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慢性牙髓炎急性发作的诊断要点
来源：寻医问药社区
发布者：豆豆
牙髓炎这种常见的牙齿异常的疾病可以分为慢性牙髓炎与急性牙髓炎两种类型，不同类型的牙髓炎还需要进行不同的方法诊断与，今天专家就带大家来了解关于慢性牙髓炎急性发作的诊断要点，希望可以帮助大家更好的治疗慢性牙髓炎。
一、剧裂的自发性疼痛，阵发性发作，遇冷、热刺激及夜间疼痛加重，疼痛为放散性，不能明确指出患牙。
二、患牙长期冷热痛、进食痛，偶有自发性钝痛等慢性牙髓炎病史。
三、思牙叩诊(土)。牙髓炎的诊断急性牙髓炎检查时常可见患牙穿髓探痛明显。慢性牙髓炎X线照片显示尖周已有膜腔增宽、硬板破损。
本文专家给大家具体的分析了慢性牙髓炎急性发作的诊断要点，还希望大家能重视牙髓炎的诊断这个环节对于牙髓炎的有效治疗的重要性，出现了牙髓炎的症状也不要过于的担心和害怕，更不要病急乱求医，首先诊断牙髓炎，再进行对症的治疗。
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擅长：口腔种植、口腔修复[第136期] [第081期] [第057期] [第054期]乳牙慢性牙髓炎诊断要点
核心提示：　　慢性牙髓炎(chronic pulpitis)是最常见的乳牙牙髓病，绝大多数来源于龋病，也可由急性牙髓炎转化而来。来源于龋病的牙髓炎多数是慢性牙髓炎，出现急性症状时多数是慢性牙髓炎急性发作。慢性牙髓炎可根据穿髓与否分为两类，未穿髓者称慢性闭锁性牙髓炎，穿髓者称慢性开放性牙髓炎。慢性开放性牙髓炎又可分为慢性溃疡性牙髓炎(chronic ulcerative pulpitis)和慢性增生性牙髓炎(chronic hyperplastic pulpitis)。
　　慢性牙髓炎(chronic pulpitis)是最常见的乳牙，绝大多数来源于龋病，也可由急性牙髓炎转化而来。来源于龋病的牙髓炎多数是慢性牙髓炎，出现急性症状时多数是慢性牙髓炎急性发作。慢性牙髓炎可根据穿髓与否分为两类，未穿髓者称慢性闭锁性牙髓炎，穿髓者称慢性开放性牙髓炎。慢性开放性牙髓炎又可分为性牙髓炎(chronic ulcerative pulpitis)和慢性增生性牙髓炎(chronic hyperplastic pulpitis)。
　　【临床表现】慢性牙髓炎的症状轻重不一，相差较为悬殊，多数患牙症状轻微，甚至无明显症状医学教|育网搜'集整理。慢性性牙髓炎较为多见，因髓室已穿孔，利于引流，仅有轻微症状，或当冷热刺激、食物碎片嵌入龋洞时才引起疼痛，但刺激去除后疼痛常持续一段时间。刺激诱发较短时间的疼痛，表明牙髓炎症较局限或较为轻度。刺激诱发较长时间疼痛，表明牙髓炎症较广泛或较为重度。龋源性慢性牙髓炎的病程较长，当牙髓炎症范围较广时则有叩痛，X线片可显示乳根分歧部位的根周膜腔增宽，硬骨板破损。
　　慢性增生性牙髓炎常见于龋病穿髓孔较大的乳、外伤冠折露髓之后的乳前牙。因这些牙的根尖孔大，血运丰富，使慢性的牙髓组织过度增生，过度增生的肉芽组织通过穿髓孔向外突出形成，此息肉可充满整个龋洞或冠折露髓孔外，对刺激不敏感，也无明显症状，咀嚼时食物压迫息肉深部的牙髓可引起疼痛，检查时可见龋洞中或冠折露髓处有红色肉芽组织，探触时不痛而易出血。
　　慢性闭锁性牙髓炎是深龋接近牙髓，龋蚀感染通过薄层牙本质而产生的慢性牙髓炎症。一般有不定时的自发性疼痛，有的则无明显自发痛，仅有冷热刺激痛，但是，刺激去除后疼疼痛可延续一段时间。
　　【诊断要点】患牙有深龋，已穿髓，牙髓仍有活力，是慢性溃疡性牙髓炎的特征。患牙有深龋，已穿髓，穿髓孔较大，龋洞内充满息肉，用探针轻拔息肉，查明其蒂部来源于牙髓者为慢性增生性牙髓炎。无明显症状的慢性闭锁性牙髓炎需与深龋鉴别，深龋无自发痛，仅有激发痛，并且在刺激去除后疼痛即可消失。对深龋未穿髓的乳牙应尽可能地保护牙髓，但深龋乳牙的牙髓多可能有炎症，尽可能通过治疗保存部分牙髓及其牙髓活力。
（实习编辑：陈荣发）
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&实用牙髓病诊疗学&第二版分享11
& & & & & & & & & & & & && &&第11章 &&&&牙髓摘除术
& & & &牙髓摘除术简称去髓术。是指牙髓因某种原因无法继续保留在牙髓腔中而将其完全摘除，并将去髓的根管经杀菌消毒后予以充填，以防止组织液潴留成为细菌生长繁殖的场所，从而引发根尖周炎症。
去髓术适应证广、疗效好。适用于各型不可复性牙髓炎、外伤牙折及错位牙美容修复等。
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &&
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &第一节& &&概 & &&述
一、牙髓摘除术与根管治疗术的异同
& & & &&牙髓摘除术与根管治疗术虽然在一些步骤上基本相同，但在许多方面却有各自不同的特点。过去教科书及相关文献大都把两者混为一谈，以根管治疗术相称，但在1999年再版的全国高等医药院校教材《口腔内科学》中，已将两者分开叙述。无论是去髓术或根管治疗术，其手段都是将感染源予以去除，然后将根管进行严密的充填，这是两者的共同之处。但在治疗对象上，在具体操作方法上，在术中、术后患者机体对治疗的反应上，两者却有许多截然不同的区别。
牙髓摘除术的对象为各种炎症的活髓牙、牙髓部分坏死、外伤折断露髓；以及脱位牙再植、错位牙美容修复需要去髓者。牙髓组织摘除后，根管系统及牙本质小管感染较轻或无感染，患牙根尖周无病变或病变轻微（合并根尖周炎病例），去髓后根管中较清洁，大多数只需简单清洗消毒即可，采用短疗程治疗效果可靠。根管治疗术的对象绝大部分有根尖周急、慢性炎症的死髓牙，根管系统乃至牙本质小管中，存在着腐败的残髓组织、食物残渣、各种异物、脓液等带有很多细菌的感染源，清理根管内上述物质也较拔髓困难的多，需要采用更严格的清理、消毒等手段，才能获得良好的效果。有的根尖周组织病变较大，愈合也需要较长的时间，大都需要多次疗程及一定的时间，只能有选择性的采用短疗程治疗。
& & & &牙髓摘除术需要镇痛才能完成手术，对镇痛过程中的副作用需充分认识加强防范；在治疗中或治疗后根尖周反应较轻或无反应。根管治疗术术前虽不需要镇痛，但在术中操作不慎或根管中的某些原因，容易产生诊疗间根尖周炎症反应，使本无症状的患牙出现症状，给患者造成不应有的痛苦，也容易使患者对术者的医技水平产生怀疑。
