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肝棘球蚴病&&& 肝棘球蚴病(echinococcosis of the liver)又称肝包虫病(hydatid disease of the liv-er)，系绦虫的蚴或包囊感染所致。细粒棘球绦虫(echinococcus granulosus)寄生在狗体内，是终宿主，人、羊和牛是中间宿主。人与人之间不传染。&&& 病因与病理& 目前公认的绦虫有四种：细粒棘球绦虫、泡状棘球绦虫( alveolar echi-nococcosis)或多房棘球绦虫echinococcus multilocularis)、伏氏棘球绦虫(echinococcusVogeli Rausch)和少节棘球绦虫(echinococcus oligarthrus)。其形态、宿主和分布地区略有不同，主要流行于畜牧地区。在我国以新疆、青海、甘肃、宁夏、西藏、内蒙、陕西和四川西部多见，河北与东北等省也有散发病例。以细粒棘球绦虫最多见，也有泡状棘球绦虫的报道。&直接感染主要是与狗密切接触，皮毛上的虫卵污染手后经口感染。若狗粪中的虫卵污染蔬菜或水源，尤其是人畜共饮同一水源，也可以间接感染。在干旱多风地区，虫卵随风飘扬，也有可能发生呼吸道感染。吞食的虫卵在肠道内经消化液的作用，蚴即脱壳而出，穿过肠粘膜进入门静脉系统，大部分蚴被阻而留在肝内(75%)，少数可通过肝随血流到肺(15%)，甚至播散到脑、眼眶、脾、肾、肌等。蚴在体内便发育成为包虫囊。& 进入肝内的棘球蚴最初仅为囊性结构，刺激周围细胞反应并形成内囊和外囊。内囊又分为内、外两层，内层为生发层，长出带蒂的、有生殖细胞的头节和生发囊。生发囊最终破裂，释放出头节进入囊液，沉降到底部，称为囊沙。囊液中的营养成分被子囊和头节消耗，致虫体死亡，囊壁钙化。外层为多层的角质层，有弹性，白色半透明。外囊来自宿主组织形成的一层纤维性包膜，厚且可钙化(图41-4)。钙化不一定都意味着包虫囊死亡1& 临床表现和并发症;多数患者无症状。最常见的症状是右上腹钝痛，偶有腹胀、消化不良和呕吐。常见的体征是肝肿大。囊内张力较高，波动感不明显。伴有与发热者各约8%。& 1．包虫囊破裂①包虫囊内容溢入腹腔，引发全腹腔的多发囊肿，出现腹胀或导致肠梗阻，甚至即刻发生致命性的过敏反应。②破溃人胆道，可引起梗阻性或反复发作的胆管炎。③破溃人结肠，包虫囊内容可自直肠排出，或导致包虫囊继发性感染。④经横膈，破裂人肺，可能咳出子囊，肺部感染接踵而至。⑤包虫囊压迫，甚至破裂人肝静脉，会引起巴德一吉亚利综合征（见第四十二章）。& 2．感染化脓性细菌侵入引起继发性感染，表现类似细菌性肝脓肿。偶见整个包虫囊内容发生无菌性坏死，绦虫死亡，这种无组织结构的黄色残骸应与继发性感染的脓液相鉴别。& 3．过敏症包虫囊液含有异种蛋白和抗原，如果释放人血液循环，会反复出现荨麻疹，过敏反应，严重时会出现过敏性。& 4．肾小球有囊虫抗原沉积，会发生膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonephri-tis)。& 其他器官可能发生包虫病已如前述。肝通常是唯一的好发部位，即便肝外组织器官发生包虫病，肝也难免受累。& 诊断在询问病史时应了解患者居住地区，是否有与狗、羊等接触史。辅助检查可选择：①血清学检查：包虫囊液皮内试验(Casoni skin test)阳性率可达90%～95%；补体结合试验阳性率可达70%～90%。此法还有助于判断疗效。但如果无囊液外渗，囊液无头节，或虫体已经死亡，检查结果可能为阴性。②B型超声波检查：精确，经济，超声所见&取决于在检查时包囊虫发育的阶段。③X线检查：大的包虫囊可致右侧膈肌抬高，活动受限。外囊钙化，可显示环形或弧形钙化影。含气的囊液可显示气液面。④CT和MRI有与B超类似的发现，还能显示囊肿与肝内结构的解剖关系。⑤疑有胆道受累时，可行ERCP或PTC检查。&&& 治疗&&& 1．手术治疗为首选。手术原则：清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔，预防感染。