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药品定价机制今年出台：取消药品加成政策
作者：王雅洁来源：每日经济新闻
　　全国范围内的公立医院即将迎来一次多维度的改革。　　“336项任务中，公立医院改革是其中一项重要任务。”国家卫计委体制改革司司长梁万年在首届医院管理机构研讨会上表示，公立医院改革走到今天已进入深水区。　　据了解，公立医院层面的改革分为两个层面：县级公立医院和城市公立医院改革。据梁万年透露，2015年全国县级公立医院综合改革要全面推开，“这是当前的重中之重”。而城市公立医院改革的相关报告，也将在试点城市政府自评且监管部委现场评估之后向社会公布。　　梁万年还透露，2014年底，国家发改委将专门针对药品定价机制形成文件。此后，国家卫计委也将出台关于公立医院药品集中招标采购的文件。　　城市县级公立医院改革纵深化　　针对公立医院的专项改革，决策层的操作思路日趋细化，且有针对性。　　2012年，国办在《关于县级公立医院综合改革试点意见》的基础上，在全国范围内选取了311个县进行试点。2014年，国家卫计委等六部门联合发布了《关于推进县级公立医院改革的综合意见》，开始明确要求县级医院实行综合改革，系统化提出了一套改革策略、目标、原则和要求。并又选择了700个县进入第二批试点，最新统计数据显示，总的试点院所达1011个，覆盖了全国5亿以上的人口。　　最近，国务院医改办将组织相关部门和专家对县级公立医院改革试点地区进行督导和评估，探索和形成县级公立医院改革的基本路子，为明年改革打下基础。　　再从城市公立医院改革的角度看，决策层曾从三大领域，九个方面提出了严格的要求。选取了17个城市作为第一批城市公立医院改革试点，包括北京、上海等一线城市。　　今年，国家卫计委又组织专家，会同有关部门对17个试点城市进行了全面评估，“也就是要求试点城市政府先自评，然后我们现场评估，最终形成评估报告。现在这个评估报告还在修改阶段，出来以后我们会向社会公布”。梁万年说。　　虽然评估的最终结果还未面世，但梁万年透露，根据现在掌握的情况，“改革的机制体制和深层次的医学矛盾充分暴露，但是又可以感觉到整个城市公立医院改革迄今为止还没有形成一套供大家可复制，可大范围推广的模式。改革的综合性、系统性、协同性不够”。　　基于这一点，国家卫计委在原来17个试点城市基础上，又选了17个，34个试点城市涵盖了全国所有省份。　　《每日经济新闻》记者获悉，国家卫计委目前正组织有关部门研究制定城市公立医院综合改革试点的指导意见，要对已经确定下的34个城市和部分省份自我确定的试点城市进行综合改革，提出目标以及相关的一些改革要求，力求试点城市结合实际，能在体制机制上破冰，且有所创新。　　具体的指导意见，涉及的改革思路将重点强调“协调性的改革”，包括政府和市场的协同，公立医院和社会办医的协同，大医院和校医院的协同，公共卫生机构和公立医院以及医疗机构的协同。医药、医保、医疗和就医人群的有机协同，这是改革的总体考虑。　　而从微观上看，下一步的公立医院改革，将从现代医院管理制度的建设到补偿机制，到医保的激励和约束，包括支撑保障，到人事、编制和薪酬制度的改革，到监管体系，到药品流通以及招标采购等一系列内容展开规划。　　年底出台药品定价机制文件　　无论是城市公立医院改革，还是县级公立医院综合改革，绕不过去的一个核心环节，在于“切断药品耗材和医院，尤其是与医务人员之间的任何经济利益”。　　梁万年透露，目前决策层“最核心的考虑”之一，就在于此。具体来看，关键一步在于 “真正把药品耗材、虚高价格给降下来。多出来的回归社会，回归群众，这是一项最重要的改革，我们称之为关键环节。不从此下手，就很难激发医疗系统改革的动力、决心和信心”。　　为此，多部委将联手应对，出台一系列细化措施，比如2014年底国家发改委将专门针对药品的定价机制形成文件。而国家卫计委也将出台关于公立医院药品集中招标采购的文件。　　具体的做法，首先是强化取消药品加成政策，在此基础上要进一步开展药品、耗材流通领域的改革，招采制度的改革，以及医疗机构和医务人员用药、用耗材行为规范的监管，并在多个环节上综合发力。　　事实上，现有的各级公立医院由于各种原因，其经济补偿在过去的主要来源之一是药品和耗材的一些加成。一旦把这块取消以后，如何让公立医院正常运行，就要求在政府进一步履行政府办公职权以外，还要拿出一定经费对医院取消药品加成进行政策性补贴。　　