3胫骨平台开放性骨折(冯加国)_百度文库
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3胫骨平台开放性骨折(冯加国)
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讨论大家这例骨折(胫骨平台、胫腓骨骨折）的治疗方法！
最近科里收了这样一例骨折，无神经及血管损伤，如何选择手术方案？选择胫骨近端解剖型钢板好像钢板的长度不够，又不可能选择髓钉。我们科里有了治疗方案（最后给出）但想听听大家的意见，多谢赐教！
（缩略图，点击图片链接看原图）一点愚见：只能选择钢板，高尔夫钢板或T形钢板，大骨片加用拉力螺钉， 有长的我们最长做过16孔的，如没有则要定做。腓骨很难固定，术后仍需外固定。我是这样想的，请指正1.重建胫骨结构。内外兼顾：髓腔内置两根斯氏针，骨皮质外结合高尔夫钢板或T形钢板，大骨片加用拉力螺钉，也可用胫骨近端解剖型钢板，2.尽可能的重建胫骨关节面的平整。不要加压。3.充分的引流。4.术后长腿石膏夹板外固定。5.腓骨不处理.阅片及病史如上
1患者无神经血管损伤症状。
2胫骨平台面形态尚规整。
3正位胫骨力线对位大致正常，只是侧位示骨折上端略后倾，关节面倾斜。 如果患者要求不高，简单闭合复位石膏外固定，应该可以满足患肢的基本功能，可不考虑手术。
如果一定要手术，可用近段解剖钢板固定外加拉力螺钉2--3枚固定骨折或订做加长型的钢板固定，腓骨头粉碎因无腓总神经损伤症状可不作处理，术后伤肢石膏外固定8--10周，效果也应该不错的。还是先扫一个CT，并进行三维重建。胫骨平台的平整是至关重要的，需要辅助一定的内固定。手术可以通过内外侧入路，两侧钢板固定，如果可行，可以早期CPM的关节模造；也可以通过外固定支架跨关节固定，这个需要牺牲关节的早期锻炼。可能需要植骨垫高塌陷的外平台。松质骨钉要一次到位，不能反复进退。另外还要注意关节内外韧带损伤的可能，以及半月板损伤的可能。zwk2003zwk wrote:阅片及病史如上
1患者无神经血管损伤症状。
2胫骨平台面形态尚规整。
3正位胫骨力线对位大致正常，只是侧位示骨折上端略后倾，关节面倾斜。 如果患者要求不高，简单闭合复位石膏外固定，应该可以满足患肢的基本功能，可不考虑手术。
如果一定要手术，可用近段解剖钢板固定外加拉力螺钉2--3枚固定骨折或订做加长型的钢板固定，腓骨头粉碎因无腓总神经损伤症状可不作处理，术后伤肢石膏外固定8--10周，效果也应该不错的。　　阅片后有一点意见愿与大家共同讨论：首先病情分析zwk2003zwk 大致说的比较透彻，补充一点，本例片子显示骨折线过关节。手术方案有两种。一种是保守治疗：跟骨牵引，重点在维持力线，如关节面影响较大的话，二期行膝关节置换；第二种方案一期行开放复位，钢板螺丝钉内固定，重点在整复关节面，然后对固定强度有太高要求，术后仍需外固定，关节功能的恢复不能有太高的要求。定制加长的高尔夫钢板，手术切开复位。手术关键是胫骨平台的复位，大多数合并半月板的破裂，需要修复或摘除。塌陷的胫骨平台骨块撬起时要小心，以免破碎，尽可能保持关节面的平整，必须植骨，才能保证骨块不再塌陷，至少不是很快塌陷。术后早期CPM活动膝关节，延迟膝关节负重时间。腓骨可处理。从片子上看胫骨的关节面尚光滑 ,我考虑首先可以用保守治疗,行跟骨牵引肿胀消退行夹板固定,其次可以使用内固定,胫骨支持钢板固定,考虑有皮肤坏死的可能.重复发贴，下次记牢自行删除从片子上看胫骨的关节面尚光滑 ,我考虑首先可以用保守治疗,行跟骨牵引肿胀消退行夹板固定,其次可以使用内固定,胫骨支持钢板固定,考虑有皮肤坏死的可能.首先强调病人的骨折情况应有CT扫描，以确定胫骨平台的情况和关节面的情况其次，对图中所示的情况，加长的高尔夫钢板或T形支撑钢板是可以考虑的选择。