高血钙甲状旁腺危象的临床表现及治疗--《医师进修杂志》1984年09期
高血钙甲状旁腺危象的临床表现及治疗
【摘要】：正 患者男,30岁。因右上牙龈包块半年余入院。由于误诊为右上颌巨细胞瘤,而施行右上颌骨切除术。术后次日体温升高至38℃,极度乏力、恶心、呕吐,时有谵语,心率120～130次/分,血压160/100毫米汞柱,心电图示窦性心动过速及第一度房室传导阻滞。数日后出现咳嗽、气短、双下肺先后出现湿性罗音。虽经多种抗菌素治疗及支持疗法,临床无好转,病情日益加重、消瘦、衰竭,于术后2月死亡。死后尸检诊断为:(1)右下甲状旁腺囊腺瘤,伴股骨、颅骨纤维
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【关键词】：
【正文快照】：
患者男,30岁。因右上牙酿包块半年余入院。由于误诊为右上领巨细胞瘤,而施行右上领骨切除术。术后次日体温升高至38℃,极度乏力、恶心、呕吐,时有澹语,心率12D~130次/分,血压16。/1 00毫米汞柱,心电图示窦性心动过速及第一度房室传导阻滞。数日后出现咳嗽、气短、双下肺先后
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京公网安备74号指导意见：甲状旁腺甲状旁腺为内分泌腺之一是扁卵圆形小体长约3-8毫米、宽2-5毫米、厚0.5-2毫米位于甲状腺侧叶的后面有时藏于甲状腺实质内.一般分为上下两对每个重约35-50毫克.甲状旁腺表面覆有薄层的结缔组织被膜.被膜的结缔组织携带血管、淋巴管和神经伸入腺内成为小梁将腺分为不完全的小叶.小叶内腺实质细胞排列成索或团状其间有少量结缔组织和丰富的毛细血管.光镜下腺细胞可以分为两种:主细胞和嗜酸性细胞.主细胞是构成腺实质的主体呈圆形或多边形核圆位于细胞的中央.这种细胞能分泌甲状旁腺素以胞吐方式释放入毛细血管.甲状旁腺素主要功能是影响体内质钙与磷的代谢从骨动员钙使血液中钙离子浓度增高同时还作用于肠及肾小管使钙的吸收增加从而维持血钙的稳定.若甲状旁腺分泌功能低下血钙浓度降低出现手足抽搐症；如果功能亢进则引起骨质过度吸收容易发生骨折.甲状旁腺功能失调会引起血中钙与磷的比例失常.嗜酸性细胞较主细胞大数量少常聚集成群胞质有强的嗜酸性核小而固缩.这种细胞约在4-7岁开始出现随着年龄增长而增多其功能目前还不清楚.有时甲状旁腺1个或全部埋在甲状腺组织内使甲状腺切除手术发生困难.如将些腺全部切除患者出现钙代谢失常发生手足搐搦严重者造成死亡.参考资料:甲状旁腺的位置和作用如何其实甲状旁腺就位于甲状腺中.通常有4个左右各一对为扁椭圆形小体棕黄色形状大小略似大豆均贴附于甲状腺侧叶的后缘位于甲状腺被囊之外有时也可埋藏于甲状腺组织中上一对甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶后缘中部附近处下一对则在甲状腺下动脉的附近约位于腺体后部下1/3处.甲状旁腺分泌的激素的功能为调节钙的代谢维持血钙平衡分泌不足时可引起血钙下降出现手足搐搦症；功能亢进时则引起骨质过度吸收容易发生骨折.故有些人出现上述症状时应考虑是不是与甲状旁腺功能失调有关.甲状旁腺甲状旁腺一般有上下两对位于甲状腺左右叶的背面.成人甲状旁腺呈棕黄色的扁椭圆形总重约120mg.腺表面包有薄层结组织被膜腺细胞排列成索团状其间富含有孔毛细血管及少量结缔组织还可见散在脂肪细胞并随年龄增长而增多.