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腹腔镜胆总管取石
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&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&& 腹腔镜胆总管切开取石
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&湖南省人民医院微创外科 &尹 新 民
&&& 腹腔镜胆道探查术建立在LC手术基础之上，随着腹腔镜、胆道镜器械和技术的不断发展，为目前广泛开展腹腔镜胆道探查术创造了有利条件，腹腔镜治疗胆总管结石已逐步进入微创外科时代，如同LC已成为经典标准手术方式。
&&& 一、适应证
&&& l、继发性胆总管结石
&&& 2、原发性胆总管结石
&&& 3、胆道蛔虫症需手术治疗者
&&& 4、胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征平稳者
&&& 5、胆总管结石并胆源性水肿性胰腺炎
&&& 6、无胆道狭窄之肝内胆管结石，胆道镜方便取出结石者
&&& 7、Mirrzzi综合征
&&& 二、禁忌证
&&& 1、一般腹腔镜手术的禁忌证
&&& 2、胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征不稳定者
&&& 3、胆总管结石合并急性出血坏死性胰腺炎
&&& 4、广泛、复杂的肝内外胆管结石
&& &5、伴发恶性肿瘤
&& &三、术前准备
&& &1、LCBDE围手术前准备与LC基本相同。
&& &2、特殊器械与设备：胆道镜、胆管切开器、取石器械、持针器，腹腔镜细弯无损伤分离钳结石收集袋(可自制)，术中碎石设备、取石网篮、T形管、3-0～5-0可吸收线或无损伤缝线等。
& &&四、麻醉、体位、消毒、铺巾及穿刺置管与LC相同。
&&& 五、手术操作步骤：
&&& 1、首先完成LC。
&&& 2、解剖显露胆总管
&&& 电凝钩或剪刀纵形切开肝十二指肠韧带浆膜，将浆膜向两侧推开，在肝动脉右侧与胆囊管相连续之管道，即为胆总管。若有胆囊动脉横过胆总管、肝总管前壁，在胆管左侧分离胆囊动脉上钛夹或结扎后离断。为确保胆总管准确无误，宜用细长针诊断性穿刺，抽吸胆汁。
&& &3、胆总管切开
&& &胆总管切开常用以下两种方法：
&&& (1)胆总管、肝总管前壁纵形切开& 助手钝头钳将肝向头端撑起，术者协助分离钳向下扒十二指肠上缘浆膜，使胆总管保持一定张力，尖刀或镰刀状内镜手术刀纵形切开胆总管一小口，再用长剪纵形扩大切口1.0cm左右。若胆管壁出血，纱布压迫数分钟后一般可止血，若仍有活动性出血可用5.0无损伤血管缝线缝扎止血。若胆总管Ф＞1.5cm可用电凝钩直接钩开胆总管、肝总管，切开长度既要方便胆道镜进入又要方便结石取出。若巨型结石，切开胆管长度较长，但上不能超过肝门隆突，下不能超过十二指肠上缘水平。
&& &(2)经胆囊管胆总管汇合处斜行或弧形切开法。此种方法适宜胆总管扩张＜1.0cm者，缝合不易发生胆道狭窄。
&&& 3、腹腔镜直视下取石钳取石
&&& 结石未嵌顿于胆总管下端，大多可以通过取石钳取出，为便于取出，取石时降低气腹压，以缩短腹壁与胆管距离。
&&& 4、胆道冲洗取石& 12#导尿管插入胆总管、肝总管，盐水加压冲洗清除结石，对肝内胆管小结石清除尤其方便。
