宁波市市区城镇居民医保参保人员就医结算问答
（适用于中小学校学生）
城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）是政府组织的社会保险，实行个人缴费和政府补贴相结合。各类居民参保后看病就医请注意以下问题：
一、参加居民医保后可享受哪些医疗待遇？
居民医保年度为每年9月1日至次年8月31日。每年参保后，可按规定享受基本医疗保险医保待遇,具体包括门诊医疗待遇、住院医疗待遇（急诊留院观察和家庭病床视同为住院，下同）、特殊病种治疗项目医疗待遇，育龄妇女符合国家计划生育政策的生育医疗费还可享受定额补助。
参保人员在享受上述基本医疗保险待遇基础上，符合条件的，可按规定享受大病保险待遇（具体待遇详见大病保险政策及宣传资料）。
二、居民参保后可享受什么样的门诊医疗待遇？
在一个年度内每次门诊就医发生的医疗费累计计算，根据就诊的不同医院，由医保基金和个人按比例分担,&不设起付线；门诊医疗费年度累计发生超过3000元的，超过部分医保基金不再支付。待遇具体见下表：
年度内累计发生的门诊医疗费在3000元（含）以下部分
社区医院就医
个人承担40%，基金承担60%
三级医院就医
个人承担70%，基金承担30%
其他医院就医
个人承担55%，基金承担45%
三、居民参保后可享受什么样的住院医疗待遇？
参保人员年度内住院累计发生的医疗费，起付线以下部分由个人自负，起付线以上部分由医保基金和个人按比例分担。住院起付线标准：社区医院300元、三级医院900元、其他医院600元。住院医疗费年度内累计发生超过25万元的，超过部分医保基金不再支付，25万元即为封顶线。住院医疗待遇具体见下表：
年度内累计医疗费
医保基金支付
年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准计算一次（即年度内起付线部分个人自负不超过900元）。年度内首次住院（不包括转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费费用）的，该次起付线减半计算。
四、居民参保后患特殊病种可享受什么样的医疗待遇？
参保人员因病需进行特殊病种治疗项目治疗的，不分门诊或住院诊疗形式，均享受特殊病种治疗待遇，年度内发生的医疗费单独累计计算，不与门诊、住院医疗费进行累计，不设起付线，累计发生在25万元（含）以下部分，婴幼儿及其他未成年人个人承担15%，医保基金支付85%；老年居民和非从业人员个人承担27%，医保基金支付73%。年度内累计医疗费超出25万元以上部分医保基金不再支付，25万元即为封顶线。
特殊病种治疗具体项目有以下7类：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗。
五、什么样医院叫三级医院？什么样医院叫社区医院？
市区目前医保三级医院有15家：第一医院、第二医院、李惠利医院、宁大附属医院（第三医院）、鄞州人民医院、113医院、市中医院、妇儿医院、康宁医院、明州医院、宁波眼科医院、第五医院（肿瘤医院）、第六医院、鄞州第二医院（宁波泌尿肾病专科医院）、北仑区人民医院（宗瑞医院）。
社区医院规范的名称叫社区卫生服务中心，每个街道（乡镇）都有一家，如西门街道社区卫生服务中心、白鹤街道社区卫生服务中心。参保人员在社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站就医，享受医保基金支付比例比三级医院高。
既不属于三级医院、又不属于社区医院的医院统称为其他医院。
六、参加医保后是否所有的药品和治疗都可以使用？
参保人员使用药品、使用医疗服务项目执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，乙类医疗服务项目个人自付比例一般为3%至10%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品，不超过15天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。
七、医疗费累计如何计算？
一个年度内每次结算的医疗费累计计算，因使用乙类药和乙类医疗服务项目个人按规定先自付部分的费用、转外就医发生医疗费中个人按规定先自付部分的费用及医保基金支付范围之外的自费费用，不计入年度医疗费累计及起付线累计。
参保人员享受医疗待遇的标准按办理医疗费结算时所在年度和对应的人员身份确定。
八、是否所有情况下看病都属于医保支付范围？
按《社会保险法》第31条规定，下列医疗费不纳入医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费。
九、参保后如何看病就医？
《宁波市区城镇居民基本医疗保险证历本》包括医保卡（或社会保障卡）和医保病历，参保人员可持《医保证历本》选择宁波市区范围内定点医院进行门诊、住院治疗，或在特殊病种指定治疗医院进行特殊病种治疗，其中已领取社会保障卡的参保人员可在全市范围定点医院就医治疗。就医时应使用医保卡（社保卡）划卡结算。急诊住院未及时使用《医保证历本》的，应在72小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费，医保基金不予支付。