腺细胞有主细胞和嗜酸性细胞两种.（一）主细胞主细胞（chiefcell）呈圆形或多边形核圆位于细胞中央HE染色切片中胞质着色浅.电镜下胞质内含粗面内质网、高尔基复合体和直径200~400nm的分泌颗粒还有一些糖原和脂滴.细胞分泌颗粒内的甲状旁腺激素（parathyroidhmone）以胞吐方式释放入毛细血管内.甲状旁腺激素是肽类激素主要功能是作用于骨细胞和破骨细胞使骨盐溶解并能促进肠及肾小管吸收钙从而使血钙升高.在甲状旁腺激素和降钙素的共同调节下维持着血钙的稳定.（2）嗜酸性细胞从青春期前后开始某些动物和人的甲状旁腺内出现嗜酸性细胞（oxyphilcell）并随年龄而增多细胞常单个或成群存在于主细胞之间.嗜酸性细胞比主细胞大核较小染色较深胞质内含密集的嗜酸性颗粒故呈强嗜酸性.电镜下嗜酸性颗粒乃是线粒体其它细胞器均不达糖原和脂滴也少且无分泌颗粒.此细胞的机能意义不明.甲状旁腺和甲状腺C细胞甲状旁腺分泌的甲状腺激素（parathyroidhmonePTH）与甲状腺C细胞分泌的降钙素（calcitoninCT）以及125-2羟维生素D3共同调节钙磷代谢控制血浆中钙和磷的水平.一、甲状旁腺激素PTH是甲状旁腺主细胞分泌的含有84个氨基酸的直链肽分子量为9000其生物活性决定于N端的第1-27个氨基酸残基.在甲状旁腺主细胞内先合成一个含有115个氨基酸的前甲状旁腺激素原（prepro-PTH）以后脱掉N端2十5肽生成9十肽的甲状旁腺激素原（pro-PTH）再脱去6个氨基酸变成PTH（图11-11）.图11-11人甲状旁腺激素的化学结构在甲状旁腺主细胞内部分PTH分子可以第33位与第40位氨基酸残基之间裂解形成两个片断可与PTH一同进入血中.正常人血浆PTH浓度为10-50ng/L半衰期为20-30min.PTH主要在肝水解灭活代谢产物经肾排出体外.近年从鳞状上皮癌伴发高血钙的患者癌组织中分离出一种在化学结构上类似PTH的肽称为甲状旁腺激素相关(parathyroidhmonerelatedpeptidePTHrp)并进一步发现正常组织如皮肤、乳腺以及胎儿甲状旁腺中也存在这种肽.PTHrp与PTH从来源上是同族的尤其两者的N端1-13位氨基酸残其完全相同PTHrp也具有PTH活性.（一）甲状旁腺激素的生物学作用PTH是调节血钙水平的最重要激素它有升高血钙和降低血磷含量的作用.将动物的甲状旁腺摘除后血钙浓度逐渐降低而血磷含量则逐渐升高直至动物死亡.在人类由于外科切除甲状腺时不慎误将甲状旁腺摘除可引起严重的低血钙.钙离子对维持神经和肌肉组织正常兴奋性起重要作用血钙浓度降低时神经和肌肉的兴奋性异常增高可发生低血钙性手足搐搦严重时可引起呼吸肌痉挛而造成窒息.PTH对靶器官的作用是通过cAMP系统而实现的.1．对骨的作用骨是体内最大的钙贮存库PTH动员骨钙入血使血钙浓度升高其作用包括快速效应与延缓效应两个时相.（1）快速效应:在PTH作用后数分钟即可发生是将位于骨和骨细胞之间的骨液中的钙转运至血液中骨细胞和成骨细胞在骨内形成一个膜系统全部覆盖了骨表面和腔隙的表面在骨质与细胞外液之间形成一层可通透性屏障.在骨膜与骨质之间含有少量骨液骨液中含有Ca2+（只有细胞外流人的1/3）.PTH能迅速提高骨细胞膜对Ca2+的通透性使骨液中的钙进入细胞进而使骨细胞膜上的钙泵活动增强将Ca2+转运到细胞外液中（图11-12）.