& & &&活髓牙根尖周一般无炎症，去髓术后根尖孔有残髓充塞，可发生机化或钙化而封闭根尖孔，根管欠填不一定影响疗效；根尖周有急慢性炎症的患牙，根尖孔未封闭前若根管欠填，含有细菌的组织液返流可重新成为感染源，从而影响治疗效果。
& & &&牙髓摘除术除了观察根充情况需要摄X线片外，对根尖孔发育完整，根管系统不复杂的患牙，术前也可以不摄片。而根管治疗的主要目的是消除根尖周病变。因此，术前摄X线片了解牙根及根尖周情况则显得非常必要。
& & &&此外，由于慢性根尖周炎病变的多样性及病变程度不同，个别患牙根尖还可能存在着采用常规根管治疗无法解决的问题。因此，还需要其它辅助手术配合，才能使根管治疗趋于完善并获得良效，而牙髓摘除术一般无需辅助手术。
& & &&在术后牙体修复方面，牙髓摘除术后因牙体缺损大都较轻，大多数都能采用充填修复，只有少数需行全冠修复。根管治疗大多数牙体缺损均较严重，有的甚至仅剩残根，需要采用全冠修复乃至其它复杂的修复方式，只有少数缺损不严重才能选择充填修复。
& & & &因此，将牙髓摘除术与根管治疗术区分开来，这不但是名词或概念上的一种简单划分，更重要的是在临床工作中能够按患者的不同情况，采用不同的治疗方法；在科研工作中，也能探索出更符合科学逻辑的研究结果。例如，将去髓术与根管治疗术混合在一起统计诊疗间炎症反应，其结果显然要比单纯的根管治疗发生率低。除非已合并有根尖周炎，炎症继续发展而未能控制，否则去髓术后很少会发生严重的根尖周炎症反应；而根管治疗中清理腐质及扩大根管如方法不妥，其诊疗间炎症反应率则较高。因此，必须将两者区分开来，才能使这方面的研究得到准确的结果。
二、急性牙髓炎的应急治疗
& & &&急性牙髓炎（绝大多数是慢性牙髓炎急性发作）是口腔急诊的常见病之一，也是造成患者非常痛苦的一种疾病。首诊时用什么方法才能及时、有效、彻底的解除患者的痛苦，是牙髓病学者研究探讨的重要课题，更是临床医师需要解决的主要问题。
& &&（一）对急性牙髓炎疼痛机理的认识
& & &&急性牙髓炎的疼痛机理目前尚未完全探明，但有两个方面原因已得到大多数学者的肯定：一是牙髓处在密闭的髓腔中，发生炎症时充血水肿可使牙髓内压力增高，压迫牙髓神经纤维产生疼痛；二是各种炎症介质刺激牙髓神经产生疼痛，如组织胺、5—羟色胺、激肽、前列腺素、白三烯、神经肽等。这些物质除了可增强血管通透性，吸引白细胞等作用外，还可能是导致急性牙髓炎阵发性疼痛的主要原因。
从不同感染途径的髓腔开放情况来分析，也可证明上述第二种观点的正确性。例如，由充填材料刺激作用发生的牙髓炎，牙髓腔密闭无孔，当牙髓出现炎症时髓腔压力必然会比龋源性感染的牙髓炎高（后者多有穿髓孔），但临床症状却不如龋源性牙髓炎严重，许多病例呈渐进性坏死，多数患者直到慢性根尖周炎出现窦道始发现，有的整个过程无任何症状。此外，由磨损等原因经牙本质小管感染所产生的牙髓病变亦同。龋源性牙髓炎基本上都有大小不等的穿髓孔，论髓腔压力应比上述感染的牙髓炎轻，但其出现的症状大都较重。
& & &&另一方面，急性牙髓炎开髓引流甚至摘除根髓后，仍有部分患牙疼痛不能缓解，也可证明疼痛的主要原因在于炎症介质（mediator of inflammation）的作用。因为，部分患牙虽然摘除牙髓，但根管系统的复杂性使部分牙髓未能拔净，因而疼痛不能完全消失，有的甚至加重。此外，牙髓拔除后疼痛不能消失的原因，还可能同牙髓是否全部发生炎症有关。组织学检查结果证明：急性牙髓炎存在着局限性与全部性两种不同的病理改变。除逆行性牙髓炎外，局限性炎症多发生在冠髓或近根管口的根髓。因此，在应急治疗去除冠髓后症状得以缓解；而牙髓全部发生炎症，髓腔中的牙髓虽已去除，但侧副根管中的残髓仍存在。如果不用具有良好抗菌消毒作用的药物，如果残髓断面没有得到麻醉（anesthesia），炎性介质仍可刺激神经而产生疼痛。&&&&&&&&&&&&&&&
& & &&上述推理可以得出这样一个结论：急性牙髓炎的剧烈疼痛是由炎症介质与髓腔压力共同产生的，但炎症介质是导致剧烈疼痛的主要原因。因此，治疗方法也应围绕着解除压力与消炎解毒并举，两者结合才能取得良好的效果。&
& （二）急性牙髓炎应急治疗的常用方法
& & &&疼痛是急性牙髓炎的主要症状，也是患者就诊时迫切要解决的问题。传统的应急治疗方法是在初诊时先开髓引流，待急性炎症消失后再作进一步处理。其目的是通过揭除髓顶并去除冠髓，使炎性渗出液随同血液溢出，从而减轻牙髓充血水肿产生的内压，去除部分炎性刺激介质，使症状得到缓解。但从实际情况来看，其效果并不理想。
& & & &近些年来，国内的一些学者对急性牙髓炎首诊方法进行临床研究，并将开髓减压与其它方法作对比试验，其主要方法有：①首诊开髓减压，置镇痛棉球；②首诊开髓并去冠髓、封失活剂（后牙）；③首诊开髓去冠髓，封FC棉球；④首诊去髓，封CP棉捻。各种方法镇痛效果见（表4）。
表4& 急性牙髓炎首诊不同方法治疗的疗效
疼痛无变化或加剧
吴春云等①
开髓引流组
封髓治疗组
142 (92.2)
开髓引流组
封髓疗法组
148 (90.8)
开髓引流组
开髓封药组
开髓引流组
封髓治疗组
去髓封药组
从各种实验方法可以看出，首诊单纯开髓减压组疼痛缓解率最低，疼痛加重率最高。其余各组疼痛缓解率虽较开髓减压组高，但仍有20%左右的病例疼痛不能完全消失，近10%病例疼痛加重或无变化。
& & &（三）FC双导法
& & & &笔者采用去髓后FC双导法根管空置的方法，可以使首诊后疼痛完全消失率达到90%以上，极少加重。FC双导法根管空置的方法是：拔髓后隔湿并吹干窝洞，在棉捻上滴FC至饱和插入根管（导入），留置数秒钟后拔出，再用干棉捻或纸尖将根管内液体反复吸尽（导出），髓室置放干棉球暂封窝洞。
用上述方法治疗急性牙髓炎具有以下特点：①能较彻底去除炎症牙髓，阻断病情发展；②FC具有腐蚀残髓、止血及降解毒素的作用；③因在短时间内清除残留的FC，对根尖周组织刺激性较小；④根管空置无内压，有利于残髓断端或根尖周炎性渗出液的引出。因而可以获得良好的镇痛效果。
& & &&首诊去髓FC双导法后空置根管，不但可以提高镇痛效果，且可缩短疗程，一般在复诊时即可作根管充填。有的病例复诊时叩痛仍存在，这可能同拔髓的创面未愈合有关，立即作根管充填，并不影响疗效。有的病例复诊时根管内仍有不同程度的渗出液，为非化脓性的，可用干棉捻或纸尖吸干后，再用药物消毒，即可进行根管充填。对根管系统复杂的后牙，亦可再次置FC小棉球于髓室或根管口，使能继续杀菌并固定未能去除的残髓，以提高疗效。对复诊时叩痛明显且有较多渗出液的病例，亦可用刺激性小的消毒药物暂封数天，以达到抗菌消炎的目的。这样，总疗程也不过3次，3～5天即可完成治疗。
& & &&目前，国内外学者对FC的使用存在争议，有的认为FC是半抗原物质，动物试验细胞分裂活跃，有致癌的可能；其次是刺激性大，封药不当可引起化学性根尖周炎。笔者认为，FC虽然有上述缺点，但只要正确使用，完全可以达到趋利避害、扬长避短的目的。
