李坚 　张金喜　余伟彪　（浙江省杭州市萧山区第四人民医院骨科　浙江杭州　311225）
【摘要】目的　探讨肩胛骨骨折的手术适应证及治疗效果。方法　自2007年1月至2011年6月采取手术治疗肩胛骨骨折14例。通过后方手术入路，对不同类型的肩胛骨骨折使用重建钢板或拉力螺钉和钢丝等固定。结果　14例患者获得随访，随访时间6个月～3年，平均18个月。据 Hardegger肩关节功能评定标准，优9例，良2例，可3例，差0例，优良率为 78.6%。结论　肩胛骨骨折在严格掌握手术指征及影像学检查的基础上行内固定治疗并配合早期功能锻炼可使肩关节功能恢复良好。
【关键词】肩胛骨　骨折　内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】B 【文章编号】（4-02
&&&&&&& 肩胛骨骨折（scapular fracture，SF）临床上相对少见，多由高能直接暴力所致，绝大多数为粉碎骨折。大部分肩胛骨骨折可通过功能康复治疗而获得满意疗效，仅少数移位严重或累及肩关节盂的骨折才需手术治疗。近年来采用手术方法治疗肩胛骨骨折有增多趋势，我院自2007年1月至2011年6月采取手术治疗肩胛骨骨折14例，效果较好，现报道如下。
&&&&&&& 1 资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料 本组14例，男10例，女4例，年龄19～58岁，平均(38&11)岁。致伤原因：交通事故伤6例，高处坠落伤5例，直接暴力打击伤2例，其他伤1例。手术距受伤时间3～14 d，平均(8.6&3.2)d。合并肋骨折4例、肺挫伤3例、上肢骨折2例、颅脑损伤1例。根据Hardegger的分型：肩胛体部骨折5例、肩胛颈骨折3例 、肩胛盂骨折3例、肩胛冈骨折2例、肩峰骨折2例、喙突骨折1例，其中混合型骨折3例。
&&&&&&& 1.2 手术方法 采用肩胛骨后方入路，取俯卧位或侧俯卧位，肩关节外展90&，切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘，直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，呈&L&型，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜至肌肉层，向外侧牵拉开皮瓣后暴露肌肉层，扪及肩胛冈，其上方的肌肉为斜方肌，其下方的肌肉为三角肌，切断三角肌后部纤维并将其向外侧翻转后暴露下方的冈下肌和小圆肌，沿冈下肌与小圆肌间隙进入或沿内侧缘及肩胛冈切开冈下肌后即可显露肩胛冈下方骨部，直达肩胛骨外侧缘及颈部、体部、肩峰基底部及盂缘后方骨折处。肩胛上动脉及肩胛上神经从肩胛切迹上方进入肩胛区，支配冈上下肌，旋肩胛动脉经三边孔穿出后与肩胛上动脉吻合，旋肱后动静脉从四边孔穿出。显露骨折并解剖复位，用重建钛板固定。24小时内预防性应用抗生素。术后1～7d锻炼肘、腕及手关节活动，7～14 d行肩关节钟摆式功能锻炼。4～5周行卧位旋臂、抱颈、立位操练、爬墙运动、自由活动。3个月后开始肌肉强度和耐久力的训练。[1、2]　　
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 本组1 4 例随访6 个月～ 3 年， 平均骨折临床愈合时间8 周。采用Ha r d e g g er肩关节功能评定标准，优9例，良2例，可3例，差0例，优良率为78.6%。均未出现创伤性关节炎，无感染病例。
&&&&&&& 图 1 左侧肩胛骨骨折伴左侧肋骨骨折病人术前X片
&&&&&&& 图 2 左侧肩胛骨骨折伴左侧肋骨骨折病人术后X片
&&&&&&& 3　讨论
