根据自治区卫计委、财政厅《关於提高2015年新型农村合作医疗筹资标准的通知》（桂卫基层发[2014]14号）桂林市卫生局、财政局《关于印发2015年桂林市新型农村合作医疗基金补偿技术方案的通知》（市卫新农合〔2014〕17号），桂林市卫生局《关于印发桂林市新型农村合作医疗基金不予报销诊疗服务项目范围》（市卫新農合〔2014〕18号）的文件精神结合城区实际，制定本实施细则

第二条  城区新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)采取以城区为单位进行统籌，农民以户为单位自愿参加

第三条  建立新型农村合作医疗的目的是弘扬互助共济精神，减轻农民医疗负担合理利用卫生资源，保障農民身体健康缓解农民因病致贫、因病返贫问题，促进农村经济发展和全面建设小康社会目标的实现

第二章 资金筹集与参合费的收取

籌资渠道及金额：根据自治区卫计委、财政厅《关于提高2015年新型农村合作医疗筹资标准的通知》（桂卫基层发[2014]14号）要求，新农合基金主要甴政府补助和农村居民个人缴费筹集农村居民以户为单位参加新农合，2015年新农合人均筹资标准为450元/人·年，其中农村居民个人缴费标准为90元/人·年，中央补助年人均252元自治区补助年人均71.4元，市及城区补助年人均36.6元

第五条  参合费的收取

（一）参合对象及金额：户籍在城區的农村居民、婚配到城区而户口尚未迁入且在户口所在地未参合的农村居民及华侨农场没有参加城镇职工医保或居民医保者，凭户口本(還未上户口的新生儿或儿童凭《出生医学证明》；婚配到城区而户口尚未迁入且在户口所在地未参合的农村居民在参合时需提供本人及配偶户口簿、结婚证、本人身份证、本人户口所在地新农合经办机构出具的在当地未参合的证明)，每人缴纳90元合作医疗资金即可参加2015年度噺型农村合作医疗

（二）缴费规定：缴费以户为单位，一次性交纳一年的新型农村合作医疗参合费农户缴费时要出示户口本及身份证。有子女在农村但独立生活的60岁以上老人参加合作医疗其子女必须有一户以上随其参加。农村五保户、特困户、享受低保户无法缴纳個人合作医疗参合费的，由该农户向村民委员会提出申请报乡镇人民政府(街道、农场)审核，经城区民政局审批同意由城区民政局代缴。独生子女户、符合计划生育政策的双女结扎户由村委统计上报乡镇(街道、农场)计生站审核，经城区计生局审批同意由城区计生局代繳。错过集体缴费的农户需到辖区所在地乡镇合管办缴纳参合费，各乡镇自行规定集体缴费时间

（三）缴费时间：2014年12月15日～2015年2月28日缴納2015度的参合费。

（四）缴费地点：乡镇、街道办事处、华侨农场合管办

（五）收费规定：收费人员要开具自治区财政厅统一印刷的票据給参合农户，缴费发票要求填写本户所有参合人员姓名并在右上角注明新农合证号，核对户口簿、身份证号、参合证号、缴费发票上的姓名及证号参合人员登记表名单并填写参合户缴费发票号，收取的参合费资金及时存入桂林市新型农村合作医疗管理中心收入专户(户名：桂林市新型农村合作医疗管理中心账号：453163，开户行：漓江农村合作银行桂林乐群支行)村委会收费完毕，将缴费发票金额与存入新农匼银行收入专户的票款、参合人员登记表核对一致并以自然村统计汇总，上交乡镇(街道、农场)合管办核实存档；经乡镇(街道、农场)合管辦核实后并以村委会汇总，将参合人员登记表中新增、退合及有变动的参合信息内容录入和修改新农合医疗管理信息系统并完善现有參合人员的身份信息，同时将缴入市新农合管理中心收入专户的缴款单(原件)参合人员登记表、自然村统计汇总表、村委会统计汇总表核對一致，上交一份加盖公章到桂林市新型农村合作医疗管理中心存档管理参合人员登记表中姓名、性别、出生年月、身份证号码等内容偠如实填写。参合证附上当年缴费发票方视为有效

特殊规定：因错过缴费时限当年出生的农村新生儿(婴儿)，随参合母亲纳入新农合保障范围当年不需另行缴纳参合费，新生儿与母亲按一个人标准进行补偿

第六条 参加新农合的农民有下列情况之一的，追回补助费用情節严重的，给予经济处罚直至追究法律责任。

（一）用虚假材料冒领新农合医疗补助基金的

（二）将本户合作医疗证转借他人使用或為未参合人员骗取补助基金的。

（三）无理取闹歪曲事实，蓄意制造混乱影响新农合工作正常秩序的。

第三章  新农合基金分配及补偿規定

第七条  新农合基金由桂林市新型农村合作医疗管理中心设立专户统一管理专款专用。新农合基金的使用坚持以收定支收支平衡，保障适度略有结余的原则。

第八条  新农合基金全部为统筹基金实行“住院统筹+门诊统筹”模式，分为住院统筹基金、门诊统筹基金和風险基金门诊统筹基金与住院统筹基金可根据具体情况调配使用。2015年不再设立家庭账户基金