（三）应急治疗的其它方法
& & &&1 .局部药物止痛& 在没有麻醉及开髓设备的情况下，亦可仅冲洗并擦干窝洞，取小棉球蘸樟脑酚液、丁香油或牙痛水轻轻放在窝洞中，也能起到较好的镇痛作用。应当注意的是棉球不能重压，否则不但难以奏效，甚至还会使疼痛加重。较大的窝洞还可在上面加放一块棉球，防止食物残渣进入。这种应急方法在没有牙科设备的农村或其它医疗单位是可行的，但仅适用于因龋所致的慢性牙髓炎急性发作。
& & &&2 .全身用药& 在没有条件进行上述处理的情况下，或者经处理后效果不佳的病例，亦可口服或注射镇痛药物。对疼痛不很剧烈的亚急性病例，口服去痛片、芬必得等一般镇痛药即可；疼痛剧烈者需用强痛定、度冷丁等强镇痛剂。但后者受精神药品管理限制，在基层农村难以获取。
对叩诊痛明显且无条件行去髓术治疗的病例，尚可予以硝基咪唑类及广谱抗生素治疗，以发挥消除炎症的作用。
& & &&3 .其它镇痛方法& 祖国医学对急性牙髓炎的镇痛亦有一定的疗效，可用针刺穴位镇痛，以合谷穴为主，再视牙位加针其它穴位，如上前牙针四白、迎香或人中；上后牙针下关、颧髎或颊车；下前牙针承浆、大迎或颊车；下磨牙针下关、地仓或颊车等。
此外，对化脓性牙髓炎或合并根尖周炎的病例，还可酌情口服抗生素、硝基咪唑类药，或新癀片等中成药，可起到一定的消炎止痛作用。
第二节& 牙髓摘除术的镇痛法
一、牙髓摘除术镇痛方法及特点
& & & &牙髓摘除术需在患牙无痛状态下进行。因此，又将各种镇痛方法统称为无痛牙医学（painless
dentistry）。
& & & &常用的无痛去髓主要采用药物失活法或麻醉法。前者的优点是拔髓时不出血，便于完成去髓及根管充填等步骤，根管充填后很少出现咬合痛等根尖周反应。但在失活前后亦存在一些问题：①药物失活需在牙髓炎症消退情况下进行，故需增加就诊次数及延长疗程；②某些情况下难以放置失活剂，如邻面颈部龋、重度磨损、牙尖斜折、牙周病逆行感染等所致牙髓病变。如勉强从合面开扩人工窝洞放置失活剂，患者需忍受较大的痛苦；③操作不当可发生失活剂（砷性）泄漏，使牙龈乃至牙周组织损伤；④不适当的封药可引起剧烈疼痛；⑤部分患者在封药后因疼痛消失而放弃复诊，砷性失活剂作用过久可引起化学性根尖周炎，甚至牙槽骨坏死，不但使疗程延长，患者亦遭受更大的痛苦；⑥药物失效或量不足未能使牙髓完全失活，再次封药亦延长疗程；⑦失活剂失活后的牙冠易变色，故不能用于前牙；⑧砷性失活剂毒性较大，失活时无自限性，可渗透到根尖周组织，甚至随血液循环扩散到全身，对机体可能造成损害。使用多聚甲醛失活剂虽能克服上述部分缺点，但封药时间较长，需延长疗程。
& & &&麻醉法能在短时间内完成去髓术，止痛快、效果可靠。我们统计麻醉法两次疗程完成根管充填，急性牙髓炎去髓术首诊疼痛消失率可达到90 %以上，其余的疼痛减轻，仅少数疼痛无改变；慢性牙髓炎去髓后仅个别牙出现诊疗间反应性疼痛。因此，可以认为：麻醉去髓术是较安全快捷的手术。但也存在一些问题：①部分患牙在术后数天内叩诊痛未能消失；②个别患者因畏惧注射而不能配合；③严重心血管等疾病患者难以适应麻醉注射的疼痛刺激及麻药中肾上腺素的影响；④部分病例镇痛不全，（多见于阻滞麻醉）；⑤麻醉时个别病例可出现晕厥、血肿等并发症。
& & & &选择失活法或麻醉法完成去髓术，应在术前向患者介绍不同镇痛方法对手术的影响，耐心做好解释工作，使患者能消除疑虑或畏惧心理，积极配合，以达到良好的治疗效果。
二、失活镇痛法
系将化学药物封于已暴露的牙髓或近牙髓的人工窝洞中，通过药物的作用使牙髓失活，使去髓术能在无痛条件下进行。
使用失活剂应严格掌握适应证及封药时间，注意封药方法，并将药物性质及封药后可能出现的问题向患者交待清楚，以免患者不按时复诊产生不良后果。
（一）失活剂的种类及特点
&常用的失活剂有亚砷酸、（arsenic
trioxide）金属砷、三聚或多聚甲醛（paraformaldenyde）、蟾酥失活剂等。上述失活剂各具特点，临床上可根据不同的情况选择使用。
&失活剂有快速失活剂及慢速失活剂之分，如蟾酥失活剂快速型封药30分钟即可使牙髓失去活力，慢速型则需2～4天；亚砷酸一般为48小时；金属砷为1周；三聚甲醛、多聚甲醛则需1～2周甚至更长时间才能使牙髓失活。临床上可根据患者及术者的具体情况，选择不同的失活剂。各种失活剂的化学成份及性能详见第23章。
（二）封失活剂的适应证
& & & &1 .各型慢性牙髓炎。
& & & &2 .后牙外伤斜折牙牙髓已暴露。
& & & &3 .牙髓部分坏死。
& & & &4 .急性牙髓炎已行开髓引流且症状缓解者，无明显叩痛及松动。
（三）封失活剂操作方法
&&1 .去除龋蚀组织& 为使失活剂能安全有效的作用于牙髓，必须将失活剂严密的封存于窝洞之中。因此，对龋所致牙髓病变的患牙应先去除软化牙本质，尤其是近洞缘的龋蚀组织应去净，使能与暂封剂紧密结合，防止渗漏影响失活效果及造成牙周组织损伤。去龋后冲洗窝洞，隔湿并吹干。
&2 .置放失活剂& 取米粒大小失活剂置于洞底髓角暴露处，用小棉球轻轻的推压密贴。
&3 .暂封窝洞& 调氧化锌丁香油糊剂覆盖窝洞，为使糊剂贴合，可用湿棉球将糊剂推向洞壁，但切勿向窝洞中央施压，以免髓腔内压力增大产生疼痛。对于固位差的窝洞也可用磷酸锌水门汀暂封，但要调的较稀些，并注意不能有合接触，以防松脱的可能。对邻合面洞应注意唾液，血液等污染洞壁，影响暂封料的密合性。
&&对于不便封药的邻面颈部龋或其它缺损的去髓术，一般以麻醉法镇痛较适宜，如因故不能接受，可在合面开扩人工窝洞至近髓，然后封失活剂，但应适当延长封药时间方能奏效。
（四）失活法可能引起的问题及处理
&&1 .封药后疼痛& 封失活剂数小时内，部分病例会出现不同程度的疼痛，多为炎症未消除或封药不当所致。术前应向患者交待清楚，疼痛严重可口服止痛药，或复诊去除封药，冲洗干净后置樟脑酚液或丁香油棉球止痛，待疼痛缓解后择期再封药，或改为麻醉法去髓。
&&2 .牙周组织损伤& 多为砷剂封药不当外泄，可引起牙龈乃至牙槽骨坏死。表现为龈乳头或龈缘充血水肿，严重者糜烂坏死（呈暗红色或紫黑色改变）。发生上述情况轻者涂以碘甘油，使砷与碘结合成为无毒的碘化砷；重者应在麻醉下行外科清创，剪除或刮除坏死组织，用3％双氧水及生理盐水反复交替冲洗，创面用碘仿纱条填塞，并使用抗感染药物。
&&3 .砷性根尖周炎& 为亚砷酸封药时间过长所致。详见第16章。
三、麻醉镇痛法
（一）麻醉剂的选择
&&自1905年Einhorn发明普鲁卡因以来，先后有许多局部麻醉剂问世，但目前最常用的局部麻醉剂仍然是普鲁卡因及利多卡因等。
