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出门在外也不愁云南省人社厅解答如何正确使用医疗保险基金
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来源：云南网 浏览次数：0
基金是老百姓的救命钱，基金的安全性、可持续性和使用绩效直接关系每一位参保人员的切身利益。
近期，云南省人社厅在全省范围内开展卡违规购物套现问题集中整治行动，严厉打击定点药店医保卡违规购物套现行为。
省人社厅相关负责人介绍，医保卡购物套现行为是职工医保基金使用方面出现的违规违法情况之一，此外，还有伪造住院医疗费用信息骗取统筹基金，医疗机构要求患者在院外或门诊购买药品耗材等突出现象值得警惕。
为保证基金的安全，保障全体参保人员正当的医保待遇，10月14日，省人社厅相关负责人就如何正确使用医疗保险等问题接受了记者采访。
职工医保基金包括统筹基金和个人账户基金
据介绍，职工医保基金由用人单位和个人共同缴费形成，包括统筹基金和个人账户基金。其中单位缴费形成统筹基金，主要用于参保人员住院和门诊重大疾病医疗费用的报销。个人账户基金由个人缴费和单位缴费按比例划入组成，主要用于门诊医疗费用支付和定点药店购买药品等费用支付。
统筹基金支付范围。统筹基金主要用于参保人员住院和门诊重大疾病医疗费用的报销，具体包括住院费用、门诊慢性病特殊病费用、门诊特殊检查、门诊急诊抢救四个方面。
住院费用方面，符合国家和省规定的三个目录(药品目录、诊疗服务项目和服务设置标准)范围内的医疗费用，在起付标准和最高支付限额内，按照不同级别医疗机构的报销比例由统筹基金支付，个人住院只需支付应由自己承担的医疗费用，其余由医保中心和医院进行结算。基金实行州市级统筹管理。具体起付标准、最高支付限额和报销比例由各州市自行制定，略有不同。
例：省本级住院费用医保报销政策 统筹基金 三级医院 二级医院 一级医院 在职 退休 在职 退休 在职 退休 起付标准 880元 550元 400元
报销比例 85% 89% 88% 92% 91% 95% 最高支付限额 8万元
备注：省本级最高支付限额8万元用完后，自动进入大病支付，住院报销比例统一提高到90%，最高可再报销25万元。
门诊慢性病特殊病费用方面，据了解，云南省规定的慢性病包括精神病、癫痫
、帕金森氏病、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生II?、III?、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病共26类。符合上述规定病种的参保人员门诊就医，在规定用药、诊疗范围内，超过起付标准的门诊医疗费可由统筹基金报销80%左右。每年最高报销元左右。
特殊病包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病(新增)共计6类。门诊就医按照住院待遇享受统筹基金报销。
门诊特殊检查方面，云南省规定了磁共振、CT、彩超等26项特殊检查项目，统筹基金报销70%，个人负担30%。
门诊急诊抢救方面，门诊急诊抢救(含120急救车)的医疗费按住院待遇报销。
个人账户基金使用范围，按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)规定，个人账户基金只能用于支付定点医疗机构发生的门诊医疗费用和定点零售药店购药费用。而目前，个人账户支付范围除了在医疗机构门诊支付规定医疗费用外，还扩展到以下六大类：所有&国药准字号&药品(包括医保药品目录外药品)、全部单位或复方中药饮片及药材;&卫消进字号&、&卫消准字号&、&&卫消字&、&卫消证字号&消毒用品;&国食健字号&、&卫食健字号&保健品;&食药监械(进)字号&、&食药监械(准)字号&、&食药监械(许)字号&医疗器械;原来国家规定不予报销的相关诊疗项目：如一般诊查费、挂号费、疫苗注射、远程可视项目、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束(CT)、眼科准分子激光治疗仪大型医疗设备进行的检查、治疗项目。近视眼矫形术、洁牙、具有治疗或预防作用的眼镜、义齿、义眼、义肢;家庭账户功能。
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云南省基本医疗保险
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云南省医疗保险协会2015年年会 会员大会在昆举办
　　1月14日，云南省医疗保险协会在云南省军转培训中心隆重举行“2015年年会。会员大会”。来自政府的相关领导、协会领导，以及全体会员代表近130人同聚一堂，共度美好的时光。
云南省医疗保险协会2015年会员代表大会现场
　　会议开始，副会长吕显斌代表全体会员向大会致辞，在云南省人力资源和社会保障厅领导的关心指导、和各会员单位的支持配合下，协会领导班子带领秘书处完善制度、规范章程、走访调研、组织活动，各项工作都取得了积极进展。截至目前，会员单位由换届前的 80 家增加到 164 家，协会影响力不断扩大。为了充分发挥协的平台作用，为医保事业的发展和企业的发展做出了贡献。
云南省人力资源和社会保障厅副巡视员李保江发言
　　云南省人力资源和社会保障厅副巡视员李保江在会议中谈到，云南省人力资源和社会保障厅高度重视、关注和支持社会组织的工作开展，将继续以行业主管机构的角度，充分发挥社会组织的人力资源优势，逐步建立和完善综合管理体系。
　　会上，云南省医疗保险协会会长阮鸿献做题为《贯彻“两会”精神提升协会能力 为谱写中国梦云南篇章作贡献》的云南省医疗保险协会2015年工作报告。他指出，协会换届一年来，在党委、政府的领导下，在云南省人力资源和社会保障厅相关部门的关心支持下，在新一届协会领导班子的正确带领下，协会认真学习贯彻党的十八大、十八届三中全会、四中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，秉承为会员服务的宗旨，搭建互动交流平台，团结广大会员单位，发扬自身特点和优势，坚持改革创新，不断开创协会工作新局面，并取得一定的成绩，受到广大会员单位的肯定和赞誉，并受到中国医疗保险研究会的表彰。