&&& 5、胆道镜探查胆道及取石
将胆道镜接上冷光源，盐水瓶接上冲洗管道，调焦，胆道镜套入5.5mm转换器从剑突下套管或直接从右锁骨中线5.5mm套管放入腹腔。术者右手或左手持胆道镜，助手吸净胆汁保持术野清晰后撑起肝脏面。术者细弯钳，提起胆管切口侧壁插入胆道镜，调节胆道镜方向，若进入不顺利，术者可用套有橡皮套输卵管抓钳协助胆道镜进入。打开冲洗盐水，先探查肝总管，再探查胆总管下端。发现未嵌顿可移动结石，边加压冲洗边退镜，结石将随液体浮出胆管；若结石较大，可用取石网篮取出结石。若结石嵌顿可选择采用以下方法：①活检钳咬碎结石使之松动，再取石网篮取出。②液电或激光碎石设备通过胆道镜碎石后取出。③病人情况差，不允许长时间手术，可暂放置粗T形管，术后胆道镜取石或碎石后取石或EST取石。
&&& 6、放置T管，缝合胆总管、肝总管
&&& 胆道镜探查完毕，安放T形管，安放T形管大小根据胆管直径及残石直径决定，T形管横臂剪至1.5-2cm左右，经剑突下套管放入腹腔，用弯细钳提起胆总管切口右壁，左弯钳夹住T形管直横臂交界处。先将一侧横臂放入肝总管或胆总管，再将另一侧横臂放入肝总管或胆总管。放T管前最好切口上下两端先各间断缝合一针，以免放T形管撕裂胆管使切口扩大。3.0～5.0可吸收线或无损伤缝合间断缝合肝总管、胆总管切口，针距1.5-2mm，边距1-1.5mm进出针要一针而就，以免针眼撕裂。打结以外科三重结或四重结为妥。最后一针缝合往往最困难，为减少其难度，前一针缝合不要急于打结，以留出T管胆管之间一定间隙，便于最后一针缝合，还可避免误缝T管。
&&& 7、T形管注水试验& 胆管缝合毕将T形管从穿刺孔拉至体外，T形管稍加压注水，以检验胆管是否漏胆。若明显漏胆需补针但要避免误缝T形管横臂，若针眼渗漏可喷涂创面封闭胶或生物蛋白胶。T形管出口端上钛夹暂时夹闭后放回腹腔，以免胆汁污染腹腔。
&&& 8、取标本& 确认无胆漏及出血，取出腹内纱布，结石收集袋及胆囊。
&&& 9、冲洗腹腔、腹腔引流。
&&& 摇平体位，盐水冲洗腹腔至干净，纹氏孔置腹腔引流管，与T形管分别从腋前线，锁骨中线穿刺孔引出，若胆道残石T形管宜在剑突下穿刺孔引出，以便术后胆道镜取石。
&&& 10、善后处理& 腹腔镜仔细检查腹腔无出血无胆漏及付损伤，清点纱布对数，放出CO2，缝合切口及固定引流管。
&&& 六、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术后引流管管理
&&& 1、腹腔引流管管理
&&& 妥善体外固定引流管，避免扭曲或受压，保持腹腔引流管能通畅引流，观察引流量及性状。一般术后48-72小时拨腹腔引流管，如引流量多或有胆汁液引出，必须延迟拨管时间。
&&& 2、T形管管理
&&& (1)妥善体外固定T形管，保持引流通畅，若T形管引流不畅、挤压T形管，让橡皮管自动膨胀，产生负压将堵塞T形管结石残渣、炎性分泌物等吸引出，必要时可用5-10ml盐水轻轻冲洗T管并回抽胆汁。
&&& (2)每日观察引流量，术后因麻醉影响胆汁分泌量较少，恢复饮食后胆汁可增加500～800ml。若每日引出2000ml以上稀薄胆汁，提示肝功能差，需护肝同时注意补充水电解质。
&&& (3)术后一周抬高T形管或间断夹闭T形管，使胆汁流入肠道以免过多丢失胆汁。