&去髓术最常用的麻醉方法为浸润麻醉及传导麻醉。浸润麻醉是将麻药注入骨膜下，麻药穿过骨小孔弥散到支配牙髓的神经起镇痛作用，但麻药中如不加具有收缩血管作用的肾上腺素则难以产生麻效。因此，需选用含肾上腺素的2%普鲁卡因或在利多卡因中加入1/15万～1/30万的肾上腺素。
&传导麻醉是将麻药直接注射到神经干附近，麻药相对容易生效。但口腔组织血管丰富，选择不加肾上腺素的麻药或选择麻醉作用不够强的普鲁卡因则可能出现镇痛不全或镇痛时间短等问题。
&传导麻醉使用麻药剂量较浸润麻醉多，注射时也容易将麻药误入血管。如选择含肾上腺素麻药需注意患者有无某些系统性疾病，如甲亢、糖尿病、严重的心血管疾病：①高血压：收缩压在180㎜汞柱（24KP）以上，或舒张压在110㎜汞柱（14.7KP）以上；②心肌梗塞在6个月以内；③有不稳定心绞痛史或严重冠状动脉供血不足；④有严重的心脏瓣膜病；⑤心力衰竭，心功能Ⅱ级以上；⑥严重心律失常。上述心血管疾病如选用加肾上腺素麻醉剂，主要是考虑肾上腺素可造成心血管活动机能增强，引发上述疾病加重甚至出现危险。
&但也有的持不同观点，如Holryd、Elliott等认为，加少量肾上腺素不但不会引起心血管系统的不良反应，相反能增强麻效减少疼痛刺激，可使患者体内的内源性肾上腺素分泌大大减少，因而更加安全。
&是否选择加肾上腺素麻药？加多少？作者认为应根据具体情况而定。国外常用的口腔局麻药肾上腺素浓度为1/10万～1/30万，使用相对较安全。国内目前生产的2%普鲁卡因肾上腺素注射液（inj.procaine et adrenalini），其肾上腺素含量为1/4万，浓度显然太高，使用的安全性受到质疑，尤其是对有严重心血管病的患者，更应考虑局麻药有直接注入血管，产生全身各系统一系列机能改变的可能。因此，对有上述疾病的患者，如浸润麻醉可选用加肾上腺素的麻药，但含量应尽可能低一些；传导麻醉则可选用不含肾上腺素的利多卡因，如确需加肾上腺素浓度应低于1/15万，且推药速度应缓慢（每分钟&2ml）。
&&此外，对严重心血管疾病患者，为防止去髓术中发生意外，亦可在术前酌情予以镇静、降压及扩张冠状动脉的药物。
&&为增强麻醉效果及延长麻醉时间，临床上常将利多卡因与肾上腺素临时配用，既不准确又造成浪费。采用利多卡因与普鲁卡因肾上腺素混合使用可较好的解决这一问题，利普2～5：1比例调配，即可将肾上腺素浓度调到1：120,000～1：240000（1：300,000以内浓度不影响肾上腺素的作用）。两种麻醉剂合用无配伍禁忌，临床使用较安全。可根据患者的不同情况调整浓度。
目前较常使用的必兰（复方阿替卡因）肾上腺素含量为1：100,000,只能作浸润麻醉，不能用于传导麻醉。
（二）麻醉方法
& & & &去髓术麻醉方法较多，常用的有神经干阻滞麻醉（block anesthesia）、骨膜下浸润麻醉(infiltration anesthesia)，牙髓腔内麻醉（intrapulpal analgesia）及牙周韧带麻醉（periodontal ligament analgesia）。前两种麻醉简便易行，患者痛苦小，是临床上最常用的麻醉方法；后两种麻醉方法注射时痛苦较大，且受多种条件限制，故仅在个别情况下应用。例如因解剖异常或注射技术等原因，在传导麻醉注射3次以上均未奏效的情况下，可作为辅助办法配合应用。
& & &&各种麻醉方法分述如下：
& & & &1 .浸润麻醉：系将麻药注射于骨膜下，通过牙槽骨骨孔渗透至根尖周组织并进入牙髓，以麻醉牙髓神经，此法操作简便，使用麻药量小，麻醉奏效后可达到完全无痛的效果，且麻木感仅限于麻醉区粘膜，并发症亦少，是去髓术最理想的麻醉方法。
浸润麻醉的方法是：抽取含肾上腺素麻醉剂1ml，消毒患牙唇（颊）侧根尖处粘膜，注射针眼向着骨面与牙根轴向成80°角刺入，针尖直达骨面后转动方向，使针尖与骨面近于平行，向前推进2㎜左右即可推注药液0.5ml～1ml，2～3分钟后探查牙髓是否麻醉成功（图11-1）。如未成功应寻找原因，如注射部位是否过高或过低？针尖是否进入骨膜下？有时也可采用按摩注射部位的方法，促进麻药进入根尖周。5分钟后如未奏效可重复注射，但应改变注射部位或调整注射角度。
& & &&进入骨膜下的感觉是注射器推药阻力增大，有如在腭侧牙龈上注射的感觉，有的病例可能因骨膜较薄则无此感觉，但可见隆起的粘膜透明清亮。
& & &&浸润麻醉适用于上颌前牙、前磨牙及下前牙去髓，上第一磨牙亦可采用，但因注射部位距舌根较远，麻醉剂需增加至1.5ml～2ml；双根分叉较大的前磨牙麻药量亦需相应增加。
浸润麻醉针眼需完全进入骨膜下，药液才能从骨皮质的骨孔进入骨髓腔，从而达到麻醉牙髓神经的作用，有时患者骨质疏松针尖直接刺入骨皮质，麻醉最容易奏效，而单纯注入骨膜上较难奏效。
中老年人骨质较疏松，浸润麻醉较易奏效，青少年骨质相对致密，有时不易奏效，尤其是下前牙效果稍差。
& & & &复方阿替卡因（必兰）用于浸润麻醉效果最好，对青少年下前牙较适用。
& & & &2 .阻滞麻醉：又称传导麻醉，是将麻醉药注射到患牙相应的神经干附近，药液被神经外膜吸收而起到麻醉作用，麻醉范围包括该神经支配的牙髓及牙周组织。
& & &&阻滞麻醉的优点是：①注射液注入疏松组织处，因而勿需大的压力，患者痛苦亦小；②麻醉范围广，能同时处理多个牙；③麻醉时间长，有利于多根牙的去髓术。但也存在着部分患牙镇痛不全、术后较长时间口腔软组织麻木不适（下齿槽神经麻醉）等缺点。此外，极少数病例还会出现血肿（上齿槽神经麻醉）、神经干损伤，以及针眼感染、断针等并发症。
& & & &阻滞麻醉以6号注射针头较适宜。去髓术要求较完全的镇痛效果，故麻药量一般需3～4ml（利多卡因2～2.5ml）。
& & & &&去髓术常用的阻滞麻醉是上齿槽后神经及下齿槽神经麻醉，其余神经干麻醉与去髓术关系不大，故不赘述。
& & &（1）上齿槽后神经麻醉（block anesthesia of posterior
superion alveolar nerve），又称上颌隆突或上颌结节麻醉(tuberosity anesthesia)。其方法是：患者头稍后仰使上颌与地面约成45°角（座位），注射前嘱患者半张口使唇颊组织松驰，用口镜将其往上牵拉，显露磨牙上部口腔前庭；消毒后将注射针头刺入颊系带后方，相当于第二磨牙远中颊根粘膜皱折处，向上、后、内各45°方向沿骨膜上滑行推进约2厘米，回抽无血即可推药2～3ml，3～5分钟后出现麻效（图11-2）。
上颌隆突处解剖因人而异，有时进针很浅即被隆起的牙槽骨阻挡，可适当调节角度，待越过骨脊后再转向内侧深入。
& & & &上颌结节后方为翼静脉丛，注射时若进针过浅未达骨膜，或进针过分上后方，容易刺破血管而引起血肿。因此要特别注意进针点、刺入方向及深度。
