湘北新型农村合作医疗调查――以岳阳平江为例一,前言(一) ,调查背景 随着我国经济的发展和社会的进步,如何协调城乡差异,构建和 谐城乡关系成为了党和国家亟待解决的问题, 农村医疗改革便是其中 不可或缺的一步. 我国城乡卫生医疗和健康水平之间存在着比较显著 的差距,特别是贫困和边疆地区农民群众健康状况较差.我国卫生资 源约 80%集中在城市,其中
2/3 又集中在大医院.我国城乡人口比例 是三七开 ,但是卫生资源所占比例为七三开 .我国卫生医疗资 源分布不均衡,不仅体现在数量上,更表现在质量上,高素质的卫生 医务人员集中在大城市的大医院,农村,边远地区或贫困地区缺医少 药的局面仍未根本改观[1].另一方面,2002 年我国国内生产总值突破 10 万亿元,二三产业占国内生产总值的比重达到 79%以上[2],财政 收入达到 18 万亿元[3],已经初步具备了工业反哺农业,城市支持农 村的经济实力. 湖南省位于中部地区,是一个传统的农业大省.湖南省卫生资源 总体不足,结构不合理.每千人口拥有床位仅2.05张,人均卫生 财政拨款20.72元,均低于全国平均水平.城乡卫生资源分配不 均.如湖南80%的卫生资源分布在城市,占全省总人口70%的农 民只拥有20%左右的卫生资源.一些贫困地区仍然存在缺医少药, 因病致贫返贫现象.[4]. 2002 年 10 月, 《中共中央,国务院关于进一步加强农村卫生工1 / 44作的决定》明确指出:要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作 医疗制度 到 2010 年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村 , 居民从 2003 年起,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新 , 型合作医疗的农民每年按人均 10 元安排合作医疗补助资金,地方财 政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均 10 元 [5]. 正式 确定了多方筹资,农民自愿参加为原则的新型农村合作医疗发展 规划.新型农村合作医疗制度从 2003 年起在全国部分县(市)试点, 计划于 2010 年基本覆盖全国农村居民. (二)调查的目的及意义 (1)调查的必要性及意义 目前新型农村合作医疗在各省均有不同的参与形式, 补偿方案和 方针政策,其实施进度和效果各有千秋,呈现全面发展但又发展不均 衡的形势.农村卫生工作是我国卫生工作的重点,新型农村合作医疗 的推行关系到保护农村生产力,振兴农村经济,维护农村社会发展和 稳定[6].因此十分有必要对新型农村合作医疗进行调查研究. (2)调查目的 我们深知, 我们的调查也许不必然能得到一个适用于任何情况的 究极解决方案,但我们想通过将不同阶段,不同特点的农村地区各自 发展新型农村合作医疗的经验和不足尽可能客观地呈现出来. 总而言 之,这篇调查报告的目的并非提供一个现成的运行模式,也非仅针对2 / 44新农合实施过程中产生的某些问题探索解决之道, 而是希望从 表面和内在两个方面深层次挖掘被调查地区的新农合发展状况, 为今后新型农村合作医疗政策的制定和实施提供参考. (三)调查地点 湖南省岳阳市平江县三阳乡,人口6万人,下辖42个村,部分村 组已经融入平江县城区,属于典型的城乡结合部. 湖南省岳阳市平江县三墩乡,人口21349人,下辖14个村,整个 乡镇地处偏僻,极少工业,属于典型的传统农业型乡镇. 在我们调查的准备过程中发现不仅在不同的省份存在新型农村 合作医疗标准不一的现象, 在同一地区发展不平衡的农村之间新型农 村合作医疗的补贴标准也有所差别.因此将以轻工业和商业为主,较 富裕的三阳乡和以农业生产为主, 较为贫困的三墩乡作为考察对象更 有利于我们的分析,对比.