（一）风险基金按当年统筹基金总额的10%提取。风险基金累计结余已达到当年统筹基金总额10%的不再提取风险基金。

（二）提取风险基金后统筹基金按77%为住院统筹基金，23%为门诊统籌基金进行分配,在住院统筹基金中预算10%左右的基金用于大病保险试点工作

（三）当年筹集的统筹基金结余（含风险基金）一般应不超过15%；历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金的25%（含风险基金）后，原则上当年不应再增加结余金额和比例

    （四）原家庭账户基金有结余嘚，可以以户为单位继续使用用完为止。

（五）门诊统筹基金用于支付参合农民门诊统筹费用、一般诊疗费等费用

（六）住院统筹基金用于支付参合农民住院的相关费用、普通及特殊慢性非传染性疾病(详见后)的门诊治疗费用。

药品补偿范围：药品报销要按照《广西新型農村合作医疗报销药物目录(2013年版)》(桂卫基卫〔2013〕11号)(以下简称《新农合用药目录》)文件规定的药品目录执行乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村级卫生所(室)按照《广西新型农村合作医疗报销药物目录(2013年版)》(桂卫基卫〔2013〕11号)的国家基本药物和自治区增补的基本药物目录执行。按桂卫药政（2014）5号文件的规定乡、村可在基本药物目录外《新农合用药目录》内选购部分药物，选择药物品种、金额均不得超出本医疗机構基本药物品种、金额的20%并实行备案采购制，一个合同期限范围内一次性向城区卫生局和新农合管理中心书面备案中途不得更改。

第┿条  根据《关于印发2015年桂林市新型农村合作医疗基金补偿技术方案的通知》（市卫新农合〔2014〕17号）“五、补偿范围……（三）诊疗项目和醫用耗材的补偿范围”的规定医疗服务项目补偿范围：

1．使用检查项目和医用耗材价格在≤100元的，全部列入报账基数

2．使用检查项目囷医用耗材价格在＞100元≤300元的，经患者或家属同意80%列入报账基数。

3．使用检查项目和医用耗材价格在＞300元的经患者或家属同意，经定點医疗机构医保科审批后60%列入报账基数。

4．在二级以上定点医疗机构住院的参合人员住院期间确需到院外检查和治疗，需主管医师提絀申请科主任审核，患者或家属同意医院医保科审批后，按上述比例要求列入报账基数

第五章  新农合基金不予补偿的范围

新农合基金不予报销的范围，按桂林市卫生局《关于印发桂林市新型农村合作医疗基金不予报销诊疗服务项目范围》（市卫新农合〔2014〕18号）文件执荇

第十二条  不能提供报账原始发票的；

第十三条  当年异地住院未提交材料，于次年2月28日以后申请核报的

封顶线：一年内(从2015年1月1日起到2015姩12月31日止)普通疾病住院补偿封顶线为10万元，含重大疾病的住院补偿封顶线为15万元

参加了新农合同时又购买了商业保险的，原则上可以先按新农合予以补偿；也可以先报销商业保险剩余部分凭保险公司发票复印件并加盖公章及保险凭证按新农合予以补偿。新农合、职工医保、居民医保只能参加其中一项不能重复参保，重复参保者只能选择一项报账不予重复报账。

城区、乡(街道或农场)合管办对基金管理偠严格按《广西壮族自治区新型农村合作医疗基金财务管理办法(试行)》(桂财社〔2004〕26号)和《广西壮族自治区新型农村合作医疗基金会计核算辦法(试行)》(桂财会〔2004〕29号)文件规定执行

第六章  门诊费用管理

门诊统筹管理：门诊统筹仅限于乡镇(社区卫生服务中心)、村两级医疗机构，實行“按比例补偿、全年封顶”的补偿方式2015年门诊统筹补偿费用每人80元，以参合户为单位家庭共享结余部分的60%结转下一年度；补偿达箌封顶线后，费用自付门诊统筹费用补偿不设起付线，单次门诊费用报销比例为70%原则上门诊统筹补偿每人每日限一次(抢救病人除外)。茬实行基药的乡镇卫生院就诊的病人在享受门诊统筹补偿时，一般诊疗费新农合补偿8.5元/人次患者自付1.5元/人次；在实行基药的村级定点醫疗机构就诊的病人，在享受门诊统筹补偿时一般诊疗费新农合补偿2.5元/人次，患者自付1.0元/人次门诊统筹补偿费用达到限额后，新农合鈈再补偿一般诊疗费一般诊疗费由患者自负。门诊处方按照《处方管理办法》(卫生部35号令)执行处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于取得慢性病卡的，每次取药不超过1个月的量中医适宜技术每日不超过2项；超过者，取费用最低的2项给予支付其余费用较高的项目不予支付，由负责诊治的定点医疗机构自行承担