为了防止术中因囊肿破裂，大量囊液溢入腹腔而引发过敏性，有建议术前应用肾上腺皮质激素，但未被普遍采用。为了防止破裂，发生过敏反应和播散种植，推荐用染蓝黑的深色纱布垫（易于辨认外溢的囊内容）将囊肿与腹腔隔开。封闭法尽量抽吸囊液，囊内注入30%的高渗盐水灌洗（等待5分钟，反复2～3次）以杀死头节，切开外囊壁，摘除内囊。&&& (1)传统的内囊摘除术操作简单、安全、便于开展。在摘除内囊过程中，可能出现包虫头节外溢或残留，术后复发率为4.5%～20.2%，残腔并发症也较高。故摘除内囊后要用3%过氧化氢液擦抹外囊壁。当外囊壁坚韧，残腔不易塌陷，且与大胆管相通时，可行外囊空肠Roux-en-Y吻合术。&&& (2)包虫囊肿合并感染，子囊和头节均死亡，可切开外囊壁，清除腔内污物，尽可能缩小残腔，置闭式引流，配合抗感染治疗。&&& (3)肝部分切除或肝叶切除术，适用于囊壁钙化，内囊不易摘除，或局限于一叶的多个囊肿，或囊腔引流后残腔难以闭合者。&&& 2．药物治疗药物治疗通常难以达到治愈的效果，适用于有广泛播散和手术危险性大的患者。可用阿苯达唑( albendazole)，较易吸收，囊内浓度可达到血浆水平。用药6～24个月，约30%的囊壁消失，30%—50%囊肿变小，但有20%～40%治疗前后无变化。&&& 3．经B超引导下穿刺抽液，注射25%的酒精，重新抽吸，也可获得良好疗效。这一方法不适用于囊肿和胆管相通的患者，因为囊内压力下降会使口闭合困难。切记勿注射福尔马林，否则可以引起硬化性胆管炎。也有报道经腹腔镜穿刺引流而获得良好疗效者。&&& 由泡状棘球绦虫引起的肝泡球蚴病，少见，狐狸是终宿主。幼虫的生长导致肝坏死和肉芽肿反应，其生物学行为酷似局部的恶性肿瘤，常累及胆管、肝静脉、下腔静脉和膈肌。手术切除病变可获治愈。阿苯达唑治疗有效，却不能根治。如病变范围广，手术不能完全切除，后果恶劣，则肝移植应是较好的治疗方法。
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包虫病诊断标准附录B
14:42　来源：&　　　　【
】【】【】
包虫病诊断标准附录B：包虫病的特征影像
B.1B超包虫病的特征影像
B.1.1囊型包虫病的B超影像学诊断与分型：囊型包虫病在B超影像中分为六型，即囊型病灶（CL型），单囊型（囊型包虫病Ⅰ型），多子囊型（囊型包虫病Ⅱ型），内囊破裂型（囊型包虫病Ⅲ型），实变型（囊型包虫病Ⅳ型）和钙化性（囊型包虫病Ⅴ型）。
B.1.1.1囊型病灶：囊壁不清晰，含回声均匀内容物，一般呈圆型或椭圆型。
B.1.1.2单囊型：棘球蚴囊内充满水样囊液，呈现圆形或卵圆形的液性暗区。棘球蚴囊壁与肝组织密度差别较大，而呈现界限分明的囊壁。本病的特异性影像为其内、外囊壁间有潜在的间隙界面，可出现&双壁征&。B超检测棘球蚴囊后壁呈明显增强效应，用探头震动囊肿时，在暗区内可见浮动的小光点，称为&囊沙&影像特征。
B.1.1.3多子囊型：在母囊暗区内可呈现多个较小的球形暗影及光环，形成&囊中囊&特征性影像。B超或CT显示呈花瓣形分隔的&车轮征&或者&蜂房征&。
B.1.1.4破裂型：内囊破裂：肝包虫破裂后，囊液进入内、外囊壁间，出现&套囊征&；若部分囊壁由外囊壁脱落医学|教育网整理，则显示&天幕征&，继之囊壁塌瘪，收缩内陷，卷曲皱折，漂游于囊液中，出现&飘带征&&。
B.1.1.5实变型：棘球蚴囊逐渐退化衰亡，囊液吸收，囊壁折叠收缩，继之坏死溶解呈干酪样变，B超检查显示密度强弱相间的&脑回征&。
B.1.1.6钙化型：包虫病病程长，棘球蚴外囊肥厚粗糙并有钙盐沉着，甚至完全钙化。B超显示棘球蚴囊密度增高而不均匀，囊壁呈絮状肥厚，并伴宽大声影及侧壁声影。
B.1.2泡型包虫病的影像学诊断与分型：
B.1.2.1浸润型：B超显示肝脏增大，探及低密度与高密度共存的回声光团，周围边界模糊，后方声束衰减。
B.1.2.2病灶钙化型：多房棘球蚴在侵蚀肝组织的过程泡型包虫病病灶中发生钙盐沉积，早期即出现点状钙化颗粒，随着病程延长，钙化颗粒融合成絮状或不规则的大片钙化灶。B超显示在肝内探及低中密度占位病变，内有散在钙化点或不规整的大片钙化强回声光团伴声影。