&& &(4)术后10一12天T管造影，若无残石、胆总管下端通畅，造影后第二天可夹管出院，出院后每周甲硝唑液100—200ml冲洗T形管1—2次，每日松夹2—3小时，以便胆汁冲刷T形管防止管内细菌滋生。
&&& (5)黄疸者& T形管引流有利黄疸消退，夹管时间相对延迟。黄疸消退缓慢，排除主要胆道梗阻，要考虑毛细胆管炎、毛细胆管性肝炎，可采取保肝、激素和高压氧治疗。
&&& (6)拨T形管时间&&& 腹腔镜手术创伤小，T形管周围形成牢固窦道时间较开腹手术长，因此拨T形管时间宜在术后l-2月，若需术后胆道检查及取石在术后2月后较为稳妥。
&&& 七、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术并发症及处理
&&& LC手术并发症同样可以在LCBDE手术病人中发生，需要高度重视。LCBDE还可以发生以下几种并发症：
&&& l、T形管脱出
&&& T形管脱出多为意外因素不慎脱出，还可以因为放置T形管在腹腔内拉得过直，术后腹胀或咳嗽可使T形管脱出胆管外，引起胆漏。
T管脱出距手术时间越短，其严重性越大。5-7天内窦道未完全形成，T管脱出后胆汁漏出在肝下间隙积聚或发生胆汁性腹膜炎，宜尽早腹腔镜下或开腹手术，重置T形管并充分引流腹腔；7-10天后窦道已形成完全，T形管脱出，只要窦道不破裂，保持瘘道引流，严密观察下保守治疗，一般不会发生严重后果，若窦道不牢固破裂出现
腹膜炎或胆汁积聚，宜开腹手术。
&&& 2、拔管后胆漏、胆汁性腹膜炎
&&& 在临床无论开腹还是腹腔镜手术，术后1—2月内术后拔T形管后出现胆漏、胆汁性腹膜炎，均有报告。产生因素可能是多方面的：
&&& ①病人营养状况差、体弱消瘦等
&&& ②有大网膜切除史，或大网膜已与腹腔内其他部位产生粘连
&&& ③术后拔管方法不当，如暴发用力导致窦道破裂
&&& 正确拔T管方法：
&&& ①拔管前开放T管引流胆汁半小时以上。
&&& ②拔管前嘱患者用力咳嗽，尽可能使胆道内胆汁排出，避免胆道高压。
&&& ③拔管时应以一手压住T形管腹壁，慢慢向外用力拔出T形管，以免引起T形管在腹腔内形成的纤维组织窦道拉断或破裂。
&&& ④拔管后平卧休息1—2小时。
&&& 拔T形管引起胆漏，只有及时重新置管通畅引流，同时抗感染治疗，一般可以保守治愈，无需再手术。
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&&&&alg3607ego&& 00:00
提问：肝内胆管结石摘除胆囊术后总是涨疼
所患疾病：
肝内胆管结石
所就诊医院科室：西京医院 肝内胆管外科检查及化验：肝内胆管结石胆管扩张治疗情况：肝内胆管结石把石头拿掉摘除胆囊术现在放一条引流管在胆道病史：去年十月体检有乙肝小三阳要发现肝内胆管结石要扩张今年11月做B超发现肝炎或肝硬化。想得到怎样的帮助：肝内胆管结石摘除胆囊术后总是涨疼想问问为什么会这样？？做了B超里面没有积液引流管20天后就不让流了 管子折着
医生回复：&&&&&&&& 00:00
我是湖南省人民医-肝胆医院尹新民大夫，详细看了您提供的一些情况，我以为您仍然处于手术后恢复期，术后胀痛，可能有以下原因：1.胆管炎（不一定有结石残余），2.胆管残石，3.肝炎后肝硬化，4.其他如胃肠功能问题。胆道引流您已夹管了，可以开放几个小时看看症状有无好转，按我们医院习惯，夹管后每周甲硝唑或盐水100ml冲洗胆道1-2次（在医院执行，输液一般），有助胆道炎症消除，必要时作胆道造影，看看有无结石残余，再根据情况酌情处理。如果没有结石残余，又无胆道炎症，则要高度考虑肝病了，需要看看肝病内科了！