更为重要的是，各个地方应尽快推行以价格为主的补偿机制，扭转现在医疗服务价格体系扭曲的状态，并对公立医院由此产生的一些合理损失，包括药品耗材流通领域改革所空出来的经费空间进行调整。　　也就是说，在公立医院总运行保障的前提下，确保公立医院的收入不降低，患者负担不增加。未来的方向是，要大力提高诊疗、护理、床日、手术等真实反映医务人员劳务情况的经济回报。最终，能形成一种合理的价格体系。　　上述改革成功的重要标志就是医院的收入结构发生改变，即改变现在医院收入结构中药品、耗材占比70%的状况，而实现真正体现劳务技术的价格收入，能达到医院收入的70%，这就是改革的目标。　　“但是这个钱从哪里来？”梁万年说。　　事实上，这个“钱”的问题，牵涉到多重改革路径，包括财政不多拿钱，医保可承受，老百姓负担又不增加。目前考虑的改革路径是，挤出药品耗材流通领域的水分，同时，控制医生不合理用药行为，这两块将为部委未来的“调价”留出充足的空间。　　另一项涉及到“钱”的改革，是医保的可持续改革，付费方式的改革。目前监管层的考虑是，总的改革方向要充分发挥医保对医院，对医疗行为的激励、监督和约束机制。　　“必须要通过信息化和体制、机制的制度安排，使医保管理部门和经办部门乃至社会都能看到每个医院乃至每个医生的医疗行为，把相关的数据和结果以及情况向社会公布，阳光化、透明化来监督医疗机构和医生的行为。”梁万年说。　　梁万年还表示，现阶段在中国各级公立医院的付费方式不能一刀切，不是只规定采用一种付费方式就能解决问题，但是“总的方向依旧是后付变预付”。
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China Securities Journal. All Rights Reserved关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知
当前位置： >> >>
中央政府门户网站　　　 日　　 来源：发展改革委网站
发改价格〔号
关于印发改革药品和医疗服务价格
形成机制的意见的通知
各省、自治区、直辖市及计划单列市发展改革委、物价局、卫生厅（局）、人力资源社会保障（劳动保障）厅（局）：
　　根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（年）的通知》（国发〔2009〕12号）的有关精神，我们研究制定了《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，现印发你们，请按照执行。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　国家发展改革委
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卫　　生　　部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人力资源社会保障部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二〇〇九年十一月九日
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杭州市实施国家基本药物制度的调查与思考
&&&作者：徐斌 鲁国栋 谢晓燕 林华俊&&
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文章索引号：A048-1
国家基本药物制度是为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重大国家医药卫生政策，是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础，实施国家基本药物制度是医疗卫生体制改革重点之一。建立基本药物制度，有利于提高群众获得基本药物的可及性，保证群众基本用药需求；有利于维护群众的基本医疗卫生权益，促进社会公平正义；有利于改变医疗机构&以药补医&的运行机制，体现基本医疗卫生的公益性；有利于规范药品生产流通使用行为，促进合理用药，减轻群众负担。国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评估等环节实施有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。