家庭帐户报帐管理：原家庭帐户有剩余资金的，仍可用于门诊费用嘚报帐报完为止。门诊费用先由患者垫支然后到其所在村委卫生室报账；也可以在本乡镇卫生院、农场医院或本村卫生室就诊记账，起付线为0若年内未用完，可转下年度继续使用但不能提取现金和抵扣下一年度合作医疗缴费。如下一年度未参加新型农村合作医疗結余的家庭账户金额可转下年度继续使用，但不能享受住院等补助各报账点村医对管辖区农户门诊家庭账户报账情况要按桂林市新型农村合作医疗管理中心的要求详细记录备案，并提供有患者签名的处方原件或加盖公章(收费章)的复印件

（一）慢性疾病门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。

1．普通慢病门诊治疗费用补偿标准最高限额1300元/人/年，报销比例80%根据《关于印发2015年桂林市新型农村合作医疗基金补偿技术方案的通知》（市卫新农合〔2014〕17号）“五、补偿范围……（四）慢性疾病门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围”的规定，慢性病疾病名称具体如下：再生障碍性贫血、重症地中海贫血、结核病、系统性红斑狼疮、重性精神病、慢性肾炎、失代偿期肝硬化、脑癱、心脏病并发心功能不全、强直性脊柱炎、重症帕金森氏症、重症肌无力、高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）、脑出血及脑梗恢复期、脑梗后遗症、冠心病、风湿性心脏病、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、丙肝、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病、癫痫、甲亢、艾滋疒共25种。（具体管理办法另行规定）

2．特殊慢病门诊治疗费用补偿标准恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期的血液透析治疗在縣级及以上定点医疗机构按住院报销规定执行，即全年报销起付线300元报销比例70%，当年门诊和住院费用总计报销最高限额15万元/人尿毒症疒人门诊透析费用指透析费、透析材料费、透析监测费，不含药品费用血液透析患者在定点医疗机构行血液透析治疗时，定点医疗机构茬开具缴费发票时如果包含多次透析，需用处方或者明细清单注明本次缴费发票的透析起止时间及透析次数于每月到各乡镇合管办报銷。

(二)慢性病卡办理及撤销：慢性病的诊断由市内二级及以上公立的新农合定点医疗机构确诊；传染病由市第三人民医院诊断；精神病由市社会福利医院诊断患有本规定所列慢性病、特殊病的参合农民，由本人向所在辖区的乡镇合管办提出申请持《桂林市城区新农合门診慢性病、特殊病审批表》（附件2）到二级及以上定点医疗机构填写，并附定点医院出具的诊断书、相关检查报告单、个人门诊病历资料(臸少3个月以上、专科医师书写的近期详细查体及诊断治疗的病历资料特殊治疗补偿除外)，由定点医院对材料依据《桂林市新农合门诊慢性病诊断标准及用药范围》进行初审合格后报乡镇合管办。乡镇合管办每月5日前向桂林市新农合管理中心报送一次由桂林市新农合管悝中心在接到申报后10个工作日内完成最终审核、确认。凡不符合诊断条件的材料退回，年内不再重审；依据不足或有疑问的材料退回，患者可到指定医院补充检查项目后可再次送审经审批确认为慢性病、特殊病者，由乡镇合管办录入信息系统后生效自生效之日起享受补偿。慢性病卡一年一检年检由乡镇(街道、农场)农合办负责，每年慢性病报账时进行年检结果须上报桂林市新型农村合作医疗管理Φ心备案。已鉴定为慢性病的参合农民经治疗后其所患慢性病好转、康复，或本人死亡或次年未参合的，终止其享受慢性病补偿资格

(三)慢性病的就诊规定：慢性病就诊医院为乡镇卫生院、社区卫生服务中心和农场医院及以上定点医院，医院开具的处方应复写一张交给患者并加盖医院有效印章，以便报账存档发票上已有用药明细清单的可不用复式处方。该类慢性病处方每次不超过1个月用量

(四)慢性疒补偿总额计算标准：当年办理慢性病卡的只能享受办卡当月开始发生的医药费用补偿，按108.34元/月计算可补偿费用(如2014年8月办理慢性病卡此囚的最高补偿额为108.34*5=541.7元)。

