当前位置：
2016年居民医保报社保销政策断定 住院报销比例调剂
时间: 12:14来源:网络整理 作者:小编 点击:
2016年度我市居民医保个人缴费尺度统一调剂为每人160元，根据筹资程度的变更，依照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，近日，市人力资源和社会保障局、市
　　□通信员 王丹 晚报记者 张丽
　　2016年度我市居民医保个人缴费尺度统一调剂为每人160元，根据筹资程度的变更，依照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，近日，市人力资源和社会保障局、市财政局结合下发文件，恰当调剂了居民医保住院报销比例。文件规定，参保居民在市内定点医疗机构住院产生的费用，政策领域内报销比例统一调剂为二级医院75%，三级医院50%，其他政策不变。本期《医保连着你我他》将萦绕2016年度居民医保报销政策的新调剂，为大家进一步解读2016年度居民基础医保待遇。
　　&&住院报销比例适度调剂 基层医院报销比例高
　　2015年度居民医保个人缴费执行两档，在居民住院报销政策的制定上，也体现了高档缴费高档保障的原则，市内二、三级医院住院报销比例设为两档。2016年居民医保个人缴费尺度统一为一档，因此在住院报销比例的设定上，也作了适度调剂。
　　经过调剂，2016年我市参保居民在市内住院产生的政策领域内费用，一级医院（如乡镇卫生院、社区卫生服务中心），200元起付线以上全报销；二级医院500元起付，报销比例75%；三级医院1000元起付，报销比例50%。参保居民住院分娩执行定额报销，剖宫产报销2000元，自然分娩报销500元，有合并症或并发症者，按正常住院比例支付。居民基础医保住院最高支付限额15万元。对于转往市外就医住院的，须要参保居民首先自负必然的比例，转往市外联网医疗机构住院的，按省统一规定履行；转往市外非联网医疗机构住院的，产生的政策领域内医疗费用，按规定办理转诊手续的个人先自付10%，未按规定办理转诊手续的个人先自付20%，再按市内三级医院住院起付尺度和报销比例履行。
　　&&普通门诊报销执行兼顾制度 二三级医院门诊不报销
　　我市执行居民医保门诊兼顾制度，门诊兼顾基金单独列支，单独核算，独立管理。门诊兼顾基金支出领域为政策领域内门诊药费、一般诊疗费和门诊反省、治疗费用。居民普通门诊无起付线，年度最高支付限额100元，政策领域内按50%报销，年度内未产生医疗费用的，下年度报销比例进步20%。
　　须要注意的是，我市居民普通门诊的定点领域为乡镇卫生院、社区卫生服务中心、站，村卫生室等基层医疗卫生服务机构，依照就近便利原则，每位参保人员每个年度内可自主选择不超过3家定点门诊作为本人定点，定点领域之外的不予报销。当然在二、三级医院的门诊就医，也是不报销的。
　　&&特别疾病费用计入大病　尿毒症执行定额结算
　　我市居民医保特别疾病目前共有恶性肿瘤放化疗、白血病、慢性肾功效不全等18种病种，年度内起付线200元，最高支付限额5000元，政策领域内按50%报销。特别疾病资格，须要参保居民先提出申请，经过鉴定，发放特别疾病资格证后，才气享受。特别疾病居民在定点门诊产生的特病医疗费用与住院费用一起合并计入居民大病额度，可享受居民大病保险待遇。
　　对于须要定期门诊血液透析的尿毒症患者，今年下半年，我市起头履行单病种定额结算的措施，即依照血液透析次数为不同级别的定点医疗机构断定最高定额，一二三级定点医疗机构分离为每次460元、500元和530元。居民医保每次报销360元，每位患者的透析次数原则上不超过每月14次，同时尿毒症透析不受5000元最高支付限额的限制，与住院费用合并使用年度最高支付限额（15万元）。也就是说符合条件的尿毒症特病居民，如果在定点的三级医院门诊透析每次只需自付170元，在县级医院自付140元，在乡镇卫生院透析每次只需自付100元。这对于须要长期门诊透析的尿毒症患者来说，是一个非常利好的政策。
(责任编辑：查社保)
全国社保查询
公积金查询
养老保险查询
这些是最新的 ??????
猜你也喜欢看这些 ??????