图11-12PTH对骨钙转运作用示意图（2）延缓效应:在PTH作用后2-14h出现通常在几天甚至几周后达高峰这一效应是通过刺激破骨细胞活动增强而实验的.PTH既加强已有的破骨细胞的溶骨活动又促进破骨细胞的生成.破骨细胞向周围骨组织伸出绒毛样突起释放蛋白水解酶与乳酸使骨组织溶解钙与磷大量入轿使血钙浓度长时间升主.PTH的两个效应相互配合不但能对血钙急切需要作出迅速应答而且能使血钙长时间维持在一定水平.2．对肾的作用PTH促进远球小管对钙的重吸收使尿钙减少血钙升高同时还抑制近球不管对磷的重吸收增加尿磷酸盐的排出使血磷降低.此外PTH对肾的另一重要作用是激活α-羟化酶使25-羟维生素D3（25-OH-D3）转变为有活性的125-2羟维生素D3（125-(OH)2-D3）.3．125-(OH)2-D3的生成与作用体内的VD3（维生素D3）主要由皮肤中7-脱氢胆固醇经日光中些外线照射转化而来也可由动物性食物中获取.VD3无生物活性它首先需在肝羟化成25-OH-D3然后在肾又进一步转化成125-(OH)2-D3其作用为:①促进小肠粘膜上皮细胞对钙的吸收这是由于125-(OH)2-D3进入小肠粘膜细胞内与胞浆受体结合后进入细胞核促进转录过程生成一咱与钙有很高亲和力的钙结合蛋白（calcium-bindingprotein）参与钙的转运而促进钙的吸收.PTH在增强钙的吸收的同时也促进磷的吸收；②对骨钙动员和骨盐沉积有作用一方面促进钙、磷的吸收增加血钙、血磷含量刺激成骨细胞的活动从而促进骨盐沉积和骨的形成.另一方面当血钙浓度降低时又能提高破骨细胞的活性动员骨钙入血使血钙浓度升高.另外125-(OH)2-D3能增强PTH对骨的作用在缺乏125-(OH)2-D3时PTH的作用明显减弱.（2）甲状旁腺激素分泌的调节PTH的分泌主要受血浆钙浓度变化的调节.血浆钙浓度轻微下降时就可使甲状旁腺分泌PTH迅速增加血钙浓度降低可直接刺激甲状旁腺细胞释放PTHPTH动员骨钙入轿增强肾重吸收钙结果使已降低了血钙浓度迅速回升.相反血钙浓度升高时PTH分泌减少.长时间的高血钙可使甲状旁腺发生萎缩而长时间的低血钙则可使甲状旁腺增生.PTH的分泌还受其他一些因素的影响如血磷升高可使血钙降低而刺激PTH的分泌.血Mg2+浓度很低时可使PTH分泌减少.另外生长抑素也能抑制PTH的分泌.2、降钙素降钙素是含有一个2硫键的3十2肽分子量为3400.正常人血清中降钙素浓度为10-20ng/L血浆半衰期小于1h主要在肾降解并排出降钙素整个分子皆为激素活性所必需其化学结构如图11-13.图11-13人降钙素的化学结构（一）降钙素的生物学作用降钙素的主要作用是降低血钙和血磷其主要靶器官是骨对肾也有一定的作用.1．对骨的作用降钙素抑制破骨细胞活动减弱溶骨过程这一反应发生很快大剂量的降钙素在15min内便可使破骨细胞活动减弱70%.在给降钙素1h左右出现成骨细胞活动增强持续几天之久.这样降钙素减弱溶骨过程增强成骨过程使骨组织释放的钙磷减少钙磷沉积增加因而血钙与血磷含量下降.成人降钙素对血钙的调节作用较小因为降钙素引起的血钙浓度下降可强烈地刺激PTH的.PTH的作用完全可以超过降钙素的效应.另外成人的破骨细胞每天只能向细胞外液提供0.8g钙因此抑制破骨细胞的活动对血钙的影响是很小的.然而儿童骨的更新速度很快破骨细胞活动每天可向细胞外液提供5g以上的钙相当于细胞外液总钙量的5-10倍因此降钙素对儿童血钙的调节则十分明显.2．对肾的作用降钙素能抑制肾小管对钙、磷、钠及氯的重吸收使这些离子从尿中排出增多.