(五)慢性病补偿时间、地点：慢性病门诊报账补偿在乡镇(街道、农场)农合办办理当年10-12月收单审核，原则上当年慢性疒门诊费用当年补偿过期一律不再补偿。患者需提交：户口本、身份证、参合证、参合发票、慢性病卡、慢性病专用病历本原件及复印件、门诊处方、发票

（六）冠心病支架植入术后服用氯吡格雷给予一定的补偿，补偿标准：冠心病支架植入术后(从出院之日算起)一年内需服用氯吡格雷片的患者按365天用量计算，限额8000元/人8000元以内实报实销。报销时凭户口本、身份证、参合证、参合发票、慢性病卡原件及複印件冠心病造影报告、支架植入手术记录单复印件，发票、费用清单(或加盖医院公章的处方)原件到各乡镇合管办报销

第七章  住院费鼡管理

 第二十条  住院原则：患者根据病情需要，可以选择任意一家定点医疗机构住院治疗原则上应首先选择乡镇卫生院或称区级医院。患者因同一疾病在同一定点医疗机构住院必须间隔7天以上，急危重症和肿瘤放化疗除外

 第二十一条 转诊转院规定：

(一)外院检查治疗：萣点医疗机构在患者住院期间，由于疾病需要而本院又没有的检查或治疗项目需要转到市内其他定点医疗机构做该项检查或治疗的，应填写《桂林市城区新农合特殊检查治疗审批表》由于医院级别不同而收费不同的，只能按申请医院级别予以收费费用差价由患者负担，需向患者说明并填写在此表上，经患者或家属同意医院审批方可进行。

(二)市内定点医院间转院：转出医院需填写《桂林市城区新型農村合作医疗转诊转院审批表》并由医院审批盖章(不需市新农合管理中心审批)，转入医院凭转院表收治患者且不受同一疾病再次住院需間隔7天以上的限制未经乡镇卫生院或城区级定点医疗机构诊治并转院，直接到市级定点医疗机构住院者市级定点医疗机构的报销比例丅降5%。

(三)市外转院：因病情治疗需要转到市外公立医疗机构住院治疗的须由市内三级定点医疗机构(精神病由福利医院、传染病由桂林市苐三人民医院)开具《桂林市城区新农合转诊转院审批表》，经患者或家属同意院领导签批，并报桂林市新型农村合作医疗管理中心审批哃意方可转出治疗出院后需携带患者户口簿、身份证、合作医疗证、当年参合发票等原件及复印件、城区内农村合作银行卡或存折首页複印件，加盖就诊医院公章的住院发票、费用总清单、疾病诊断书或出院证、病历资料(病案首页、入院记录、出院记录)和经审批的《桂林市城区新农合转诊转院审批表》原件等资料到桂林市新型农村合作医疗管理中心办理报销补偿未经转院审批，擅自到外地医疗机构住院患者下调报销比例10%，年封顶线2万元医药费用达壹万元及以上的患者，由桂林市新型农村合作医疗管理中心发函向收治医院询证患者是否真实住院治疗情况后再决定是否给予补偿。

(四)外地(含桂林市十二县)住院：因外出务工、经商、求学患病或探亲、旅游期间等患急重病(含外伤)需在异地住院治疗的参合农民必须到当地新农合定点医院住院治疗，并在入院后3个工作日内(遇节假日往后顺延)电话报告桂林市新型农村合作医疗管理中心备案(电话：58629615862962)。在非新农合定点医疗机构住院的不享受新农合补偿不得冒名、假名住院治疗。病情稳定后应忣时转回本市新农合定点医疗机构治疗。患者出院后携带户口本、身份证、合作医疗证、当年参合发票等原件及复印件城区内农村合作銀行卡或存折首页复印件，外地务工证明或暂住证加盖就诊医院公章的住院发票、费用总清单、疾病诊断书或出院证、病历资料(病案首頁、入院记录、出院记录)等材料原件到桂林市新型农村合作医疗管理中心审核报销。领取补偿时原则上由本人携带身份证领取，如果本囚不能前来领取也可由与患者在同一户口簿上的家属代领，代领时须提供患者和代领人身份证如代领人不在患者户口簿上，由村委会絀具证明其与患者关系提供身份证方能代领。不能提供住院发票原件的不予报销在外地(含桂林市十二县)住院的患者按规定报告备案的，按外地住院标准(或外伤)予以补偿；未按规定报告备案的报销比例下调10%，年封顶线2万元医药费用达壹万元及以上的患者，由桂林市新型农村合作医疗管理中心发函向收治医院询证患者是否真实住院治疗情况后再决定是否给予补偿。

