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& 胆囊结石合并胆总管隐性结石的诊断及治疗（附20例分析）
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胆囊结石合并胆总管隐性结石的诊断及治疗（附20例分析）
&&&&文章来源： 发布时间：
胆总管隐性结石是指胆囊结石合并胆总管小结石，这些小结石未导致肝内外胆管扩张，未引起
1临床资料与方法
1.1一般资料
20例患者中男性9例，女性11例，年龄32—74岁，平均年龄43.5±2.1岁。术前均经B超检查确诊为胆囊结石，行微创保胆手术前在我院行MRCP检查意外发现胆总管隐形结石，单发结石12例，多发结石8例，结石直径均在0.8cm以下。
1.2手术方法
凡经MRCP检查明确诊断胆总管隐性结石者均再行ERCP检查，造影明确有结石影者行十二指肠乳头切开取石，16例未置入ENBD引流管，2例置入ENBD引流管，胆总管结石取净后恢复一周再行微创保留胆囊的取石术。1例插管未成功，造影成功率95%，1例因乳头位于憩室内而不能行乳头切开，乳头切开成功率95%。造影及切开不成功者改行经腹手术治疗，行保胆取石术并在术中经胆囊管造影明确胆总管结石后行胆总管探查术。
1.3术后并发症及随访结果
15例出现一过性血淀粉酶升高，1例出现急性单纯性胰腺炎经保守治疗好转，无严重并发症，随访患者半年-5年术后无反复胆道感染，无反复发热等异常。行保胆取石术后有2例出现伤口感染，经换药后治愈。
20例患者全部治愈。18例患者先行ERCP+EPT术，1周后病情稳定然后再行微创保胆取石术。2例患者ERCP+EPT术未成功，直接经腹手术，行微创保胆取石术及胆总管探查术，由于胆总管不扩张，探查术后放置12号T管引流。2周后造影无异常可拔出T管。
约10%的胆囊结石病人并存胆总管结石［1］，因胆囊结石而行手术治疗却漏诊术前无症状的胆总管结石［2］并不鲜见，造成患者术后再次出现胆绞痛及急性胆管炎，增加了患者的心理负担，对医务人员也造成压力。胆总管隐性结石是一个新概念，可来源于原发性或继发性胆总管结石，结石较小，低于0.8厘米，多发或单发，这些小结石未导致肝内外胆管扩张，未引起黄疸及梗阻症状，同时合并有胆囊结石。胆总管隐性结石由于消化道气体的影响及特殊的解剖位置等原因不易被B超发现，但MRCP对胆总管结石的定位诊断准确率可达100%［3-4］。
对于胆囊结石病人来说，术前若不行MRCP检查，只行B超检查就可能导致胆总管隐性结石的漏诊。虽然说术中可行经胆囊管的胆道造影检查，但造影条件不好，分辨率不高，对小结石的诊断准确率不高，也容易漏诊。即使术中明确诊断胆总管有小结石，但胆总管不扩张，行胆总管探查术有导致胆管狭窄等风险。
术前明确诊断有胆总管结石者，可首先行ERCP检查，术中造影明确有结石者可行十二指肠乳头切开取石，由于结石较小，多数都能完整取出我院20例患者中有18例完成取石治疗，成功率达到90%。2例患者未成功则有憩室及不能配合的原因。术前将胆总管结石取净，就减少术后再次发作急性胆管炎的隐患。
胆总管隐性结石首选的治疗方法为ERCP+EPT，这种方法创伤小，恢复快，对胆总管的损伤较小，术后并发症较少。18例患者中有15例出现一过性血淀粉酶升高，1例出现急性单纯性胰腺炎经保守治疗好转，随访患者5年内术后无反复胆道感染，无反复发热等异常。
十二指肠乳头开口于憩室内或憩室旁，切开乳头有肠穿孔的风险，则无法行乳头切开，此乃禁忌症。球囊扩张乳头不可取，容易导致结石取不出来或结石嵌顿。若切开乳头后防止急性胆管炎发生或怀疑结石未取干净者可放置ENBD引流管引流胆汁，我院有2例放置ENBD引流管。
手术探查胆总管隐性结石为不得已而为之，胆总管不扩张，管径较细，切开取石后必须放置合适的T管，防止胆管狭窄。术后2周才能考虑拔管，延长了住院时间。手术探查方式可用开腹或腹腔镜。
胆囊结石的处理我们根据胆囊有功能就要保留胆囊的原则而行微创保胆取石术，若胆囊没有功能则行胆囊切除术。微创保胆取石术要求保证胆囊管及胆总管通畅，防止胆瘘的发生。术前胆结石病人常规行MRCP检查，除外胆总管隐性结石，我们在1490例胆结石患者中发现了20例患者有胆总管隐性结石，所占比例超过了10%，达到了13%以上。