我认为，如果采取有限的内固定，结合T型外固定架治疗或组合式外固定架治疗，可能会操作更简便一些。当然效果也会不错吧，一来手术简单，对骨折的血运情况影响也较小，二是能早期活动，对关节的功能恢复有利。具体操作的注意是，将骨折的远端与胫骨后方的骨块用两枚螺钉固定，再将胫骨前侧近端的大块骨和后方骨块固定。近段的外固定架两枚螺钉从胫骨结节上1CM左右从前内侧成角打入。注意不要使骨块分离。跟骨牵引也是不错的选择。只是制动的时间要相对较长。对病人来说很不方便。是否可以选择T型外固定架，腓骨不做固定。这样膝关节是不可以早期活动。见效！重复发贴，记牢删除是否可以选择T型外固定架，腓骨不做固定。这样膝关节是不可以早期活动。见效！关节内损伤情况至关重要，建议 CT！固定方面骨折为粉碎软组织损伤重有条见可用AO的LISS钢板该病例如为闭合骨折则是AO LCP（锁定加压钢板）的绝对适应症，原因：1、保守治疗使关节功能丧失，尽管关节面尚平整，但力线已经改变，为保证病人的远期生活质量，建议手术；2、术中应尽量达到解剖复位，必要时取自体髂骨充垫胫骨平台。腓骨可用管状钢板固定。2、使用LCP坚强固定，术后早期行非负重功能锻炼，术后4周佩戴支具下地部分负重行走。我认为采取有限的内固定结合ao外固定架治疗或组合式外固定架治疗，在关节下1厘米处横行打入两枚松质骨螺钉,整复关节面,再用AO外固定架治疗,胫骨后方的骨块可用AO外固定架的螺钉顺便固定,注意不要使骨块分离.一来手术简单，对骨折的血跟骨牵引运情况影响也较小，二是能早期活动，对关节的功能恢复有利。我不主张跟骨牵引,石膏固定,时间太长,功能丧失.LCP固定损伤太大!我认为采取有限的内固定结合T型外固定架治疗，有利于早期功能锻炼，有利于关节功能得恢复。1、X片显示：关节间隙外侧狭窄，胫骨平台后后倾，关节面倾斜。骨折跨度较大，但骨折片均尚完整，且较大。2、治疗原则：
1、恢复关节面的平整及正常解剖关系。
2、保护骨折段的血液供应。
3、尽可能程度恢复下肢功能。
4、防止并发症及误漏诊。3、方法与步骤：
1、CT检查并MPR（多平面重建），检查关节面塌陷情况；
2、MR检查交叉韧带、半月板、关节囊及侧副韧带损伤情况；
3、胫骨后倾，单纯拉力螺钉不能恢复力线，应用高尔夫钢板、T形钢板或胫骨近端解剖型钢板，长度至下段骨折线即可，恢复关节面的平整，必要时植骨，后方的大骨折片用通过钢板的螺钉拉住固定。先将近段整合为一体，变成一单纯的胫骨中上段骨折。关节腔内应用透明质酸钠或几丁糖。
4、多向外固定支架固定整合后的单纯的胫骨中上段骨折。
5、石膏固定三周，（因为考虑固定时间如超过4周，对髌股关节面的影响），即用CPM进行膝关节功能锻炼进行关节面的模造。
6、腓骨无需处理。
7、此类病人必须手术治疗，不可保守。
8、个人意见，仅供参考，望各位同仁指教。我说两句：楼上各位高手所叙均不无道理。1，首先，从X光片看可诊断为胫骨干骨折合并胫骨平台骨折，属关节内骨折。2，关节内骨折从治疗原则上要求将关节面应用手术手段使其平整，即解剖复位，使由此引其的并发症减少到最小。3，此例骨折从治疗上我认为：
（1）将胫骨平台完全复位，用解剖钢板桥接普通钢板固定。如合并半月板损伤，轻者修补，重者切除。胫骨平台复位后的骨缺损处应给髂骨植骨。这里注意的是，象ｗebal兄所言，松质骨螺钉的打入要一次性完成。
（2）如果患者要求不高，可考虑骨折简单闭和复位后石膏外固定。
（3）拍胫骨平台功能重建片或MRI，了解关节平整度，如果关节平面移位不明显，可考虑应用T型外固定架固定。
一点浅博见识，不要见笑！！！目前X线片看为胫骨上端完全关节内骨折,且延及骨干,胫骨内侧平台向后倾斜,外侧平台粉碎,关节面塌陷,最好CT进一步明确关节面情况.手法复位不能恢复关节面的平整,必将导致关节僵制,后期创伤性关节炎,本人认为必须手术治疗.