不知回答是否满意？
祝您早日康复！
&&&&zhaonglofu&& 00:00
提问：胆总管术后胆汁外溢
所患疾病：
胆总管结石
所就诊医院科室：合肥市二院 普外科检查及化验：日在合肥市二院进行胆总管结石手术，术后一个礼拜就出现了胆汁外溢，医生通过缴和堵得方式防止胆汁外溢，但都不行。后来做过胃镜和胆道造影术，医生说上下都通畅，日进行过动态造影，观察是否存在梗阻的情况，检查后医生说不存在梗阻，但25日又外溢，请问怎么回事？治疗情况：胆总管结石手术，术后两个礼拜后没有进行其他用药用药。病史：患者：58岁，27年前进行过胆总管结石手术，手术不成功，把十二指肠碰通，经过再次手术抢救，患者住院八个月才援救生命。还曾因车祸，做过脾切除手术。想得到怎样的帮助：胆汁外溢究竟是怎么回事？期盼给予帮助
医生回复：&&&&&&&& 00:00
我是湖南省人民医院-肝胆医院尹新民大夫，您的情况医生如果胆道造影排除了胆总管、肝总管瘘、十二指肠瘘，手术又没有切肝，要高度考虑孤立型变异胆管引起的胆瘘，可以经瘘道造影进一步证实，如确为如此，胆瘘一般是难以愈合，需要手术干预治疗。
&&&&053hong-12-31 00:00
提问：胆管堵塞 ca199异常偏高 活体 影像均未发现
所患疾病：
所就诊医院科室：武汉中南医院 肝胆二科检查及化验：12月21号肝功能检查 ca199 837.86
总胆红素 116.0
直接 71.4 间接 44.6
做过CT 核磁 薄层CT 及活体 均未发现异物，活体检验报告为息肉，以在胆管安装了2个支架直接排胆汁，诊断结果是胆管狭窄，胆梗阻。肝部发现一个小嚷肿。治疗情况：一直输液，主要为消炎 护肝 护胃 护胰腺 B1药物病史：暂无想得到怎样的帮助：为什么在拍照过程以及微创的时候也为发现异物 在活体取样的时候检验结果是息肉 到底是什么原因导致ca199异常高
医生回复：&&&&&&&& 00:00
听医生的！其他检查不好明确，是有必要作PT-CT,但要几千元！
&&&&liczcdcunbao&& 00:00
提问：吃华法林能否做胆切除手术
所患疾病：
充满型结石，无胆汁分泌
所就诊医院科室：河北医科大学第二医院 肝胆外科检查及化验：充满型结石治疗情况：心脏术后一直吃华法林病史：我父亲2011年6月在安贞医院做了Bental术，人工血管置换和心脏瓣膜置换，一直在吃华法林，今年11月份查出胆结石，充满型结石想得到怎样的帮助：请问能做胆切除术吗？手术风险大吗?感谢医生能在百忙中回复
医生回复：&&&&&&&& 00:00
我是湖南省人民医院-肝胆医院微创外科尹新民大夫，心脏手术后服用华法林或阿司匹林可以行微创胆囊切除，但术前需停用10-15天！术后三天可继续服。如果高龄高危因素，胆囊未发作过疼痛，可以在严密观察下不作手术！
&&&&xjb12-12-30 00:00
提问：32岁，查出胆壁局部增厚，约5mm,是否需要治疗？
所患疾病：
胆壁稍粗糙，增厚（考虑腺肌症可能）
所就诊医院科室：安徽医科大学第二附属医院 普外科检查及化验：日查肝胆胰脾：
1，肝脏上界位于第五肋间，肋下未扫及。包膜完整光滑，内部回声正常，分布均匀，肝内未见明显异常回声，肝内备管纹理清晰，走行正常，管腔内未见异常回声。
2，肝内胆管走行正常，管腔未见明显扩张 。胆总管内径正常范围。
3，胆囊大小，形态正常，囊壁局部回声稍粗糙增厚，厚约5mm,胆囊内未见异常回声。
