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职工医保做手术能报销多少
[导读]：从人社局医保中心获悉，在医保范围内，一个年度内，参保人员住院医疗费在门槛费以上、至6万元以下的部分，个人承担比例分别为一级医院6%、二级医院8%、三级医院10%;退休人员及工作年限满30年以上的在职职工，个人承担比例减半。
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　　职工做手术能报销多少
　　网友在【合肥生活帮】提问：&朋友得了大病，现在已经入院治疗，他随单位参加了职工（查询办理），请问住院治疗医保可以报销多少钱，医保报销比例多少?&
　　从人社局医保中心获悉，在医保范围内，一个年度内，参保人员住院医疗费在门槛费以上、至6万元以下的部分，个人承担比例分别为一级医院6%、二级医院8%、三级医院10%;退休人员及工作年限满30年以上的在职职工，个人承担比例减半。
　　6万元至30万元个人承担比例为4%，30万元以上部分基金不予支付。
　　1.住院起付标准(门槛费)是怎么规定的?
　　答：参保人员应持本人社会保障卡到定点医疗机构就医首次住院，在医保范围内，本市一级(及以下)、二级、三级医院住院门槛费分别为200元、400元、600元。
　　2.住院医疗费报销比例是如何规定的?
　　答：在医保范围内，一个年度内，参保人员住院医疗费在门槛费以上、至6万元以下的部分，个人承担比例分别为一级医院6%、二级医院8%、三级医院10%;退休人员及工作年限满30年以上的在职职工，个人承担比例减半。6万元至30万元个人承担比例为4%，30万元以上部分基金不予支付。
　　3.住院治疗医保用药是怎么规定的?
　　答：参保人员住院治疗用药按《安徽省基本和药品目录》规定，分为甲类和乙类药品。使用甲类药品发生的费用按基本医疗保险规定支付，使用乙类药品先由参保人员自付一定比例，余下部分再按基本医疗保险规定支付。使用《药品目录》以外的药品，医保基金不予报销。
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城镇职工基本医疗保险政策与解读
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来源：市人社局
　视力保护色：
　　一、职工基本医疗保险综合问答
　　1、我市城镇职工基本医疗保险制度应遵循哪些原则？
　　根据市政府令第157号规定，城镇职工基本医疗保险坚持保险水平与本市生产力发展水平相适应的原则、用人单位和个人应保尽保的原则、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则以及建立医患双方制约机制的原则。
　　2、我市城镇职工基本医疗保险参保范围是如何规定的？
　　本市市区范围内的下列用人单位和人员应当参加本市城镇职工基本医疗保险：
　　（1）国家机关、企业、事业单位及其职工；
　　（2）社会团体、民办非企业单位及其职工；
　　（3）按照本办法参加本市城镇职工基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员；
　　（4）其他按照规定应当参加本市城镇职工基本医疗保险的人员。
　　（5）本市市区范围内的城镇个体经济组织（不含无雇工的个体工商户）及其从业人员。
　　（6）具有本市市区城镇户口的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加本市城镇职工基本医疗保险。
　　3、基本医疗保险费的缴纳是如何规定的？
　　用人单位和职工应当按照下列规定按月共同缴纳城镇职工基本医疗保险费：
　　（1）用人单位以本单位上年度全部职工工资总额作为当年7月1日至次年6月30日期间的单位缴费基数，按照7%的比例缴纳；
　　（2）职工个人以本人上年度月平均工资作为当年7月1日至次年6月30日期间的个人缴费基数，按照2%的比例缴纳。
　　4、大病救助的缴费是如何规定的？
　　参保人员在参加城镇职工基本医疗保险的同时，应当参加医疗救助保险，用人单位在职职工和退休人员的医疗救助保险费由单位承担；单位在职职工医疗救助保险费按月缴纳，灵活就业人员的医疗救助保险费由个人在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳。目前大病救助金的缴费标准为15元/月。
　　5、参保单位缴费后，其职工何时可享受基本医疗保险待遇？
　　用人单位和职工履行缴费义务后，职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工不按时足额缴费的，职工个人不能享受基本医疗保险待遇。
　　6、随单位参加基本医疗保险的人员其医保个人账户是如何规定的？
　　不满45周岁的参保人员，每月按其本人缴费基数的3%划入；45周岁以上的，每月按其本人缴费基数的3.5%划入。享受基本医疗保险待遇的退休人员每月按照本地区上年度职工月平均工资的4%划入。关闭破产企业的退休人员每月另外增加30元门诊医疗补助金。
