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颅内动脉瘤的诊断及自然病史
第一章 颅内动脉瘤的诊断及自然病史颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致的局部血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。人群中IA的患病率为1%~7%[1-4]，该数据来源于尸检或动脉造影资料回顾，结果差异与研究方式有关，回顾性研究报道的动脉瘤发生率往往较低（0.2%~0.4%），而前瞻性研究报道的发生率较高（6%~9%）。动脉瘤可发生于任何年龄，40~60岁常见，但其发生率存在明显的地域及种族差异[4-5]。一项经动脉脑血管造影研究提示亚洲人群中颅内动脉瘤患病率约为2.5%~3.0%[6]。新近发表的一项针对中国上海2个社区的横断面调查研究表明，岁的健康成人颅内动脉瘤检出率为7%，55~64岁人群检出率最高，女性较男性高发[7]。一、颅内动脉瘤的诊断（一）未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIA）的诊断UIA大多数缺乏特异性临床症状，多为偶然发现，少数因头痛、眼睑下垂等症状被发现。因此，无症状的UIA，诊断较为困难。是否在人群中进行颅内动脉瘤的筛查存在争议，但对于高危患者进行无创筛查亦是合理的。多项研究表明，颅内动脉瘤的发生与吸烟、酗酒、高血压、性别等因素有关[5,8]。大约20%的颅内动脉瘤患者自诉有动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid，hemorrhage，aSAH）家族史（一个直系亲属患有aSAH）。对年龄＞30合并吸烟或高血压病史且有家族性颅内动脉瘤（familial intracranial aneurysm，FIA）史的患者筛查发现，19.1%（58/303）的患者检出动脉瘤。统计学分析发现，女性患者、重度吸烟患者（&200支每年）和长期高血压病史（&10年）患者发病率更高[9,11]。颅内动脉瘤的发生除与家族史密切相关外，还可能与多种遗传性疾病相关，包括常染色体显性多囊肾病、I型神经纤维瘤病、马凡综合征、I型多发性内分泌腺瘤、弹性假黄瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症和Ehlers-Danlos综合征II型及IV型等[12]。Xu等[13]对355例常染色体显性多囊肾患者进行核磁共振血管造影（MRA）筛査，发现动脉瘤发生率为12.4%，其中&30岁、伴有家族史者患病率增加1.968倍。因此，对于有家族史或患有与动脉瘤发生相关的遗传性疾病的人群，尤其是女性、年龄&30岁、吸烟或伴有髙血压病的患者行计算机断层成像血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）等无创检查筛查动脉瘤是有意义的，必要时行数字减影血管造影（DSA）确诊。（二）破裂颅内动脉瘤（ruptered intracranial aneurysms, RIA）的诊断颅内动脉瘤一旦破裂出血，常表现为aSAH，因此关于破裂颅内动脉瘤的诊断主要包括两个方面：aSAH的诊断及动脉瘤的诊断。aSAH的临床表现较典型，但每个患者的症状不尽相同。部分aSAH患者头痛不典型，导致误诊，资料表明误诊率可达12%[14-15]。非增强头颅CT一直是诊断aSAH的基础。aSAH发生后3d内行CT检査的敏感性很高（接近100%），但此后几天逐渐下降，aSAH发生5〜7d后，CT检查假阴性率急剧增加；此时需要行腰椎穿刺检查，脑脊液黄变较血性脑脊液更为可靠。由于血液降解播散需要一段时间，因此建议在出血6〜12h后再行必要的腰椎穿刺检查。