& Copyright & 2013.社保TV All rights reserved.当前位置：-->社会保险
社会保险政策
信息来源:&&发布人:rensheju　&&发布时间: 17:09:31 &&浏览次数:
一、城镇职工医疗保险：
1、职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费率为职工工资总额的6%；在职职工缴费为本人工资收入的2%，由用人单位代扣代缴，按月征缴。
2、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
3、个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户，单位缴纳的医疗保险费，按下列比例划入个人帐户：45周岁（含45周岁）以下在职职工，按个人缴费的1%划入；45周岁以上的在职职工，按个人缴费基数的1.7%划入；退休人员以本单位上年度平均缴费工资的3.8%划入。
4、参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
5、参加基本医疗保险的人员，达到法定退休且累计缴费年限为男满30年，女满25年，方可享受退休人员医疗保险待遇。
6、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
7、下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（1）应当从中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的。
8、 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。二、工伤保险
1、 职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。
2、 国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据使用工伤保险基金、工伤发生率等情况在每个行业内确定费率档次。和行业内费率档次由国务院社会保险行政部门制定，报国务院批准后公布施行。
3、根据豫人社【2015】51号要求，从2015年10月1日起，工伤保险缴费费率根据各行业风险类别调整为：一类到八类分别执行该行业用人单位职工工资总额的0.2%、0.4%、0.7%、0.9%、1.1%、1.3%、1.6%、1.9%。
4、社会保险经办机构根据用人单位使用工伤保险基金、工伤发生率和所属行业费率档次等情况，确定用人单位缴费费率。
5、 用人单位应当按照本单位职工工资总额，根据社会保险经办机构确定的费率缴纳工伤保险费。
6、 职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受；其中，经丧失劳动能力的，享受伤残待遇。
7、职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤：
（1）故意犯罪；
（2）醉酒或者吸毒；
（3）自残或者自杀；
（4）法律、行政法规规定的其他情形。
8、 因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：
（1）治疗工伤的医疗费用和康复费用；
（3）到统筹地区以外就医的交通食宿费；
（4）安装配置伤残辅助器具所需费用；
（5）生活不能自理的，经确认的生活护理费；
（6）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；
（7）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；
（8）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、和因工死亡补助金；
（9）劳动能力鉴定费。
9、 因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：
（1）治疗工伤期间的工资福利；
（2）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；
（3）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性。
10、 工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：
（1）丧失享受待遇条件的；
（2）拒不接受劳动能力鉴定的；
（3）拒绝治疗的。
三、失业保险
1、职工应当参加失业保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳失业保险费。
2、根据豫人社【2015】8号文件要求，自2015年3月1日起，失业保险缴费费率由原来的3%降至2%。