　　7、医保个人账户有何用途？
　　个人帐户基金主要用于定点医院、定点药店门诊就医、购药的医疗费用以及住院医疗费用中属个人自付或自费的部分。
　　8、基本医疗保险的统筹基金起付标准（门槛费）是如何规定的？
　　根据医院级别，在本市一级及以下、二级、三级医院住院的，统筹基金起付标准分别为200元、400元、600元；同一自然年度内住院两次以上的，自第二次住院起统筹基金起付标准分别为每次100元、200元、300元。统筹基金起付标准（门槛费）以下的医疗费用由参保人员个人自付。
　　9、参保人员住院时，住院的医疗费用报销待遇是如何规定的？
　　超过统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下部分，由统筹基金和个人共同承担。个人承担的比例分别为三级医院10%、二级医院8%、一级及以下医院6%；退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工，个人承担比例减半。
　　10、什么是定点治疗？定点治疗的医疗费用如何结算？
　　参保人员因病住院时，需凭社会保障卡在我市定点医疗机构治疗，所发生的费用在定点医疗机构医保结算窗口直接结算，个人仅需按照政策规定支付个人应付的金额。
　　11、什么是“甲类药品”和“乙类药品”？
　　城镇职工基本医疗保险用药分为甲类药品和乙类药品。参保人员在住院时使用甲类目录药品所发生的费用按照城镇职工基本医疗保险的规定支付。参保人员使用乙类目录药品，应当先由参保人员自付一定比例，余下部分再按照城镇职工基本医疗保险的规定支付。
　　11、到龄退休人员继续享医保待遇的缴费年限是如何规定的？
　　参保人员按照规定参加城镇职工基本医疗保险，退休时累计缴费年限男满25年、女满20年的，可以享受退休人员基本医疗保险待遇。日前国家承认的工龄或者基本养老保险缴费年限，视同缴纳城镇职工基本医疗保险费的年限。参保人员办理退休手续时，累计缴费年限不足的，应当一次性缴费至规定年限。
　　12、什么是特殊病门诊？有哪些政策规定？
　　参保人员患有规定的病种，经本人申请门诊治疗的，由市医疗保险经办机构统一组织鉴定，一个自然年度内由参保人员选择一家定点医疗机构治疗。门诊医疗费用一个自然年度内按照一次住院处理，由参保人员与定点医疗机构按照规定结算。
　　13、参保人员哪些情况可以在外地就医治疗？
　　（1）所患疾病在本市市区范围内最高级别定点医疗机构（含专科）难以确诊或者诊断已明确但无有效治疗手段的；
　　（2）退休后长期在本市市区范围以外居住的；
　　（3）在本市市区范围以外的定点医疗机构急诊、抢救、留观并收治入院治疗的；
　　（4）因工作需要在本市市区范围以外连续工作一年以上的。
　　上述四种情况均需办理相应的备案手续（咨询电话：）。
　　14、异地就医的费用如何报销？
　　转诊转院、异地就医入院治疗所发生的医疗费用先由患者或者所在单位垫付，医疗终结后三十日内，由患者或者其近亲属凭相关材料至市医疗保险经办机构进行结算。
　　15、哪些情况发生的医疗费用不予报销？
　　（1）因工负伤的；
　　（2）女职工生育的；
　　（3）在境外就医的；
　　（4）发生交通事故、医疗事故等应当由第三人负担的；
　　（5）应当由公共卫生负担的。
　　16、参保单位参加基本医疗保险前发生的医疗费用如何处理？
　　用人单位和职工不按时足额缴费的，职工个人不能享受基本医疗保险待遇，期间发生的职工医疗费用由用人单位比照基本医疗保险政策承担。
　　二、就医与结算
　　1、什么是定点医疗机构？
　　定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。包括门诊和住院定点医疗机构。
　　2、什么是定点零售药店？
　　定点零售药店是指通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。
　　3、参保人员在定点零售药店如何购药？
　　在定点零售药店购药时，凭社会保障卡直接在定点药店的读卡机上刷卡，直接用卡上的资金进行结算，若卡上资金不足，可用现金支付。
　　4、个人帐户的支付范围有哪些？
　　参保人员医保个人账户可用于在定点零售药店购买药品（批准文号为国药准字、以及有进口药品注册证号和医药产品注册证号的药品）和医疗器械（器械注册证号为国食药监械（准、进、许）、各省食药监械（准）和各市食药监械（准）的产品），但不得用于购买保健食（用）品、特殊用途化妆品和其他商品。
　　5、参保人员在定点医疗机构如何就医？
　　参保人员在定点医疗机构就医时，需出示社会保障卡，凭卡住院治疗。出院时，出示医保卡结算，能报销的费用直接在医院医保结算窗口结算，需个人自付的金额优先从医保卡中的个人账户支付，个人账户支付不足部分，由个人现金支付。
　　6、基本医疗保险统筹基金的起付标准是什么？
