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患者知情同意书制订与审核程序
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“病历”与“知情同意书” 你了解多少？
作者：刘强&&
责任编辑：郑泽川
　　在医疗问题备受关注、医患关系稍显紧张的今天，如何依法、依规处理纠纷，在矛盾激化之前公正地化解，成为医患双方共同关注的问题。27日，市第一人民医院邀请北京市安贞医院门诊部主任、医务处医调办主任张咸峰开展医疗纠纷处置法律讲座，对病历管理、医患沟通等焦点问题展开论述，旨在增强医务人员依法执业意识，防范医疗纠纷发生。
　　●南方日报记者 刘强 通讯员 郑海燕
　　事例1：
　　患者家属要求复印病历，却发现死亡讨论记录、会诊意见、病程记录等内容不允许复制，因而觉得治疗过程中“有猫腻”。
　　解读：
　　病历分为主观病历和客观病历。按照现行法律规定，患者或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可以复制客观病历，但一般不允许复制主观病历。如需办理案件、实施鉴定，则可由公安、司法、人社、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门查看全部病历。
　　什么是病历？张咸峰说，根据《医疗机构病历管理规定》第二条，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
　　病历分为客观病历和主观病历两类，客观病历是记录患者症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，主观性病历资料则是医务人员对病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等主观记录，不同医生、不同病程时期都可能存在比较大的差异。
　　张咸峰指出，根据《医疗机构病历管理规定》第十九条，医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）……（笔者省略十一项）等病历资料。这些指的就是客观病历。
　　如果患者质疑主观病历，怎么办呢？根据《医疗机构病历管理规定》第二十条,，公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。
　　事例2：
　　患者不幸去世，家属觉得“有问题”，就去抢夺病历“留作证据”。
　　解读：
　　抢夺病历不仅没有必要，而且违法。家属对治疗有疑问，可以要求封存病历，用于后续申请医疗调解、司法鉴定等。
　　《医疗事故处理条例》第九条明确规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。这表明抢夺病历资料是一种违法行为。
　　家属如何“留证据”呢？张咸峰提出，他们可以要求与医疗机构双方封存病历复印件，以备后续医疗调解、司法鉴定等；根据《医疗机构病历管理规定》第二十七条，封存病历只有签封双方在场才可以再次开启。
　　此外，如果家属抢夺病历，还可能造成一系列后果。《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第七条指出，当事人遗失、隐匿、涂改、伪造、毁损病历资料或以其他不当方式改变病历资料的内容，致使医疗行为有无过错及医疗行为与损害后果之间的因果关系无法认定的，应承担不利的法律后果。
　　张咸峰指出，这里的“当事人”既包括医疗机构，也包括患者亲属。亦即如果抢夺病历造成病历丢失或损坏，患者亲属即使“有理”也有可能变成“没理”。
　　事例3：
　　做手术前要签“知情同意书”，患者觉得医务人员是在“推脱责任”。
　　解释：
　　国家《合同法》不支持“免责协议”，“知情同意书”不是也不可能达到“免责”的效果。“知情同意书”在某种程度上是医务人员征求患者及亲属的同意，采取手术等行为的“资格申请”。
　　根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
　　也就是说，“知情同意书”并不是“签了就没责任”，而是“不签就不允许医务人员采取手术等行为”。张咸峰解释说，麻醉、手术、尸检等毕竟是在人身体上进行操作，通过“知情同意书”获得患者及亲属的同意，是对患者人身权益和尊严的保障。从这个意义上说，“知情同意书”并不是“免责条款”，而是医务人员采取手术等行为的“资格申请”。
　　另一方面，《中华人民共和国合同法》第四十二条规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。即所谓“免责条款”在法律上根本不允许存在。
　　此外，如果在抢救等特殊情况下无法联系到患者亲属，怎么办呢？《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
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手术知情同意书的法律效力
很多医生认为，在术前谈话中把并发症和风险谈得越详细，医方的风险就越低;病人签署了知情同意书，风险就由患者自行承担了。其实这是一种误解。
　　近日，一则19岁小伙做腿部骨科手术麻醉过程中两颗门牙脱落的新闻引起网友热议：腿部手术掉门牙?太荒唐了!手术过程中到底发生了什么?
　　也有一些医疗行业人士认为，麻醉知情同意书明明写到，经口腔气管插管全麻，有前门牙脱落风险。医生已经做到了告知义务，不应被指责或承担责任。
　　那么签署了术前知情同意书，院方还要不要承担责任呢?术前知情同意书是不是&免责&书?它到底具备什么样的法律效应呢?医生网友们，大家可要搞搞清楚哦!
　　手术知情同意书是医方在履行对患者的义务，保证患者的知情权和选择权，是医患平等的表现。
　　患者的知情同意选择权是每一个患者都具有的权利，它是指在接受医疗方案 之前，患者有了解方案利弊得失的权利及根据医方提供的几种方案作出选择的权利。可以作为医疗机构履行说明告知义务的证据，也是患者及其家属行使知情权的证据。
　　国务院颁布实施的《医疗机构管理条例》第33条规定：&医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者本人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。&《执业医师法》第26条规定：&医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。&如果患者在不知情的情况下医院实施医疗行为，侵害了患者知情权，医院要承担相应的。
　　在以前，患者与医方处于不平等的地位，患者完全听命于医方，对自己的生命健康权没有决定的权利。随着人们权利意识的增强，各国普遍承认了患者的知情选择权。同时病人或病人的家属由于专业医学知识贫乏，对现代医学认识不够充分，对自己或亲人病情的切身又关注过甚，与医生沟通不够等多种因素，对手术治疗效果往往期望过高，如果术后效果与患者或患者家属的期望不相吻合，就容易导致。让病人及其亲属在手术前能客观认识手术的目的、手术效果、手术可能产生的并发症及意外等情况，充分享有知情权，医患双方术前签署手术同意书可以减少医患纠纷。
　　签署手术同意书是患者与医方地位平等的表现，是社会进步的表现，同时有助于医患沟通，减少医疗纠纷。
　　患者签署手术知情同意书并不以承担手术风险为条件，并非免责申明。
　　手术同意书的内容一般包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等，一般来说不包括免责条款，即使有个别医院不按要求在手术同意书中写有免责条款，医疗机构仍不能免责。
　　《》第41条规定，提供格式条款一方的，如果是免除自己责任加重对方责任或排除对方主要权利的，该条款无效。由此可以认为，一旦发生医疗纠纷，如果手术同意书中有免责条款，在法庭上是站不住脚的，不具有法律效力。医院是否承担或责任，跟是否签署手术同意书没有任何关系。如果医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的后果，医院就应承担。
　　因此手术知情同意书的法律效应是有限的：一是表明医方实施手术符合法定程序，即从程序上表明手术医疗行为合法;二是医方尽了告知义务，表明患者对手术的损害及可能发能发生的意外已经知晓。可以作为医疗机构履行说明告知义务的证据，但不能免除医方的，更不能免除医疗过失并造成损害时候后应承担的法律责任。
　　很多医生认为，在谈话中把并发症和风险谈得越详细，医方的风险就越低;病人签署了知情同意书，风险就由患者自行承担了。很多患者及家属，也是觉得签了手术同意书，就等于把患者的生命交给了医院，而因其签字后，所产生的一切后果，医院就可以不承担责任了。这都是一种误解，医患双方都应正确认识和利用知情同意书，正确行使自己的责任和义务。
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患者有权复印的病历资料有：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院...
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