目前，由于脑核磁共振成像技术的改进，特别是液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像和梯度回波序列的应用，对CT诊断aSAH阴性但临床高度怀疑的患者，可行核磁共振代替有创的腰椎穿刺检査[16-17]，但如果诊断阴性，仍需进一步行腰椎穿刺检查。DSA检査仍然是诊断动脉瘤的金标准。在经验丰富的中心，这种有创性检査的并发症发生率不到0.5%[18]。需要强调的是，高质量的旋转造影和三维重建（3D&DSA）技术不仅可以降低漏诊率，而且在描述动脉瘤形态、显示瘤颈和邻近血管关系并制定治疗方案方面优于普通DSA[19]。尽管行手术夹闭动脉瘤前，有时仅行CTA检查就已足够[20]，但CTA能否完全替代DSA检查仍有较大争议[21-23]。CTA检查时，由于局部容积效应可能导致动脉瘤颈扩大。此外，由于不同的CT扫描机器、扫描层厚和数据处理方式也会产生不同的空间分辨率，从而做出“某个动脉瘤不适于介入治疗”的错误结论。而MRA由于操作时间长、急诊患者难以配合等原因并不适于aSAH的病因诊断。同时，由于CTA对于显示3mm以下的动脉瘤仍不可靠[24]，因此CTA阴性的aSAH患者仍需进一步行脑血管DSA检查。部分aSAH患者首次DSA检査结果为阴性，可能是由于载瘤动脉痉挛、血管间重叠、动脉瘤太小、瘤腔内血栓、造影剂量小、压力低、造影设备差或术者经验不足等原因导致。考虑到颅内动脉瘤再次破裂出血的危险性，应在2〜4周后再次行DSA检查（14%的患者存在动脉瘤）[25]。如患者条件许可，应转送至经验丰富的脑血管病诊疗中心行再次检査，以降低漏诊率。良性中脑周围出血是自发性SAH的一种特殊类型，出血主要局限于中脑或脑桥前方，部分患者局限于四叠体池，出血极少累及外侧裂或前纵裂，出血原因不明。一些研究认为髙质量CTA阴性就可以排除动脉瘤性的出血[26-27]，DSA造影检査并不是必须的，但这仍存在争议。有研究表明，2.5%〜5%的良性中脑周围出血为后循环动脉瘤导致[28-30]，因此仍倾向于行DSA检查后明确。二、颅内动脉瘤的自然病史及治疗适应证（一）未破裂颅内动脉瘤的自然病史及治疗适应证UIA是指临床无出血病史或经病理证实瘤壁未完全破裂的颅内动脉瘤，大多数缺乏特异性临床症状，其最大的危险是动脉瘤破裂出血。由于普通人群中UIA的发生率并不低，但自发性aSAH的年发生率仅为0.006%~0.009%，这意味着多数的UIA并不会破裂出血。有关UIA破裂的概率，文献报道年出血率为0.1%〜8%，考虑到动脉瘤一旦破裂出血所致的高致死、致残率，针对破裂风险高的未破裂动脉瘤进行干预是合理的。动脉瘤的破裂风险与患者因素和动脉瘤因素密切相关，以下分别展开阐述。1. 症状性动脉瘤约51%的UIA没有任何症状，其他则可能导致头痛、颅神经麻痹及脑组织受压或缺血症状[31]。有症状的UIA通常体积较大，无论是颅神经的压迫症状还是脑缺血症状，均为手术干预的重要指征[32-34]。值得强调的是，快速出现的动眼神经麻痹意味动脉瘤体积的迅速增大或少量渗血，需尽早手术，以防止动脉瘤破裂出血，同时挽救受压的动眼神经[35-37]。此外，多个研究表明，10%~43%的患者在aSAH前可能出现警告性头痛（前哨头痛）[38-39]，出现前哨头痛的患者近期再出血的概率增加10倍[40]。这种症状大多发生在明显aSAH前2~8周。因此，症状性颅内动脉瘤应尽快外科干预已经达成共识。2. 动脉瘤大小尽管烦内动脉瘤破裂出血的风险与瘤体大小的相关性还存在争议，但动脉瘤大小依然是目前动脉瘤破裂风险研究的热点，多项研究表明颅内动脉瘤的大小与破裂出血风险正相关。ISUIA-2（International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms）的前瞻性研究表明：直径&7mm且既往没有asah病史的未破裂颅内动脉瘤年出血风险约为0.1%，若既往有asah病史出血风险增加至0.4%；而对于直径&7mm的动脉瘤，出血风险明显增加（7~12mm、13~24mm和&25mm，其年破裂率分别为1.2%，3.1%和8.6%）[41]。考虑到血管测量时的误差，因此有学者建议以5mm为颅内动脉瘤治疗的分界值（测量标准差约为2mm），就可能使99%有破裂风险的患者都能得到治疗[42]。