&&&&&&& 3.1 肩胛骨骨体较薄，发生骨折后可以行内固定的地方比较少，Ⅰ、Ⅱ型骨折很少波及关节面，一般采用保守治疗；但是对于Ⅲ～Ⅴ型骨折由于骨折波及范围比较广泛，关节面移位，骨折片之间分离在冠状面、矢状面都可以发生，盂肱关节发生移位或者肱骨头脱位，肩关节功能丧失，采取保守治疗往往疗效不佳。尤其是对于年轻患者因为其生活要求较高，肩关节功能丧失对生活质量影响大，所以现在主张进行手术治疗。综合文献报道，肩胛骨骨折的手术指征为：（1）体部骨折，骨折片严重移位、突破关节囊，影响肩关节活动；（2）盂缘骨折，较大的盂缘骨折，会遗留盂肱关节不稳定导致肩关节脱位；（3）盂窝骨折，盂窝关节面呈阶梯状，高低不平超过5 m m，伴肩关节半脱位，或伴有上部悬吊复合体断裂，或盂窝上下两部分分离；（4）解剖颈、外科颈骨折，移位明显或同时伴有肩锁韧带的损伤或同侧的锁骨骨折；（5）严重移位的肩峰、肩胛冈骨折；（6）喙突骨折，有神经血管束压迫症状。[3]
&&&&&&& 肩胛骨骨折的手术时机目前尚无定论。[4]一般宜在伤后1～2周内进行。超过3周的肩胛骨骨折手术复位比较困难，一般不主张手术治疗。
&&&&&&& 3.2 肩胛骨骨折的发生率较低，约占肩部骨折的5%，全身骨折的约0．2%～1%。[5]但肩胛骨是连接躯干和上肢的重要结构。若处理不当，常可造成患者肩部的功能丧失。肩胛骨骨折易漏诊，在诊断肩胛骨骨折的同时应对患者进行全面检查，及时发现并处理合并伤。为了预防漏诊，对多发性损伤患者应常规拍胸部正位片，怀疑有肩胛骨骨折时应拍肩胛骨正位片。为确切了解肩胛骨骨折的类型和稳定性，需进行完整的不同角度的X线检查。常用的X线摄片检查包括：①标准的前后位摄片；②X线投照中心矢状偏斜30&观察垂直于肩胛冈的前后位片，主要用于观察肩胛骨的整体形态及盂肱关节的对应关系；③X线投照中心平行于肩胛冈，与矢状面呈向后30&的侧位像，其&Y&影像的上支分别为喙突的前部和肩峰的后部，下支为肩胛骨体部边缘，此三支的交界为盂窝，正常情况下肱骨头位于盂窝中央；④腋窝位摄片，即X线投照中心指向腋窝的顶部，用于观察盂窝前后缘、肩峰、喙突基底部、锁骨远端及肱骨头骨折脱位的情况。但X线不能显示骨折全貌，普通CT可显示二维图像，但只能显示横断面。而CT三维重建，具有直视性、可以立体多角度显示骨折情况，还可以在图像上模拟手术对决定治疗方案、手术方式、手术入路及内固定物的选择提供可靠的依据，并可避免术中不必要的剥离，缩短手术操作时间，提高手术安全性。
&&&&&&& 3.3 手术体会 肩胛骨大部分骨结构较薄弱，其中肩胛颈、肩峰、肩胛冈及肩胛体部的边缘骨结构较坚强。固定时钢板应放置于肩胛颈、肩峰、肩胛冈及肩胛体部的内、外侧边缘，尤其是肩胛冈和肩胛骨外缘的骨嵴。解剖表明，肩胛骨外侧缘在矢状面上存在向前内方向的倾角，盂下2 c m处外侧缘倾角为（32.5&4.5）&，故在行肩胛骨外侧缘骨折固定时，螺钉的打入方向应偏向前内方。因肩胛骨不存在负重问题，预弯的重建钛板只要与其所固定部位的生理解剖相一致，就能提供足够的固定强度来有效的对抗肩关节活动时骨折端产生的分离应力和剪应力。手术的注意事项：术中关键要找准冈下肌与小圆肌间隙，此为神经界面，没有重要的神经、血管经过，两肌肉近端宽度不同，远端走行也不同，较好辨认；注意避免医源性损伤肩胛上神经、腋神经及旋肩胛血管是取得良好效果、减少并发症的重要环节。腋神经与旋肱后动脉伴行穿四边孔后向外绕行肱骨颈，小圆肌构成四边孔的上界，沿小圆肌上缘分离比较安全，牵拉小圆肌时也不能过于粗暴，以免腋神经损伤。如果术前已经有腋神经损伤症状，可于小圆肌下缘找到该神经，并予以探查松解。旋肩胛血管穿三边孔后向内分支供应冈下肌等结构，在分离冈下肌时，应注意保护该血管束，以免影响冈下肌血运，造成术后冈下肌缺血坏死。[6]　
[1]林久灶，陈光平.肩胛骨骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志,):183-184.