试图为不同发展程度的各个农村地区提供 因地制宜的新型农村合作医疗方案建议. 另外,由于新型农村合作医疗涉及面广,方针政策规定得较细, 仅以村为单位进行考察难以总结出新农合的特点和不足,这也是 我们这次以乡为单位,在乡镇管辖内挑选典型村组进行考察的原因. (四)调查对象 湖南省平江县卫生局下署新型农村合作医疗办公室, 平江县第一3 / 44人民医院新型农村合作医疗管理科,平江县第一人民医院肿瘤内科, 平江县三阳乡井堪村和塘背村部分村民和干部, 平江县三墩乡戴市村 部分村民和干部. (五)调查时间 调查时间为2009年7月. (六)调查方法 走访卫生局新农合办公室相关责任人,深入新农合定点 医院和患者交流,亲临实地调查新型农村合作医疗实施状况,拍摄现 场照片,查阅文件资料等.二, 调查内容及结论(一)本地区新型农村合作医疗实施状况 平江县是全国第三批新型农村合作医疗试点项目县, 现已初步形 成了新农合制度框架和运行机制[7].我们尝试从资金来源,补偿 模式和农户参合率这三个方面来总体掌握其发展的真实情况.4 / 44(图1 平江县卫生局下署平江县新型农村合作医疗管理办公室 摄于日)1,资金来源 平江县本地农户加入新型农村合作医疗没有任何年龄与病史的 限制,任何农户只要凭自身户籍证明和村委会证明即可加入.根据平 江县卫生局的资料(见附录)显示:自2006年新型农村合作医疗正式 在全县推广以来,该县逐步建立了以县为单位统筹,以农村家庭为 单位自愿参加,政府补助为主,集体扶持与个人缴费相结合的筹资 模式.可见平江县新型农村合作医疗资金主要有两个来源:农户个人 缴费和中央,省,市,县四级财政配套拨款.下表1.1所列为2006年 至2010年 (预计) 平江县全县农户和政府四级财政配套拨款的出资额.5 / 44年度 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年农户个人缴费(元) 中央,省,市,县四级财政配套拨款(元) 20 10 10 20 30(表1.1 根据访谈材料制作)80 40 70 80 120(表1.2 根据表1.1制作)分析图表可得知平江县农户个人缴费和政府财政拨款的比率稳 定在0.25左右,农户个人缴费占到全部新农合资金的20%,较之 以往民办公助,自愿参加的旧式合作医疗在筹资方面有了较大的 改进,农民负担大大减轻.2009年全县新型农村合作医疗基金总额达 到4250余万元.在随后的实地调查中我们发现,虽然在卫生局新农 合办公室的采访中其负责人表示每年20元左右的费用并不多,但还 是有少数农户不愿交或不能交的现象存在, 这部分具体问题和产生原 因将在后文展开. 2,补偿模式6 / 44新型农村合作医疗总体而言还是一个新生事物, 关于一些细化的 诸如补偿模式的问题各省市,乡镇尚处于摸索探讨的状态,目前全国 并没有统一有效的方案. (1)新农合补偿的总体政策 我们了解到, 在2006年至2008年3年间, 平江县一直实施的是 住 院统筹为主,辅助建立家庭门诊帐户的统筹补偿模式.所谓住院 统筹即指加入农村合作医疗的农户(下文简称参合户 )在定点 医疗机构住院期间所获得的指定医疗项目及服务,服用的指定药物[8] 所产生的费用由专门机构按规定比例报销(有上限额度) .而据卫生 局新农合办公室负责人所述,由于新农合刚起步之时合作基 金有限,他们在制定补偿政策时考虑到住院的参合户大多病情较重, 为了让参合户重病先治,有病能治,所以补偿资金优先住院统筹.而 对于在医院或诊所里进行初步诊断和用药, 不需住院治疗的门诊参合 户则是采用建立家庭门诊帐户的办法,将参合户所缴纳的费用按 比例每人每年打入个人专有的帐户之中,帐户内金额可以在乡,村卫 生院或指定诊所报销门诊费用(见表2.1,表2.2) .