3、 失业人员符合下列条件的，从中领取失业保险金：
（1）失业前用人单位和本人已经缴纳失业保险费满一年的；
（2）非因本人意愿中断就业的；
（3）已经进行失业登记，并有求职要求的。
4、 失业人员失业前用人单位和本人累计缴费满一年不足五年的，领取失业保险金的期限最长为十二个月；累计缴费满五年不足十年的，领取失业保险金的期限最长为十八个月；累计缴费十年以上的，领取失业保险金的期限最长为二十四个月。重新就业后，再次失业的，缴费时间重新计算，领取失业保险金的期限与前次失业应当领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，最长不超过二十四个月。
5、 失业保险金的标准，由省、自治区、直辖市人民政府确定，不得低于。
6、 失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。
失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。
7、 失业人员在领取失业保险金期间死亡的，参照当地对在职职工死亡的规定，向其遗属发给一次性丧葬补助金和抚恤金。所需资金从失业保险基金中支付。
8、个人死亡同时符合领取基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金条件的，其遗属只能选择领取其中的一项。
9、 用人单位应当及时为失业人员出具终止或者解除劳动关系的证明，并将失业人员的名单自终止或者解除劳动关系之日起十五日内告知社会保险经办机构。
10、失业人员应当持本单位为其出具的终止或者解除劳动关系的证明，及时到指定的公共就业服务机构办理失业登记。
11、失业人员凭失业登记证明和个人身份证明，到社会保险经办机构办理领取失业保险金的手续。失业保险金领取期限自办理失业登记之日起计算。
12、 失业人员在领取失业保险金期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇：
（1）重新就业的；
（2）应征服兵役的；
（3）移居境外的；
（4）享受基本养老保险待遇的；
（5）无正当理由，拒不接受当地人民政府指定部门或者机构介绍的适当工作或者提供的培训的。
13、 职工跨统筹地区就业的，其失业保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
四、生育保险
1、 职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。
2、根据宛人社【2015】165号文件要求，自2015年10月1日起，生育保险费率由原来的1%和0.5%分别调整为0.8%和0.2%。
3、 用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。
4、生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
5、生育医疗费用包括下列各项：
（1）生育的医疗费用；
（2）计划生育的医疗费用；
（3）法律、法规规定的其他项目费用。
6、 职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：
（1）女职工生育享受产假；
（2）享受计划生育手术休假；
（3）法律、法规规定的其他情形。
生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。
五、城镇居民医疗保险
一、参保范围
西峡辖区内的常住居民均可参加居民医保。遵循自愿参保原则，已经参加居民医保的不应再参加同年度的城镇职工医保、新农合。
二、缴费标准
成年人每年缴费140元，属于低保、重度残疾、低收入家庭60周岁以上老年人的每年缴费80元。学生儿童每年缴费90元，属于低保、重度残疾的每年缴费80元。
三、参保方式
在校学生由现所在学校统一组织参保，其他居民由所在乡镇、街道人力资源社会保障服务所统一组织参保，待遇期为缴费次年1月1日至12月31日。连续参保人员提供姓名和医保卡号，缴纳相应保费后登记花名册。新参保人员须持身份证（户口簿）及复印件一张，缴纳保费后登记花名册。另需交IC卡工本费7元和近期彩照1张。属于低保、残疾、低收入家庭60岁以上老人的，需交验相关证件和复印件一张。因需向上级申请财政补助资金，请广大居民于11月30日前尽快到乡镇、办事处社保所登记缴费，一年办理一次，莫错过时机。
四、报销政策
2016年度，居民医保一年内基本医疗保险累计最高报销限额为10万元。连续缴费满6年的，最高报销限额为12万元。
（一）普通门诊和住院。参保患者在定点医院发生的符合医保规定的普通门诊和住院费用，具体报销标准如下：
（二）门诊规定病种。参保患者经鉴定审批后，恶性肿瘤、慢性肾功能不全、异体器官移植、结核病、丙肝、重型精神病、血友病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、肝硬化、类风湿性关节炎、再生障碍性贫血、儿童肾病综合症、糖尿病的胰岛素治疗14种疾病，实行定额报销。申请门诊规定病种报销人员不再报销普通门诊费用。