这一建议与Wermer等[43]进行系统综述的研究结果及UCAS（Unruptured Cerebral Aneurysms Study）研究的结果[44]高度一致，因此在2013版《颅内动脉瘤血管内介人治疗中国专家共识》中，也将5mm作为未破裂颅内动脉瘤治疗与否的主要参考指标。然而，上述研究结果主要基于西方人群，能否推广应用到东方人群存在较大争议。来自日本的一项关于小型未破裂动脉瘤的观察研究（Small Unruptured Intracranial Aneurysm Verification Study, SUAVe）随访了448例直径&5mm的未破裂动脉瘤，发现年破裂风险高达0.54%，其中年轻患者、高血压病患者及多发动脉瘤患者风险增高[45]。据日本的另一项单中心随访报道[46]，直径&5mm动脉瘤的年破裂率为0.8%，与5~9.9mm动脉瘤的差异无统计学意义（1. 2%）。此外，第二军医大学附属长海医院的一项大样本研究表明，中国人群颅内破裂动脉瘤最大径的中位数为5.63mm，其中&7mm者占70.3%。这与韩国的单中心研究结果[48]相似，其报道的破裂动脉瘤最大径中位值是6.28mm，&7mm者占71.8%。因此，多数亚洲专家认为，东方人群小型动脉瘤的破裂风险要高于西方人群，因此，对于直径&5mm的小型动脉瘤的治疗，临床决策中应综合考虑其他多种因素，充分估计动脉瘤破裂的风险。3. 既往SAH史早在20世纪50年代就发现，曾有其他来源SAH史的UIA发生破裂的危险高于无SAH史的UIA。虽有不同观点，如Juvela等[49]报道了一组病例，该组共142例，荷瘤181枚，患者随访至死亡，平均13.9年，全组的年出血率为1.4%，有SAH者并未见出血率显著增高，但多数研究发现有SAH史的UIA破裂危险增高。Heiskanen[50]报道了61例有SAH史的多发动脉瘤，在10年随访期间，7例未破裂的动脉瘤发生破裂出血，发生率为11.5%。ISUIA[51]则进一步作了分层研究，研究中有SAH的UIA722例，随访7.5年，直径&10mm的动脉瘤较之无SAH史的同等大小的动脉瘤破裂出血的概率大11倍。4. 动脉瘤的位置Rinkel[52]报道后循环动脉瘤出血的概率是前循环的两倍。ISUIA[51]同样报道类似动脉瘤，基底动脉分叉部出血率为13.8%，椎基底动脉和大脑后动脉为13.6%，后交通动脉为8%，而其他部位为3%，且ISUIA发现前交通动脉UIA出血的概率高于其他部位。发表于《New England Journal of Medicine》的UCAS研究结果也表明[44]，后循环及前交通动脉瘤破裂风险分别是大脑中动脉瘤的1.90和2.02倍。综合既往研究，虽破裂的风险不尽相同，但对以下3点结论基本达成共识：（1）动脉瘤破裂的危险性与动脉瘤的位置相关。（2）后循环动脉瘤、后交通动脉瘤破裂危险较高。（3）接近中线的动脉瘤，如前交通动脉瘤、基底动脉顶端动脉瘤破裂的危险较高。眼动脉和海绵窦内动脉瘤出血危险较低。其机制一方面与血管的胚胎发育以及瘤周结构有一定的联系；另一方面，不同的位置其血流动力学各异，因此动脉瘤破裂的概率也不同。5. 动脉瘤的形态虽然动脉瘤的大小与破裂风险相关，但这没有考虑载瘤动脉的因素，同等大小的动脉瘤，发生在直径迥异的血管上，其破裂风险可能也是不同的。因此，有必要综合考虑动脉瘤及载瘤动脉的形态学与动脉瘤破裂的关系。研究发现动脉瘤的高宽比[动脉瘤的最长径与瘤颈平均宽度的比值(aspect ratio, AR)]，大小比[动脉瘤的最高高度与载瘤动脉直径的比值(size ratio，SR)]及动脉瘤与载瘤动脉的倾角与动脉瘤破裂的概率相关。这些指标反映了载瘤动脉在局部的扩张程度以及血流对瘤壁的冲击角度，可作为判断动脉瘤破裂概率的参考依据，但由于样本有限，研究结果尚未能被临床运用[53]。临床常用判断动脉瘤破裂的形态学指标是动脉瘤是否规则以及是否含有子囊。