4，胰腺大小，形态正常，内部回声均匀，主胰管未见明显扩张。
5,脾脏部分切除术后，脾窝处可见一大小约37*26mm等回声灶，形态尚规则，边界清晰。
CDFI：以上各实质脏器血流充填良好，未见明显异常血流信号。
超声提示：
胆囊壁稍粗糙（考虑腺肌症可能）治疗情况：当前无治疗，只是按着医嘱注意饮食清淡。半年复检一次。病史：14年前，由于运动致伤，有过脾脏部分切除手术。其它无病史。想得到怎样的帮助：主任，你好。
一年前体检时，胆囊是正常的。今年一直腹部也无任何不适感觉。我现在查出胆壁增厚的情况，需要怎么治疗？因为个别医生讲过：需要做手术切除，故现在非常担心，是否需要尽快手术，以防病变？（个人偏向保守治疗）
医生回复：&&&&&&&& 00:00
有过手术史，哪怕上腹手术史，只有一次，都有可能可以行微创手术！如果上次手术切口在左上腹，对于微创胆囊手术影响不大，但比一般没有手术史的难度大一点！其实难不难不仅在病情，更重在选择医生，有时可能天地之别！
尹新民医生尚未开通网上咨询服务。 。也可以给医生留言(但此处不保证医生能及时给您回复)。
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提问：肝内胆管结石摘除胆囊术后总是涨疼
所患疾病...
患者 zhaonglofu 给留言
提问：胆总管术后胆汁外溢
所患疾病：
患者 053hong3021 给留言
提问：胆管堵塞 ca199异常偏高 活体 影像均未发现
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该院同科室医生
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&&&& 腹腔镜胆道探查术建立在LC手术基础之上，随着腹腔镜、胆道镜器械和技术的不断发展，为目前广泛开展腹腔镜胆道探查术创造了有利条件，腹腔镜治疗胆总管结石已逐步进入微创外科时代，如同LC已成为经典标准手术方式。&&& 一、适应证&&& l、继发性胆总管结石湖南省人民医院肝胆外科尹新民&&& 2、原发性胆总管结石&&& 3、胆道蛔虫症需手术治疗者&&& 4、胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征平稳者&&& 5、胆总管结石并胆源性水肿性胰腺炎&&& 6、无胆道狭窄之肝内胆管结石，胆道镜方便取出结石者&&& 7、Mirrzzi综合征&&& 二、禁忌证&&& 1、一般腹腔镜手术的禁忌证&&& 2、胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征不稳定者&&& 3、胆总管结石合并急性出血坏死性胰腺炎&&& 4、广泛、复杂的肝内外胆管结石&& &5、伴发恶性肿瘤&& &三、术前准备&& &1、LCBDE围手术前准备与LC基本相同。&& &2、特殊器械与设备：胆道镜、胆管切开器、取石器械、持针器，腹腔镜细弯无损伤分离钳结石收集袋(可自制)，术中碎石设备、取石网篮、T形管、3-0～5-0可吸收线或无损伤缝线等。& &&四、麻醉、体位、消毒、铺巾及穿刺置管与LC相同。&&& 五、手术操作步骤：&&& 1、首先完成LC。&&& 2、解剖显露胆总管&&& 电凝钩或剪刀纵形切开肝十二指肠韧带浆膜，将浆膜向两侧推开，在肝动脉右侧与胆囊管相连续之管道，即为胆总管。