（三）意外伤害。参保人员发生的无第三方责任人的意外伤害，经鉴定审批后按自然疾病标准给予报销。
（四）生育报销。参保人员的住院计划内分娩医疗费实行定额报销。平产定额报销标准：一级医院600元、二级医院700元、三级医院800元；剖腹产定额报销标准：一级医院1200元、二级医院1300元、三级医院1400元。
（五）新生儿政策。当年出生未能参保的计划内新生婴儿，其父母双方或一方参加当年居民医保的，可凭婴儿父母双方身份证明、婴儿出生医学证明、准生证和户口证明，出生三个月内到社保中心办理参保手续，自出生之日起享受当年医保待遇。
（六）大病保险。在以上报销的基础上，参保居民还可通过大病保险二次报销。大病保险起付线为1.8万元，一年内累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段报销：1.8万元―5万元（含5万元），报销比例50%；5万元―10万元（含10万元），报销比例60%；10万元以上报销比例70%，大病保险年度最高报销限额为30万元。【导语】：重庆少儿医保看病怎么报销呢？小编来给大家介绍分享2015重庆少儿医保看病报销政策，希望能够帮助到各位哦！　　2015重庆少儿医保看病报销政策　　估计这个是大家非常关心的问题，一般看病常见的就是去看普通门诊和住院治疗。　　1、普通门诊可定额报销：　　一年有限额60元的门诊费。当年没用(或余额)继续参保后可累计。如果没有连续参保，剩下的门诊费用作废。　　2、住院报销标准　　起付线(即每次住院门槛费)：一级医疗机构100元/次，二级300元/次，三级800元/次。　　封顶线(即全年报销限额)：一档8万元/人/年，二档12万元/人/年。　　特殊疾病中的重大疾病门诊费和住院费合并计算封顶线。　　(注：得了特病以后，即慢性病和重大疾病，经过申请，门诊看病拿药也是可以报销的。就不止60元的定额)　　报销比例：参保人员住院发生的政策范围内医疗费用，　　报销标准：　　一档(交费60元)：一级医疗机构80%，二级60%，三级40%。　　二档(交费150元)：一级医疗机构85%，二级65%，三级45%。　　未成年人在同档参保成年人的基础上提高5个百分点，即　　一档(60元)：一级医疗机构85%，二级65%，三级45%。　　二档(150元)：一级医疗机构90%，二级70%，三级50%。　　相关推荐：　　&　　　　　　&　　&
1、2、3、4、5、6、广州职工医保门诊新政首月 社区门诊量骤增47.37%
来源：南方都市报
作者：王道斌 连楷
旨在强化社区首诊、小病社区解决的城镇职工医保门诊统筹新政，实施已有一个月，影响如何呢？昨日南都记者从广州市人社局医保处、广州市医保局获悉，经前期新政宣传和一个月试点磨合，职工医保小点(社区医疗机构)定点人数达 183.4028 万人。由于经小点就医的报销门诊报销比例可达 80%，而且还有转诊增加 10% 报销的激励举措，新政实施第一个月份，全市社区医保参保人就医门诊量骤增 47.37%。「发现的问题也还存在，比如社区医院提供夜诊的很少，晚间就医不方便；再比如社区机构的软硬件、药品配套问题依然存在，一个月就往上转诊了将近 4 万人次患者。」医保处相关负责人表示，随着医改的纵深发展，社区机构也需不断提升自身的实力，并做好服务。新政首月新增 40.9 万参保人选点社区据悉，目前广州市一共有 576 万人参加职工医保(含 105 万退休人员)，有超过 450 万的城乡居民参加居民医保，总参保人数达1026万人。在此轮门诊制度改革中，真正受到冲击的是职工医保参保人群体，他们如果要享受充分门诊医疗报销时又兼顾优质的医疗服务，必须是同时完成小点(社区医疗机构)、大点(二级以上医疗机构)的选点工作。「新政的要义，就是鼓励他们在社区解决小病痛，去小点看门诊医保直接报销 80%，如果全部使用基本药物，报销比例可达88%。」市人社局医保处该负责人表示，职工医保参保人每月上限是 300 元。只有小医院囿于技术、药品、资质等因素解决不了的病痛，才由社区往上级医院转诊。而这道程序，也将给参保人多带来 10% 的报销比例。比如一个很普通的细菌感染性上呼吸道感染，在定点小医院门诊发生的费用是 100 元，医保报 80 元，如果开的药全是基本药物，更可报 88 元。假设该病号所需特效药物社区小医院没有，必须转诊到大医院，在大医院的门诊收费 200 元，有转诊的报55%，110 元；没有转诊直接去的，则只能报 45%，90 元。这样的激励机制下，职工医保参保人大量涌向社区医院选点。今年4 月 30 日前选点小医院的参保人数达183.4万人，同期选点大医院的则为 181.8 万人。社区选点参保人数，不仅比去年同期的 142.5 万增加了 40 .9 万人，甚至超过了大医院定点数量 1.6 万。社区医院医保病人门诊量增 47.37%报销比例杠杆的另一大效力，则体现在了社区首诊制得到较好的落实上。