实施国家基本药物制度的主要内容是：2009年公布国家基本药物目录；国家基本药物目录原则上每3年调整一次；实行省级集中网上公开招标采购；坚持&质量优先、价格合理&的原则；基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。浙江省从2010 年2月开始对全省29个县（区）实施首批试点，杭州市区所辖上城区、下城区、拱墅区被列入首批实施基本药物试点县（区），到2010年底杭州市全面实施基本药物制度。全部配备和使用国家基本药物和浙江省增补非基本药物（含区县增补）药物共557种，实行网上集中采购，统一配送，零差率销售。
一、实施基本药物制度的基本情况和主要成效
杭州市主城区现有基层社区服务中心46家，共271个站点，在岗人员6273人。基本药物制度实施以后，基层社区卫生服务中心门诊次均药品费用和住院次均药品费用明显降低，实施后的2011年和实施前的2009年相比杭州市主城区46家基层社区卫生服务中心减少药品利润36667.7万元，基层医疗机构的公益性得到回归，定位更加清晰，群众看病贵现象明显改善。
一是基层社区卫生服务中心职责更加明晰。基本药物制度实施前，基层卫生服务中心和其他医院一样，都是以诊疗业务为主，国家基本药物目录出台后，规范了基层医疗机构的业务范围，制约了基层卫生服务中心的诊疗行为，凸显了社区卫生服务中心的公共卫生服务和基本医疗两大职能。基层卫生服务中心超范围执业的行为没有了，医疗风险降低了，医患纠纷减少了。
二是滥用药品现象得到有效遏制。国家基本药物制度是对基本药物合理使用进行有效管理。实施基本药物制度以来，斩断了&以药养医&&开单提成&的利益链，基本杜绝了开高级药、开高价药的现象，小病大处方和滥用抗生素的现象也得到了有效遏制，医生选药更科学、开药更规范，老百姓用药更安全。
三是老百姓用药费用明显降低。监测数据显示（见：实施基本药物知道前后对比表），实施基本药物制度以来，杭州主城区基层卫生服务中心药品价格降幅达13.6%，门诊人次比实施基本药物前增加10.6%，门诊次均费用122.77元，比实施前减少15.5%；住院人次比实施前增加5.4%，住院次均费用4173.2元，比实施前减少12.4%，基本达到了减轻群众医药费用负担的目的。
实施基本药物制度前后对比表
实施基本药物制度&&&& 前的2009年
实施基本药物制度&&&& 后的2011年
182709万元
194057万元
其中：医疗收入
35496.9万元
其中：医疗收入
41591.7万元
129362万元
116426万元
财政补贴收入
13645.4万元
财政补贴收入
31262.8万元
4204.7万元
4776.5万元
药品收入占总收入的比例
药品收入占总收入的比例
176146万元
196924万元
人员工资支出
35808.6万元
人员工资支出
42989.4万元
106399万元
102118万元
医疗耗材&& （设备）支出
8477.6万元
医疗耗材&& （设备）支出
12095.6万元
实施前平均处方值
实施后平均处方值
实施前人（次）均&&&&&& 门诊费用
实施后人（次）均&&&&&& 门诊费用
二、存在的主要问题
随着改革的不断深入，因实施国家基本药物制度衍生的问题也逐渐暴露出来，对后续的改革产生许多制约因素，必须引起高度重视，加以完善和改进。
一是业务收入显著下降，基层社区卫生服务中心自身&造血&功能明显减弱。实施国家基本药物制度以来，社区卫生服务中心药品和医疗费用大幅减少，群众&看病贵&问题得到有效缓解。但药品零差率销售，使&以药养医、以药补医&的运行机制被切断，基层社区卫生服务中心业务收入显著下降。通过对基本药物实施前的2009年和实施后的2011年对比，杭州市主城区46家社区卫生服务中心减少药品利润36667.7万元。而由于政策配套等因素，一般诊疗费尚未在我市主城区基层社区卫生服务中心实施，从我们调研情况看，实施基本药物制度后，很多病人在社区卫生服务机构配不到习惯服用的药物，特别是一些专科药，只能到大医院就诊，不利于小病进社区工作的推进。个别卫生服务中心由于历史等原因，目前还要偿还基本建设和设备债务等费用支出，如财政补偿配套措施不能及时跟进，基层卫生服务中将陷入收支不平衡困境。