　　基本医疗保险统筹基金的起付标准即是通常所说的“门槛费”，是指基本医疗保险住院报销的起付线，是政策规定的参保人员报销医疗费用所划定的起付标准，医疗费用超过起付标准以上的费用可以进入医保统筹基金支付范围。参保人员住院或特殊病门诊治疗时，在统筹基金支付前，按规定应由个人承担医疗费的一定额度。根据医院级别，在本市一级、二级、三级医院住院的，统筹基金起付标准分别为200元、400元、600元；同一自然年度内住院两次以上的，自第二次住院起统筹基金起付标准分别为每次100元、200元、300元。
　　7、基本医疗保险年度支付最高支付限额是多少？
　　目前我市职工医保的年度支付限额是30万元，其中6万元以内由医保统筹基金支付，6万元以上部分由大病医疗救助基金支付，为24万元，共计30万元。
　　8、参保人员住院应注意哪些事项？
　　（1）应选择本市具有定点住院资格的医院住院治疗；
　　（2）须持社会保障卡在定点医院进行身份和缴费情况确认，并交纳一定金额的住院预付金；
　　（3）按规定缴纳应由个人自付或自费的医疗费；
　　（4）使用基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目和医疗服务设施有选择权和知情权，同意使用的应由本人或家属签字；
　　（5）出院结帐时，要求定点医院出具出院小结、医疗费用结算清单和医疗费用发票。
　　9、为什么参保人员必须持社会保障卡就医？
　　社会保障卡是确认参保人员身份的依据，如果不持卡就医，医院将视为普通病人治疗，发生的医疗费用，医院无法按医保政策结算，因此，参保病人住院治疗必须出示社会保障卡。
　　10、参保人员住院医疗费用如何结算？
　　（1）在统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人承担。一个年度内，在三级、二级、一级及其以下医院第一次住院起付标准分别为600元、400元、200元，自第二次住院起，起付标准分别为300元、200元、100元。
　　（2）在统筹基金起付标准至6万元以下的部分，由统筹基金和个人共同承担。个人承担的比例，按不同级别医院分别为三级医院10%、二级医院8%、一级医院6%；退休人员及工作年限满30年以上的在职人员，个人承担比例分别为三级医院5%、二级医院4%、一级医院3%，其余部分由统筹基金承担。
　　（3）超过封顶线以上费用，由医疗救助基金和个人共同承担，医疗救助基金承担96%，最高支付限额24万元。
　　（4）参保人员发生的医疗费用中属乙类范围的，另需个人承担一部分自付比例。
　　11、我市职工医保的门诊特殊病包括哪些病种？
　　我市职工医保的门诊特殊病包括冠心病、高血压三期、糖尿病、精神病、肝硬化、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、甲状腺功能亢进、癫痫、丙型肝炎、前列腺癌（内分泌治疗）、膀胱肿瘤（灌注治疗）、肝移植术后、造血干细胞移植术后、康复治疗、慢性乙型肝炎（抗病毒治疗）等25个病种
　　12、如何办理特殊病种门诊卡？
　　参保人员填写《合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（可在www.-“下载中心”下载），并附近期相关病历、医学检查报告单，报市医保中心特殊病鉴定办公室，由市医保中心组织医疗保险专家进行鉴定，符合条件的发放《门诊特殊病治疗卡》，凭卡享受特殊病门诊待遇。鉴定每三个月组织一次。（申请地址：市金寨路360号，原市劳动保障局三楼，电话：）。
　　13、患特殊病的参保人员如何进行特殊病门诊治疗？
　　患特殊病的参保人员在一个年度内可选择一家定点医院按月门诊治疗，每月治疗时应持社会保障卡和特殊病种门诊卡，政策规定范围内的费用直接在医院结算，个人支付应自付的费用可由社保卡的个人账户优先支付，不足部分现金支付。
　　14、参保人员在何种情况下可申请异地转院（诊）？
　　参保人员因所患疾病在本市三级医院（或专科医院）难以确诊或诊断已明确，但无治疗手段的，可申请转往异地诊治。
　　15、参保人员如何办理异地转院（诊）？
　　参保人员所患疾病在本市三级医院（或专科医院）难以确诊或无治疗手段的，可申请转往异地住院诊治。异地转院须填写《异地转院申请表》，经我市三级以上定点医院签署意见后，报市医疗保险经办机构审核备案后，转入异地治疗。
　　未经批准或未按要求转院（诊）所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
　　16、参保人员异地转院（诊）医疗费用如何结算？
　　转院及异地急诊医疗费用先由个人支付。出院后一个月内，携带转院审批表、住院费用明细清单、发票单据、出院小结等到市医保中心报销结算。异地转院（诊）发生的医疗费用，在基本医疗保险范围内，个人先自付10％，余下部分按在本市三级医院住院的标准报销结算。
　　17、退休人员如何办理异地安置手续？
　　参保人员退休后长期在本市市区范围以外居住一年以上的，可以办理退休人员异地安置。办理时应填写《合肥市医疗保险异地安置退休人员登记表》（见附表），在居住地确定三家当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构作为住院定点医疗机构，到市医疗保险经办机构备案。
　　18、异地安置退休人员如何享受医疗保险待遇？