（2）降钙素分泌的调节降钙素的分泌主要受血钙浓度的调节.当血钙浓度升高时降钙素的分泌亦随之增加降钙素与PTH对血钙的作用相反区同调节血钙浓度的相对稳定.比较降钙素与PTH对血钙的调节作用有两个主要的差别:①降钙素分泌启动较快在1h内即可达到高峰而PTH分泌则需几个小时；②降钙素只对血钙水平产生短期调节作用其作用很快被有力的PTH作用所克服后者对血钙浓度发挥长期调节作用由于降钙素的作用快速而短暂所以对高钙饮食引起的血钙升高回复到正常水平起着重要作用.进食可刺激降钙素的分泌.这可能与几种胃肠激素如胃泌素、促胰液素以及胰高血糖素的分泌有关它们都有促进降钙素分泌的作用其中以胃泌素的作用最强.现将PTH125-(OH)2-D3和降钙素对血钙的调节作用及其相互关系总结于图11-14.图11-14PTH、CT与125-(OH)2-D3对血钙的调节→表示促进→表示抑制
回复于： 11:28:26
指导意见：甲减主要是自身不能产生足够的甲状腺激素导致，需要服药治疗。甲减的治疗主要是甲状腺激素替代治疗，有的病人还需进行病因治疗。(1)甲状腺激素替代治疗：由于甲减病人自身，故需服用甲状腺激素药品来替代治疗。替代用的甲状腺激素药品有3种，即T3，T4和干甲状腺片。
回复于： 11:29:35约翰被牙疼折磨了几天，终于下决心去找牙医了。他战战兢兢地按了门铃，护士
说：“对不起，大夫不在家。”约翰如释重负地吁了口气问：“您......
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如何发现甲状旁腺肿瘤这个“隐形杀手”
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【导读】有的人受反复尿路结石的困扰，如果能够查查血钙、再检查一下甲状旁腺激素水平，就可以揪出甲状旁腺肿瘤这个“隐形杀手”。
一旦甲状旁腺长了，常常会导致严重的、反复尿路结石或、长期等，严重时会导致患者、截瘫、、等。但这种能导致大危害的小肿瘤由于肿瘤太小、医生认识不足等，常常被漏诊。
著名头颈外科专家、北京世纪坛医院耳鼻咽喉头颈外科主任兼头颈肿瘤中心主任魏伯俊说，有研究显示，八成的甲状旁腺肿瘤都没有诊断出来。这些人可能在骨科看骨质疏松，也可能在消化科看腹胀便秘，还有的人受反复尿路结石的困扰，如果能够查查血钙、再检查一下甲状旁腺激素水平，就可以揪出甲状旁腺肿瘤这个“隐形杀手”。
魏伯俊说，正常的甲状旁腺直径只有几毫米，即便是长了肿瘤并且产生明显危害时，肿瘤体积依然很小，以至于医生都难以觉察到它的存在;认识尚且不足，能够漂亮地完成甲状旁腺肿瘤手术的医生更是寥寥无几。甲状旁腺肿瘤虽然小，但发展到晚期会使患者丧失生活自理能力;而早期最常见的症状，包括全身乏力骨痛，食欲不振、便秘、关节痛或尿路结石，常被误诊为其他疾病。事实上，要及时发现甲状旁腺肿瘤这一真正元凶，只需要“一管血，一管尿”就可以：一管血用来化验血钙、血磷和甲状旁腺激素，一管尿检查尿钙，如果血钙、尿钙和甲状旁腺激素都升高而血磷降低，则甲状旁腺肿瘤的诊断基本上就明确了。
患上甲状旁腺肿瘤并不可怕。魏主任介绍，目前国际上公认手术是根治甲状旁腺肿瘤的唯一可靠手段。良性肿瘤患者手术的根治率几乎是百分之百，恶性肿瘤患者只要能规范手术，绝大多数也是可以根治的。
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