参保人员门诊（不包括特殊病种治疗）就医中需要到药店进行处方外配的，可要求医院在门诊处方上加盖外配处方专用章，并由医院在医保系统中进行登记，然后到医保定点药店进行药品外配(外配处方有效期为3天)，按出具处方的定点医院类别享受相应的门诊医疗待遇，处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费用累计。参保人员不能持《医保证历本》直接到药店购药。
十、一些特殊情况如何办手续？
参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。
医院提出意见
十一、参保后可以在外地看病吗？
参保人员到外地就医，按不同情况分别办理以下手续，医疗费可按规定申请报销：
1、因病需转外地就医：由就医的宁波市医保指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《宁波市城镇医疗保险转院证明》，由定点医院职能部门通过医保系统，向医保中心代为申报，并将《转院介绍信》交予个人。转外地就医可转往中国境内当地医疗保险定点医疗机构，每次核准限选一家医疗机构，一次核准有效期为6个月。期满或医疗费零星报销后若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到参保关系所在地的医保经办机构直接办理转外地就医手续，不需重新开转院证明。转往在上海、杭州等地指定的医保定点医院，发生的医疗费由个人先支付10%；转往宁波市区统筹范围外其他医保定点医院的，个人先自付比例分别为三级医院20%，二级、一级及其它医院25%，再按我市定点医院就医同样待遇结算。
未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医的，由参保人员提供去外地就医前的就医资料等材料，经审核就医情况属实的，医疗费纳入医保基金支付范围，个人先自付比例在上述基础上增加5%。
2、异地居住定点就医核准手续办理：老年居民长期异地居住（6个月以上）的，可以申请异地居住定点就医。参保人员应持异地居住地的居住证明、《医保证历本》到参保关系所在地医保中心，填写《异地居住申请表》，办理核准手续，可在居住地的医保定点医院范围内自行选择就医。自办理核准手续的次月起，享受异地定点就医待遇，其在市区定点医院的医保卡结算功能同时暂停。
异地居住定点就医在6个月内不可撤销。参保人员由异地返回时，持《异地居住登记表》、《医保证历本》到办理核准手续的医保中心办理异地定点撤销手续。
除老年居民外的其他参保人员不能办理异地居住定点就医手续。
十二、医疗费如何结算？
参保人员就医发生的医疗费，定点医院将属于医保基金支付的费用按规定记账后与市医保中心结算；属于参保人员个人负担的由个人用现金支付。住院时个人按规定先预付一定金额的预付金，出院结算时多退少补。
办理转外地就医、异地居住定点就医核准手续后，在外地医院就医的医疗费先由个人垫付，再到办理核准手续的医保中心报销。
十三、医疗费如何零星报销？
参保人员因急诊就医、转外就医、异地居住定点就医等发生符合规定的医疗费先由个人垫付（其中已领取社保卡的参保人员在办理转外地就医或异地定点就医核准手续后，可在省内&一卡通&定点医院凭本人社保卡直接就医结算），在结算票据出具之日起6个月内（异地居住定点就医的在12个月内），到参保关系所在地医保中心申请医疗费报销，逾期不再报销。申请零星报销时，参保人员应提供以下资料：
（1）完整的门诊病历、出院小结、有效的医疗票据(要求印有财政监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误)、医疗费明细清单；
（2）参保人员的《医保证历本》；
（3）参保人员身份证(未成年人应由监护人持本人身份证及与未成年人关系证明（户口本）代为办理。委托他人代办的，同时提供代办人身份证)；
（4）未领取社保卡的应随带参保人员（或代办人）银行卡或存折；
（5）异地居住定点就医的另需提供《异地居住登记表》、就医医院医保定点级别证明；
（6）转外地就医的另需提供《转院介绍信》；转往宁波市区统筹范围外其他医保定点医院的还应提供就医医院医保定点和级别的证明；
（7）异地急诊就医的另需提供相关的证明。
参保人员医保证历本（或社保卡）损坏的，损坏后首次就医（法定节假日期间不限）发生的医疗费可按规定申请零星报销。医保证历本（或社保卡）遗失的，挂失期间（限5个工作日）发生的医疗费可按规定申请零星报销。
医保中心对需要进一步核实的医疗费或申请报销数额在万元以上的大额医疗费，在受理后的10个工作日内完成审核工作。
零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时所在年度和对应的参保人员身份确定。