尽管部分动脉瘤不规则或出现子囊是由于动脉瘤生长过程中蛛网膜小梁束缚所致，但一般认为，含有子囊或形态不规则的动脉瘤破裂风险增加，UCAS研究结果表明，形态不规则伴有子囊的动脉瘤破裂风险显著升高，为不伴子囊动脉瘤的1.63倍[41,44,51]。6. 多发动脉瘤多项研究表明，颅内多发动脉瘤的发生率为20%~30%，女性、吸烟史、高龄以及患高血压的动脉瘤患者更容易存在多发[54-56]，这些危险因素也正是动脉瘤破裂的危险因素。镜像动脉瘤是多发动脉瘤中的一个特殊类型，ISUIA中的发病率约为12%，此类患者较普通多发动脉瘤患者发病年龄轻，动脉瘤瘤体大且更易伴有家族史，累积破裂风险更大[57]。SUAVe研究的结果也进一步证实多发动脉瘤患者破裂风险显著高于单发动脉瘤患者，是其4.87倍[45]。因此，对于多发动脉瘤患者，应该接受更为积极的治疗，此观点已被广泛接受。7. 患者因素患者的遗传背景（家族史）、年龄、性别、高血压以及吸烟史等亦可能与动脉瘤破裂的危险相关。家族性动脉瘤由于发病机制不明、常伴有遗传性结缔组织病、发病年龄轻以及多发比例高等原因，较非家族性动脉瘤有更高的破裂风险[58-60]。年龄对动脉瘤的影响报道也不完全一致，甚至矛盾。一般认为，老年患者动脉瘤年破裂风险高于年轻患者，年龄越大，动脉瘤破裂的风险越高，ISUIA显示年龄&59岁，动脉瘤出血的概率是年轻者2倍。而SUAVe研究发现，年龄&50岁的患者动脉瘤破裂出血风险显著升高5.23倍。因此，虽然老年人动脉瘤更易出血，但患者预期生存时间相对年轻人短，累积出血风险未必增加，在具体个案判断时应综合加以权衡。性别可能对动脉破裂的风险也有影响，目前公认的是女性动脉瘤破裂的危险高于男性，Rinkel等[4]回顾统计男女动脉瘤破裂危险分别为1.3%和2.6%。多项研究表明高血压能诱导颅内动脉瘤的形成[61-62]，但关于其与动脉瘤破裂的关系仍有争议。虽然InagaWa[62]和Juvela等[63]报道高血压并不增加动脉瘤破裂的危险，但SUAVe研究[45]和一项收集了6项高质量研究的荟萃分析[64]却表明高血压患者破裂风险显著升高。Juvela等[63,65]研究也发现有吸烟史的颅内动脉瘤患者破裂风险显著升高（HR=2.44）。此外，研究表明未破裂动脉瘤患者生活质量明显下降，存在着较为严重的焦虑或抑郁情绪[66-68]。即使未破裂动脉瘤患者被告知治疗的获益很小或获益不肯定，由于过大的心理压力，他们往往放弃保守治疗而坚持要求手术治疗，从而获得心理上的安慰。对于这些患者干预方式可更为灵活。患者希望改善生活质量的强烈要求可能使风险-获益分析更倾向于采取干预措施。综上所述，未破裂动脉瘤的自然病史与多种因素密切相关，目前尚无准确的方法能够个体化地计算颅内动脉瘤的破裂风险。Greving等[64]基于一项荟萃分析，新近提出了PHASES评分系统，综合考虑了人种（population）、髙血压（hypertension）、年龄（age）、动脉瘤大小（size）、蛛网膜下腔出血病史（earlier SAH）和动脉瘤位置（site），对动脉瘤进行个体化分析，但它只能够预测动脉瘤诊断后5年的破裂风险，临床应用仍有较大局限性。因此，未破裂颅内动脉瘤的治疗决策仍取决于手术风险与动脉瘤破裂风险的平衡。2013年颁布的《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识滩荐的未破裂动脉瘤介入治疗适应证主要包括：（1）症状性未破裂动脉瘤应尽早治疗，以避免症状继续加重，危及生命。（2）对于直径≥5mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径&5mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断，对于伴有子囊、多发、位于前交通动脉、后交通动脉和后循环、预期生存时间&10年、伴有aSAH病史或有家族史的患者推荐积极干预。（3）未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议其动态随访，随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变，建议进行干预。