锐器盒装锐器，没有配套的清洗设备等[11]。
&&&&&&& 3.3工作性质风险大：手术室工作通常手术种类繁多，器械繁杂，急诊手术多，工作量大，而我国普遍地区护理人员配备不足，导致手术室护士在工作过程中经常同时巡回几台手术，洗手护士也是来不及做完一台手术又要接着做下一台手术。忙中极易发生意外伤害，如安瓶割伤，传递器械时扎伤，回套注射器针头时刺伤等，甚至没空处理自己的伤口又要接着做下面的事情[31]。
&&&&&&& 4.物理性危害防护措施进展
&&&&&&& 4.1噪声的防护：钱`健等建议对于新建的手术室要采用隔音设计，墙面采用隔音设备，建立闭路电视，可视电话，减少参观人员。对于手术室的设备进行不定期的检修，淘汰陈旧设备，每周对各种仪器，推车等的活动部件上润滑油。手术器械较多时使用两个以上操作台，避免器械碰撞[2]。吸引器不用时及时关闭，麻醉监测信号调至不影响手术人员注意力的水平。电话移到半污染区。做好患者的心理护理，对烦躁的患者不可大声呵斥，应予以多种措施使其尽快安定，减少对他人的不良刺激。工作人员对话声音要轻柔，以免对别人造成不良影响[3]。
&&&&&&& 4.2手术中烟雾污染的防护
&&&&&&& 4.2.1提高防护意识：近年来，为手术室医护人员提供呼吸防护的观点才刚刚开始引起人们注意，要提高手术室医务人员对手术烟雾危害性的认识，探讨研究排除手术烟雾的方法是手术室护士面临的新课题。
&&&&&&& 4.2.2选择合适的口罩：Ball[6]等国外学者认为标准的手术口罩并不能为佩戴者在手术烟雾中提供有效的防护，使用高过滤性能的口罩可滤除0.1um直径的颗粒，但同时会引起呼吸困难。国外有医院在某些手术中为医护人员提供了带动力的空气净化呼吸面罩，能把过滤后的空气泵入呼吸罩内部产生正压，防止手术烟雾进入口罩内部[6]。口罩要与佩戴者的脸型相匹配，接触紧密，舒适性好。
&&&&&&& 4.2.3负压吸引系统：利用负压吸引来吸除手术中的烟雾是现在常用的一种方法之一。手术助手手持吸杆与手术电切电凝同步移动，但负压吸引不能去除所有手术烟雾。研究表明要将吸引器放于烟雾源2.54-5.08cm的范围内才能有效吸除烟雾，而当负压停止时吸引瓶内的烟雾有弥散出来的危险[22]。
&&&&&&& 4.2.4排烟系统：该系统主要由一台带过滤系统的真空泵构成，用于吸走烟雾，滤除污染物并导入经过过滤的空气。有研究报道大多数排烟系统都有超低压空气过滤器，它能99.999%去除直径大于0.12um的颗粒，活性炭过滤器可去除烟雾中的臭味和其它有潜在危害的气体[21]。
&&&&&&& 4.3激光，辐射及紫外线污染的防护
&&&&&&& 4.3.1激光的防护措：除co2激光可佩戴平光眼睛外，其它种类激光使用过程中建议使用专用护目镜，以防止眼睛的意外损害[3]。普通眼镜和隐形眼镜不能防止激光对眼睛的损害。不同的波长采用不同的护目镜[12,13]。皮肤也不能直接暴露与激光中。术中激光柄使用完后放在湿布上，防灼伤。室内人员应戴过滤性强的激光呼吸面罩，以减少烟雾的吸入。也可以安装高效过滤功能的除烟器等[1]。
&&&&&&& 4.3.2辐射的防护：马志明[25]等人建议在使用c臂机进行x线摄片的手术应安排在固定的手术间，手术间的上下左右前后六个面都要有铅板防护，使用过程中应有明显的辐射警告标志张贴在手术室门外，使用时医护人员要佩戴好铅衣铅帽围脖面罩眼镜等，注意距离防护和时间防护，尽量远离照射范围，减少使用次数，透视时间越短越好。妊娠期间禁止与x射线接触，参加手术的护士应定期轮换。同时加强饮食调节，适当添加优质蛋白质，注意休息，劳逸结合。加强设备检修。
&&&&&&& 4.2.3紫外线的防护 新的手术室尽量安装层流净化装置，减少紫外线的使用。合理安装紫外线灯管，正确放置紫外线照射灯，经常检修，维持良好功能[30]。开灯照射时应离开照射房间，关好门窗。测试紫外线功率时，应戴好护目镜，穿好防护服，减少紫外线对皮肤、角膜直接照射而产生的刺激。