十四、医疗费中哪些需要个人支付？
医疗费结算时单据中有4个部分需要个人支付，包括个人自费、自付、自负及承担：
（1）个人自费：指不属医保《目录》范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用，不计入年度医疗费累计；
（2）个人自付：指属于医保《目录》范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目需要个人先自付一定比例，转外地就医需个人先自付10%、20%、25%，不计入年度医疗费累计；
（3）个人自负：指门诊和住院起付线内医疗费，由个人支付，计入年度医疗费累计；
（4）个人承担：指超过门诊、住院起付线后及在特殊病种治疗时，个人按比例支付的医疗费，计入年度医疗费累计，包括封顶线以上医保基金不予支付的部分。
十五、育龄妇女参加居民医保后，生育医疗费能报销吗？
待遇享受期内的育龄妇女发生的符合计划生育政策的生育医疗费纳入居民医保基金支付范围，由基金按1200元至2000元的定额标准一次性补助。分娩时可直接到市区定点医院就医，分娩医疗费由个人支付，新生儿出生后6个月内向参保关系所在地的医保中心申领生育医疗费定额补助，申领时应提供以下资料并填写《居民医疗保险生育医疗费用结算申请表》：《医保证历本》；《生殖健康服务证》原件及复印件；《出生医学证明》原件及复印件；参保人员本人身份证和代办人身份证的原件及复印件；分娩住院的出院小结、有效的医疗票据（要求印有财政监制章或税务监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误）、医疗费明细清单等资料；参保人员银行卡或存折。
参保人员享受生育医疗待遇资格及费用定额支付标准，以《出生医学证明》中新生儿出生日期对应的居民医保年度和对应的参保人员身份确定。
十六、《医保证历本》遗失、损坏了怎么办？
《医保证历本》应妥善保管，不得转借、伪造、撕页。医保卡不能刻划、磨擦，应远离磁场，避免与其它磁卡磁面相贴。
1、医保卡遗失的，参保人员应即时进行电话预挂失。预挂失后，医保卡结算功能即时冻结。参保人员应在5个工作日内到就近的医保中心办理书面挂失补卡手续，其中已经申领了社会保障卡的不再补办医保卡，直接使用社会保障卡，社会保障卡启用后，原医保卡即时失效。在预挂失至办理书面挂失期间找回医保卡的，应凭本人身份证、《医保证历本》到就近的医保中心办理书面撤销挂失手续，撤销后即时恢复该医保卡的结算功能。挂失补办按物价部门核定的收费标准收费。
2、医保病历遗失的，参保人员应携带本人医保卡或身份证到就近的医保中心补办。
3、医保卡不能正常刷卡或损坏的，参保人员应携带《医保证历本》和本人身份证到就近的医保中心进行验卡、换卡，其中已经申领了社会保障卡的不再补办医保卡，直接使用社会保障卡，社会保障卡启用后，原医保卡即时失效。
4、医保病历用完的，参保人员应携带《医保证历本》到就近的医保中心或附近的街道社会保障救助站更换。已办理特殊病种治疗登记手续的参保人员应到医保中心更换。旧病历记录应由个人保管1年以上。
5、参保人员到医保经办机构办理医保卡补办、换卡手续时，应提供本人身份证，其中未成年人应由监护人持本人身份证及与未成年人关系证明（户口本）代为办理。委托他人代办的，应同时提供代理人身份证。
6、社会保障卡损坏、挂失等手续按社会保障卡卡相关规定办理。
十七、《医保证历本》能给其他人用吗？
参保人员有将本人《医保证历本》供他人使用、冒用他人《医保证历本》等行为，及采取欺骗、虚构事实、伪造证明等手段骗取医保待遇的，由医保中心全额追回医保基金损失；由人力资源和社会保障行政部门暂停其3至6个月的医保待遇，并按《社会保险法》进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
市和各区医保中心地址及电话、居民医保定点医院名单、特殊病种治疗及出具转外地就医证明的指定定点医院名单、可以转往就医的在上海和杭州等地指定定点医院名单详见宁波市人力资源和社会保障网
市区医保政策咨询电话：12333（工作时间）、（非工作日8：30至11：30，13：30至16：30）
医保投诉、举报电话：（工作时间）
医保卡预挂失电话：（24小时）
宁波市人力资源和社会保障网网址：
★&本资料自2014年9月1日起适用，供参考，具体以正式文件为准&★
&宁波市城镇医疗保险管理中心编印
&&&&二○一四年八月“现代医院”支付服务在中山医院开通 手机+银行卡看病不跑缴费窗
“现代医院”支付服务在中山医院开通 手机+银行卡看病不跑缴费窗
　　&挂号难&、&排队多&、&缴费繁&，医院看病常遭遇这些烦恼。2月13日，银联&现代医院&诊疗综合支付服务在上海复旦大学附属中山医院正式开通，从简化支付流程入手，节省患者排队缴费时间。借助手机软件绑定银行卡，在家提前挂号后，只需携带社保卡，便可直接到医院完成就诊就检查取药等环节。
　　就医的烦恼是当前突出的社会矛盾。很多患者抱怨就诊时&三长两短&&&排队挂号时间长、检查付费时间长、开药缴费时间长，就诊时间短、返诊时间短。这种传统就医流程，不仅大量消耗患者和家属的时间精力，也不利于医患间的信息沟通，容易造成医患纠纷的隐患。