年度 2006年 2007年 2008年 农户缴费(元) 20 10 10 门诊帐户补偿(元) 16 5 8(表2.1 根据平江县新型农村合作医疗办公室2006年~2008年新农合总结材料制作)7 / 44(表2.2 根据表2.1制作)由表2.1, 2.2可见实际上每年入合的农户真正付出的费用在2006 至2008年间分别为4元,5元和8元, 建立家庭门诊帐户的办法应该 能给参合户进一步减轻负担,提高农户的入合积极性.但实际上了解 这项政策的农户却寥寥无几, 有的农户虽然了解政策但却担心卫生院 药费昂贵,得不偿失而没有加入(详见第二部分) . 2009年 新农合 基金资金充裕, 农户入合率大大提高, 因此2009 年度平江县开始在较为富裕的三阳乡, 嘉义镇和城关镇实行门诊统筹 试点.新的门诊统筹方案将和住院统筹方案一样,按比例报销门诊费 用,其他乡镇继续沿用家庭门诊帐户制度. (2) 住院统筹补偿具体方案 平江县住院费用的补偿比例和起付线因定点医疗机构的级别不 同以及住院费用总额的高低而有所不同, 起付线(含)以内的医疗费用 不计入补助范围,每人每年度累及医疗补助最高限额5万元,具体方8 / 44案详见表3.1,表3.2.医疗机构,级别 乡,镇级定点医院 县内县级定点医院 起付线及分段 100 元[注 1] 300-50000 元 50000 元以上[注 2]补偿比例(%) 65% 55% 65% 35% 45% 70% 35%500-60000 元 市级,县外其他级别医院 省级及以上医院 定点医院住院分娩
元 100000 元以上 700 元 每例 200~600 元(表3.1 平江县新农合住院统筹基金补偿政策 根据访谈材料及相关文件制作) [注1]:运行年度内连续住院的参合病人,从第二次及以上住院起起付线减半计算 [注2]:县内县级小儿科第二次及以上住院起起付线减半计算(表3.2 根据表3.1制作)(3)申请补偿流程 目前平江县新型农村合作医疗采取的是返还式补偿, 即参合病人 凭《平江县新型农村合作医疗证》 ,本人身份证明以及村委会证明到9 / 44医院新型农村合作医疗管理科(以下简称合管科 )办理手续,先 行缴纳应付款项,出院后凭发票申请住院补助兑付.同时该县对于住 院费用补助的发放有着严格的程序, 金额较大的补助必须经过平江县 新农合办公室亲自审批,县外就医需要多重手续.这样有利于对 资金的监管,但同时也造成了农户领取补助的繁琐与不便.(图2 平江县第一人民医院新型农村合作医疗管理科 摄于日)从2006年平江县实施新型农村合作医疗以来, 新农合基金3 年累计向参合户发放补偿1.35亿元,惠及农户4万余人(不包括获得 门诊补偿的参合户) ,平均每人得到补偿3400余元[8]. 3,农户参合率10 / 44(1)推广背景及措施 新型农村合作医疗相较于旧式的合作医疗制度而言, 在资金的筹 集,补偿的发放,运作机制等方面有着明显改进.由于种种原因,旧 式农村合作医疗体系在全国范围内逐渐崩溃[9]平江县亦不例外,大多 数农户对于农村合作医疗的概念尚停留在医社结合农户出 , 资,村社补助的上个世纪,因而参合者寥寥.如何向农户宣传 新农合 较于旧式农村合作医疗的先进性, 成为了提高农户 参合 积极性,提升参合率的首要问题. 平江县根据这些问题,在实践中不断地调整推广和宣传措施.在 推广单位上,由于村干部比较熟悉本地农户基本情况,更能有针对性 地鼓动农户参合积极性,所以将推广宣传作为一项行政任务细化 到村和组;在推广力度和推广时机上,平江县不仅将宣传单散发到各 乡镇村组, 还有针对性地在乡村诊所和各级医院的显要位置张贴宣传 画和宣传海报,在本地电视台连续一个月登广告等.11 / 44(图3 平江县新农合办公室在新农合定点医院的联合宣传栏 摄于2009年7 月10日)(2)农户参合率 通过行政和宣传手段的配合运用, 平江县全体农户的参合人数由 2006年的75.9%上升到了2009年的96.5%,达到了基本覆盖.