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重庆医药长寿医药有限责任公司和平药房洪湖连锁店
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发布时间：　稿件来源：洪湖市人力资源和社会保障局 &
各乡镇区办人社服务中心、局属有关单位，局机关相关科室：
根据荆州市人社局《关于印发〈荆州市人社系统开展履职尽责督促检查点题监督工作方案〉的通知》（荆人社办〔2015〕26号）要求，结合全市人社系统履职尽责督促检查工作实际，制定《洪湖市人社系统开展履职尽责督促检查点题监督工作实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。
2015年9月2日
洪湖市人社系统开展履职尽责督促检查点题监督工作
根据省人社厅和荆州市人社局关于履职尽责督促检查点题监督工作要求，全省将“城镇职工、居民医疗保险基金管理使用方面存在的突出问题”列为人社系统点题监督的主要内容。为确保点题监督工作的扎实推进，结合我市实际，制定本实施方案。
一、工作目标
通过开展点题监督工作，督促全市人社系统各相关单位落实主体责任，上下联动、整体推进，着力解决城镇职工、居民医疗保险基金管理使用方面群众反映强烈的重点问题、社会关注的焦点问题和久拖未决的难点问题，查处一批严重侵害基金安全、损害参保人利益、败坏社会风气的违纪违法案件，建立健全医保基金管理使用监督制约机制，完善医保医疗行为监管防控体系，以督促改，纠建并举，以履职尽责的实际成效取信于民。
二、点题监督工作内容
（一）执行医保政策
1、是否严格执行各项医保待遇政策。重点检查是否存在突破国家和省医保目录，擅自扩大或缩小报销范围；医保待遇是否存在违规审核支付；居民医保门诊统筹制度是否按规定执行；各类门诊慢性病鉴定、审批程序、费用支付是否严格按政策规定执行。
2、是否严格执行医保基金筹集政策。重点检查有无参保缴费基数核定不实导致基金应收未收；是否按规定安排财政补助资 金；是否存在医保欠费清缴不及时；是否存在虚报参保人数套取财政补助资金等。
3、是否严格执行医保费用总额控制政策。重点检查是否执行医保基金预决算制度；是否执行总额控制付费方式。
4、是否妥善处理群众反映强烈的医保突出问题。重点检查职工医保个人账户划拨，各类慢性病待遇的落实，异地就医直接结算，医保关系接续转移等。
（二）医保基金管理
1、基金管理内控制度是否健全，基金财务管理是否存在漏洞。重点检查业务操作环节和财务支付环节是否具备监督和制约 机制；岗位业务操作权限管理是否经过严格、多重审核；是否存在一人独立完成全部业务的情况；是否存在内控制度执行不力导致出现违纪违法等行为。
2、基金存放管理是否合规。重点检查是否及时解缴医疗保险资金，是否存在因未及时解缴而产生利息损失；是否存在多开支出户，未将医保资金按规定纳入专户管理；是否存在未按规定计息，支出户开户银行未执行优惠利率等行为。
3、基金使用管理是否严格执行政策。重点检查是否存在挤占挪用医保基金的情况，职工、居民、离休基金是否单独建账管 理；是否存在在基金中违规列支经费等行为。
（三）经办机构财务收支管理
检查经办机构是否违规收取业务往来单位的费用，用于经费 开支；擅自出台收费项目、擅自扩大收费范围、提高收费标准以及不经审批随意乱收费等行为。
（四）医疗行为监管
1、是否开展医保服务实时监控。重点检查信息系统建设和监控软件开发；阈值设置是否合理，运行结果是否正确；是否做 到了自动化、实时、实名、全口径、全程监控。
2、是否严格执行医保服务人员管理规定。重点检查是否建立医保医生管理制度，并出台相关文件；相关配套工作是否 到位，医生信息数据收集是否完整。
（五）打击医保欺诈
1、严肃查处定点医疗机构违规行为。重点查处“五类不合理”行为，即违反医保支付政策收费、无标准收费、违反《收费标准》收费、分解收费等不合理收费；超范围用药、超限定用药、滥用抗生素、门急诊不合理用药等不合理用药；套餐式检查、无指征检查、重复检查等不合理检查；无指征治疗、过度治疗等不合理治疗;挂床住院、无指征住院、降低住院标准、分解住院、放宽门诊重症（慢性）疾病审核标准等不合理住院。
2、严肃查处定点零售药店违规行为。重点查处伪造或变造处方配售药品、甲乙类药品错结算、以物代药销售，超范围超量、 超品种重复售药，慢性病定点药店药品价格过高等行为。
3、严厉打击个人或团伙欺诈行为。重点打击利用参保人员医保卡贩卖药品牟利，出借或冒用参保人员医保卡骗取医保基 金，伪造证明材料骗取医保待遇，利用虚假发票骗取医保待遇， 利用职务之便侵蚀医保基金等行为。
（六）医保经办服务
