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赵振海 我是这样诊断精疾病 兼谈患者家属就诊时的注意事项
&&&& 每一位患者家属都怀着同样的心理，希望病人得到正确的诊断和最有效的治疗，能够早日康复.我作为医生,和大家的心情也是一样的，但是疾病是复杂的，我们的就医过程可能不会很顺利。尤其是精神科，就更为特殊，精神科不像是别的科室，有很多的检查手段可以使用，譬如脑梗塞做个脑CT，肺炎拍个胸片，这些检查会给我们医生的诊断带来很大的帮助。对于精神科，最常用的检查是心理测查，仅起到辅助诊断的作用。除了器质性精神障碍，病因明确外，绝大多数的精神障碍病因不明。&&& 那么精神科医生是如何进行诊断的呢?我进行诊断主要是靠两方面的依据：一. 患者的病史资料：&&&也就是患者都有哪些不正常的表现，需要家属提供详细的病情介绍：从什么时候发的病，发病后出现了哪些不正常的表现，（主要是和没生病前的表现相比较，出现的异常表现），持续了多久？随着病程的延长，时间的推移，患者的病态表现发生了哪些变化？（有新出现的症状吗，老症状有缓解吗）&&&&&患者的治疗过程：在哪诊断过？诊断是什么？都吃过那些药？服药的剂量和时间？效果如何？有哪些副作用？这对于医生给患者调整治疗方案有很大的意义。&&在这里我要介绍一下人的精神活动都包括哪些方面：&&&1.& 首先是认知活动：包括&&&1) 感知觉活动：幻听幻视是最常见的知觉障碍，常见于精神分裂症。&&&2) 思维活动：大脑能动地反映客观现实的过程，最常见的妄想就属于思维障碍，如患者怀疑有人迫& 害他，有人监视他，甚至报警。对于患者来说，常见的是思维迟缓，觉得脑子变笨了，不能想事了，而对于躁狂的患者，则表现为说话滔滔不绝，思维奔逸，这都是思维障碍。&&&3) 注意力：是否集中&&&4) 记忆力: 远的事情，近的事情是否能正确回忆？痴呆的患者最常见的也是最早出现的症状就是记忆障碍，早晨吃的啥饭中午就记不起来了。&&&5) 智能：计算力，一般常识啊，推理能力等等，韦氏智力测查是最常用的智力测查方式。&&&6) 自知力：是否知道自己患有疾病？是否能分析自己的病态表现？2.情感活动：心情如何？情绪协调吗？和自己的内心体验一致吗？&&&常见的有：&&&情绪低落：心情不好，兴趣下降，少语少动，严重的时候觉得活着没意思，有自杀的倾向，这多见于患者。&&&情感淡漠：多见于精神分裂症，面部表情呆滞，对家人缺乏亲情，真个人变得冷漠了。&&&情感不协调：多见于精神分裂症，一会哭一会笑，给人感觉不正常。&&&还有最常见的焦虑:老是担心紧张，称之为广泛性焦虑。或者突然出现心慌出汗，憋气，这又叫做惊恐发作，多见于焦虑症，。&&&3. 意志活动和行为：&&&常见的有意志活动减退: 如生活懒散，多见于精神分裂症。行为障碍也是比较常见：比如活动变得特别多，见人自来熟，多见于躁狂。行为怪异多见于精神分裂症，如一个患者怀疑有人跟踪他，他时常回头看看有没有人。怀疑有人监视他，整天拉着窗帘，屋门也不出去。的患者往往有，如反复洗手洗3个小时，这是。&&&如果一个人出现精神异常，那么他一定会在这三个方面：认知活动，情感活动，意志活动和行为，或多或少或轻或重出现异常，一个人出现精神异常，一般来说是指和他好的时候相比，有了明显的区别，同时和社会上的大多数人共同遵守的规则相违背。&&&读到这，相信广大患者和家属应该知道了：无论是网络咨询还是看门诊，精神科医生希望家属提供客观详细的病情介绍：不要带感情色彩，客观的，具体的，详细的，主次分明的病情描述。二．诊断的另一个依据：精神检查：&&&&精神科医生用自己的专业知识，和患者进行交谈，通过交谈，确定患者有哪些症状，和病史提供的病态表现相互印证，为诊断提供依据。精神检查是精神科医生的基本功，也是必须掌握的基本技能，水平高的医生精神检查水平就高。由于部分患者不配合，精神检查有时候得不到足够的证据进行诊断，会给诊断带来困难。&&&我是如何诊断呢？&&&首先根据病史资料，也就是家属提供的病情介绍，这是纵向的诊断依据。