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PICCO血流动力学监测
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3秒自动关闭窗口梅鸿（综述）陈淼（审校）
　　(遵义医学院附属医院& 563003)
　　【中图分类号】R608&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（2-02
　　自1970年肺动脉漂浮导管技术应用于临床以来，血流动力学监测技术日新月异且在危重病治疗和血流动力学管理中发挥了极其重要的作用[1]。脉搏指示连续心输出量监测技术 (Pulse Index Continuous Cardiac Output，PICCO)是一项全新的脉波轮廓连续心排血量监测与经肺热稀释心排血量联合应用技术，其创伤与危险性小，仅用一中心静脉导管和股动脉动脉导管微创就能简便、精确、连续监测心输出量（Cardiac Output，CO），同时能监测及整合大量的血流动力学数据，可以将整合数据进入临床决策，以便更及时准确了解病人心功能及血流动力学状况，对临床治疗由有利，因此，P ICCO监测仪已在危重病患者中广泛应用。
　　1.脉搏指示连续心排量监测仪（Pulse index Continuous cardiac output, PICCO）
　　目前血流动力学监测仪监测指标众多，其意义也各不相同，但临床应用应用分析存在局限性[2]。PICCO血流动力学监测只需通过动脉和中心静脉导管置入，得到广泛的血流动力学变量，因为需要对动脉和静脉穿刺术，被认为是一种较肺动脉导管创伤更小的监测心输出量的措施。
　　2. PICCO监测仪监测原理
　　2.1经心肺热稀释法原理
　　2.1.1心输出量
　　热稀释法测量心输出量是基于S-H方程[3]，心输出量是通过测定通过心脏的指示剂的浓度和通过时间而测得，通过以下热稀释公式可计算出心输出量（CO）。
　　CO=[(Tb&Ti) Vi K]/&&DTb dt
　　注：（CO=心输出量，Tb=注射冷溶液前的血液温度，Ti=注射溶液温度，Vi=注射容积 &DTb dt=热稀释曲线下面积，K=校正常数）
　　2.1.2心肺热稀释法测定其他参数
　　采取进一步措施对热指示剂稀释曲线的斜率和持续时间的进一步分析，通过两侧的心脏和肺额外的循环能够计算相关血流动力学参数，包括胸内容量和心脏功能，指示剂通过心肺循环时，指示剂与血液已经发生了一系列混合，指数衰减时间与大容积成正比，因此通过该指标表示的肺循环的容积，该指标占平均中转时间的一半，通过动脉的检测点与总的胸腔内体积成正比，这些测量的结果用来计算EVLW和GEDV。目前应用标准体重测量相关数值，如果病态肥胖应用体表面积测量相关数值可出现偏差，经心肺热稀释法的准确性和安全性目前仍缺乏大量数据支持[5]。
　　2.1.3血管外肺水（EVLW）
　　是肺热稀释法派生出的参数，血管外肺水是指分布于血管外的液体，包括肺间质液和肺泡液，正常范围是3-7 ml/kg[6]。影像学检查，例如电脑断层扫描，磁共振成像和正电子发射断层扫描、超声检查全部可以用于测量肺血管外水，但是，比重法测量被认为是金标准。 反心肺热稀释测定血管外肺水是基于双指示剂热稀释法，一指示剂分布(如冷盐水)在总胸腔内胸腔热容量（ITTV）与另一个指示剂（例如惰性的化学品，如吲哚菁）分布在胸腔内血容积（ITBV）之差即为血管外肺水，双指标反心肺热稀释法在EVLW变化 20％时就能被检测出，与比重测量法有良好的相关性。