年度 08 2009 农户参合人数(人) 农户参合率 582 478 75.90% 85.60% 96.10% 96.50%(表4.1 平江县2006年~2009年新型农村合作医疗参合人数及参合率)(二)平江县新农合实施过程中存在的问题及原因 新型农村合作医疗是政府向农村群众提供的一种医疗保健服务, 最终需要地方政府来实施.12 / 44一项政策要得到良好运行仅仅符合当地需要是不够的, 它同时还 必须被民众所理解,运行过程之中有着良好的制度和透明度.但是在 我们的调查中发现因为前期宣传没有到位,农户对政府不信任,制度 设计缺陷等原因,该县在新农合实施过程中,依然存在着种种问 题. 1,政策宣传不到位和农户的不信任问题 本质上来说政府政策宣传不到位是导致农户不信任的一个原因, 所以我们将这两点放在一起论述.我们的调查中就有这样的案例,反 映出不同农户对新农合政策的接受程度.我们了解到三墩乡戴市 村有一位女性白血病患者,得到她和她丈夫的同意后,我们对她进行 了跟踪采访.13 / 44(图4 受访者苏宇和丈夫在病房 摄于日)由于受访者身体虚弱,言谈困难,我们从她丈夫那里了解到患者 苏宇年仅35岁,2004年查出患有白血病,平均每年花费的医疗费用在 10万元以上. 到2006年, 本来属于小康之家的家庭经济情况日益窘迫, 已经不堪重负.由于丈夫在县城经商,对政策方针比较了解,加之戴 市村村委会采用上门推广,庙会时宣传的措施,他们家和附近村民都 在2006年新农合刚刚起步的时候就在本地参合 .现在她每年 享受55%的医疗补贴(按县级医院补偿比例计算) ,所支付的医疗费用 也从参合前的10多万下降到现在的5万元左右. 而在我们到三阳乡塘背村采访的时候却又得到了不一样的回答. 李德光(52岁)一家是塘背村本地居民,有3子2孙,当我们问道是否 参加了新农合时,他却连连摇头,总结起来他没有参合的原因有 3点.一是觉得自己身体健康,没有加入新农合的必要,这一点 是我们调查的农户没有参合最常见的理由,如另外一个没有参合 的农户说的我去年已经生病了,难道今年还那么倒霉吗? ,简直 让人哭笑不得;二是不了解相关政策,认为钱都被村支书拿走了 , 指定的卫生所药价高的离谱,16块钱的门诊费不够买几包感冒药 ; 三是每年每人20元的参合费用(一家9口一共180元)支付困难. 苏宇和李德光两家的 参合 积极性可以看出一个好的宣传推广, 让政策能让农户理解和富有透明度,对于新农合的实施有着重要 的作用.14 / 442,制度构建的缺陷 仁圣之本,在乎制度而已――白居易 (1)费用缴交问题 人从生到死的生活每一步都应是一种隔着柜台的现钱买卖关 系 ――狄更斯 .任何政策,一旦涉及到金钱,都会产生种种本不应 存在问题,这些问题主要归结为以下几个方面: 1 ○部分民众不理解为何收费 严格来说,这一点应该是政策宣传不到位的后果,放在这一段仅 是为了叙述方便. 在我们对戴市村村干部进行采访的时候他就提出来 这个问题, 有些农户根本不懂政策,弄不清'新农合'的费用和粮 食税的概念,每次去收费他们就说: '政府连税都免了,你们还这样 乱收费'搞得我们都很为难.
2 ○费用征收时间不合理 平江县新农合费用的征收集中在每年的10月份,这个月份恰 恰是农闲之时,大部分青壮劳动力外出打工,农户家中仅留下老弱妇 孺. 而这些老人, 妇女一来没有经济权利, 二来对陌生事物谨小慎微, 所以每次征收工作中这一部分农户的费用是最难收齐的. 3 ○部分农户无力缴费15 / 44虽然平江县对于五保户和贫困户实行免费参合 ,但是平江是 一个国家级贫困县,除了以上两种经济困难群体之外,在广大的农村 还有很多农户交不起每年每人20元,每户家庭(按三世同堂算)将近 150元的费用.村干部知道他们的情况,也不忍心去催缴,因为他们 的家境实在太造孽了 . (2)基金的管理使用问题 平江县新型农村合作医疗办公室是平江县卫生局于2006年新设 的科室,成立之初大家对基金如何使用没有具体的参照对象,只有上 级规定的几个条条框框,因此开始的两年基金管理和使用比较混乱. 