根据广州市医保局结算系统的动态监测显示，今年 4 月全市社区医院职工医保参保人就诊量比去年同期增加 47.37%，去年同期日均门诊量 100 人的社区医院，今年已达 147 人。「总体而言，新政策对于大医院的门诊量是有影响的。几乎问及的大型三甲医院，都在反映医保病人门诊量出现5%-15%的下滑。」该负责人表示，尤其是以二级医院为代表的区级医院和市级三甲，已感受到门诊量的下降给医院带来的影响。「实际上社区医院的能力、水平、设备、药品配备，也不足以解决全部的病症。因此，(新政)第一个月，经社区转诊的人次有3.97万。」多了40.9万人选小点 基金有无影响影响有限，目前广州医保基金结余量庞大虽然职工参保人每月的门诊报销上限是 300 元，但医保局和社区医院之间的结算，是以年度结算方式进行，每年按选点人数划拨定额费用。骤然增加了 40 .9 万人选小点，而结算模式又和选点人数存在一定关联，这会否对基金带来冲击和影响呢？「有影响，但影响不会太大。而且以目前广州医保基金庞大的结余量来说，基金池不会受到冲击。」人社局医保处相关负责人说。据悉，目前医保局和社区医院的结算模式为：医保局按照选点人数，人均 400 元定额与社区医院进行门诊统筹费用结算，增加40 .9 万人选择小点后，看似医保基金要多支出 1 .63 亿结算支出。万一社区医院中退休选点人数比例高出一定比值时，结算标准还可以达到 500 元每人每年的上限，即医保基金要多支出 2.045 亿。「但在实际操作中，基层选点人数增加后，如选点者不就医的健康参保人多，结算方法又将按实际发生费用结算。参保患者在社区门诊花了多少，就给你结算多少。既保证社区医院不至于亏钱，也保证基金不至于被浪费掉，引发过度医疗。」该负责人表示，广州市在确定与社区医院间的人均定额结算模式时，更多的是希望建立一套合理的约束机制，防止过度医疗和浪费。「比如一个选点量 1 万的社区医院，按限额支付的话一年结算 400 万，但如果实际记账只有 300 万，我们会按 300 万结算。」该负责人表示，即便将来 576 万职工医保参保人全部进行了社区医院选点，基金在与社区进行结算时，仍会通盘考虑实际情况，花多少结算多少。「更何况，参保人如能在社区解决小病，不至于要去大医院看住院、门特，那对基金只会起到预防性节约的作用，而不是额外增加支出。」社区接诊量增 如何留住人自选药物做好服务是关键，病人转诊主因是缺药作为广州优质医疗资源最为集中的越秀区，辖内东山街和梅花街社区卫生服务中心就能明显体现新政给社区带来的影响。东山街社区卫生服务中心负责人表示，现在接诊人数由以前每天 200 左右增加到 400 多。「这和医院迁了新址也有关系，现在位于寺右新马路北一街的新园区，面积达 2400 多平方米，是以前的 13 倍。换了一个新环境，新建很多辅助科室，吸引很多人来，这也是社区医院的不断进步。」梅花街社区卫生服务中心的门诊量也增加了一倍多。「社区报销比例能达到80%，比药店买药‘自疗’要好得多，还有专门的医生给指引，原来自行买药解决小病的部分患者，也开始涌向了社区医院。」该中心负责人说。虽然面积大了，设备多了，东山街社区服务中心每天还是会发生几个至十几个转诊，转诊的最大原因还是药品的问题，病人需要用的药社区无法提供，只在三甲医院有，必须转诊。「关于转诊的规范性操作，今后还要进一步加强，但考虑到基层医生的水平、药品问题，我们能做到的只能是呼吁各级机构做好转诊和转诊的承接工作。」人社局医保处相关负责人说。据悉，目前社区医院能用的药物是在数百种基本药物的基础上，额外再加40%的自选药物，并且全部以零差率销售。「社区如何选择好这些自选药物，做好社区服务，其实也是留住病人，减少转诊的关键。」区级医院出路尴尬 保门诊还是保住院相关部门正考虑制定相应政策新政实施后，不少区级、二甲规模医院呈现出比上不足、比下也不足的夹心层现象，医保部门也已注意到了这一现象。区级二级定点医疗机构，根据医保政策一向为门诊「大点」，基层分流后，主要服务广州医保病人的区级医院势必受到社区分流的影响。「而且基层医疗机构首诊分流，对‘大点’门诊量的影响，不是二级医院特有的现象，三甲医院也会受影响，只是二级医院更为突出而已。」人社局医保处负责人表示，二级医院在门诊新政中，确实是一个尴尬的存在。他的建议是这类医院做好相应的发展规划，今后自己究竟是要保门诊还是保住院。「如果是保门诊，那就可以通过申请，将自己降格为一级医院，享受社区的报销待遇，提供社区的首诊服务。如果是保住院，那就是提升自己的服务、诊疗能力，因为在报销制度上，无论报销比例，药费定价，二级医院的优惠性还是要远高于三甲。」除此之外，目前广州市人社局、医保局正在考虑制定相应的政策，对于二级医院承接三级医院转下来的病患，一级医院转上来的病患时，考虑在结算配套上给与配套支持、鼓励。
本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
近期热门文章
下载医学时间
每天10分钟成学霸
手机扫一扫
关注丁香园微信号}