B.1.2.3病灶液化空洞型：多房棘球蚴增殖成巨块病灶，其中心部因缺血坏死，液化成胶冻状，形成形态不规整的坏死液化空腔。B超显示在不均质强回声光团内出现形态不规则、无回声的大块液性暗区，后方回声增强，呈&空腔征&。
B.2.X线包虫病的特征影像
B.2.1肺囊型包虫病：直径小于2cm棘球蚴囊为密度较低、边缘粗糙、模糊不清的球形阴影。较大的棘球蚴囊轮廓清晰，边缘整齐，界限锐利，密度均匀，圆形、卵圆形或有切迹呈分叶状、单发或多发的孤立的囊性阴影。由于棘球蚴囊的挤压可出现气管、心脏的移位。肺下叶的棘球蚴囊可出现随呼吸而变形的特征（包虫呼吸症）。
B.2.2肝囊型包虫病：腹部平片显示肝脏轮廓增大，肝顶部棘球蚴囊使右膈隆起或突入胸腔。较大的棘球蚴囊可使膈肌升高，呼吸移动度减弱，甚至挤压心脏左移。肝中下部的棘球蚴囊使膈肌抬高不明显，在肝下缘可见密度较高的半球形阴影。棘球蚴囊钙化时可见钙化影。
B.3计算机断层扫描（CT）包虫病的特征影像
B.3.1肝囊型包虫病：较大的棘球蚴囊肝脏轮廓扩大，在肝实质内显示大小不等的类球形囊状占位阴影。内囊壁光滑，厚度1mm～3mm，CT值30Hu～40Hu.囊内充满液体呈水样密度，CT值10Hu～20Hu.外囊壁较厚，3mm～8mm，可显示双壁征，CT值30Hu～50Hu界线清楚，加强扫描时周围肝组织密度增加而棘球蚴囊密度不增加，显示边界明显，可与血管瘤、肝癌鉴别。子囊液的密度低于母囊液，含有子囊时，显示有密度略低的多个较小的圆形低密度影。过多的子囊可充满母囊，相互挤压呈方形、菱形呈蜂房状。钙化的外囊呈不规则的&蛋壳&状结构，亦可呈斑块装、条状或整个棘球蚴囊全部钙化，CT值&60Hu.内囊破裂后，囊壁塌陷形成各种不规则图像。由于包虫死亡，囊液吸收浓缩，类似干酪样变并含有变性的子囊，CT值增高而不均匀，近似实质性肿瘤影像，但CT增强扫描时不出现强化。位于肝顶部或边缘的棘球蚴囊可出现球形或半弧形凸出的边缘。
B.3.2肝泡型包虫病：CT扫描可见形态不规整、不均匀低密度阴影，密度低于肝组织，增强扫描病灶无强化效应，形成具有&贫血供区&特征，可与血管瘤、肝癌病灶的&富血供区&鉴别；并可见泡型包虫病向边缘扩张而形成的低密度的&浸润带&，退行性渐变过程中伴有钙盐沉积，呈现&钙化带&；显示呈高密度钙化病灶内出现低密度积液腔，大小不一，形态不规整，液化区周围是钙化壁形成&岩洞征&，液化区边缘大钙化影可伸入液化区内则呈现&半岛征&。泡型包虫病持续向周边肝组织侵蚀繁衍，形成&小泡征&，提示为新鲜病灶，增强扫描病灶无强化效应。病灶内出现多个同心圆状细颗粒钙化影是泡型包虫病的特征性CT表现。
B.4磁共振成像（MRI）包虫病的特征影像
T1、T2加权像均呈低信号的不规则病灶，内部坏死形成液化灶，病灶周边的新生小囊仍生存繁衍扩展，侵蚀肝组织，呈现&晕带征&。由于腔壁是由肥厚的纤维组织构成边界，形态不规整，MRI检查可显示腔壁呈T1WI和T2WI均呈较低信号、外周浸润带呈低信号的&地图征&。
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腹腔镜下肝包虫内囊摘除术18例报告
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擅长：于传染性疾病，尤其是各种类型的病毒性肝炎、肝硬化、药物性肝炎、肝吸虫病等肝脏疾病的临床诊治，熟练掌握肝脏穿刺活检技术及十二指肠引流技术等操作，对慢性乙、丙型肝炎的抗病毒治疗及各种急性肝炎的治疗以及重型肝炎的治疗有丰富的临床经验
擅长：顽固性咳喘、肝胆疾病及内科疑难杂症
擅长：擅长感染性疾病及寄生虫病的防治
擅长：超声引导自动活检的临床应用及技术进展，包虫病的超声介入治疗，浅表器官的超声诊断。
擅长：发热性疾病的诊断与鉴别诊断、热带病，寄生虫病的诊断与治疗
擅长：肝脏血管瘤、肝包虫病、肝癌、晚期肝硬化等肝脏病变，胆石症和胆道肿瘤，胰腺癌和急慢性胰腺炎的诊断和外科治疗
擅长：胆道肿瘤,复杂胆道及胰腺疾病的诊治,肝移植手术。
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