1 ○补偿面过窄导致的基金剩余 基金剩余并不是一个好现象, 因为这代表着筹集的资金没有得到 充分利用,没有尽可能多地给参合患者补偿.2006年平江县实际筹集 新农合基金2681万元,但是当年规定的补偿比例较低(县级定点 医院的补偿比例为35%,比2009年低20个百分点) ,截至2006年底全年 共结余300余万元.2008年更是结余800余万元. 2 ○补偿面过宽导致的基金短缺 基金短缺是个坏现象,至少对于新农合基金运作的可持续性 来说这一点毋庸置疑.经历过2007年基金充裕的盛况后,2008年农户 参合人数和财政拨款双双大幅增长(详见表1.1,表4.1) ,于是该年16 / 44度平江县新农合补偿标准和起付线大大提高(县级定点医院的补 偿比例为65%,起付线为100元) ,加之当年全县甲肝大流行,动用了 一部分基金,结果包括2006年的盈利在内全年基金亏损70余万元. 3 ○骗报,谎报基金 这里的骗报,谎报基金是指定点医疗机构联合农户实施的,以谎 报农户参合户身份的手段来达到骗取新农合基金的目的的行为. 这在新农合实施的前两年非常普遍,因为新农合实施之初, 农户参合率不高,医疗机构为了盈利而唆使普通农户借用他人的新 农合证明冒充参合户骗取基金.2006年到2007年两年该县共查 处骗报基金现象26起,涉及定点医疗机构3家. 在对谎报,骗报现象的处理上,我们本以为新农合办公室会 取消定点医疗机构的资格,但办公室负责人告诉我们, 取消定点医 疗机构的资格实际上是对农民的不公平 .这是因为平江县医疗资源 有限而且集中 (全县只有一家大型综合性医院――平江县第一人民医 院,其他的医疗机构既小且散) ,取消定点资格就等于剥夺了农户享 受较高水平医疗保障的权利,所以对于这些情况新农合办公室只 有处以罚款了事,这也是平江县新农合实施现状的一个困境.17 / 44(图5 原平江县中医院,现已并入平江县第一人民医院,平江县医疗资源垄断现象 加剧 摄于日)(3)补偿方案不合理 补偿方案是新型农村合作医疗的核心, 是参合患者对于 新农合 最直观的看法和感受,影响到农户的参合积极性.平江县新农合 的补偿方案历经变动,但依然存在不少问题. 1 ○定点医疗机构垄断 名义上平江县新型农村合作医疗的定点医疗机构有50多家, 但其 中90%都是乡镇级甚至是村级卫生院或卫生所,真正有实力诊断治疗 大病,难病的只有平江县第一人民医院和城关医院两家.这样就造成 了定点医疗机构没有竞争的垄断,药价和医疗服务价格虚高,表5.118 / 44反映的是同一品种药物在平价药房和这两家医院的价格.哈哈大药房价 [注 3] 格 氨酚磺那敏(瓶) 6 云南白药(50ml) 12.6 西瓜霜含片(24 片装) 5.9 药品名称 平江县第一人民医院价 格 10 18.8 6 平江县城关医院价 格 10 20 9.8(表5.1 价格单位:元) 注3:哈哈大药房是平江县唯一一家连锁药房,以平价著称(表5.2 根据表5.1制作)2 ○补偿范围较窄 好钢用在刀刃上 ,相较于发达的东部地区,作为一个国家级 贫困县,平江县只能将有限的资金用到真正急需的患者身上.这样就 带来一个问题,就是规定的补偿范围较窄. 我们这里所说的补偿范围并非受益客体的广度, 而是指制定补偿 的医疗服务种类和药品种类.在最新的《平江县新型农村合作医疗 2009年政策综述》中的除外责任一节中划定了各种不予报销的情形,19 / 44有一些情形是可以不予报销的, 如各类有责任方的意外伤害及交通事 故引起的医疗费用,各种非功能性美容费用等.但也有一些我们希望 在经济发展,资金筹集到位的时候能够列入补偿范围,如救护车费, 院外会诊费,进口义肢费,助听器费等. 值得注意的是,在平江县除城关镇,嘉义镇和三阳乡以外的大部 分地区的门诊费用都属于不予报销的范围(见补偿模式一节) , 这也是当前平江县迫于经济实力所作出的一个无奈的选择. 