楼上各位意见采用高尔福,T形或解剖钢板固定于胫骨外侧,关节面蹋陷必须翘起并植骨,内侧平台后倾纠正后固定,上端用两枚松质骨镙钉,钢板固定前胫骨赶骨折用两枚拉力镙钉复位后固定,必要时胫骨上端内侧可加用段支撑钢板加强固定.可保证关节的早期功能锻炼,防关节僵直的发生.一点愚见仅供参考.目前X线片看为胫骨上端完全关节内骨折,且延及骨干,胫骨内侧平台向后倾斜,外侧平台粉碎,关节面塌陷,最好CT进一步明确关节面情况.手法复位不能恢复关节面的平整,必将导致关节僵直,后期创伤性关节炎,本人认为必须手术治疗.同意楼上各位意见采用高尔福,T形或解剖钢板固定,钢板置于胫骨外侧,关节面蹋陷必须翘起并植骨,内侧平台后倾纠正后固定,上端用两枚松质骨镙钉,钢板固定前胫骨干骨折用两枚拉力镙钉复位后固定,必要时胫骨上端内侧可加用短支撑钢板加强固定.可保证固定牢固及关节的早期功能锻炼,防关节僵直及创伤性关节炎的发生.一点愚见仅供参考.有限内固定加外固定比较合适。坚强的内固定恐怕没有合适的钢板。关节内骨折，外髁塌陷明显，应该手术治疗。我们用的是AO LISS 钢板，近端解剖复位，不暴露骨折断端，肌肉下放入骨折远端，同时有外部的瞄准器。LISS 钢板固定其特点：又称为骨内固定架。1 接骨板固定器并不完全与骨接触。除单皮质螺钉锁定外，内置物采用肌肉下微创放入。2 使用LISS钢板前骨折需要良好的复位及对线，特别是关节面，本例患者切开关节囊，探察关节面，交叉韧带及半月板未见损伤，将骨折块顶起，必要时要植骨，同时要纠正关节面的后顷，通过前方按压胫骨结节，于胫骨后髁穿粗骨圆针起撬拨作用，将钢板在胫前外侧肌肉下方放入至骨折以远，在胫骨髁部钢板与骨面伏贴，直视下观察复位后给予长拉力螺钉固定。3 此钢板带有瞄准器，可微创植入远段的螺钉。螺钉为单皮质螺钉，螺钉尾部有罗纹可以与钢板的钉孔处的罗纹锁紧。其实就相当于一个骨内固定架的作用。同意小张医生意见，我也认为是LISS的很好适应证，创伤小，可以早期进行锻炼，规格有5孔、9孔和13孔三种，具体可以参见JBJS2003年supplement1期文章，全是胫骨近端LISS的应用。价格很贵，一枚螺钉一千元！关节内骨折，外髁塌陷明显，应该手术治疗。我们用的是AO LISS 钢板，近端解剖复位，不暴露骨折断端，肌肉下放入骨折远端，同时有外部的瞄准器。LISS 钢板固定其特点：又称为骨内固定架。1 接骨板固定器并不完全与骨接触。除单皮质螺钉锁定外，内置物采用肌肉下微创放入。2 使用LISS钢板前骨折需要良好的复位及对线，特别是关节面，本例患者切开关节囊，探察关节面，交叉韧带及半月板未见损伤，将骨折块顶起，必要时要植骨，同时要纠正关节面的后顷，通过前方按压胫骨结节，于胫骨后髁穿粗骨圆针起撬拨作用，将钢板在胫前外侧肌肉下方放入至骨折以远，在胫骨髁部钢板与骨面伏贴，直视下观察复位后给予长拉力螺钉固定。3 此钢板带有瞄准器，可微创植入远段的螺钉。螺钉为单皮质螺钉，螺钉尾部有罗纹可以与钢板的钉孔处的罗纹锁紧。其实就相当于一个骨内固定架的作用。有术中的片子术后的片子还没有照，等看到片子，我会传给大家，请大家批评指正！
（缩略图，点击图片链接看原图）发两个片子供参考。当然复位质量有点差。抛砖引玉吧！
（缩略图，点击图片链接看原图）发两个片子供参考。当然复位质量有点差。抛砖引玉吧！
（缩略图，点击图片链接看原图）对于这种骨折,我们通常采用手法正复,单边固定器外固定,便于早期活动,减少了手术创伤和诸多后遗症.这是我们术后的片子，请大家批评。术中探察未发现膝关节交叉韧带的损伤。