上齿槽后神经麻醉适用于上颌第一、二、三磨牙去髓术。以往有的教科书认为：上颌第一磨牙近中颊根牙髓由上齿槽中神经支配。在上齿槽后神经麻醉之后，尚需作近中颊根浸润麻醉才能达到完全麻醉的目的，但从临床实践表明，绝大多数病例都无此必要，少数病例虽镇痛不全，但也能完成去髓术。
& & &（2）下齿槽神经麻醉（block anesthesia of inferior
alveolar nerve），又称下颌孔或翼下颌注射法(pterygo-mandibular injection)。
& & & &下齿槽神经出卵圆孔后经翼下颌间隙进入下颌孔，下齿槽神经麻醉系将麻药注于翼下颌间隙下颌孔周围，使下颌同侧所有牙齿的感觉神经传导被阻断，以达到镇痛的目的。
下齿槽神经麻醉常规方法：嘱患者大张口，使下颌牙?面与地面平行（座位），用口镜牵拉唇颊组织以显露颊脂垫，大部分患者可及翼下颌韧带、磨牙后垫与颊脂肪垫形成的三角区，消毒后于颊脂垫尖处进针，若颊脂垫尖不明显则在相应区域离磨牙?面1cm处进针；若后牙缺失可在上下牙槽脊相距的中点外侧3～4㎜进针，注射器摆向对侧第一、二前磨牙之间，针尖进入约2.5㎝左右可触及骨面，回抽无血即可推注麻药3～4ml，约5分钟左右出现麻效，此时患者有同侧下唇麻木感（图11-3）。因舌神经距下颌孔较近，故大部分患者亦有同侧舌尖麻木感。如注射10分钟后仍未出现麻效，应考虑注射失败，可重复注射。
&为了使下齿槽神经麻醉更准确，必须熟悉下颌孔及其周围的解剖。成年人下颌孔在下颌升支中央稍偏后，相当于?平面的位置，其上方1㎝处为神经沟，麻药即注射在此处。但不同的个体有所差别，有的可能在?平面线与牙颈线水平之间，女性及儿童位置较低。下颌孔前缘为下颌小舌，前上缘为下颌隆凸，周围有颊、舌神经分布，在此处注射麻醉剂可同时麻醉颊、舌神经。
&下齿槽神经麻醉进针深度应根据软组织的个体差异而定，但在针尖进入预定深度未能触及骨面，说明进针角度过小，可退出少许，将注射器向口角方向移动至第一磨牙后再进针；若未达到预定深度即已触及骨面，说明进针角度过大，仅触及下颌支前缘骨面，应退出少许，注射器稍向中线移动后再进针，即可达到深度。
&下颌前磨牙和第一磨牙有的可同时受颊神经支配，单纯麻醉下齿槽神经会出现镇痛不全，故可同时作颊神经麻醉（同一部位针眼进入粘膜下推药0.5ml）。此外，部分前磨牙还受颈皮神经分支支配，因此，个别病例仍会有镇痛不全的可能。
&&3 .牙髓内麻醉（intrapulpal injection） 系将麻药直接注入牙髓组织（图11-4）。适用于外伤折断的前牙，年轻患者穿髓孔大的患牙，能使注射针顺利刺入的病例。
&髓内注射应选择小号注射针，针刺入点应尽可能沿着根管方向推进，使针眼能完全进入牙髓组织后推药0.3～0.5ml即可。
&牙髓内注射显效快，麻醉效果好。但牙髓必须是健康状态或早期炎症，凡是有剧烈跳痛或明显叩诊痛的病例应避免使用本法，以防炎症扩散。临床上仅在其它麻醉方法失败时应用。
&4 .牙周韧带麻醉（periodontal ligament
analgesia） 系将麻药注射在患牙与牙槽骨之间的韧带中，使之渗透至牙髓起到麻醉的作用。
&注射前应严格消毒牙龈及龈沟，采用25号～30号针头，针眼向着牙槽骨面刺入牙龈沟，沿牙根方向推进至阻力较大为止，推药0.2ml～0.4ml左右，但不超过0.4ml，30秒钟后产生麻效，可持续30～40分钟（图11-5）。
&此法在多根牙的每个牙根都需注射才能完全达到麻效，又因推药阻力大，需专用注射器，普通注射器较难用，且由于进针时疼痛较甚，故临床上较少用。
&去髓术采用的各种注射麻醉方法，因注射的部位较浅，注入的药液量少毒性低，一般较为安全。但如经验不足或注射方法不当，仍会发生一些并发症，从而影响患者治疗积极性及治疗工作的顺利进行，故仍应提高认识积极防治（详见第16章）。
第三节&&&&&&& 去髓术的操作步骤与方法
&&去髓术的操作步骤包括开髓、根管口探查、拔髓、根管预备、根管充填、牙体缺损修复
等步骤。有关开髓及根管口探查前已叙述，牙体缺损修复见第17、18章，现就其它步骤与方法分述如下：
&系用拔髓针或扩大针将感染的牙髓从髓腔中予以清除。开髓后先用小号扩大针探查开髓通道与根管口相通情况，并探明根管粗细，对较粗直的根管可用拔髓针拔髓，以求牙髓能从根尖狭窄处断裂，完整拔出，对细小弯曲的根管则采用扩大针将牙髓捻碎并锉除。
（一）拔髓针拔髓
&将拔髓针伸入根管长度约2/3处，顺时针捻转1～2圈后抽出，检查拔髓针上牙髓是否完整拔出，如未拔出或拔除不完整可重复进行。牙髓炎晚期牙髓可能不成形，拔髓针难以完全拔除；后牙根管细小弯曲拔髓针难以深入，也不便捻转。但年轻恒牙或成年人上磨牙舌根管、下第一磨牙远中颊根管一般较粗直，亦可试用拔髓针拔髓。
&粗大的根管牙髓组织亦大，有时可因拔髓针太细较难拔出，可将髓针沿根管壁深入到近根尖处，并多捻转几圈即可使牙髓缠绕其上完整拔出。
&拔除后可用镊子从倒刺上取下牙髓，完整新鲜的牙髓呈粉红色的条索状，犹如一条小虫；牙髓坏死者则呈苍白色，或呈瘀血的红褐色；如为腐败性细菌感染则有恶臭。
&拔髓前应检查拔髓针的状况，对生锈、弯曲、倒刺磨钝的旧针应弃用，以保证拔髓效果，并防止断针。拔髓动作宜轻柔，捻转时阻力过大则应退出，改用扩大针去髓，切勿强行捻转，以免断针给工作造成更大的被动。
（二）扩大针拔髓
&细小弯曲的根管，尤其是不便操作的后牙，可首选扩大针拔髓。根据X线片或探查根管的情况，选择比根管细1～2个型号的扩大针。伸入到近根尖狭窄处，顺时针捻转数圈，尽可能使牙髓缠绕其上完整拔出。如仅见残碎牙髓，可换用与根管直径相当型号的根管锉锉除。
&根管横径呈棱形或弯曲细小者，可能会将残髓挤向一侧而不易拔除，可将扩大针沿根管壁作提拉动作，亦可结合使用H型锉沿根管壁作上下提拉，使残髓及根管壁上的钙化物等一并锉除。
&扩大针深入根管的长度，在没有使用电子根管测定仪或X线片测量时，主要是根据指感并结合各类牙的长度作初步确定。成年人根尖狭窄处相对明显，当扩大针进入到一定深度且有明显阻力感时便不再深入，而仅作旋转及提插动作。对根尖孔较粗大的根管，扩大针旋转下压容易超出，如已达预定深度而仍无明显阻力感的根管，用相同型号的H锉上下提拉则不易超出。有条件应带针摄X线片或用电子根尖测定仪测定，以观察扩大针在根尖的位置，然后再根据情况作相应的调整，即确定根管工作长度。在未探明情况之前切忌用力深入，以防扩大针超出，破坏根尖狭窄处，并造成根尖周组织创伤。
二、根管预备
&去髓术的根管预备主要是清理和消毒根管。除细小根管作一定的扩大外，稍粗的根管都可不作扩大，以减少操作时间及减少并发症。同死髓牙的根管预备一样，在扩大过程中应逐号换用扩大针或根管锉，以避免器械折断，防止根管壁形成台肩及侧穿，使预备后的根管便于清洗及充填。根管扩大的方法请参阅第12章。