3 ○领取补偿手续繁琐 某种程度上来说繁琐的手续是被逼出来的, 上文我们了解到在平 江县新农合实施初期骗报基金的现象严重,其中一个原因就是当 时没有建立一个严格的补偿款申领手续, 导致医院和农户想要骗报骗 领基金相当简单,为了管理和控制基金的流放,从2008年起,平江县 新型农村合作医疗办公室制订了一套补偿领取流程(见图6) .20 / 44(图6 悬挂在平江县新农合办公室外墙的平江县新型农村合作医疗住院医疗费 用补助流程图 摄于日)由图6可见,平江县对于新农合补偿的发放的审验相当严格, 补偿金额超过2000元就必须由新农合办公室亲自把关发放,参合21 / 44患者到外县医疗机构就医甚至需要监审员核算, 监审股长复核无误才 能领取. 在我们的采访中发现大多数患者住在离县城几十里, 几百里的乡 下, 进城一次耗时短则1个钟头, 多则半天, 往返更是要 早出晚归 . 而且每个月的补偿领取时间都集中在当月25日至下个月5日之间,除 掉节假日仅仅只有9天,领取补偿相当不便. 在新农合基本达到全面覆盖的今天,如此严格的补偿申报领 取制度已经不适应形式的发展, 我们认为从方便群众, 新农合 增加 的吸引力的角度来看,补偿申领流程应该朝简化的方向发展.三,问题和现状的应对措施(一)总述 我们认为,对于任何事物而言,要想得到完善和发展,除了分析 现状,找到问题然后对症下药之外,找出其内部与外界的逻辑联系即 其理论依据,然后根据其制定的本意进行调整是非常重要的.因此在 这一部分我们将从理论依据出发, 联系上文所述的基本现状和问题提 出建议. 1,实行新型农村合作医疗的理论依据 一种政策的产生肯定会有背后的利益调和, 而这种利益的纠葛在 思想上反映为一定的理论,新型农村合作医疗亦不例外.22 / 44(1)从一般政治经济学角度来看 普遍的观点认为,关于教育,卫生,医疗,社会保障等问题,这 些问题都涉及到公共部门和公民之间的联系, 这是一种地方政府的活 动,公民和政府间有很多的交往,互动活动,他们之间会形成公民当 中对政府的印象.如果公共部门,公共政策符合当地的需要,如果公 共政策可以理解并且有透明度,如果公共政策是对公民有效力的,程 序公正,分配结果是公平的,在这种情况下,人民会对政府有更高的 信任,无论是地方还是中央政府.这些是政府运作过程中的基本标准[10].为了取信于民,稳定社会,我国政府决定在条件适合的时候在全国范围内推广实施新型农村合作医疗. (2)马克思主义理论的观点 人民是历史的推动者,是财富的创造者,在社会主义的中国,人 民当家作主,获得了应有的主人翁地位,也就包括享受医疗救助的权 利.在这种情况下,我国政府推行了新型农村合作医疗政策. (二)新型农村合作医疗建设的案例 中国卫生部于日宣布,截至今年一季度,中国共有 8.3亿农民参加了新型农村合作医疗制度,这项制度已覆盖全国,农村 居民医疗负担得到减轻.同时,从2009年开始,中国将进一步提高新 型农村合作医疗的筹资标准;多种慢性病,门诊小病等也将逐步纳入 保障范围之中[11].日,国家主席温家宝再次强调中央财23 / 44政和地方财政相结合的基础基金必须到位, 地方政府对农民个人缴费 的补助必须到位,在国家财政困难的情况下,宁可少上点项目,压缩 其他方面的开支,也要挤出钱来把新型农村合作医疗办好[12]. 我们调查的平江县三阳乡已经于2009年初改革了新农合的补 偿体制,全面实现了门诊和住院费用的双报销.2008年三阳乡没有实 施门诊报销制度, 而是通过家庭门诊帐户的形式将农户上交的部分款 项退回账户中,实际上农户能够得到的门诊补偿只有16元,2008年全 年三阳乡共发放门诊补偿302927元.实施门诊报销制度之后, 参合 户在定点医院门诊买药按照住院补偿的标准计算,起付线为100元. 