（4）由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍，严重影响工作生活的可适当放宽干预指征，采取更加积极的治疗策略。（二）破裂颅内动脉瘤的自然病史及治疗适应证动脉瘤破裂出血（aSAH）的病死率在全世界范围内仍很高。10%~15%的aSAH患者来不及就医直接猝死，首次出血病死率高达35%[69]。动脉瘤破裂出血后的第1天再破裂风险最高，约15%的患者在出血后的数小时内发生明显再出血，在随后的4周内每日再出血风险相对平均，累积出血风险达40%[70]。如果破裂的动脉瘤未经治疗，截止首次出血后6个月，约1/3的患者死于再出血，再出血的累积风险为50%，此后十年内，每年的再出血风险降至3%，而再次出血病死率则达60%~80%[70]。同时需要指出的是，动脉瘤破裂早期再出血发生越早其预后越差[71-73]，因此，动脉瘤一旦破裂应紧急手术治疗。
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& 2016 好大夫在线多发颅内血肿并凝血功能障碍重型颅脑损伤的手术治疗丨颅脑创伤-神经重症病例周刊（第54期）
为了继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤-神经重症救治能力及水平，神外资讯推出专栏“颅脑创伤-神经重症病例周刊”。专栏面向全国收集颅脑创伤-神经重症病例，经专家审核通过及点评后刊登。文章仅代表作者及专家观点，如有不同见解，欢迎同道斧正！投稿邮箱：，咨询微信号：cheungtau，欢迎大家踊跃投稿！
今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第五十四期，由淄矿集团中心医院神经外科李业生主任带来的：多发颅内血肿并凝血功能障碍重型颅脑损伤的手术治疗，文末由上海市颅脑创伤研究所副所长、上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科副主任兼颅脑创伤-神经重症专业组组长、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员高国一教授，第四军医大学唐都医院神经外科重症创伤中心主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员李立宏教授对病例做出了精彩点评，欢迎阅读、分享。
多发颅内血肿并凝血能障碍颅脑损伤患者的救治难度大，并发症多，死亡率高。有文献介绍：脑创伤并发不同程度的凝血功能障碍多提示预后不良，报告的死亡率在17%到86%之间。现分享几例这类伤者的CT片如下，望各位大咖指教。
例1，男，48岁，因车祸致头部摔伤1小时入院，查体：中昏迷，左侧瞳孔散大5mm，GCS评分5分。
CT检查：左侧额颞顶硬膜下血肿，额叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右枕骨骨折，局部少量硬膜外血肿，中线右移，基底池消失。
血RT示：血小板6.8万
PT、PT%、FIB均异常。向家属交代病情及签字，备血及备冷沉淀，急症全麻下开颅。术中先行左额颞部开颅，清除硬膜下血肿及额极挫裂伤灶，但见脑压较高，有膨出趋势，故行右抌顶部直切口骨窗开颅探查，清除硬膜外血肿后，脑压下降，去骨办减压，分别缝合两侧切口。
术后1天CT复查：左额叶及左顶叶迟发出血，但中线及基底池显示较术前改善，骨窗压力尚可。
术后3天CT复查，血肿稳定未增大，水肿较明显，骨窗压力偏高，加强脱水，继读保守治疗。
术后4周CT复查，血肿吸收，水肿消退，患者神志清，肢体活动满意，出院康复。
例2，男，37岁，因高处坠落致头部等处摔伤2小时入院。查体：浅昏迷，两侧瞳孔等大2mm，GCS评分7分。