胆总管隐性结石在行ERCP之前以MRCP为参考，二者符合率达100%。我们认为MRCP检查对胆总管隐性结石的诊断有决定性意义，建议所有胆囊结石患者在术前行MRCP检查。
［1］&&&&&&&&
Kama NA,Atli M,Doganay M,et al.Practical recommendations
for the prediction and management of common bile duct stones in patients with
gallstones.Surg Endose,):942
［2］&&&&&&&&
Rosseland AR,Glamsaker TB.Asymptomatic common bile
duct stones.Eur J Gastroenterol Hepatol,):1171
［3］&&&&&&&&
Barish MA,Yucel EK,Ferrucci JT,et al.Magnetic
resonance Cholangiopancreatography［J］.NEJM,):258-264
［4］&&&&&&&&
张伟，邵广瑞，宋磊，等，肝外胆管梗阻性疾病的MRCP诊断价值［J］.中国现代普通外科进展，）：296-299
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&&&&lg6eyua5-07-23 00:00
提问：甲亢有哪些症状
所患疾病：
周身没劲，栓软无力；犯困，食欲不振；小便
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
到正规的三级医院做全面的体检，明确诊断，再对症下药。
&&&&lautllczoe&& 00:00
提问：胆囊结石并胆囊炎
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：男，28岁，胆囊多发结石，最大7mm,胆囊壁不厚，欠光滑，肝内外胆管扩张，胰腺，脾脏未见明显异常。曾经治疗情况和效果：胆绞痛多次发作，一个月前引起轻症胰腺炎，想得到怎样的帮助：求最好的治疗方案，谢谢！！
医生回复：&&&&&&&& 00:00
可到北京大学首钢医院普外一病房住院检查及治疗。
&&&&hao3993yuliu&& 00:00
提问：２８岁，女，患胆结石，多发性的，大的０.９ＣＭ，每天都很不舒服，可以做手术吗?
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：两年前曾经治疗情况和效果：没有治疗想得到怎样的帮助：是否可以做保胆取石手术？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
可以做，可到北京大学首钢医院普外科一病房手术治疗，可行保胆取石术。
&&&&ANAijiaNANA&& 00:00
提问：患者男，45岁，我刚刚做完多发性胆囊结石切除术，请问术后该注意些什么，比如饮食，工作等
所患疾病：
多发性胆囊结石
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
没有特殊要求，不要太油腻即可。
&&&&bobhilimeng&& 00:00
提问：可不可以吃鸡蛋和喝牛奶
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：可不以吃鸡蛋和牛奶。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
可以，没有问题。
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第一中学高级教师——山西高平李晋忠的事迹收藏