&在清理中主要是将残髓碎屑及血污予以清除，使根管处于洁净的状态，以保证根充剂同根管壁的紧密贴合。同时使用消毒药液，使根管内及牙本质小管中的细菌能基本杀灭，消除对根尖周组织的潜在威胁。
（一）常规法处理根管
&采用不同的镇痛方法去髓，根管预备的方法亦不同。例如，采用失活法去髓，拔髓后可无明显的出血，根管用3%过氧化氢或5.25%次氯酸钠冲洗后，棉捻或纸尖吸干液体，戊二醛、樟脑酚或丁香油酚消毒后即可充填。对牙髓感染较重或伴有根尖周炎者，亦可用上述药物暂封，2～3天后复诊，视情况决定是否作根管充填。
&采用麻醉法去髓，拔髓后多有明显的出血，如即时作根管充填部分病例止血较难，会延长操作时间，常规的方法是置入樟脑酚或丁香油棉捻，暂封2～3天后复诊再行充填，复诊时如渗出液较多则再次封药，直至炎症消退再作充填。
&对根尖孔粗大的年轻恒牙，拔髓后因牙髓断面大容易出血，可用棉捻蘸氢氧化钙糊剂置入根管暂封，观察 1周后再作根管充填。
（二）FC双导法处理根管
&&FC双导法用于麻醉法去髓术处理根管，可达到快速止血、清污、杀菌消毒、腐蚀残髓及麻醉牙髓神经等作用，对急性牙髓炎症状的消除及缩短疗程有其它药物不可替代的作用。
&&FC有很强的杀菌作用，且渗透性大、作用迅速，但刺激性、腐蚀性也大，与组织接触可使蛋白凝固。因此，过去多用于死髓牙的治疗。使用双导法处理去髓后的根管，是为了能在短时间内腐蚀根尖狭窄处及侧副根管处的牙髓断面，使蛋白凝固堵塞血管，起到直接止血的目的，有利于根管充填。
&&FC有很强的渗透作用，饱和FC液能渗透到牙本质小管，起到一定的杀菌及降解毒素的作用。此外，牙髓断面被腐蚀后有麻痹神经的作用，这在牙髓大部分坏死的病例处理中可得到验证：在没有麻醉情况下，去髓至近根尖时有明显疼痛，采用蘸有饱和FC液的棉捻插入并贴近根管壁磨擦数下，患者很快即无痛感。而在短时间内将FC吸尽，目的是防止其渗入到根尖周组织，从而进入血液循环，导致化学性根尖周炎乃至全身组织器官的影响或损害。吸干后根管内虽无FC，但在根尖牙髓残端及根管微细结构中仍可有少量FC存在，还会继续起到一定的杀菌消毒作用。
&&经FC双导法处理后的根管，能达到洁净无菌，便于即时根管充填。从抽出棉捻的颜色可判断拔髓断面是否止血，如棉捻为灰白色说明已止血，根管中的液体很容易吸干；如抽出的棉捻为黑褐色，说明出血未止，可再用FC液棉捻插入，并适当延长时间即可止血。如处理较长时间出血仍不止，可能为以下原因所致：①残髓未去尽；②扩大针超出根尖孔刺伤根尖周组织；③合并有根尖周炎。
&在作相应的处置后，如出血仍不止可改成二次疗程。对确实需要一次完成者，亦可用棉捻蘸根管充填剂插入根管，捻转并提插数下，使根充剂与拔髓断面充分接触，可起到腐蚀断面及粘堵的作用，此法止血迅速效果可靠。在止血后，应再用干棉捻将混有血液的根充剂吸尽，置换新的根充剂后再充填根管。
（三）FC封药处理根管
&&Emmerson（1959）研究了FC作乳牙活髓切断术后的组织学反应，认为FC与组织接触后的变化可因时间长短而异，即从接触时的组织表面凝固到后来的组织完全钙变。他认为：封药若超过3天以上，正常的根髓组织就由成牙本质细胞的完全变性和钙化所代替。
&&Masscer同样的研究也观察到：牙髓组织在FC作用的几分钟内，其表层呈嗜酸性和纤维状，14天后出现不同的三层改变：即嗜酸性凝固层、浅色萎缩层及炎症层。后者几乎到根尖区，但没有发现理想的纤维状凝固层，所以他建议：FC作用2～3天后即应除去。
&&Lngegerd则从组织学及酶组织化学检查研究人类牙髓组织对FC的反应，结果表明：FC能固定活体牙髓中的组织，并伴有复杂的血管变化，其固定的范围取决于甲醛的浓度，但一般不会到达根尖周区。
&&根据上述理论，临床上对根管系统复杂、根管钙化阻塞及根管细小弯曲的病例，不作强行扩大，对去髓达不到根尖狭窄处的部分，采用较干的FC棉球置根管口或髓室，暂封2～3天，使残髓保持无菌，长期留置在根管中。这样，就可使器械无法到达的复杂病例也能达到治愈的效果，扩大去髓术的适应证，以挽救更多的患牙。
&对于可能存在侧副根管的磨牙，去髓术后也可在髓室中封半干FC棉球一次，可以提高治疗效果。
&对于合间距离小根管又较细小的后牙，能去髓的舌根管或远中根管采用根充，无法去除的细小根管，可在封FC1—2次后采用干髓剂治疗，同样也可取得良好效果。
&&FC有较好的杀菌消毒作用，但在去髓术中使用如方法不当，亦可产生某些不良反应，除可致化学性根尖周炎外，还可发生过敏（allergy）及其它毒副作用。七井昭胜（1987）研究FC封入根管后对动物全身各系统分布情况的观察，结果表明：封药7天后动物的心、肝、肾、脾、肺可检出FC。他强调应重视FC对各脏器细胞的影响或损害。据此，凡根管内牙髓已完全去除且根管较粗的病例一般不作FC封药治疗，若需观察去髓后症状消失情况，可将FC导入处理后的根管空置，用干棉球置根管口或髓室，牙胶暂封即可。慢性牙髓炎去髓术，一般是用棉捻蘸无刺激性的消毒药物封在根管中，对根管复杂的后牙，若是企望能有固定残髓（侧副根管）的作用，可用半干的FC棉球置髓室或根管口，但应将根管中的液体吸干，以避免 FC与根管中的液体混合，被根尖周组织吸收，产生不良反应。
三、根管充填（root filling）
&去髓术的根管充填是用各种材料及药物调配的糊剂充填根管，替代牙髓的位置以消除腔隙，防止组织液储留形成细菌生长繁殖的场所，从而防止根尖周炎的发生。
（一）根管充填材料
&&根管充填目前已有多种方法，使用的材料及糊剂种类也较多，有硬性类充填材料：包括牙胶尖（gutta—percha point）、银尖（silver cone）、树脂类等。糊剂类材料：包括根管充填剂、丁香油糊剂、碘仿糊剂、钙维他、氯仿牙胶糊剂等。液体充填材料：酚醛树脂等。各种根充剂的组成及性能详见第20章。
&&各种材料与糊剂均有其特点，但良好的根管充填材料应具备以下特点：
&&1 .便于充填时操作 &有一定的硬度——有利于插入细小的根管；有一定的弹性——能顺利进入弯曲的根管；加热后有可塑性——充填后多余部分易去除。目前固体类只有牙胶尖具备这种性能的大部分，但牙胶尖也存在着硬度不够的问题，尤其对后牙细小的根管充填较困难。
&&2 .具有持续的杀菌消毒作用 &能持续杀灭根管预备时未被杀灭的细菌。
&&3 .对根尖周组织无刺激作用 &充填后不会产生不良反应，以促进根尖孔的封闭及根尖周组织的愈合。
&&4 .便于取出 &万一治疗失败可获得重新治疗的条件。如需要行桩钉辅助牙体修复，也便于钉道的预备。
&&5 .性能稳定 &体积不会膨胀或收缩，亦不受组织液影响而溶解，能长期保留在根管内而不变性。