各经办机构在医疗保险经办服务中是否协同配合。重点检查各经办机构解释政策、执行政策是否一致，沟通、配合有无障碍，是否存在相互推诿扯皮的现象，信息技术是否能够满足业务需要等。
（七）医保队伍建设
医保队伍整体素质和作风建设是否满足工作要求。重点检查 工作人员是否熟悉医保政策和经办业务；是否存在违规违纪行 为；责任追究机制是否健全等。
三、工作安排
点题监督工作由市人社局统一部署，从2015年9月开始到 11月结束，分为四个阶段。
（一）动员部署阶段（9月1日至9月15日）
一是制定人社系统开展履职尽责督促检查点题监督工作实施方案，将点题监督工作作为2015年履职尽责督促检查工作的一项重点内容，迅速进行动员部署，及时将有关要求传达到所有干部职工。二是通过网络、报刊、电视、广播等有效形式，开展点题监督工作的宣传和舆论引导，形成声势，营造全系统履职尽责、维护基金安全的良好氛围。三是开设举报投诉电话、邮箱等，搭建监督平台，畅通监督渠道，接受社会监督。
（二）问题查摆阶段（9月15日至10月15日）
各相关单位要认真对照本方案所列点题监督工作内容，集中时间开展自查自纠并撰写自查报告，做到“三个结合”：与全省医保基金专项审计发现的问题整改相结合；与全市打击医保欺诈专项行动相结合；与及时处理信访、纪检、新闻媒体等反映的问题相结合。要多渠道查找问题，通过开展明察暗访，发放调查问卷，邀请纪检、财政、审计部门指导，召开医疗机构代表、服务对象、人大代表、政协委员座谈会等方式，开展全面巡查和重点督查，确保问题找得准、挖的深、改得实。
（三）集中整治阶段（10月15日―10月31日）
一是制定整改方案。对查摆出的突出问题梳理归类，分别提出整改落实的目标、方式和时限要求，明确整改落实的具体措施和责任主体，并采取适当方式公布，作出公开承诺。二是强化正风肃纪。对系统内部管理不完善、内控不健全、落实“两个责任”不到位的，要实行问责追责制；对典型案例一经查实，严肃处理，并在全市系统范围内进行通报；对情节严重、涉及违纪违法的，依法依规给予党纪政纪处分。三是依法打击欺诈骗保。落实人社部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》要求，对违法事实清楚、证据确凿的，依法依规作出行政处理处罚决定；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。
（四）建章立制阶段（10月―11月）
要按照惩防并举、标本兼治的原则，针对点题监督工作中发现的突出问题，认真分析深层次原因，从严格执行政策、完 善经办规程、健全内控体系、推进规范管理的角度，加强制度建设。要将点题监督工作与加强日常管理和监督紧密结合起来，严格执行医保政策调整审查备案制度、落实基金运行分析报告制度，全面推进医保服务智能监控体系建设，逐步实现医保基金监管的制度化、规范化和常态化。
四、工作要求
(一）高度重视，加强组织领导。为执行好履职尽责督促检查点题监督工作的具体内容，进一步落实主体责任，明确各自工作职责。市局成立履职尽责督促检查点题监督工作领导小组，组长由陈怀标同志担任，副组长由吕再龙（常务）、戴百洋、杨晓等同志担任，印保祥、陈卫华、李元斌、谢超、孙洁、崔勇、郑洁等为成员。领导小组下设办公室和医保基金检查、打击医保欺诈两个工作专班。领导小组办公室设在局医保科，崔勇同志任办公室主任，负责点题监督工作综合协调及材料汇总报送等工作。医保基金检查专班由孙洁同志负责，工作人员由局财务科、社会保险稽核结算局抽调相关人员组成，负责医保基金核定、征缴、稽核、管理和医保经办机构财务管理、医保政策执行、“两定”机构监管、医保队伍作风建设等方面的检查工作；打击医保欺诈行动专班由崔勇同志负责，工作人员由局医保科、医疗保险局、劳动保障监察局抽调人员组成，负责打击医保欺诈专项行动各项工作。
（二）营造氛围，强化督促检查。一是加大宣传力度，要充分利用媒体报道、网络宣传等途径，及时报道点题监督工作进展和成果，曝光典型案例，营造严格履职尽责、热心服务群众、维护基金安全、严惩违纪违法行为的氛围。二是加强社会监督，高度重视群众投诉举报和意见建议，鼓励社会各界建言献策，切实提高人民群众对开展点题监督工作的支持度和参与度。
（三）问题导向，确保工作成效。各相关单位要围绕点题监督工作内容，坚持问题导向，把发现问题、解决问题作为工作重点，认真开展专项整治。要加强对点题监督工作的督促和指导，加大明察暗访力度，形成上下联动、整体推进的良好态势。要把点题监督工作同建章立制相结合，针对工作中发现的突出问题和体制机制漏洞，及时完善相关领域的管理措施，健全维护基本医疗保险基金安全的长效机制。
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