我和患者进行的精神检查，得到的是横向的诊断依据，我会分析纵向的依据以及横向的依据，做出最符合患者目前病情的诊断。&&&任何因素影响到这两方面依据的完整正确性，就会导致诊断出错，比如家属汇报病情不全面，不客观，或者患者本人隐瞒病情，或者精神检查不配合，没有引出精神症状。患者的因素有时我们没办法，毕竟他是病人不配合，但是家属要尽可能提供完整准确详细的病情介绍，会给诊断带来巨大的帮助。有时光凭病史资料也可以做出正确的诊断。&&&当然最好是能面诊患者，得到的诊断才最可靠。有的时候即使面诊了患者，由于病情复杂，也可能得不到正确的诊断，需要继续观察患者病情变化。&&&网络咨询的局限就在于此，只能靠病史资料做出倾向性的意见。所以家属要提供尽可能的详细的病情介绍，有助于做出正确的判断。&&&需要特别说明的是，精神疾病是很复杂的，早期表现往往不典型，儿童少年的精神障碍也很不典型，随着病程的进展，患者的症状也会发生很大的变化，诊断也会相应的改变，这都是正常的现象。精神疾病的诊断不是简单的事情，需要医生和家属共同的努力。&&最后祝广大患者早日康复，让笑容重新回到每一个家庭。&&&&我作为一名医生，心中会充满无限的自豪和幸福。&扫描网站二维码或者登陆网站点击右侧：老患者报道，抽空把我写的病历拍成数码照片，上传上来吧，建立电子病历，随时咨询我扫描微信二维码，关注我的微信公众号，随时接受心理健康知识
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自发性蛛网膜下腔出血的影像学相关研究
【摘要】：第一部分
3.0T3D-TOF MRA对动脉瘤性蛛网膜下腔出血及良性蛛网膜下腔出血的判断价值：与DSA的对照研究
目的：明确三维时间飞跃磁共振血管造影（3D-TOF-MRA）的容积重建技术（VR）在检测颅内破裂动脉瘤及诊断良性蛛网膜下腔出血中的准确性。
方法：对438例自发性蛛网膜下腔出血病例进行前瞻性研究。以2D的数字减影血管造影和容积再现（3D）的数字减影血管造影作为诊断的金标准。164个病人被排除在外。根据VR3D-TOF-MRA获得患者动脉瘤有无、数目、位置、大小等指标，与DSA结果对照，计算出准确度、灵敏度、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。将良性蛛网膜下腔出血病例首发及随访VR3D-TOF-MRA结果与DSA对照，并根据阴性预测值高低，推断排除性诊断的准确性。
结果：在所有274例研究病例中，三维数字减影血管造影技术显示，其中175位病人共有208个动脉瘤（63.9%），99位病人没有罹患动脉瘤。VR3D-TOF-MRA在以病人为基础评价的检测中的准确度为92.7%、灵敏度97.1％、特异性84.9％、阳性预测值91.9％和阴性预测值94.4％。以动脉瘤为基础评价，其准确度为90.5%，灵敏度为94.8%，特异性为81.7%，阳性预测值为91.3%，阴性预测值为88.5%。且VR3D-TOF-MRA对动脉瘤大小的评价与DSA对照得到了相似的结论。在25例PNSH及23例cSAH的DSA检查中，结果均为阴性。其中1例MRA疑似动脉瘤，经DSA检查得到了排除。
结论:3.0T VR3D-TOF-MRA准确检测出了颅内破裂动脉瘤的存在。高阳性预测值和高阴性预测值表明：3.0TVR3D-TOF-MRA作为一种无对比性、无创伤、无放射性的诊断手法可能在诊断和筛查颅内动脉瘤及判别良性蛛网膜下腔出血方面取代数字减影血管造影（DSA）。
中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血及后循环动脉瘤破裂出血的影像学比较
目的：比较中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血与后循环动脉瘤破裂出血的影像学异同，为蛛网膜下腔出血属性的早期判断提供信息。