&二是基本药物目录品种相对较少，导致大医院的治疗方案延续困难。目前病人就诊基本模式是，市民生病以后，一般先到大医院明确诊断后，住院或门诊制定治疗方案，进行观察治疗后，病情好转（病情控制）后进行延续治疗，特别是慢性病病人，需要长时间服药治疗。但是，由于大医院没有实施基本药物制度，而社区医疗卫生服务机构只有基本药物目录中的药物，导致很多大医院制定的治疗方案无法与社区医疗卫生服务机构对接，很多需要延续治疗和长期服药治疗的病人仍然要到大医院就诊配药，百姓就医不方便，就医费用也相应增加。
三是医务人员和老百姓使用基本药物的积极性不高。虽然各地均进行了基本药物制度的宣传，但力度不够。医务人员多年养成的用药习惯以及经济利益的驱动，造成其不习惯或不愿处方基本药物。而老百姓对使用基本药物的好处、意义和政府的药品价格政策理解不够，加之长期的用药习惯，短时间内难以接受并使用基本药物。在平时的投诉、咨询受理过程中，经常有老百姓对社区服务中心（医院）的药品价格比药店低表示不能理解，从一个侧面也反映了在实施基本药物过程中宣传力度的不够。
三、推进实施基本药物制度的几点思考
国家基本药物制度关系到人民群众的切身利益，是医药卫生体制改革的重点、难点，也是社会关注的焦点、热点，是一个复杂的系统工程，只有在实践的过程中不断地发现问题、认识问题和解决问题，才能确保基本药物制度取得实实在在的效果。
一要加大宣传力度，引导百姓就诊。基础药物是国家慎重选择，经过了长期临床应用验证，在安全、疗效和价廉上都能兼顾的药物。目前，还有部分城乡居民不了解基本药物制度的内容，不知道基层医疗机构和大医院的药价区别，不放心一些基本药物的疗效，选择社区卫生服务中心就医的积极性不高。政府要加大对国家基本药物政策的宣传力度，使群众对基本药物制度有足够了解。利用报纸、电视、电台、网络等多种形式，广泛开展合理用药舆论宣传与教育引导工作，如印制基本药物政策宣传册、包含基本药物信息及合理应用内容的宣传单等向公众发放，以提高公众对基本药物制度的认知度和对基本药物的信赖度。特别是要鼓励医务人员开展基本药物政策的宣传，增强群众安全用药意识，树立正确用药、合理用药、经济用药的观念。
二要适时调整或增加基本药物品种，优化采购、配送竞争机制。实施基本药物制度的原则和要求必须坚持不变，但是在实施过程中，可在符合国家&医改&政策的前提下，根据实际，适时调整或增补药物目录品种，特别是儿童、老人、妇女等重点人群常见病防治药品，以满足群众合理的基本用药需求。基本药物集中招标采购机构要（下转第42页）（上接第37页）研究改进基本药物招标方式，必要时确定基本药物最高限价，以降低基本药物中标价格，避免出现中标价高于市场价的现象，让群众真正得到实惠。药品集中招标采购及监督机构要加大对中标厂家和配送企业的监管，建立不良记录和退出机制，严格控制供货不及时等现象的发生；每区（县）对中标配送商的选择应不少于两家，每半年可以重新选择一次，使配送企业在充分的竞争中，提高配送服务质量。
三要加强配套政策建设，制定有效保障机制。国家基本药物制度的建立和实施，带来的一系列的矛盾和问题，需要及时的研究和解决，以促进医改的顺利推进。一是改革医疗经费保障制度。政府要加强保障机制建设，社区卫生服务机构的人员经费和运作经费要纳入年初预算，财务上做到收支两条线，加强管理，确保机构正常运作。基层社区卫生服务中心可以开展必要的医疗检查项目，如心电图、B超和一些化验，可以扩大社区医疗机构服务范围，如老年病、慢性病的个性化有偿服务，适当增加机构收入。二是改革医疗人事制度。完善绩效考核和激励机制，防止平均主义，充分调动广大医务人员的积极性和主动性。基层医疗机构要加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心，以岗位责任与绩效为基础的考核激励制度，逐步实现&多劳多得，优劳优得&，让那些贡献大、技术好、医德医风好的医务工作者获得优厚待遇，以推动基层医疗机构协调持久地提高服务质量。三是完善各种补偿机制。出于基本药物实行零差率后，各项医疗保险基金的药品费用负担相应减轻，医保基金结余增加，一方面，应通过提高报销比率、报销限额和降低报销起付线等方式，让老百姓得到更多实惠；另一方面，要积极探索建立医保基金对实施基本药物制度改革的支持。
（本文刊登于《市场与价格瞭望》2012年第6期）
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