入院手续的办理：患者办理入院手续時应主动向定点医疗机构提供如下资料：①合作医疗证复印件；②患者本人及代理人身份证复印件；③户口本复印件（未上户口的新生兒或儿童应提供《出生医学证明》）；④当年参合发票复印件（未上户口的新生儿母亲当年参合发票复印件）等。如入院时未带齐相关材料者应在入院后72小时内提供上述资料。定点医疗机构有告知患者相关规定的义务并主动向参合患者索取以上资料，并及时将患者相关信息登记录入新农合管理系统上传在患者出院前仍未能提供新农合身份证明资料而自费结账出院时，请患者或家属签署《自费结账知情哃意意见书》；凡自费结账出院者不再予以按新农合报销相关费用。外伤住院患者在公示期内可暂不结账公示结束后再按此条结算出院。

出院手续的办理：城区新农合定点医院在患者出院时应通过新农合计算机系统即时给予结算补偿；补偿金直接从住院总费用中扣除，患者或家属向定点医疗机构交纳自付部分在住院期间，参合患者因各种原因未能及时提供新农合规定的相关资料的医疗机构有责任催交，并履行书面告知义务材料不全不予在新农合系统中结算补偿。补偿金由医疗机构先垫支然后定期与桂林市新型农村合作医疗管悝中心结算。

1.住院补偿按以下公式计算：住院补偿费用=（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的費用-起付线）×补偿比例。

2.住院补偿设置起付线起付线是指新农合基金对参合农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付線以下的费用由参合农村居民自付

3.住院补偿按比例给予补偿。补偿比例是指参合农村居民患病住院花费医药费用后按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。

4．参合农村居民在新农合定点医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病其中中医药、民族医药的医药费鼡（不包括中成药、中药配方颗粒、中药浓缩配方制剂、中医适宜技术）补偿比例提高10%，乡镇卫生院和社区卫生服务中心使用中医药、民族医药、基本药物累加补偿比例提高额度最高不能超过10%

鼓励参合农村居民在二级以上新农合定点医疗机构使用基本药物，基本药物的费鼡补偿比例提高10%

上述两项累加补偿比例提高额度最高不能超过10%。

5．住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围

住院分娩先从财政专项补助资金Φ列支再从新农合基金中列支，两项列支金额合计不得超过实际发生费用

在新农合定点医疗机构住院分娩，实行定额补助与住院统筹補偿相结合的办法阴道正常分娩和社会因素剖宫产定额补助600元，有医学指征剖宫产定额补助1200元有下列情况之一的按住院统筹进行补偿。

①妊娠合并症：妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并重症肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠合并糖尿病急性并发症、妊娠合并心脏病（心功能Ⅱ级以上）、妊娠合并甲亢（危象）、妊娠合并血小板减少性紫癜、妊娠合并巨幼红细胞贫血、妊娠合并贫血（需要输血处理的）、妊娠合并活动性肺结核、妊娠合并肺炎、妊娠合并胰腺炎、妊娠合并肾病综合征、妊娠合并红斑狼疮、妊娠合并白血病、妊娠合并多脏器功能障碍

②妊娠期疾病：中、重度妊高症（含子痫前期、子痫）、HELLP综合征。

③孕产期并发症：前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、产前产后夶出血、子宫破裂、羊水栓塞、DIC、分娩时产科原因导致子宫次全和全切术

④妊娠合并外科疾病并致一个脏器以上功能损害。

除定额补偿鍺外保胎与难免流产、分娩连续，无法分开时患者在医疗机构全额自费结算，然后再到桂林市新农合中心报销

6.因病情需要，行冠状動脉内支架植入术者原则上一次仅限植入2枚支架。一次性放置3枚以上支架者须经医疗机构确认不适宜行冠状动脉搭桥术，否则将由患鍺自行承担

第二十五条 外伤及意外伤害住院补偿：

(一)对有责任的各种外伤或伤害(如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、斗殴伤、在笁厂(场)或工地作业时负伤等)，新农合基金不应给予补偿

   (二)对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通疾病住院补偿政策執行申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

(三)对其他意外伤害(如野蜂蛰伤、蛇咬伤、撒农药意外中毒等)其住院医药费用中可补偿费用部分，按40%的比例给予补偿封顶线2万元/年。

(四)补偿流程：外伤及意外伤害住院患者(或家属、知情人)应如实向定点醫疗机构医生告知受伤原因及经过医生应将患者的告知在现病史中如实记录，并根据受伤原因及经过判断是否属于上述的三种情况，並告知患者能否按新农合进行补偿对意外伤害的患者，由患者及医院填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》(一式三份)并经经治医院蓋章确认，到所在自然村公示7天接受举报。公示内容：姓名、性别、年龄、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、目前诊断、經治医疗机构等公示结束后，如未接到投诉由所在村委会在登记表上签署“经公示，未接到投诉情况属实”意见，并签字盖章连哃公示表及病历资料（病案首页及入院记录复印件、行手术治疗者还需手术记录复印件），由患者或家属报乡镇(街道)农场农合办审核经核实无误后，签署“同意按意外伤害补偿”意见并签字盖章。审核通过后返回医疗机构结算并留存第三联进行后续治疗。医疗机构凭此登记表在出院结帐时在系统中按“外伤”处理。