若有胆囊动脉横过胆总管、肝总管前壁，在胆管左侧分离胆囊动脉上钛夹或结扎后离断。为确保胆总管准确无误，宜用细长针诊断性穿刺，抽吸胆汁。&& &3、胆总管切开&& &胆总管切开常用以下两种方法：&&& (1)胆总管、肝总管前壁纵形切开& 助手钝头钳将肝向头端撑起，术者协助分离钳向下扒十二指肠上缘浆膜，使胆总管保持一定张力，尖刀或镰刀状内镜手术刀纵形切开胆总管一小口，再用长剪纵形扩大切口1.0cm左右。若胆管壁出血，纱布压迫数分钟后一般可止血，若仍有活动性出血可用5.0无损伤血管缝线缝扎止血。若胆总管Ф＞1.5cm可用电凝钩直接钩开胆总管、肝总管，切开长度既要方便胆道镜进入又要方便结石取出。若巨型结石，切开胆管长度较长，但上不能超过肝门隆突，下不能超过十二指肠上缘水平。&& &(2)经胆囊管胆总管汇合处斜行或弧形切开法。此种方法适宜胆总管扩张＜1.0cm者，缝合不易发生胆道狭窄。&&& 3、腹腔镜直视下取石钳取石&&& 结石未嵌顿于胆总管下端，大多可以通过取石钳取出，为便于取出，取石时降低气腹压，以缩短腹壁与胆管距离。&&& 4、胆道冲洗取石& 12#导尿管插入胆总管、肝总管，盐水加压冲洗清除结石，对肝内胆管小结石清除尤其方便。&&& 5、胆道镜探查胆道及取石将胆道镜接上冷光源，盐水瓶接上冲洗管道，调焦，胆道镜套入5.5mm转换器从剑突下套管或直接从右锁骨中线5.5mm套管放入腹腔。术者右手或左手持胆道镜，助手吸净胆汁保持术野清晰后撑起肝脏面。术者细弯钳，提起胆管切口侧壁插入胆道镜，调节胆道镜方向，若进入不顺利，术者可用套有橡皮套输卵管抓钳协助胆道镜进入。打开冲洗盐水，先探查肝总管，再探查胆总管下端。发现未嵌顿可移动结石，边加压冲洗边退镜，结石将随液体浮出胆管；若结石较大，可用取石网篮取出结石。若结石嵌顿可选择采用以下方法：①活检钳咬碎结石使之松动，再取石网篮取出。②液电或激光碎石设备通过胆道镜碎石后取出。③病人情况差，不允许长时间手术，可暂放置粗T形管，术后胆道镜取石或碎石后取石或EST取石。&&& 6、放置T管，缝合胆总管、肝总管&&& 胆道镜探查完毕，安放T形管，安放T形管大小根据胆管直径及残石直径决定，T形管横臂剪至1.5-2cm左右，经剑突下套管放入腹腔，用弯细钳提起胆总管切口右壁，左弯钳夹住T形管直横臂交界处。先将一侧横臂放入肝总管或胆总管，再将另一侧横臂放入肝总管或胆总管。放T管前最好切口上下两端先各间断缝合一针，以免放T形管撕裂胆管使切口扩大。3.0～5.0可吸收线或无损伤缝合间断缝合肝总管、胆总管切口，针距1.5-2mm，边距1-1.5mm进出针要一针而就，以免针眼撕裂。打结以外科三重结或四重结为妥。最后一针缝合往往最困难，为减少其难度，前一针缝合不要急于打结，以留出T管胆管之间一定间隙，便于最后一针缝合，还可避免误缝T管。&&& 7、T形管注水试验& 胆管缝合毕将T形管从穿刺孔拉至体外，T形管稍加压注水，以检验胆管是否漏胆。若明显漏胆需补针但要避免误缝T形管横臂，若针眼渗漏可喷涂创面封闭胶或生物蛋白胶。T形管出口端上钛夹暂时夹闭后放回腹腔，以免胆汁污染腹腔。&&& 8、取标本& 确认无胆漏及出血，取出腹内纱布，结石收集袋及胆囊。&&& 9、冲洗腹腔、腹腔引流。&&& 摇平体位，盐水冲洗腹腔至干净，纹氏孔置腹腔引流管，与T形管分别从腋前线，锁骨中线穿刺孔引出，若胆道残石T形管宜在剑突下穿刺孔引出，以便术后胆道镜取石。