CT检查：左颞顶部硬膜外血肿，右额颞叶及左额极脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左颞骨骨折。
血RT示：中度贫血，血小板9.7万。
凝血四项：PT、PT%及FIB均异常。患者在纠正贫血，补充凝血因子的同时，急症手术治疗。先行左颞顶部开颅，清除硬膜外血肿，骨办复位固定，再行右额颞部开颅，清除血肿及挫裂伤灶，彻底止血，去骨办减压。
术后2天CT复查：左颞顶部硬膜外血肿清除满意，右额颞部迟发再出血，左额叶血肿增大，但三脑室及基底池显示尚清，骨窗压力略高。
术后11天CT复查，血肿有所吸收，中浅居中，脑池显示尚请。
术后5周CT复查，血肿基本吸收，水肿消退，脑室无扩大，神志清，能言语，四肢可自主活动，出院康复。本人体会：根据凝血指标的监测，适当纠正凝血功能异常，准确选择手术指征，及时把握手术时机，是提高重型颅脑损伤合并凝血功能异常患者生存率并改善其欲后的重要因素。
颅脑创伤后凝血功能障碍会导致死亡风险升高10倍，应得到及时的确诊并及时处理。在考虑创伤性凝血病的临床管理时，以下要点需要得到重视：
1. 单纯颅脑创伤伤后早期的短暂的凝血功能障碍与颅内出血的关系目前尚不能得到肯定的确认，迟发的或者持续的凝血功能障碍可能是蛛血、颅内血肿、颅内压升高的诱因之一。
2. 目前有判断价值的实验室检查指标主要是INR≥1.5，PT&35s， 以及血小板计数小于100X109/L。血小板计数下降是颅内血肿进展、需要手术治疗和病死率增加的相关因素，INR是颅内血肿进展的相关因素。血栓弹力图在凝血功能障碍诊断中利用率逐渐增高。
3. 颅脑创伤后凝血功能障碍是需要预防的，主要措施包括纠正低氧状态，改善贫血，纠正休克。
4. 目前基层医院临床早期凝血功能纠正的主要可选措施是输注新鲜冰冻血浆和红细胞。如果输注血小板，其目标计数值是高于50X109/L。
5. 病例提供者在颅脑创伤救治同时，关注到凝血功能障碍的存在，并且在手术决策的同时，采取纠正凝血功能的治疗方案，是值得鼓励的。病例资料中如能提供后续凝血功能指标的随访结果，在第二例病例资料中提供补充凝血因子的具体方案，则会更增加病例的学习价值。
高国一 教授
上海市颅脑创伤研究所副所长
副主任兼颅脑创伤-神经重症专业组组长
上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科
合并凝血功能障碍的颅脑创伤是临床常见疾病，处理好这一类疾病是临床医生的必修课，本病历很好的解决了这一类临床问题。取得了较好的结果。（但两例病例INR均正常，严格意义上还不属于凝血功能障碍）
同时病例仍存在不完善之处，关于凝血的监测与处理仍存在不足。如何针对监测结果，特别是针对INR来处理临床问题仍然交待不清楚。
脑组织和肺部是外源性凝血因子丰富的组织，这些部位的损伤极易诱发凝血功能级联反应，从而导致凝血功能异常。特别是在重型颅脑及肺部创伤情况下，发生率高，预后差。应该引起临床医生足够的重视。
外伤后凝血障碍的定义是：外伤后常规凝血化验（CCAs）结果异常，如凝血酶原时间（PT），或凝血酶原活动度（PTA），这些指标可以换算成国际标准化指标（INR），严格来说INR是用来监测抗凝作用疗效的最佳试验。
凝血因子和血小板功能，是这类症候群里的核心问题，因此所有的监测都围绕这两者进行。除了常规的凝血功能监测外，血栓弹力图（ROTEM和TEG）监测相比于CCAs在评估即时止血和预测结局方面更有优势。
治疗上最常见的方法还是补充血液成分，包括新鲜冰冻血浆、血小板浓缩物和凝血因子（包括冷沉淀）方面。止血药(氨甲环酸)和去氨加压素也是热点。
总之，临床是第一出发点，根据凝血监测结果给予相应的处理是临床治疗第一选择。重视此类疾病的监测与治疗是临床医生所必须的。
李立宏 教授
西安唐都医院神经外科重症创伤中心主任
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腰穿正常是不是就没有脑出血？
腰穿正常是不是就没有脑出血？
主任医师&&|&&
北京协和医院