方法：回顾性分析两组病例。一组为25例我院2007年1月至2013年12月DSA确诊为PNSH的病例。第二组为同期25例DSA证实后循环动脉瘤破裂出血病例，比较其一般资料，CT表现（包括部位、累及部位数）及DSA结果。两组患者一般资料无统计学差异。
结果：25例PNSH中位于环池者20例，鞍上池5例，四叠体池2例，小脑幕2例。DSA均无阳性发现。25例后循环动脉瘤，其中基底动脉瘤12例，大脑后动脉瘤5例，椎动脉瘤4例，小脑后下动脉瘤3例，小脑上动脉瘤1例。破裂出血中位于环池9例，鞍上池8例，四叠体池1例，小脑幕2例，大脑镰3例，脑沟9例，侧脑室7例，纵裂池3例，侧脑室后角7例，四脑室6例，三脑室3例，脑内1例。两种SAH的好发部位与累及范围有明显差异（P0.05）。两组患者Hunt-Hess分级及Fisher评分经统计学计算亦有明显统计学差异。25例PNSH患者的危险因素经Logister回归分析，认为高血压是其危险因素。
结论：PNSH与后循环动脉瘤破裂出血的好发部位不同，累及范围较小，预后好。早期进行血管造影是寻找病因的必须手段。
破裂或未破裂动脉瘤在动脉瘤形成前后的血液动力学变化初探
目的：探求采用血管表面修复技术模拟动脉瘤生长前的状态，对破裂或未破裂动脉瘤在动脉瘤形成前后的血流动力学变化分析的可行性。
方法：通过脑血管的三维数字减影血管造影原始图像采集数据，重建得到的颅段颈内动脉的几何形状，数据建模后，利用基于三维体积的有限元模型，分别在“有瘤”和“去瘤”状态下，进行流体力学仿真分析。对动脉瘤瘤体内部以及动脉瘤形成位点的血流动力参数，如壁面切应力（WWS)，血流速度，流线，管壁压力，以及壁面切应力梯度（WSSG)进行分析。
结果：在“有瘤”的情况下，对动脉瘤颈、动脉瘤体和动脉瘤顶的血流动力学研究分析表明，在两种模型中，远端动脉瘤颈承受的壁面切应力（WWS)最大且血流速度最快，而动脉瘤顶承受的壁面切应力（WWS)最小且血流速度最慢。仅在破裂的后交通动脉动脉瘤模型中发现有射流和狭窄冲击阈的存在，并且动脉瘤顶部的管壁切应力梯度（WSSG)具有更为显著的改变。在两种模型下的血流动力分析都表明，处于动脉瘤形成前的“去瘤”状态下，动脉瘤形成区域承受着急剧升高的管壁切应力、切应力梯度以及急剧升高的血流速度。
结论：实验数据表明，运用血管表面修复方法对患者已破裂的动脉瘤或未破裂的动脉瘤进行血流动力分析是可行的、经济且简易的。我们的初步结果显示，在动脉瘤形成之前，动脉壁承受着较大的壁面切应力（WWS)，较高的壁面切应力梯度（WSSG)和较快的血流速度。然而，在破裂的动脉瘤中，可能观察到更加复杂的流动方式（如射流和狭窄冲击阈）。
【关键词】：
【学位授予单位】：上海交通大学【学位级别】：博士【学位授予年份】：2014【分类号】：R743.35;R445.2【目录】：
中文摘要6-9ABSTRACT9-13符号和缩略语说明13-16绪论16-27 参考文献22-27第一部分 3.0 T 3D-TOF MRA 对动脉瘤性蛛网膜下腔出血及良性蛛网膜下腔出血的检测价值：与 DSA 的对照研究27-60 1.1 引言27-29 1.2 材料和方法29-34 1.3 结果34-41 1.4 讨论41-46 1.5 结论46-47 附图47-55 参考文献55-60第二部分 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血及后循环动脉瘤破裂出血的影像学比较60-84 2.1 引言60 2.2 材料与方法60-65 2.3 结果65-68 2.4 讨论68-74 2.5 结论74-75 附图75-81 参考文献81-84第三部分 破裂或未破裂动脉瘤在动脉瘤形成前后的血液动力学变化初探84-103 3.1 引言84 3.2 材料和方法84-88 3.3 结果88-96 3.4 讨论96-98 3.5 结论98-100 3.6 参考文献100-103致谢103-104攻读博士学位期间发表论文目录104
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