&&& 10、善后处理& 腹腔镜仔细检查腹腔无出血无胆漏及付损伤，清点纱布对数，放出CO2，缝合切口及固定引流管。&&& 六、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术后引流管管理&&& 1、腹腔引流管管理&&& 妥善体外固定引流管，避免扭曲或受压，保持腹腔引流管能通畅引流，观察引流量及性状。一般术后48-72小时拨腹腔引流管，如引流量多或有胆汁液引出，必须延迟拨管时间。&&& 2、T形管管理&&& (1)妥善体外固定T形管，保持引流通畅，若T形管引流不畅、挤压T形管，让橡皮管自动膨胀，产生负压将堵塞T形管结石残渣、炎性分泌物等吸引出，必要时可用5-10ml盐水轻轻冲洗T管并回抽胆汁。&&& (2)每日观察引流量，术后因麻醉影响胆汁分泌量较少，恢复饮食后胆汁可增加500～800ml。若每日引出2000ml以上稀薄胆汁，提示肝功能差，需护肝同时注意补充水电解质。&&& (3)术后一周抬高T形管或间断夹闭T形管，使胆汁流入肠道以免过多丢失胆汁。&& &(4)术后10一12天T管造影，若无残石、胆总管下端通畅，造影后第二天可夹管出院，出院后每周甲硝唑液100?200ml冲洗T形管1?2次，每日松夹2?3小时，以便胆汁冲刷T形管防止管内细菌滋生。&&& (5)黄疸者& T形管引流有利黄疸消退，夹管时间相对延迟。黄疸消退缓慢，排除主要胆道梗阻，要考虑毛细胆管炎、毛细胆管性肝炎，可采取保肝、激素和高压氧治疗。&&& (6)拨T形管时间&&& 腹腔镜手术创伤小，T形管周围形成牢固窦道时间较开腹手术长，因此拨T形管时间宜在术后l-2月，若需术后胆道检查及取石在术后2月后较为稳妥。&&& 七、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术并发症及处理&&& LC手术并发症同样可以在LCBDE手术病人中发生，需要高度重视。LCBDE还可以发生以下几种并发症：&&& l、T形管脱出&&& T形管脱出多为意外因素不慎脱出，还可以因为放置T形管在腹腔内拉得过直，术后腹胀或咳嗽可使T形管脱出胆管外，引起胆漏。T管脱出距手术时间越短，其严重性越大。5-7天内窦道未完全形成，T管脱出后胆汁漏出在肝下间隙积聚或发生胆汁性腹膜炎，宜尽早腹腔镜下或开腹手术，重置T形管并充分引流腹腔；7-10天后窦道已形成完全，T形管脱出，只要窦道不破裂，保持瘘道引流，严密观察下保守治疗，一般不会发生严重后果，若窦道不牢固破裂出现腹膜炎或胆汁积聚，宜开腹手术。&&& 2、拔管后胆漏、胆汁性腹膜炎&&& 在临床无论开腹还是腹腔镜手术，术后1?2月内术后拔T形管后出现胆漏、胆汁性腹膜炎，均有报告。产生因素可能是多方面的：&&& ①病人营养状况差、体弱消瘦等&&& ②有大网膜切除史，或大网膜已与腹腔内其他部位产生粘连&&& ③术后拔管方法不当，如暴发用力导致窦道破裂&&& 正确拔T管方法：&&& ①拔管前开放T管引流胆汁半小时以上。&&& ②拔管前嘱患者用力咳嗽，尽可能使胆道内胆汁排出，避免胆道高压。&&& ③拔管时应以一手压住T形管腹壁，慢慢向外用力拔出T形管，以免引起T形管在腹腔内形成的纤维组织窦道拉断或破裂。&&& ④拔管后平卧休息1?2小时。&&& 拔T形管引起胆漏，只有及时重新置管通畅引流，同时抗感染治疗，一般可以保守治愈，无需再手术。
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