&&6 .不使牙冠变色 &充填后不会改变牙冠色泽，以利于前牙的使用。
&&7 .X线阻射& 便于观察充填后的情况。
&&8 .取材方便、廉价易得& 使不同阶层的患者均能接受。
&&牙胶尖系马来亚树脂加入其它材料制作而成，其中马来亚树脂18%～20%，氧化锌61%～75%，蜡或树脂1%～4%，重金属硫酸盐2%～17%。
&&牙胶尖中的成份对组织刺激性小，无抗原性，有微弱的抗菌成份（氧化锌）。其性质较稳定，有一定的弹性，遇热易软化，不溶于水，能溶于氯仿、乙醚及丙酮等，对X线阻射。但牙胶尖也存在着硬度不够，遇水份易变软，可塑性差等不利于根管充填的缺点。
&&市售牙胶尖有标准型及普通型两种规格，标准型长度一律为28㎜，直径有与根管扩大器械相匹配的15＃、20＃、25＃、30＃、35＃、40＃等6种型号，其头部也分别用白、黄、红、蓝、绿、黑等6种颜色染成，体部则一律为橙红色。普通型牙胶尖较短，有长、中、短三种长度，分别为粗、中、细三种直径，其颜色则与牙胶相同。
&&标准型牙胶尖适用于标准扩大针预备的根管充填，对于根管形态不规则者，在主尖充填后用扩大针作侧向加压，再选择相应的型号作为辅尖。普通型牙胶尖适用于根管粗大者，尤其是需要多根牙胶尖才能充满者，可根据手感或测量长度充填。
&用大锥度扩大针形成的根管，可用不同厂家生产的相应型号的牙胶尖充填。
&目前使用的各种根管充填剂糊剂，大都具备持续杀菌消毒的性能，但可凝固的糊剂或液剂仅在凝固前具备这种性能。
&基于以上原因，目前较常使用的仍然是牙胶尖加根管糊剂充填，两者合用可以优势互补，使根管充填能达到比较理想的程度。
（二）根管充填的步骤与方法
&1 .选择牙胶尖& 根据拔髓时所用扩大针型号及进入根管的深度，选择相同型号的标准型牙胶尖。若采用非标准扩大器械扩大根管或使用非标准型牙胶尖充填，可用试尖的方法确定所选牙胶尖是否合适。其方法为：将选用的牙胶尖插入根管能达到预定的深度，并与根管壁密合，拔出时有一定的阻力感即为合适，否则需更换重试直至合适为止。
&2 .送入根充糊剂& 可用扩大针或光滑髓针挑适量根充糊剂，送入根管并作反复提插，使糊剂能进入根管深处。较粗的根管亦可使用专用的糊剂输送器，其方法是：将调好的根充剂装在类似注射器的输送器中备用，使用时插入根管后采用推注的方法，边推边退出针头使糊剂留在根管中。此法因有压力作用于糊剂，对根管充填较完满，尤其是对侧支根管也能进入。但如压力过大，也会将糊剂压入根尖周骨质缺损区形成超充。
&3 .插入牙胶尖& 将选好的牙胶尖蘸少量糊剂插入根管，在就位前轻轻提插数次，以排出根管中的空气，并使糊剂能向根尖处推挤，以达到充填完满的目的。
&后牙的窝洞视野较差，牙胶尖难以在直视下插进根管，在插入前对每个根管口的位置应有大慨的印象，插入时才能较准确的进入根管口。虽然也可以用牙胶尖探查，但牙胶尖较软如触及髓底或髓壁容易弯曲变形，再插进根管口就很难。因此，在插时动作需敏捷轻柔，牙胶尖有落空感时才能向根尖方向施力。
&对粗大及非圆形根管应使用多根牙胶尖作侧向加压法（lateral condenation& ）充填，其中以最粗的一根作为主尖充填到根尖处，其余的酌情选用小号的作为副尖充填（图11-6）。在插入主尖后如空隙不大，可用侧向加压充填器逐渐向下深入，将主尖挤向一侧，再选用同型号或小一号的牙胶尖插入，如此反复，直至适度填紧为止。也可用扩大针操作，将扩大针顺时针旋转深入，遇到较大阻力将扩大针逆时针退出，这样就不会将牙胶尖带出。（图11-7）为一13岁少年24行去髓术，需填入十多支牙胶尖，此类根管有条件最好用热压牙胶充填。
&去髓术良好的根充要求是适填，欠填&1㎜或超填&0.5 ㎜被认为是在允许的范围。欠填过多，部分病例近期也可能不影响疗效，但如根尖孔不闭合，根尖周的组织液会潴留其间，成为细菌生长繁殖的场所，故长期效果难以肯定。超填过多，尤其是牙胶尖超填，会造成对根尖周组织的刺激，近期就可出现浮起感及咬合痛，且可持续较长时间。因此，对根尖孔粗大者，应严格按照根管的工作长度决定牙胶尖插入的深度，在有条件的单位应常规摄X线片观察根充情况，对过多的欠填或超填予以纠正，以保证根充能符合要求。
&&4 .去除多余的牙胶尖& 用烤热的器械将根管口外的牙胶尖烫除。要注意掌握器械的热度，如热度不够难以烫断，有时还会将牙胶尖带出；热度过高可使牙胶尖冒烟，产生异味对患者及术者都会造成不良的刺激。同时还应注意动作宜轻巧，防止口唇粘膜烫伤。
&对多根牙，在牙胶尖充填完某一根管后即应烫除，以免影响其它根管的充填。
&5 .窝洞充填& 根据洞型及设计方案选择充填材料。
&根充后无论采用哪一种永久性材料修复牙体缺损，近根管口及髓室部分均应采用磷酸锌水门汀垫底，这不但是为了节约材料，更重要的是对根管的严密封闭。在目前各种充填材料中，磷酸锌水门汀充填后的体积收缩最小，可避免微渗漏造成冠向二次感染。
&在窝洞充填前应注意洞壁的清理，可用酒精棉球擦拭或用车针打磨，避免不凝固的根充剂及牙本质碎屑的沾染，防止微渗漏及继发性龋的发生，以保证根充剂的密封性，使去髓术能达到良好的效果。
有关根充后牙体缺损的修复方法详见第19、第20章。
第四节& 去髓术的疗程问题
传统的去髓术大都需要3～4次就诊才能完成，这主要是急性牙髓炎的应急处理、封失活剂、去髓后封消毒药物等步骤使疗程延长，就诊次数增多。近年来，随着医疗技术水平的提高和药物器械的不断更新，去髓术的技术水平也在不断提高，疗程也大为缩短，患者的就诊次数也得以减少。许多报道都主张一次疗程完成去髓术，尽可能给患者提供方便，并能使痛苦减少到最低程度。但在某些方面尚存在一些问题，有待进一步研究解决。
一、一次疗程的适应证
从大量的报道及临床实践证明，牙髓处于生活状态，即使有炎症或部分坏死，只要能较彻底的将其去除，并对去髓后的根管进行有效的冲洗和消毒，大都可以立即进行根管充填并完成牙体修复。即使牙髓已全部坏死，只要根管内不是陈旧性腐质，或腐败性细菌感染，死髓清除后根管作适当的处理，也可一次完成治疗(图11-8)。
有的文献将叩诊痛列为一次疗程的禁忌症，这不符合实际。因为，无论急性或慢性牙髓炎，在检查时绝大多数都有不同程度的叩诊痛。单纯叩诊痛若患牙没有松动，只能说明牙髓炎症波及到根尖周的局部充血性反应，而不能作为合并根尖周炎的诊断。只有出现明显的浮起感及咬合痛，且患牙有Ⅰ°以上松动，才能作为合并根尖周炎的诊断。临床上合并有上述症状及检查结果者为数不多，即使是合并根尖周炎的患牙，一般也只是处于较轻的浆液期，只要患者年龄不大、无系统性疾病、根管不是很复杂，也可以一次疗程完成治疗。由于导致根尖周炎的病因得以较彻底去除，为根尖周恢复健康打下良好的基础，在机体免疫机能的作用下，炎症可在短时间内消失，因而也可以获得良好的效果。部分病例还可辅以抗菌消炎药物，以提高疗效，尽快恢复患牙的功能。