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=640 height=853 title="Click to view full P5270259.JPG (960 X 1280)" border=0 align=absmiddle>X片显示：关节间隙外侧狭窄，外髁塌陷,胫骨平台后后倾，关节面倾斜。骨折跨度较大，但骨折片均尚完整，骨干力线尚好。应加做三维重建CT和MIR检查以判断关节面塌陷情况和交叉韧带、半月板、关节囊及侧副韧带损伤情况，为手术的选择提供依据。2、手术原则：1、恢复关节面的平整及正常解剖关系。2、保护骨折段的血液供应。3、应用高尔夫钢板、T形钢板或胫骨近端解剖型钢板，长度至下段骨折线即可，恢复关节面的平整，必要时植骨，后方的大骨折片用通过钢板的螺钉固定。先将近段整合为一体，变成一单纯的胫骨中上段骨折。钢板应置放在外侧。4、多向外固定支架固定整合后的单纯的胫骨中上段骨折或在内侧用长的胫骨钢板内固定，最好采用生物学内固定技术。5、手术后第二天行CPM进行膝关节功能锻炼，不锻炼时可用石膏托或支具制动。6、腓骨无需处理，如果晚期因骨痂刺激腓总神经另作处理。7、此类病人从专业上讲必须手术治疗，但是如果病人要求不高或是手术意愿不强可保守治疗，因为即使是手术，术 后关节功能肯定受到不同程度的影响，另外该病人膝关节的软骨不同程度受到损伤，关节退变加速，远期效果较差。8、个人意见，仅供参考，望各位同仁指教。手术恢复关节面的解剖关系是勿庸质疑的.固定是否牢固是关节功能恢复的关键恢复解剖关系后,维持力学性能是关节活动的基础小的粉碎骨折,采用任何粗钉的固定器材都可能造成骨块的破坏采用细小的固定器材才是首选,可是使用细钉内固定,其抗应变性能达不到稳定要求用克氏针或细螺钉或骨胶固定小的碎块采用细的交叉针固定主要的骨折块,恢复力学性能将交叉针固定在体外有很大抗应变性能的装置上,使细钢针的张力提高,增加其抗应变性能我认为这是首选方案.
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=90 height=90 title="Click to view full 已阅.gif (90 X 90)" border=0 align=absmiddle>术后要石膏托外固定,钢板有点短!!!平片所见：该患者为一关节内骨折，胫骨上段有较大的骨折块，关键是胫骨平台外侧塌陷，而且从平片不能很好的观察外侧平台塌陷的细节。因此该患者应进一步作磁共振以了解胫骨平台的情况。但无论怎样，其恢复以后创伤性关节炎将不可避免，易于患者交待清楚。治疗上，笔者主张必须手术治疗以尽可能减轻创伤性关节炎的程度。手术采用内固定加外固定的方法。首先经髌骨外侧直切口将远端大骨折块用拉力钉固定。将后倾胫骨上段予以复位，取较大的髂骨块将塌陷的胫骨平台支起，用适当长度的L钢板（5孔或6孔足以）将外侧平台托起固定。术中应注意髌韧带的止点。然后与胫骨前内侧用T型外固定架予以加强。术后患者可以早期进行功能锻炼。以最大限度地保留膝关节的功能。
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=90 height=90 title="Click to view full 已阅.gif (90 X 90)" border=0 align=absmiddle>该患者术后平片以阅，敝人有几点意见，1从手术后的平片来看并没有达到骨折的牢固固定，对于一个切开复位固定的骨折该平片无论如何不能接受。2从平片上看骨折的固定显然有牵就钢板的嫌疑，钢板的上段没有能够将胫骨平台予以牢固的固定，塌陷的胫骨平台用3枚半螺纹拉力钉力量不够，钢板的存在使拉力钉显得多余。3在骨折最不稳定的地方钢板有4枚螺钉没有固定，为以后钢板的折断埋下伏笔。综上所述，该手术方案的选择可以列为失败。石膏外固定还是必须的。功能锻炼要晚一点进行！