　　目前研究表明单一的指示剂热稀释法来测量EVLW与双指示剂热稀释法技术和金标准的比重测量法比较测量值略有偏高，但有良好的相关性，ITBV与GEDV的结果有一个线性的关系[7]。经心肺热稀释计算EVLW已被提议作为一种诊断工具，既可衡量亚临床肺水肿（临床和影像学检查不能发现的肺水肿），并能通过分析EVLW与PBV的比值，区分肺水肿的病因[8]。
　　EVLW测量可能对提高生存率有帮助，治疗中指导液体平衡[9]，越来越多的证据证明体液平衡与危重疾病的治疗效果相关，初步研究表明EVLW测量在需要限制体液容量的患者群体中有意义，包括肺移植，急性肺损伤和冠状动脉搭桥术后，EVLW测量指导治疗能否使患者全身改善还有待确定[10]。
　　2.1.4舒张末期心容积和胸腔内血容量
　　精确测定血管血容量的状态是很重要的，因为不当补液能增加危重疾病的治疗风险，中心静脉压广泛应用于评估危重疾病的液体容量情况，其对血容量的真实反应受到一定质疑[11]。
　　基于压力或基于容量的监测都很难预测容量反应，每搏输出量和容量变化之间的关系在有一定的关系，相对于静态的压力和前负荷，在机械通气患者动态参数的变化如每搏输出量的变化，脉博压力变化和收缩压的变化，能更准确的预测机体的容积的状态[12,13]。
　　2.1.5心功能指数和射血分数
　　PICCO检测仪运用反心肺热稀释曲线计算出两个特定心功能参数，心功能指数（心输出量与GEDV的比率）和心射血分数(搏出量与心室舒张末期容积比率)能够简单地通过心输出量及搏出量与心容积的比值而得到，经反心肺热稀释法能准确的计算心输出量和GEDV，因此能计算出心功能指数评估心功能。
　　2.2脉搏轮廓分析法延续心排量监测技术原理
　　2.2.1心输出量
　　Windkessel模型是市售的未校准的脉搏波形分析装置，通过模型的三个元素即年龄，心率，平均动脉压和的主动脉波形的基础上估算CO[14]，算法很复杂，关键结果不准确是存在一个重大的问题。PICCO脉搏轮廓波分析法克服了这些限制。
　　脉搏轮廓分析法监测CO时反式心肺热稀释重新校准时间无明确的规定，对于循环稳定患者，建议每8小时进行一次热稀释重新校正，对于循环不稳定的患者校准频率应当适当增加[15,16]，明显改变药物（如儿茶酚氨或血管活性药物）或容量状态（大量的补液及去除液体）时，必须重新进行校准，但SVR有明显变化时（20%左右）需从新校正。在临床血流动力学监测过程中，在测量容量参数（GEDV、EVLW）时必须首先进行热稀释法测量CO，此过程相当于对脉搏轮廓公式进行了一次校准。另外，对于接受完全机械通气治疗的患者，如果在呼吸机参数没有明显改变的情况下SVV升高超过10%，就需要进行一次热稀释法测量CO进行校正。
　　大量的研究通过对PICCO脉搏轮廓分析和肺动脉导管计算CO准确性的比较，认为在临床中对血流动力学突然变化趋势的持续监测比精度更有实用意义，但目前还没有得到充分的肯定[17,18]。
　　2.2.2 每搏输出量变异和脉压变异
　　脉压变化和每搏输出量变化&10-13％，表示心输出量增加，并表示对体液量的变化有反应[19]，在临床实践中这些研究结果的实用性有限，因为它们不能应用于有自主呼吸，房颤、频繁期前收缩等心律不齐的患者，已有研究证实SVV和PPV均不能预测压力支持通气或面罩吸氧患者对液体治疗的反应性[20]。
　　作为一种新的血液动力学监测方式，以此来衡量循环系统对液体治疗的敏感性及其前负荷状态。SVV及PPV比CVP及PAWP更准确地预测液体反应性，对于指导容量治疗更有意义。但考虑其局限性，临床上，不仅仅依靠SVV等预测液体治疗效果，还要根据患者病情及其他血流动力学参数做出综合判断。
　　2.2.3 中心静脉血氧饱和度的测定
　　ScvO2与SvO2相比具有很强的相关性，在临床上操作性强，多中心研究中心更倾向以ScvO2作为复苏终点[21]，ScvO2监测的效用性在于尽管恢复了动脉压和足够的静脉灌注但组织可能隐匿存在持续缺氧[22]。早期监测SvO2指导液体复苏被认为能显著降低严重败血症的死亡率，并被建议作为败血症治疗的指南，ScvO2监测在危重病人的治疗中的作用与地位仍在研究[23]。