[2]叶小雨,林初勇,赖宪良,等.肩胛骨骨折的分类及治疗方法的选择[J].中国骨与关节损伤杂志,）：420-422 .
[3]Kligman M，Roffman M.Glenoid fossa fracture.Harefuah，)：546.
[4]贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志,-104.
[5]韦向东，苏义生，等.手术治疗肩胛骨骨折［J］.中国矫形外科杂志，6-637.
[6]林久灶，陈光平.肩胛骨骨折的手术治疗[J]..临床骨科杂志，)：183-184.
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根据具体情况解决，是否手术
正常饮食，避免吃辛辣刺激性的食物就可以
答: 您好,从您的症状来看,考虑是属于腰椎间盘突出所引起不适,建议您去医院做一下检查看一下,以便明确病因,对症施治；
建议您使用中药来进行调理治疗 李氏*骨宁贴 ,采...
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>>肩胛骨粉碎性骨折需要做手术吗
肩胛骨粉碎性骨折需要做手术吗
小男生 当时年龄：
肩胛骨粉碎性骨折需要做手术吗
你好，根据你的叙述！暂时考虑为肩胛骨骨折的可能性较大！！可以使用中医中药治疗，比如姜半夏，车前子，杜仲，血竭粉.，佛耳草，蚤休等煎服，且有足够的治疗周期的话，是可以很好的改善疾病的！！在饮食上，尽量少食用辛辣刺激性的食物，情绪稳定，精神愉快，保持大小便通畅，日常生活中必要时补充维生素和钙质，避免过重体力劳动或突然用力，预防感染，可以促进疾病的缓解。
你好，根据你的叙述！暂时考虑为肩胛骨骨折的可能性较大！！可以使用中医中药治疗，比如姜半夏，车前子，杜仲，血竭粉.，佛耳草，蚤休等煎服，且有足够的治疗周期的话，是可以很好的改善疾病的！！在饮食上，尽量少食用辛辣刺激性的食物，情绪稳定，精神愉快，保持大小便通畅，日常生活中必要时补充维生素和钙质，避免过重体力劳动或突然用力，预防感染，可以促进疾病的缓解。
你好，应及时手术，术后并采取固定措施以利恢复，逐渐恢复锻炼
根据你的描述你上述情况属于肩胛骨骨折的问题，一般来说这个年龄主要还是选择保守治疗就行，一般来说上述部位骨折，单纯的骨折，没有其他并发症的话，影响不大,上述情况可以选择保守治疗，休息时间长些，并适当的配合药物促骨生长，补钙等调节好就行，自己观察看看，时间长些，定期复查，骨折线消失之后积极加强关节功能锻炼就行了，应该问题不大
根据你的描述你上述情况属于肩胛骨骨折的问题，一般来说这个年龄主要还是选择保守治疗就行，一般来说上述部位骨折，单纯的骨折，没有其他并发症的话，影响不大,上述情况可以选择保守治疗，休息时间长些，并适当的配合药物促骨生长，补钙等调节好就行，自己观察看看，时间长些，定期复查，骨折线消失之后积极加强关节功能锻炼就行了，应该问题不大
你好，建议你最好是手术来治疗的，或者的遵医嘱来治疗的。
建议最好去医院检查一下，可以采取手术治疗的，在术后可以吃一点活血化淤、止疼药物的，要注意休息。
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肩胛骨粉碎性骨折需要做手术吗
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