重复发贴，下次记牢自行删除新手1本病人胫骨平台骨折和胫骨上端粉碎骨折，骨折端较长，本身就比较难办，创伤性关节炎估计不可避免，这些情况术前应让患者及家属有所了解认识，有时候事与愿违，不可能达到完全满意，当然术前认真制定周密的手术计划方案是必须的，手术目的是有望探查关节内情况、恢复关节的平整，下肢的力线及给以坚强内固定，早期功能锻炼。2术后片显示胫骨平台外髁支撑基本满意外侧关节间隙稍窄，力线尚可（片子稍短），钢板偏短骨折远端仅有两枚螺钉起到固定作用（当然对本病人相对而言）钢板上面的五个螺钉再长些，胫骨中间大骨折块经钢板拉力螺钉固定会更好些3总体印象此固定不牢固，应加以外固定补救，这要牺牲早期功能锻炼，4另外应有侧位片不要见笑了！！很好呀！希望得到你更多的努力！！
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=90 height=90 title="Click to view full 已阅.gif (90 X 90)" border=0 align=absmiddle>1.手术恢复关节面平整和纠正后倾畸形.2.外侧高尔夫钢板加钢板外螺钉,或内侧加用支撑钢板
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胫骨平台骨折的诊断及治疗 湘潭市中医医院
按照Hohl的统计，胫骨平台骨折占所有骨折的1%，老年人骨折的8%，可导致不同程度的关节面压缩和移位。外侧平台受累最为多见，约为55%~70%，单纯内侧平台损伤约占10%~23%，而双髁受累的有10%~30%。治疗的关键是保持肢体的力线和关节面的平整。应该早期被动活动预防粘连。 相关解剖 内侧平台：大、低、凹。比
外侧平台：小、高、凸
损伤机制 内外侧应力――内外翻 轴性压缩力 轴性压缩力+内外侧应力 骨折分型 常用的分型有AO分型和Schatzker分型
Schatzker分型 Schatzker分型 Schatzker分型比较合理、临床应用较广泛，它归纳总结了以前的分类方法，将其分为6种骨折类型： Ⅰ型：外侧平台的劈裂骨折，无关节面塌陷。总是发生在松质骨致密，可以抵抗塌陷的年轻人。若骨折有移位，外侧半月板常发生撕裂或边缘游离，并移位至骨折断端。 Schatzker分型 Ⅱ型：外侧平台的劈裂塌陷，是外侧屈曲应力合并轴向载荷所致。常发生在40岁左右或年龄更大的年龄组。在这些人群中，软骨下骨骨质薄弱，使软骨面塌陷和外髁劈裂。 Schatzker分型 Ⅲ型：单纯的外侧平台塌陷。关节面的任何部分均可发生，但常常是中心区域的塌陷。根据塌陷发生的部位、大小及程度，外侧半月板覆盖的范围，可分为稳定型和不稳定型。后外侧塌陷所致的不稳定比中心性塌陷为重。
Schatzker分型 Ⅳ型：内侧平台骨折，因内翻和轴向载荷所致，比外侧平台骨折少见得多。常由中等或高能量创伤所致，常合并交叉韧带、外侧副韧带、腓神经或血管损伤。因易合并动脉损伤，应仔细检查患者，包括必要时采用动脉造影术。 Schatzker分型 Ⅴ型：双髁骨折，
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健康咨询描述：
左侧胫骨平台后缘撕脱性骨折,可见小骨片影向前上方移位,左膝关节积液,左膝关节周边软组织肿胀.
曾经的治疗情况和效果：
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想得到怎样的帮助：手术危险么，有没有后遗症，医疗费大概多少（感谢医生为我快速解答——该。）
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看患者骨折较轻，可以继续保守治疗，但是患者骨折愈合后早期行康复训练，以防发生膝关节活动障碍并发症，手术危险性较小，费用根据地方决定。
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