这样使得新农合基金的使用更有针对性,以前不管大病小病都是 16元的补助标准,现在100元以下的门诊费用自付,100元以上的门诊 费用按比例报销,这就保证了参合患者重病先治,有病能治. (三)建议 总而言之, 可以从一下几个方面来思考在贫困地区完善和发展新 型农村合作医疗的问题: 1,资金方面 (1) ,国家和省市级拨款应向贫困地区偏斜 此次调查表明, 费用的缺口是困扰贫困地区新型农村合作医疗实 施的一个拦路虎.包括平江县划定的不予报销范围,实行的家庭门诊24 / 44帐户制度等,都是因为资金缺口而带来的无奈的选择.由于自身财力 不足,单纯依靠基层财政和农户缴费完全不能满足新农合的发展 需要,国家和省市级拨款是最重要的筹款来源上.为了更好的实现国 家规定的将门诊小病,慢性病纳入医疗保障体系的目标,国家和省市 级拨款应优先考虑贫困地区. (2) ,贫困地区农户全体免交或者从中央直补资金中扣除 不同于富裕的乡镇,贫困地区的农村人均收入非常低,以平江为 例,最偏远的山区桐市村人均年收入不到1000元,虽然五保户和贫困 户可以免交,但大部分群众仍旧无力负担20元左右的费用.强行征收 反而会导致村民反感,而且会导致行政成本过高. 与此同时每年政府都会向农村地区发放用于补贴农业生产的中 央直补资金,这一部分是固定的.我们希望在一些无力缴交费用的地 区实行签订合同的代为扣缴制度,即每年年初农户与新农合办公 室签订合同,农户将自己直补资金的一部分直接交给新农合办公 室充当参合费用,而新农合办公室则保证参合农户的卫生医 疗.这样就能很好地解决费用问题,据悉这种合同制的新农合 实施方案已经在湖北部分地区试点,但在全国大多数地区,中央直补 资金仍然是一根政策高压线,地方政府谨小慎微,不敢乱动. 另外一个解决办法就是直接免除贫困地区农户的参合费用, 根据表1.1可以看出,在新型农村合作医疗的补偿基金中,农户个人25 / 44缴费仅占20%左右,即使完全免除贫困地区农户的参合费用,也 不会过于加重国家财政负担. 2,制度方面 在理论依据一节中我们已经了解到新型农村合作医疗的实施是 一种地方政府的活动 ,新型农村合作医疗政策是否可以理解并且 有透明度,对公民是否有效力,程序公正,分配结果是否公平,直接 关系到它的被接受程度. 所以建立一个良好的制度对新型农村合作医 疗的推动作用是巨大的. 总的来说建立制度的原则是要因地制宜,因时制宜,不断提高自 身的透明度和保证程序公正.具体而言有以下几条考虑的方向: (1)完善自身监管 在我们对平江县新型农村合作医疗的调查过程中发现新农合 办公室自身的权力没有得到有效的监管, 这也许并不仅仅是平江县一 个县的问题.没有约束的权力很难不导致权力寻租的现象发生,我们 建议从横向和纵向两个方面来约束管理者的行为. 横向来看:应该加强管理机构的内部监管,在新农合办公室 内部可以设立监管科,管理资金流向;放宽定点医疗机构审批补偿款 发放的额度,防止资金过于集中. 纵向来看:应该对关系民计民生的新农合补偿基金进行严格26 / 44的审计,发现问题要严加查处;卫生部门要建立对新农合基金的 事前和事后监管制度;开通专门渠道,如邮箱,热线电话等鼓励群众 举报挪用滥用基金现象等. (2)简化申领流程 相较而言,全国范围内参加新型农村合作医疗的手续非常简便, 仅需要本地户籍和村委会证明即可, 有的省市甚至连村委会证明都不 用提交.但是在补偿款的申领上或多或少的都存在手续繁琐,申领时 间短,申领流程复杂等问题(见图6) .在当前的情况下,过于严格的 申领手续不仅会打击农户的 参合 积极性, 而且还会增加 新农合 的运营成本. 对此, 我们建议在工作时间上新型农村合作医疗的申领应和医院 方相同;赋予医院合管科更多发放补偿款的权利,因为医院合管科比 较了解参合患者具体信息, 在避免农户谎报补偿金的同时也能更有效 率地为参合患者服务;和县外新型农村合作医疗管理机构联系,统一 各地新农合数据库,在补偿金发放上可以直接从县外新农合 管理机构调用参合患者病例数据,这样就可以节约审核成本,提高审 核效率.