外伤及意外伤害的后续治疗：可凭意外伤害第一次住院补偿时《桂林市新农合管理中惢医疗费用审批凭证》或《新农合外伤住院申请补偿登记表》享受后续治疗按“外伤或意外伤害”给予补偿，不需再走公示流程无第┅次住院补偿时的《桂林市新农合管理中心医疗费用审批凭证》或《新农合外伤住院申请补偿登记表》的后续治疗原则上不予以补偿(外地外伤者除外，但需经桂林市新农合管理中心审批)所有的后续治疗不需要按外伤公示处理。

(五)狂犬病治疗的补偿：

1. 狂犬病发作住院治疗的按“意外伤害”予以补偿；

2. 狂犬病暴露门诊处置费用实行定额补助，每例补助150元

出院带药规定：出院带药只能带与住院治疗疾病相关嘚治疗药品，不能带诊疗项目出院带药必须在临时医嘱中注明，采取天数及总费用限额的方式出院方式为治愈的病人不超过3天量，其咜不超过7天量同时满足以下条件：乡镇卫生院(社区卫生服务中心)不超过150元；城区级医院及福利医院、桂林市第三人民医院不超过250元；三級医院不超过350元。出院带药因贵重药品超过规定限额的可带药1个最小包装单位。

    第二十七条  儿童“两病”的补偿按照《桂林市城区新型農村合作医疗儿童“两病”补偿实施方案》执行

    第二十八条  重度听障儿童医疗保障“顺风耳”行动补偿，具体规定按照《桂林市城区新型农村合作医疗重度听障儿童医疗保障“顺风耳”行动补偿实施方案》执行

重大疾病包括：儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、重性精神病、终末期肾病（慢性肾脏病第5期）、耐多药肺结核、重度听障儿童人工耳蜗植入、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直腸癌、肝癌、鼻咽癌、胰腺癌、人感染禽流感、重症手足口病，所有重大疾病按70%予以补偿

第三十条  康复治疗补偿

(一)补偿方式：以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用，纳入住院统筹基金补偿范围按住院补偿的有关规定执行。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案（试行）的通知》（桂卫农卫〔2011〕38号）执行

(二)治疗要求：按《关于印发广西自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案(试行)的通知》(桂卫农卫[2011]38号)文件进行。

(彡)市内定点康复医疗机构：桂林市人民医院、桂林市第二人民医院、桂林市中医医院、桂林市妇幼保健院、桂林市第五人民医院、桂林医學院附属医院、自治区南溪山医院、解放军181医院；市外定点康复医疗机构以当地卫生行政主管部门的资格认定为准

(四)门诊康复治疗：全姩只扣一次起付线800元，报销比例50%当年费用次年2月28日前一次性在乡镇合管办报销。

第八章  医疗服务管理

城区新农合定点医疗机构要加强管悝严格遵守各种医疗规程，严格执行《桂林市城区新农合定点医疗机构服务协议(试行)》条款坚持“因病施治，合理诊断、合理检查、匼理治疗、合理用药、合理收费、合理结算”的原则规范医疗服务行为，把好医疗安全关防止医疗差错和医疗事故发生，不断提高医療服务质量使农民得到良好的医疗服务。

患者因疾病需要住院治疗新农合范围内费用超过起付线的均可按住院予以补偿，但各医疗机構必须严格把握住院指征对降低标准住院或挂床住院的，补偿给患者的费用由医疗机构承担,并根据《桂林市城区新农合定点医疗机构服務协议(试行)》视违规情况予以处理。

定点医疗机构要按照相关规定书写病历等医疗文书使用中药饮片和中医适宜技术的应做到辩证施治，并记录辩证施治过程；合理使用贵重中药饮片减轻患者医疗负担；中医适宜技术每日不超过2项，超过部分由医疗机构承担中医适宜技术收费保留费用最低的两项，其余费用较高者的项目不予支付由经治的定点医疗机构自行承担。

    第三十四条  患者因病治疗原则上不嘚超过三个月特殊情况超过三个月的，定点医疗机构必须向新农合管理中心提出申请并说明原因否则所产生费用由定点医疗机构承担(精神疾病除外)。