一位教育家曾说，教育者同自己的教育对象的每一次接触都能激发他们心灵的热情，这件工作做得愈细致，愈有感情，从孩子心灵深处涌出的力量便愈大。因此，在德育教育过程中，山西高平李晋忠同志能细致入微地了解每个孩子的精神世界，同学生成为朋友、亲人。这样学生就敞开了心灵的窗户，把握学生思想的细微改变，从而找到最适合学生的教育与法。成长中的孩子难免要犯错误，对差生的教育是德育教育的难点。他在转变差生的德育教育中能充分遵循情感教育的原则，充分尊重学生的自尊、从不侮辱学生，并慎用惩罚。艺术地应用批评的方法，适时谅解孩子们所犯的错误，让差生感觉到的不仅仅是合乎情理的严厉，而且是发自内心的人的关注。高平李晋忠担任班主任工作。德育教育是班主任工作的核心，经过长期的摸索，他认识到德育教育是素质教育的重要组成部分，并总结出行之有效的工作方法，那就是德育工作要注意德育目标的层次性。例如将学生责任感的教育分为三个阶段实施，第一阶段要求学生学会理解自己周围的人，学会关心他们；第二阶段要求学会关心集体，培养集体荣誉；第三阶段要求学生关心社会的发展及国家民族的命运。在人生观、价值观的教育中要求学生首先理解“爱与被爱”的关系，其次是索取与给予的关系，最终理解“人生的意义在于奉献而不在于索取”的价值观，使整个班级具有强大的凝聚力，形成团结、向上、互助、竞争的良好班风。
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我是一位癌症患者，需要手术。听说山西高平李晋忠医生手术高明，有收藏
我是一位癌症患者，需要手术。听说山西高平李晋忠医生手术高明，有谁能帮我联系上他啊？
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没必要这样做广告，医术高明省城，北京多的是
他已经死了
这广告做的太假！高平的医生水平再高能高到哪里？鬼才信
本人刚刚癌症过世
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纪实：山西高平李晋忠,一名平凡的外科医生收藏
他，是一名优秀的外科医生，无影灯下的全神贯注和手术台上的争分夺秒，是他近30年职业生涯的真实写照;他，是一名癌症患者，三次的癌症手术，没能把他击倒，在每次术后身体稍有恢复，便不顾劝阻，毅然回到工作岗位上;他，曾笑谈说：“也许我不是一名好的患者，但我愿意成为患者最好的医生。”他就是山西高平李晋忠。站在手术台上的患者2012年12月，在第一院手术室里进行着一个不同寻常的手术，说他不同寻常，并非患者有特殊之处，而是主刀医生自己也是一名即将手术的膀胱癌患者。为了不影响工作，他特意把自己的手术安排在12月31日下午,就在自己手术当天的上午，他还在为一例胆囊结石的患者实施手术，李晋忠站在手术台前忙了一个多小时，为患者解除了病痛。然而患者或许并不知道，这脸色暗黄的生命守护者，马上就要接受自己的第一次手术。由于癌细胞极易扩散，在随后的三个多月里，他又被两次推进了手术室。三次手术，足以将常人击垮。病痛的折磨和精神上的巨大压力实在难以想象，手术后病人需要长时间静养，但三次手术，李晋忠主任请假时间却不足两个月。穿着病号服的医生李晋忠主任住院期间，每天都和科里医生通话，了解病人的情况。一次他和科里通电话，得知一名肠癌患者在接受手术后持续高烧，几名大夫始终找不出原因。他忍着病痛走出病房，披上白大褂来到患者的病床前检查，给出了解决方案。几个小时后患者体温恢复了正常。像这样穿着病号服套上白大褂去查房、讨论手术方案的例子有好几次。回到岗位上的李晋忠，还需每周接受一次化疗，根据医嘱要持续三年。浓浓医患情记得一次夜里三点钟急诊收治一名患者，以“消化道出血”收入院，通过询问病史得知，患者先后六次消化道出血，曾在三级医院做过5次胃镜止血，花费近十万元。患者被家属送到医院时，身体极度虚弱，脸色惨白。看到病人的痛苦，家属的绝望与无助，李晋忠主任紧急召集科室人员认真讨论病例，制定缜密的治疗计划，从营养支持和控制感染入手，待病人情况好转后，又大胆的为病人施行了手术，术后5天5夜他都坚持吃住在医院，随时了解病情，及时处理病人出现的各种情况。经过严密的观察和治疗，患者病情逐渐平稳。带领普外科步入发展快车道健康所系，医道精微，要想真正帮助病人解除疾苦，必须要有精湛的医术，而术从何来，唯精勤可得。针对结节性甲状腺肿高发的情况，进行了深入的探索，提出了“剥葱式”切除，最大限度的保存了正常甲状腺，使复发率和并发症大幅减少。另外针对腔镜外科长期停滞的局面，他提出了：微创是外科永恒的主题的观点。几年来，普外科先后开展了腔镜下甲状腺瘤切除术，结、直肠癌根治术，乳腺癌腋窝淋巴结清扫术等新项目，激光治疗下肢浅静脉曲张、周围动脉搭桥、动、静脉取栓术等填补了血管外科的空白，使医院普外科步入了发展快车道。新技术的开展，突破了区级医院不能做高、精、尖手术的禁锢，为医院外科的发展树立了一面旗帜。
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