二、多次疗程去髓术
虽然一次疗程适用于大部分炎症牙髓的去髓术，但若无特殊情况必须一次完成，下列情况下可考虑2次以上疗程治疗。
1 .根管系统复杂的后牙& 后牙的根管系统多较复杂，存在着不固定的根管数目和侧副根管，有的即使用大锥度根管器械扩管，也难以将侧枝根管中的牙髓去除；能够找到的主根管，有的也存在着弯曲、畸形、钙化等不利去髓的情况，使去髓术难以达到完全彻底的目的。因此，需要辅以化学药物治疗，才能使这些结构中的细菌得以杀灭，残髓得以固定，也才能提高去髓术的疗效。例如，根管弯曲细小或牙髓不易摘除干净，扩大根管亦有一定困难者，可在拔髓、冲洗并吸净液体后，用FC棉球封于髓室或根管口3～5天后复诊再作根管充填。这种情况封FC可起到杀菌消毒及固定残髓的作用，使未去除的残髓干化，长期保留在根管中而无刺激作用。也可采用根充与封干髓剂结合的方法治疗，即对牙髓能去净的根管采用根充，对牙髓不能去除干净的细小根管封干髓剂，这样可以提高治疗效果，并可缩短疗程。例如：第二磨牙远中合面洞，远中根管容易操作，近中根管处理较难，尤其是颌间距离小的病例，根管器械难以操作，可将远中根去髓，近中根作干髓术，这样就不会影响治疗效果。
2 .拔髓后血性渗出液多而不易吸净& 多见于根尖孔粗大者，可因根尖狭窄处不明显，误将扩大针超出根尖孔，伤及根尖周组织。亦可见于根尖孔正常，但合并有根尖周炎的患牙。因渗血较多，勉强的采用一次疗程充填，不但会增加操作时间，且患者在术后可能会出现较长时间的咬合不适或咬合痛，故仍以多次疗程为好。这种情况可封入氢氧化钙数天，既可杀菌消毒，又能促进根尖孔封闭。
3 .年老体弱者& 由于一次疗程需要较长的操作时间，某些年老体弱患者可能难以承受长时间的张口，尤其是根管复杂的后牙，拔髓的难度较大，更需要较长的时间。此外，年老体弱者机体免疫功能低下，愈合能力亦相对较差，勉强采用一次疗程不利于患牙功能的恢复。因此，可适当延长疗程，既可缩短单诊次治疗时间，也有利于提高治疗效果。
4 .器械折断于根管中& 去髓术偶可发生拔髓针或扩大针折断于根管中，多见于细小弯曲的根管，一般较难取出，也不会超出根尖孔。由于近根尖处残髓未能拔除，麻醉法可先封失活剂杀髓；如为失活法，可用干髓剂封于根管口。亦可用FC棉球先封药观察数天，复诊时再作进一步处理。
5 .同时有2个以上后牙作去髓术& 多个后牙去髓术若即时根充，会使患者张口时间延长，增加患者的痛苦，同时也增加术者的操作时间，不利于精细的操作，可在去髓后先作封药处理，复诊时再作根管充填，以减少单次就诊的时间。
6 .不适应注射麻药& 某些人不适应注射麻药，需用失活法去髓，因而需要两次以上疗程。如畏惧注射的患者，严重系统性疾病的患者，以及对麻药有禁忌症或过敏体质者。上述患者可改作失活法去髓术。
& & & & & &第五节&& 去髓术后容易出现的问题及对策
&去髓术作为治疗急慢性牙髓炎或其它原因需要去髓的牙效果可靠，疗程亦较短。但在部分病例也可能存在较特殊情况，使常规方法难以彻底去髓，影响术后疗效。此外，术者的某些操作步骤失误也会导致术中或术后出现一些问题，需要加以认识并能正确处理。
&&一、拔髓不彻底
& & &&去髓术的拔髓步骤在前牙及单根管的前磨牙一般不难，绝大多数都能将牙髓拔除干净，复诊时用器械或棉捻伸入根管无痛感，也能顺利完成根管充填。少数病例可由主客观原因造成根管遗漏或拔髓不彻底，尤其是根管弯曲细小的后牙，使用扩大针拔髓，有的因根管长度估计不准，拔髓未能在根尖狭窄处横断，会使少量残髓遗留；个别患牙因根管解剖复杂，存在器械不易到达的根分歧等。失活法因牙髓无活力不易发现；如为麻醉法去髓，复诊时麻效消失，少量支离破碎的残髓器械深入都会有探痛，影响根管充填，成为术者棘手的问题。
& & & &处理方法：遗漏根管一般都需要麻醉后重新去髓，少量残髓如探痛明显也应麻醉去除；对探痛不很严重的患牙可用扩大针继续去髓；若去髓后扩大针已到达根尖孔，但仍有探痛，可用饱和FC双导法处理。由于FC有较强的刺激性，导入时可有一过性疼痛，但在导出吸净后疼痛即可消失。
二、术后自发性疼痛
&&无论急性牙髓炎或慢性牙髓炎，去髓术后绝大多数都不会出现自发痛，少数病例可由各种原因出现自发痛，复诊时应查明原因，对症处理。
&急性牙髓炎复诊时自发痛不消失或加重，首先应查明有无误诊，尤其要注意错位痛可能使患者感觉疼痛仍在已治疗的牙上；其次是多牙有牙体缺损或牙周疾患者，应注意找出真正发生急性炎症的患牙。若能排除误诊，就要从治疗方法上寻找效果不佳的原因：①有无遗漏根管？可用温度测试或扩大针探查予以证实；②拔髓是否彻底？遗留少量有炎症的残髓，自发痛就有可能不消失；③封有刺激性的药量是否过多？如FC、cp、木榴油等有刺激性的药物封入过多也会使自发痛不消失；④封药是否填塞太紧？急性牙髓炎有的炎症已扩散至根尖周，若封药填塞过紧不利渗出液的引流，也可能出现自发痛。此外，拔髓时如器械超出根尖狭窄处，造成根尖周组织创伤，在此基础上再封入有刺激性的药物，也会出现自发痛，但程度较轻。找出上述原因后再作相应的处理。
三、术后咬合痛
&&麻醉法去髓术后，部分病例出现咬合痛或咬合无力，检查时有较明显的叩诊痛，其原因有以下几个方面：①部分病例本身就合并有尖周炎，去髓后需要一定时间才能恢复；②拔髓创面出现炎症反应，也需要一定时间咬合痛才能消失；③去髓时工作长度估计不准确，器械超出导致根尖周创伤，或通过炎症牙髓时将感染带入根尖周；④封刺激性大的药物，如FC、CP等；⑤侧副根管中的残髓炎症影响根尖周。
&&拔髓后复诊患者诉有轻度咬合痛，检查轻度叩痛，根管内无明显渗出液，属于拔髓后断髓创面愈合的正常反应，并不影响根管充填。有较明显的咬合痛及叩痛，可在查明原因后再次根管换药，必要时辅以口服抗菌消炎药。
四、根管侧穿
&&多发生在细小弯曲的后牙，扩大根管时选择的扩大针太粗，遇阻力时强行下扩所致；机扩使用弹性差的扩大针最易侧穿。清洗根管后仍有较多不易吸净的新鲜血液，尤其在复诊二次清洗时仍然如此，应高度怀疑侧穿的可能，可插扩大针拍片确诊。
&&细小的侧穿可封入氢氧化钙治疗，也可用牙胶尖作侧向充填。对大的穿孔或穿孔以下根管未能贯通的患牙，可采用意向再植术。
五、根管充填后疼痛
&&个别患牙在根充前无症状，但在根充后却出现自发性疼痛，这可能同去髓不彻底，根充物压迫在遗留的残髓上有关；也可能与牙胶尖超充刺激根尖周组织有关。一般在数分钟至数十分钟后可自行消失，极少数可持续较长时间。
&轻度疼痛一般不需处理，疼痛较重者可予以镇痛剂，观察一段时间后再酌情处理。
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