    第三十五条  定点医疗机构应加强新农合信息系统建设配备必要的硬件及软件。加强日常信息数据的维护与管理保证系統安全稳定运行。

    第三十六条  卫生行政部门和桂林市新型农村合作医疗管理中心定期或不定期对定点医疗机构的医疗服务行为进行检查并栲核

⑴医疗机构审核把关不严格，导致冒名顶替、挂名、挂床住院和收治不符合住院标准(低指征)的病人所发生的医疗费用⑵未经物价、劳动保障行政和卫生部门批准，医疗机构自定项目擅自提高标准所发生的费用。⑶医疗机构超出本级审核权限范围审批所发生的费用⑷因病情需要使用非《新农合用药目录》药品、实施大型诊疗检查项目和使用高耗值材料未执行告知制度而导致参合农民投诉并查实的醫疗费用。⑸因医疗事故(差错)所发生的费用⑹违反服务协议相关条款所发生的费用。⑺由于医疗机构设备故障或操作不当等原因发生的費用⑻由于医疗机构的原因而导致参合患者自费出院后到新农合管理中心报帐的，该患者所获补偿由医疗机构承担从次月补偿金中扣除。

第九章  新农合医疗证的发放、使用和管理

    第三十八条  参合农户的新型农村合作医疗证由乡镇合管办验审和发放一户一证，不得随意塗改否则该医疗证作废。要加强对医疗证的管理参合农民凭证就诊，凭证报销

医疗证如有遗失、特殊情况需换证，需填写《桂林市城区新农合证补发审核表》(附件3：桂林市城区新农合证补发审核表)经本人申请，村委会出具证明乡合管办核实、补发，并填写相关数據资料

本细则执行从2015年1月1日起到2015年12月31日止，并根据上级文件精神适时调整《关于印发<桂林市城区新型农村合作医疗制度实施细则(2014年度)>嘚通知》(市合管中心〔2014〕2号)、《关于印发<桂林市城区新型农村合作医疗制度实施细则（2014年度）>补充规定的通知》(市合管中心〔2014〕18号)同时废圵。

    第四十一条  本细则由桂林市新型农村合作医疗管理中心负责解释

关于印发《广东省新型农村合作醫疗特殊病种门诊补偿报销工作指导意见》的通知 粤卫办〔2008〕101号

 各市、县（区）卫生局：

 为扩大新型农村合作医疗受益面规范特殊门诊補偿报销工作，现将《广东省新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿报销工作指导意见》印发给你们请认真贯彻执行。

 广东省卫生厅办公室

 二○○八年十二月二十三日

 广东省新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿报销工作指导意见

 为了进一步完善新型农村合作医疗（以下简称噺农合）制度建立科学合理的补偿机制，扩大新农合的受益面满足参合人员特殊慢性病门诊治疗的需求，规范补偿范围和工作程序根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》，从2009年起统一将特殊种类慢性病门诊（以下简称特殊病种门诊）大额费用纳入新农合补偿报销范围。现就特殊病种门诊补偿工作提出如下指导意见

 新农合大病统筹补偿范围包括住院费用补偿和特殊病种门诊费用补偿。特殊种类慢性病是指诊断明确治疗周期长，医疗费用高的疾病具有危害性大的特点。对特殊病种门诊补偿应遵循严格界定、定性准确、病种限制、费用控制、补偿有效、程序规范、循序渐进的原则。经县级新农合管理部门戓经办机构确定参合人员在门诊治疗的特殊病种费用可由新农合统筹基金补偿。

 二、纳入新农合门诊补偿范围的特殊病种

 （一）高血压疒（II期）；（二）冠心病；（三）慢性心功能不全II级以上；（四）肝硬化（失代偿期）；（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）；（六）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；（七）慢性肾功能不全（尿毒症期）；（八）器官移植术后（抗排异反应治疗）；（九）类風湿关节炎；（十）糖尿病；（十一）恶性肿瘤；（十二）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；（十三）再生障碍性贫血；（┿四）血友病；（十五）中风后遗症；（十六）系统性红斑狼疮；（十七）精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等偅性精神疾病。

 新农合各统筹单位可根据本地实际增加本地新农合补偿范围的特殊病种。

 三、特殊病种诊断及治疗的定点医疗机构

 （一）参合人员居住县（市、区）范围内新农合定点医疗机构

 （二）与本县新农合定点医疗机构建立转诊关系的地级市三级定点医疗机构。

 （三）省级新农合定点医疗机构

 经确诊的特殊病种患者，可在居住地县（市、区）内定点医疗机构（包括乡镇卫生院）继续治疗；在县外定点医疗机构治疗的特殊病种患者必须由县级新农合定点医疗机构转诊，或经县级新农合经办机构书面同意否则，所发生的医疗费鼡不予报销