　　异地安置退休人员因病住院时，应在居住地选择的三家定点医疗机构就医治疗，医疗费用个人先行垫付。医疗终结后三十日内，到市医疗保险经办机构进行费用结算。结算时应提供社会保障卡、出院小结、费用明细清单、医疗费发票、医用材料证明、费用明细清单及其他审核需要的材料。异地安置退休人员在合肥的定点医院住院治疗的，直接与定点医院按规定结算。
　　19、异地安置退休人员如何报销特殊病门诊医疗费用？
　　异地安置人员患有我市城镇职工基本医疗保险政策规定范围内特殊病种的，应按我市门诊特殊病政策规定办理特殊病鉴定和门诊卡，并在安置地确定的三家住院定点医疗机构中选择一家作为特殊病门诊治疗定点医疗机构,特殊病门诊所发生的费用先由个人垫付，市医疗保险经办机构于当年7月和次年1月对当年异地安置特殊病门诊费用进行结算。结算时患者应提供特殊病门诊卡、病历、处方、费用明细、医用材料证明、医疗费用发票及其他审核需要的材料。
　　三、“三个目录”管理
　　1、什么是“三个目录”？
　　为保障参保职工的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，国家、省制定了《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，简称“三个目录”。
　　2、什么是基本医疗保险药品目录？
　　基本医疗保险药品目录是为了保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险的用药管理，由国家及省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门负责组织制定的基本医疗保险的用药范围，即可由基本医疗保险基金支付的药品范畴。药品目录分为甲类和乙类。
　　3、什么是基本医疗保险药品目录的甲类、乙类目录？
　　《基本医疗保险药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”两类。“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“甲类目录”的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格适中的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
　　4、基本医疗保险甲类、乙类、目录外药品费用分别如何处理？
　　参保人员使用甲类药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；参保人员使用乙类药品个人需自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付；根据《关于规范城镇职工基本医疗保险乙类药品自付比例的通知》（合政办〔2008〕18号）文件规定，使用“甲类目录”的药品所发生的费用按基本医疗保险的规定支付，使用“乙类目录”的药品所发生的费用,先由参保人员自付一定比例，再按“甲类目录”药品的规定支付。目录外的药品由个人自费。
　　5、基本医疗保险不予支付费用的服务项目类诊疗项目包括哪些？
　　根据《关于印发〈合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉的配套办法的通知》（合医改字[2000]2号）文规定，基本医疗保险不予支付费用的服务项目类诊疗项目包括：
　　服务项目类：
　　（1）挂号费、院外会诊费、病例工本费等。
　　（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
　　非疾病治疗项目类：
　　（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
　　（2）各种减肥、增胖、增高项目。
　　（3）各种健康体检。
　　（4）各种预防、保健性的诊疗项目。
　　（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。
　　诊疗设备及医用材料类：
　　（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
　　（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
　　（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
　　（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
　　治疗项目类：
　　（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源。
　　（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
　　（3）近视眼矫形术。
　　（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