&&&&&&& 4.4电损伤的防护 手术室人员要掌握基本用电知识，所有电器在使用时都要接地线，仪器设备用完后，先切断电源再进行整理。手术室内的配电盘及电线均应有防潮处理，配电盘上采用防触电装置，防止触电事故发生，设专人定期检修设备。建议手术台上采用绝缘盒盛装电刀以防烧伤和灼伤。高频电刀使用中会产生火花，弧光，易燃易爆品遇到火花会燃烧或爆炸[27]。对手术患者一般不要使用易燃易爆的麻醉剂和消毒剂。放置电极板时应选用适宜的型号，尽可能靠近手术部位，使回路短，注重病人皮肤表面的处理，尽量降低电极板的接触电阻，以防电极板灼伤[28]。高军等建议佩戴非金属架眼镜，防止高频辐射在金属框架中产生涡流加热而烫伤医护人员的脸部[27]。电刀尽量一次性使用，防止旧电刀存在漏电现象。
&&&&&&& 4.5医疗锐器伤的防护 医务人员必须提高警惕，防止刀，针，剪及其它锐器的损伤，注射器使用后针头应套好安全套，避免损伤自己。电刀头的凝胶物可用砂皮去除，避免用刀片刮除减少危害。用缝合针黏贴垫，防止取放针时刺伤。术毕，及时将缝针刀片等放入锐器盒，避免与其它器械混杂，防止清理器械时损伤自己。行政管理人员应努力改善防护环境，尽量提供合理的清洗环境，提供比较深的水槽，可以进行水下清洗，提供方便刷洗的工具，条件许可下使用器械清洗机，内窥软镜及各种导管清洗消毒机，避免因人工清洗致污水溅入眼内和锋利器械损伤手的事故隐患。操作时戴两副手套，可以有效减少刺伤的危险性。[3]
&&&&&&& 4.6运动型损害及颈椎病的预防 平时的操作中要注意节力原则，搬运病人时要几个人同时用力或用转运板，抬器械包时尽量使用推车或请别人一起帮忙，以免受手腕及腰背部的扭伤[8]。手术过程中要采用高度适当的踏脚板，操作不太紧张的间隙要做做颈部操，变换一下姿势，使身体各部分的肌肉放松休息，以免长时间低头配合操作，引起颈椎病及缓解腰酸背痛[9]。手术结束后，多进行腰背部及颈部的运动，有助于促进局部组织血液循环，预防颈椎病及腰背损伤。局部可进行理疗和热敷。经常参加体育锻炼，加强肌肉，韧带等组织的韧性和抗疲劳能力。选择高质量的弹力袜预防下肢静脉曲张，手术间歇可尽量让自己平躺和抬高下肢，使下肢循环得到改善。临睡前可以做腿部按摩或理疗消除下肢疲劳。行政管理人员应切实解决手术室护士人力不足而导致长时间超负荷劳动的问题，提供专业防护用品，提供适当运动器材及运动场地等。
&&&&&&& 4.7乳胶手套的防护及其它 1999年5月，美国感染控制护理协会发表了《手套使用原则》，英国皇家护理学会和美国感染控制护理协会已经开始全面禁止使用玉米粉末手套[9]。医院应提供对皮肤无伤害的洗手液及手部消毒液，选择刷毛柔软的刷子，尽量减少刷手造成的伤害，手术完成后涂上乳液以防干燥[29]。
&&&&&&& 4.8防护知识的宣教 由医院的医教科及防保科，与手术室共同组成宣教队，定期对手术室护士及医生进行有关防护知识的宣教，提高对职业危害的认识，自觉采取防护措施[30]。新加坡医院一般可采用&专题讨论&或&图片展览&等形式，收到良好效果。利用知识图片，如：&激光怎样损害你的眼睛&，&电离辐射究竟对你有什么伤害&，&如何保护自己免受颈椎病的伤害&等，随时提醒手术室护士强化自我防护意识[24]。
&&&&&&& 5.小结
&&&&&&& 医务人员因职业的特殊性，每天不得不暴露于各种危险因素之中，特别是手术室，作为一个高危科室，不安全的工作环境不仅仅影响医疗护理质量的提高，同时也严重损害医务人员的生活质量。所以作为手术医务人员本身应该认识到职业安全的重要性，采取有效的防护措施，并建议医院管理部门制定一个预防和监测医院工作环境各种污染和危险因素的计划，并进行有效的监测和评估，始终遵循&把不伤害放在首位&的原则，使员工健康安全的工作。
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