　　虽然已有一些网络平台为患者开辟了就医预约的新途径，但此类线上平台只能提供挂号预约，其实就是约定了一个当天看病的名额，患者到了医院，还是要排队付挂号费。
　　为解决传统就医流程的不便，中山医院这次与中国银联合作，开通银行卡诊疗综合支付，将支付与挂号、诊疗、监察、取药等环节无缝融合，在原来&挂号－缴费－就诊－缴费－检查－开药－缴费－取药&的看病八大步骤中做了3个&减法&，为患者节省时间，也减轻医院压力。
　　医院内随处可见的自助机器上，也可以完成账户注册并绑定银联卡，后面的就医付费流程也一样可以直接支付。
　　节省排队时间，不用预付、实时扣款，一张银行卡顾全家，银行卡诊疗综合支付可能会改变未来的就医场景。但作为一个新生事物，人们也因陌生而担心，操作不熟不便怎么办？这样的绑定是否暗藏银行卡安全性和个人隐私保护的问题？对此，中山医院信息中心负责人表示，在安全和便利之间，安全性是医院首要考虑的因素，院方会建议患者到银行完善自己的银行卡个人信息，然后才会鼓励患者使用手机APP、医院自助终端等新型就医平台。
　　目前，银联便民医疗行业服务已在浙江、河北等多地多家大型三甲医院试点应用，此次以上海的中山医院为开端正式升级为&现代医院&服务，今后将逐步与全国各地的各级医院合作推广，&未来希望能打破跨院支付壁垒，在更多的医院推行这样的便民服务。&
　　四个步骤搞定刷银行卡看病
　　1、下载&绑定
　　下载APP，在手机上注册账户，并绑定一张带有银联标志的银行卡
　　2、挂号&支付
　　需要就诊时，随时随地拿出手机就能按照医院的科室或者医生进行预约挂号，并选择合适的时间段，接着用绑定的银行卡进行支付，便完成了预约挂号和付费
　　3、直接候诊
　　到了预定时间，直接到医院诊区签到候诊即可
　　4、直接检查取药
　　就诊后，医生当场轻点鼠标，在开出检查单、取药单的同时，所有检查、药品费用同步支付完成，患者不必再跑缴费窗口，可以直接去检查、取药
　　两大便利功能助力刷卡看病
　　社保付费与自费部分 可自动实时分开结算
　　就医和配药中，有部分费用是社保付费，另一部分要自费。在新的银行卡诊疗综合支付方案中，社保付费与自费部分自动实时分开结算，社保应付部分仍从社保卡账户扣除，自费部分从绑定银行卡扣除
　　&家庭账户&内一家人 可以绑定同一银行卡
　　支付方案设置了&家庭账户&的功能，可在家庭账户中添加老人、小孩等家庭成员，用绑定的同一张银行卡，可为其预约挂号并支付诊疗费用。之后他们到医院看病只要带着自己的社保卡，就可以完成同步缴费，需要付费的款项会从卡主的银行卡中实时扣除，各个排队环节均可节省
不能读取语音阅读器后使用快捷导航没有帐号？
在医院里用信用卡支付住院押金，出院结算的时候多出的部分直接退现金！
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金卡Ⅰ级, 经验值 1828, 距离下一级还需 1671 经验值
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不行的，日照这边刷卡，退回原卡……
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私人医院是等你押金花的差不多才给你办理出院
大妈6.5K 小招46+54废23+10&&阿娇22+11& & 已销:i白15贱5
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有的是办法给你把钱花掉
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一般退现金。。。发达的地方才退卡。。。
广发南航白
交行沃尔玛
招行航海王
华夏钛金卡
有钱玩借记卡没钱玩信用卡
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tx要招朋友，封顶机，30块。
中信10K(已销）交行10K 光大10k 招行18K+27K
工行5k 建行10K
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LZ可能占小便宜吃大亏。医院里是根据你的消费能力给你扣款的。交钱多扣的就多。我也刚生完娃 医院要多交押金就交一千。出院一起算。 出院没几天孩子呛奶到气管里我紧急送医院急诊& &处理完&&大夫让住院要求押金至少三千，问我带多少 我说就一千，刷里有钱，我就刷一千。我要求转院 急诊是就近 转院是到中心医院（有熟人）最后一结账剩下2元9角。能这么巧吗？估计交三千也就剩个几十块。& &
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这种一般也就撸一次，没事还是少去医院的好
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