云南省医疗保险协会会长阮鸿献发言
　　阮会长从思想建设；组织建设；协会推动发展成效；积极开展培训工作；认真完成中国医疗保险研究会和其杂志社交给的任务；热情为会员单位服务，建言献策解忧排难；加强政策宣传做好《云南医疗保险》杂志编辑工作；新时期、新思路、新成效等八个方面深入总结了协会2015年的工作。
　　阮会长谈到，协会在2015年的工作中，取得了一些成绩，但还存在着诸多不足。医保协会专业性很强，开展工作的难度很大，但还是要不断增强影响力。协会在忙于事务性的工作之余，要广泛发挥会员单位的作用，调动他们的积极性，协助协会开展工作。要在学术研究、推广、交流工作；医保政策调研工作；外出学习考察；信息宣传；医疗保险专家库等工作上加大努力。
　　阮鸿献会长提出，2016年是贯彻落实十八届四中全会精神关键之年，医保工作进入深化改革、提升保障能力攻坚克难之年。协会将按照党中央、国务院，省委省政府的工作部署，“维绕三医联动改革”战略，坚持稳中求进的工作总基调，主动适应医保工作发展新常态。2016年的工作要在发挥协会职能；学术研究方面；加强协会宣传工作；收集发布医保交流信息；加大会员服务深度；开展内外合作培训；加强协会的工作交流和对外考察；加强行业自律规范的建设等七个方面。
协会副会长兼秘书长张庆才主持会议
　　协会副会长兼秘书长张庆才主持会议，同时向大会汇报2015年财务报告，并根据协会《章程》，宣读了理事会通过的《云南省医疗保险协会关于增补副会长和常务理事的说明》，本次会议协会增补中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司总经理朱瑜、西安杨森制药有限公司大区经理陈良艳、云南唐邦医药有限公司总经理张继学等3人为副会长；同时还增补了昆明市医疗保险协会副会长兼秘书长董萍、山东步长制药有限公司经理黄彬彬、上海罗氏制药有限公司大区经理王少元、云南省肿瘤医院副院长董坚、云南省交通中心医院徐阳医保办主任、昆明市第三人民医院何宝林总会计师、昆明同仁医院杨顺辉财务总监、云南骨科医院章士彦院长、安斯泰来制药(中国)有限公司孙岚等9人为常务理事。
　　会上，协会六位副会长，他们分别是：民营医院专委会主任委员卯昌立代表民营医院专委会、零售药店专委会主任委员张云鸿代表零售药店专委会、制药企业专委会主任委员蓝磊代表制药企业专委会，陈良艳代表外资企业会员，民营医院专委会副主任委员李桂英代表地州会员代表在会议上发言。
　　云南省人力资源和社会保障厅医疗保险处胡白，为大会带来了《从“两定”取消到“协议管理”，看医改路径中“契约精神” 的体现及发展》专题讲座，他针对“两定”资格审批产生的背景和意义， “两定”工作发展方向及路径，以及 “两定”管理的相关内容进行了详细介绍，获得了会员单位的一致好评。
　　本次会议在热烈融洽的氛围中顺利完成，参会会员代表纷纷表示，在协会领导班子的正确领导下，在医疗深化改革的关键时期里，将继续支持云南省医疗保险协会开展工作，相信云南省医疗保险协会在新的一年里将取得更有成效的工作成果。
昆明地处云贵高原中部，南濒滇池，三面环山，夏无酷暑，冬不严寒，四季如春，是极负盛名的“春城”。前人有诗描写它：“昆明腊月可无裘，三伏轻棉汗不流，梅绽隆冬香放满，柳舒新岁叶将稠。”昆明是...
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新华网云南频道10月15日电（詹晶晶）医疗保险基金是老百姓的救命钱，基金的安全性、可持续性和使用绩效直接关系每一位参保人员的切身利益。10月14日，云南省人力资源和社会保障厅相关负责人就如何正确使用医疗保险等问题接受了记者采访，对职工医保基金的正确使用作出政策解读。
统筹基金支付范围具体包括四个方面
据云南省人力资源和社会保障厅相关负责人介绍，职工医保基金由用人单位和个人共同缴费形成，包括统筹基金和个人账户基金。其中单位缴费形成统筹基金，主要用于参保人员住院和门诊重大疾病医疗费用的报销。个人账户基金由个人缴费和单位缴费按比例划入组成，主要用于定点医疗机构门诊医疗费用支付和定点药店购买药品等费用支付。
统筹基金支付范围具体包括住院费用、门诊慢性病特殊病费用、门诊特殊检查、门诊急诊抢救四个方面。
其中，住院费用中符合国家和省规定的三个目录（药品目录、诊疗服务项目和服务设置标准）范围内的医疗费用，在起付标准和最高支付限额内，按照不同级别医疗机构的报销比例由统筹基金支付，个人住院只需支付应由自己承担的医疗费用，其余由医保中心和医院进行结算。职工医疗保险基金实行州市级统筹管理。具体起付标准、最高支付限额和报销比例由各州市自行制定，略有不同。
门诊慢性病特殊病费用方面，云南省规定慢性病包括精神病、癫痫 、帕金森氏病、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生II?、III?、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病共26类。符合上述规定病种的参保人员门诊就医，在规定用药、诊疗范围内，超过起付标准的门诊医疗费可由统筹基金报销80%左右。每年最高报销元左右。
特殊病包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病（新增）共计6类。门诊就医按照住院待遇享受统筹基金报销。
门诊特殊检查方面，云南省规定了磁共振、CT、彩超等26项特殊检查项目，统筹基金报销70%，个人负担30%。
门诊急诊抢救方面，门诊急诊抢救（含120急救车）的医疗费按住院待遇报销。
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