　　3.临床应用
　　3.1 病人的选择
　　PICCO可应用于任使可使用中央静脉和动脉插管需监测血液动力学的患者中，P ICCO动脉导管插入相关的风险很低[24]。P ICCO的优点在那些不断变化的重大疾病患者或高危的严重血流动力学紊乱患者中体现最为突出，在实践中PICCO通常使用在：术中及术后患有复杂合并症病人的早期液体管理，或需特定的液体管理策略；心脏手术患者在术中的监测；监测危重病人指导液体管理和血管活性药治疗[25,26]。
　　使用禁忌：首先，禁忌症包括血管穿刺的禁忌症：严重的周围血管疾病，动脉移植，感染，严重凝血功能障碍。其次，解剖或生理紊乱可能使PICCO测量数据非常不准确的。
　　3.2穿刺点选择和置入导管
　　临床中通过不同的外周动脉和不同中心静脉测量的绝对值存在差异，动脉压波形的形状也有差异，股动脉是最常见的穿刺点，胫动脉，肱动脉和腋动脉是替代穿刺点[27]。
　　3.3执行校准
　　导管插入后，需要显示设备设施数据，使用之前需要校准。目前，推荐的注射体积是与患者的血管外热量体积成正比，因此取决于患者的的重量和血管外水量[28]。在实践中常每次注射15和30ml冷生理盐水，最佳温度是低于8℃，室温也可以接受，5min内3次分别以相同的速度注射冷生理盐水，脉压变异应&20％。每8个小时应重复校准，血液动力学出现重大改变时也应该重新校准[29]。
　　3.4目标导向应用原则
　　为了测量值适用于临床预判，PICCO的制造商提出了决策树模型，通过提供的数据进行临床措施，可分为：容量负荷正常、容量负荷增加、容积负减少和血管活性药物的使用，这一准化的方法为临床干预提供了具体的数据模式，但临床仍需一个全面性评估。仍有一些缺点：首先，能发现一系列有利于临床的数值，但不能判断病因，例如决策树不能指导直接判断出压缩性气胸或从源头控制败血症。第二，它不考虑机械支持设备如主动脉内球囊反博或体外膜肺氧合的影响。
　　绝大多数的文献比较心输出量监测装置时都是选用特定的独立的变量（参数）进行比较,临床要求考虑所有的变量（参数）并做出治疗决定，PICCO其独特的特点在于其能整合大量的血流动力参数，在这方面很少有通过对不同参数指导围手术期和危重症患者治疗有效性进行比较的研究。在某些病人群体的使用如心脏手术后初期的效果是值得肯定的，在减少住院天数和微创方面对患者存在有利性[30]。
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脉搏轮廓温度稀释连续测定法与漂浮导管测定心输出量的对比研究
【摘要】：目的探讨脉搏轮廓温度稀释连续测定心输出量(PiCCO)与用漂浮导管(Swan-Ganz)的热稀释法测量心输出量之间的一致性。方法选取62例急性ST段抬高型心肌梗死患者,同时用PiCCO与Swan-Ganz导管测量其心输出量。结果 PiCCO与用Swan-Ganz导管的热稀释法测量的心输出量之间无明显的统计学差异(P0.05)。结论 PiCCO测量的急性ST段抬高型心肌梗死患者的心输出量与Swan-Ganz导管同样准确,且较后者具有更安全、方便、可持续监测等特点。
【作者单位】：
【关键词】：
【基金】：
【分类号】：R542.22【正文快照】：
心输出量(CO)是危重患者组织灌注的有效监测指标之一,也是评定心功能动态变化的客观指标。目前,肺动脉导管热稀释法仍是监测患者CO的常用方法。肺动脉导管监测技术虽然是CO监测的“金标准”,但却受到很多条件的限制,如患者体位的改变、手术方式等。脉搏轮廓温度稀释连续心排量
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