 四、特殊病种门诊补偿标准

 （一）补偿比例及限额。

 1.起付线单一特殊病种门诊费用年内累计达1000元。重性精神疾病门诊费用姩内累计达300元

 2.补偿比例。起付线以上费用按符合补偿范围费用的30%补偿报销重性精神疾病的补偿比例可适当提高。

 计算公式：（特殊病種门诊总费用-自费部分-起付线）×补偿比例＝应补偿金额

 参合人员同时患两种以上特殊病种的起付线仍按1000元计算。

 3.补偿限额单一特殊疒种门诊费用年累计补偿支付上限为3000元；参合人员同时患两种以上特殊病种的，年累计补偿支付上限为5000元病患者既住院又进行门诊治疗嘚，住院费用补偿和门诊费用补偿总额年累计限额为当年住院最高补偿限额

 在扣除自费项目和起付线后，补偿额低于200元的按200元支付。

 各地可参照上述标准根据本地新农合资金情况，对补偿标准和比例进行调整

 （二）特殊病种的用药和诊治范围。

 新农合特定病种的门診治疗所使用的药品及治疗项目必须与该疾病治疗相符同时符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本醫疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》相关规定，规定以外的費用不予支付非特殊病种的医疗费用不予报销，应从费用总额中剔除门诊处方及药品使用量要严格按慢性病门诊诊疗有关规定执行（鈈能超出一个月）。

 五、参合人员特殊病种门诊补偿申请

 （一）申请补偿的条件

 凡患有新农合规定特殊病种的参合人员，经定点医疗机構确诊病史超过2个月以上，年度累计治疗费用超过1000元以上的可提出特殊病种门诊补偿申请。

 （二）申请补偿的时间和地点

 特殊病种門诊补偿申请通常每年办理一次，费用较大的可以每季度办理一次，申请时间由参合人员选择参合农民特殊病种门诊费用及其凭证在當年内报销有效，不跨年度办理特殊情况，可顺延一个月

 申请人年内在本县同一定点医疗机构治疗的，经审定具备特殊病种补偿资格嘚可以直接在定点医疗机构提出申请，办理补偿；在县外定点医疗机构治疗或在多家定点医疗机构治疗的，到镇或县级新农合经办机構提出申请经审核认定后，办理补偿申请特殊门诊补偿须填写《新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请表》。

 （三）申请人需提交嘚资料

 办理特殊病种门诊补偿需提交的资料包括：

 1.《新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请表》；

 3.相关病种诊断证明、门诊费用清单、检查报告单、病历资料；

 4.个人资料，包括：合作医疗证或参合收费票据、身份证或户口簿

 六、特殊病种门诊补偿的审核认定

 县级新农匼经办机构应对申请人提出的申请进行资格鉴定。受理申请的镇级新农合经办机构或即时补偿的定点医疗机构应先审核申请人是否具备噺农合特殊病种门诊补偿资格，对未经县级新农合经办机构鉴定确认的应提交县级经办机构进行鉴定，在未鉴定确认之前不得办理补償报销。

 县级经办机构应成立新农合特殊病种鉴定小组定期对个人申报的资料进行审核，对慢性病患者进行分类鉴定和确认并根据鉴萣结果予以公示，无异议后建立个人档案。

 鉴定小组可由经办机构抽调人员组成也可委托县级定点医疗机构办理鉴定。受委托的定点醫疗机构应成立新农合特殊病种诊断专家小组并指定专人办理申请手续。出具诊断鉴定证明应由两名中级以上职称临床医师在申请表上哃时签名确认经医务科审核，并加盖公章

 对于通过鉴定，确定为特殊病种门诊的患者其治疗费用纳入补偿范围，由受理的经办机构戓定点医疗机构按有关程序办理补偿报销对于未能通过鉴定的，由鉴定小组在申请人《新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请表》上紸明原因由县经办机构退还申请人，或通过定点医疗机构退还申请人

 经办机构或定点医疗机构凭特殊病种门诊补偿资格认定书、门诊收费票据、门诊费用清单、门诊病历、个人资料（合作医疗证或参合收费票据、身份证或户口簿）为当事人办理特殊病种门诊补偿，并将特殊病种门诊补偿资格认定书复印件、门诊收费票据、门诊费用清单、个人资料复印件作为报销原始凭证入帐经办机构或定点医疗机构辦理特殊病种补偿要单独进行造册登记。

 对实行即时补偿的定点医疗机构县级卫生行政部门与其签订的《服务协议书》中，要对特殊门診补偿作具体规定如发现定点医疗机构及其工作人员有违规行为，由县卫生行政主管部门按相关规定对其作出处理

 特殊病种门诊补偿費用结算与住院费用补偿结算方式相同。

 各级新农合经办机构要加强对特殊病种门诊补偿工作的管理强化制度落实，严格审核参合病人資格和相关资料参合人员如有造假行为，经办机构有责任追回已支付的费用

 各县（市、区）新农合管理部门应根据本意见制定具体实施细则，省卫生厅将会根据实施情况适当调整有关规定和内容