给中风病人做腰穿检查不仅可以反映出颅内压力，还可以判断是不是出血性中风，并有助于了解出血量的多少。尽管腰穿是一种有损伤的检查，而且在前面所说的一些情况下还有一定危险，但仍不失为一项有意义的辅助性检查手段。
一般来讲，缺血性中风时除了因脑水肿会造成脑脊液压力升高外，脑脊液的外观依然是无色透明的，化验检查也不会有明显的细胞数增多。然而出血性中风时不仅脑脊液压力常升高，而且化验会有明显的细胞数（主要是红细胞）增多，出血量多时脑脊液外观还会显粉红色，甚至呈血性改变。特别是蛛网膜下腔出血的病人，因血液直接自血管破入蛛网膜下腔，尽管不一定造成脑脊液压力升高，但脑脊液的血性改变更常见。
脑出血病人的出血部位在脑内，只有当出血破入脑室或蛛网膜下腔时，脑脊液化验或外观才会有出血的改变。然而，如果脑实质内的出血量不大，没有破入脑室或蛛网膜下腔，尽管由于脑内血肿的占位效应可以造成脑脊液压力升高，但不会发现脑脊液中有任何出血性变化。另一方面，即使有少量血液破入脑室或蛛网膜下腔，血液随脑脊液流动进入脊髓蛛网膜下腔到达腰穿部位也需要一定时间（约在６小时以上）。所以，脑出血发生后立即做腰穿检查，结果可以是正常的。换句话说，腰穿正常并不能排除脑出血的诊断。
由此看来，腰穿检查对中风的诊断价值也有一定局限性。幸好现在有了ＣＴ扫描这样的先进手段，在很大程度上弥补了腰穿检查的不足
北京协和医院
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刚满月的孩子颅内出血引起脑积水如何处理？
状态：就诊前
希望提供的帮助：
现在脑积水程度？是否达到手术指标？如何控制病情？才1个月能做手术吗？做手术做分流好还是软性神经内镜？
所就诊医院科室：
贵州省黔西南州人民医院 新生儿科
重庆医科大学附属儿童医院 神经外科
既往病史：
无（填写）
检查资料：
&副主任医师
脑积水需要处理了，只能引流，不适合脑室镜，脑脊液正常就内引流，不正常就外引流。
状态：就诊前
重庆医科大学附属儿童医院的医生建议保守观察看脑积水增加会不会停止，继续观察里面的脑积水会不会影响智力和身体发育呀？
&副主任医师
要看孩子的情况，片子上看积水很多了，如果孩子头围不大，压力不高，可以观察，但是如果压力高，需要尽快干预。
状态：就诊前
我不是看见您比较推崇尝试脑室镜嘛，为何我家宝宝只能引流不适合脑室镜呢？
&副主任医师
孩子太小，脑脊液没办法吸收，脑室镜不合适。
疾病名称：脑积水&&
希望得到的帮助：是否去做ct
病情描述：就是感觉头大 上身重下身轻六个月了还不会翻身 每次想翻身都翻不过去
疾病名称：脑积水&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
我的儿子今年8周岁多，四肢活动正常，智力也正常。孩子平时晚上睡觉很会流汗，有时说自己手脚麻。今年8月中旬头晕呕吐，去当地医院做CT,结果竟然...
疾病名称：重度脑积水&&
希望得到的帮助：有什么更好的解决办法吗，能手术吗
病情描述：不会走路，腿软，可以有什么更好办法对孩子
疾病名称：外围性脑积水&&
希望得到的帮助：如果治疗？是否会有后遗症
病情描述：早产儿目前5个月26天，儿保发现囟门2.5×2.5，B超发现外围性脑积水如图。宝宝目前会抬头会笑会伸手拿东西玩，腰跟脚有力，但还不会翻身。上月底发育评估92分(85分合格)。想问下这个外围性脑积水...
疾病名称：婴儿3个月，囟门微高，ct检查宫内轻度缺&&
希望得到的帮助：请问这种情况该如何治疗，该听哪个医生的建议，另外孩子头爱向一个方向偏看
病情描述：婴儿3个月，囟门微高，ct显示如图所示，县医院建议做高压氧，市医院说是脑外部脑积水，观察不用治疗，做了.DQ测试107分，显示正常
疾病名称：脑积水&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：头大，无神，眼晴向下，不会笑，看起来很累
疾病名称：重度脑积水，走路重心不稳&&
希望得到的帮助：术时内镜探查四脑室没有异物，正中孔及侧孔均闭塞。您给看看后续我们该怎么治疗，四脑...