　　其他：
　　（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
　　（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
　　6、基本医疗保险支付部分费用的诊疗设备及医用材料类诊疗项目有哪些？如何支付？
　　根据合医改字[2000]2号文规定，基本医疗保险支付部分费用的诊疗设备及医用材料类诊疗项目包括：
　　诊疗设备及医用材料类：
　　（1）应用X－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、X－刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
　　（2）体外震波碎石与高压氧治疗；
　　（3）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；
　　（4）省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
　　治疗项目类：
　　（1）血液透析、腹膜透析。
　　（2）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
　　（3）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
　　根据合政[号文件规定：使用乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目个人自付的费用暂不收取。
　　7、什么是基本医疗保险医疗服务设施？
　　基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
　　8、基本医疗保险医疗服务设施费用包括哪些？
　　基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。
　　对已包含在住院床位费及门（急）诊留观床位费中的日常生活用品，院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
　　9、参保人员住院时的实际床位费按什么标准支付？
　　基本医疗保险住院床位费和门（急）诊留观床位费支付标准，分别按物价部门规定标准执行。参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。
　　10、基本医疗保险基金不予支付费用的生活服务项目和服务设施主要包括哪些？
　　（1）就（转）诊交通费、急救车费；
　　（2）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
　　（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
　　（4）膳食费；
　　（5）文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
　　（6）基本医疗保险政策规定的其他不予支付生活服务项目和服务设施费用。
　　四、医疗救助
　　1、退休人员住院起付标准救助是多少？
　　月养老金在880元以下的退休人员（含享受城市最低生活保障的退休人员），个人支付的住院起付标准（包括特殊病门诊的起付标准）以下的费用，按起付标准费用的50%申请救助。一个年度内最高救助限额600元。
　　2、住院医疗费用救助的标准是多少？
　　退休人员一个年度内住院个人支付的医保范围内的医疗费（含个人承担的住院起付标准和特殊病门诊的起付标准）,超过个人年养老金收入的25%以上的部分,按85%给予救助,年最高救助限额3000元。
　　3、肾透析、肾移植术后特殊病门诊病人的医疗救助有哪些？
　　肾透析、肾移植术后特殊病门诊参保人员因肾透析、肾移植术后门诊个人支付的统筹基金起付标准和乙类药品,部分支付的诊疗项目医疗费用给予救助。
　　4、患有恶性肿瘤的的下列企业退休人员可享受哪些救助？
　　（1）享受合肥市最低生活保障的退休人员，在定点医院住院个人自付的医疗费超过2500元以上的部分给予救助，年最高限额为1500元；
　　（2）个人月养老金在1200元以下的退休人员，在定点医院住院个人自付的医疗费超过2500元以上的部分给予救助，年最高限额为1000元。
　　5、如何申领医疗救助金？
　　（1）低保人员携带低保证原件及复印件到医保中心办理救助申请；
　　（2）非企业养老金社会化发放的退休人员携带单位的工资证明和个人工资单到医保中心办理救助申请；
　　（3）符合救助政策的企业退休人员有养老金社会化发放存折的，救助金额由医保信息系统计算并直接发放到养老金帐户；
　　（4）符合救助政策的没有企业养老金社会化发放存折的参保人员，本人携带身份证直接到徽商银行营业部领取；他人代领需携带代领人身份证和救助对象的社会保障卡或身份证到医保中心开具介绍信，然后持代领人身份证和介绍信到徽商银行合肥花园街支行领取（徽商银行花园街支行地址：安庆路79号人民广场内）。}