病情描述：术后20天走路情况有明显改善，进去冬季，穿后衣服，没怎么出门锻炼稍不去从前，现在能够双腿蹦起一点。术前走路右腿一没劲就坐到地上了。一周岁八个月才能松开手自己走，走走就倒，两周岁核磁发...
疾病名称：交通性脑积水&&
病情描述：我家宝宝六个月了，囟门鼓个包，被当地医院查出交通性脑积水，宝宝其它没有异常。
疾病名称：婴儿筛查脑部有积水刚生下六天左右不一样&&
希望得到的帮助：希望医生能给我确切的治疗方法
病情描述：婴儿筛查有点脑积水，做了个核磁，说是有点局限性积水
疾病名称：婴幼儿 颅内囊肿伴脑积水&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
检查部位：头颅。设备类型：MR。检查日期：日。检查方法：头颅MR平扫。
描述：后颅窝见巨大长T1长T2信号，脑室系统明显扩张积水，小...
疾病名称：缺血缺氧性脑病，脑外积水，肌张力高&&
希望得到的帮助：有什么可靠性的治疗
病情描述：肌张力高，脑外积水，有疝气，哭闹多，难入睡，睡眠时间短
疾病名称：宝宝5个月脑出血现在发病一个多月了脑积水&&
希望得到的帮助：这种脑积水情况是否动手术，有没有创伤。
病情描述：现在没有查出来病因到底是什么引起来的脑出血，考虑先天性脑血管畸形大一些。现在看宝宝恢复还是很好的，就是眼睛没有意识。麻烦大夫看看一下谢谢
疾病名称：宝宝5个月脑出血现在发病一个多月了脑积水&&
希望得到的帮助：看医生建议是否动手术
病情描述：现在在家恢复还不错，不舒服就哭。眼睛没有意识，需要进一步治疗
疾病名称：重度脑积水，走路重心不稳&&
希望得到的帮助：麻烦您抽空给详细诊断分析一下，谢谢！
病情描述：术前走路重心不稳，易摔倒，术后有改善，能上小台阶且不易摔倒，还是落后于同龄儿童不少。一岁八个月会独立走路，二岁经核磁查出脑积水，两岁半行第三脑室底造瘘，前四张是两岁三个术前的核磁，...
疾病名称：宝宝脑积水，做过三脑室造瘘术&&
希望得到的帮助：我当下该不该去就诊，没有药物控制宝宝病情吗，上个月刚做完造瘘术，还可以做其它手术...
病情描述：宝宝于1月4日入南宁自治区医院做了三脑室造瘘术，最近两天发现宝宝烦躁哭闹时就摇摇头。手术前宝宝的症状是烦躁哭闹，头围增大。入院时候是49.5cm今天我测量是50.5cm，作为妈妈，现在是手足无措...
疾病名称：脑积水手术后，喉咙无声&&
希望得到的帮助：脑积水手术后哭泣喉咙无声音，请给我一些治疗建议，谢谢。
病情描述：10.1号晚上脑积水手术。10.3号从icu出来，住13楼6床，小朋友哭的时候喉咙里没有声音
疾病名称：新生儿脑水肿&&
希望得到的帮助：现在用的是神经节苷脂，这个好治吗？
病情描述：出院一个月了，现在来林州人民医院复查，说是还得继续治疗，你看一下片子，看看情况跟上次有什么变化吗？
疾病名称：脑积水造瘘手术两年复查磁共振无明显变化，&&
希望得到的帮助：请问医生是手术没有成功吗？
病情描述：手术后本人说头没有手术前重，
疾病名称：小儿先天脑发育不良&&
希望得到的帮助：这种现象是否需要手术把积液进行引流在看脑部是否能发育
病情描述：目前检查后没有压迫视神经，脑内有积水，精神状态良好，目前小孩时常有打抖（类似尿颤）现象
疾病名称：早产儿脑积水&&
希望得到的帮助：广州那家医院有赛典(单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液)
病情描述：广州那家医院有赛典(单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液)，如果没有的话，我自己带针那家医院可以帮打？
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投诉说明：（200个汉字以内）
杨波大夫的信息
小儿脑积水、脊柱裂、脑脊髓肿瘤、狭颅症、环枕交界处畸形、烟雾病、Chiari畸形
杨波，男，副主任医师，博士研究生毕业。1997年大学本科毕业于山东省青岛医学院。2003年在上海第二医科大学...
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