四,总结长期以来,我国农村一直为工业发展提供原料和资金, 重工轻 农现象导致了农村发展的长期滞后.当工业发展到一定程度时,人27 / 44们回过头才发现农民的贫困,农村的破败,农业的衰落不仅让中国一 半以上的民众没有享受到改革和发展带来的成果, 也反过来影响到工 业发展的根基.基于此,我国政府开始推行新型农村合作医疗. 新型农村合作医疗是一项新生事物, 它在国内外都没有可以直接 参照的具体方案.而我国地域广阔,东西部发展不平衡,城市农村发 展不平衡的现状决定了新农合的具体政策不可能千篇一面,它的 全面实施也不可能一措而就. 各级政府在制定和实施新型农村合作医 疗政策时,一定要注意因地制宜,中央确定新农保的基本原则和主要 政策,由各地结合本地经济发展水平,集体经济实力和农民收入水平 等实际情况制订具体办法和试点实施方案.不断促进社会和谐发展, 让广大农民得到实惠,让中国的农业再次腾飞.参考文献[1]致公党中央:加快我国卫生医疗改革步伐 促进社会经济健康发展.中国网 (.cn/chinese/zhuanti/287511.htm ) [2]新华社:2002年我国国内生产总值将达到10.2万多亿元.新华网 (/newscenter//content_674880.htm) [3]人民网:项怀诚说我国财政实力显著壮大.人民网 (.cn/GB/shizheng/252/17/6/937546.html) [4] 湖南省卫生厅长:医院收入应与职工福利脱钩.人民网 (.cn/GB/2.html) [5] 中共中央,国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定(日 [2002]13号)28 / 44中发[6]同[5] [7]平江县新型农村合作医疗2008年工作总结(日) [8]平江县新型农村合作医疗2009年政策综述(2008年12月) [9] 郭靖安.新型农村合作医疗制度:现状,评估与完善.新型农村合作医疗网 (/Item.asp?Class_ID=6&CLass_Name=%D1%A7%CA%F5%D4%B0%B5% D8) [10]马智贤.对政府的信任以及公共服务均等化.中国改革论坛 (http://www./cirdbbs/dispbbs.asp?boardid=2&id=157978) [11] 姚培硕. 中国新型农村合作医疗制度覆盖全国.国际在线网. (//07/13/.htm)29 / 44附录一:调查提纲与目录 1 前言 1.1 调查背景 1.2 调查目的及意义 1.2.1 调查的必要性及意义 1.2.2 调查的目的 1.3 调查地点 1.4 调查对象 1.5 调查时间 1.6 调查方法2 调查内容及结论 2.1 本地区新型农村合作医疗实施状况 2.1.1 资金来源 2.1.2 补偿模式 2.1.2.1 新农合补偿的总体政策 2.1.2.2 住院统筹补偿具体方案 2.1.2.3 申请补偿流程 2.1.3 农户参合率 2.1.3.1 推广背景及措施 2.1.3.2 农户参合率 2.2 平江县新农合实施过程中存在的问题及原因30 / 442.2.1 政策宣传不到位和农户的不信任问题 2.2.2 制度构建的缺陷 2.2.2.1 费用的缴交问题 2.2.2.1.1 部分民众不理解为何收费 2.2.2.1.2 费用征收时间不合理 2.2.2.1.3 部分农户无力缴费 2.2.2.2 基金的管理使用问题 2.2.2.2.1 补偿面过窄导致的基金剩余 2.2.2.2.2 补偿面过宽导致的基金短缺 2.2.2.2.3 骗报,谎报领取基金 2.2.2.3 补偿方案不合理 2.2.2.3.1 定点医疗机构垄断 2.2.2.3.2 补偿范围狭窄 2.2.2.3.3 领取补偿手续繁琐3 问题的现状和应对措施 3.1 总述 3.1.1 实行新型农村合作医疗的理论依据 3.1.1.1 从一般政治经济学角度来看 3.1.1.2 马克思主义理论的观点 3.2 新型农村合作医疗建设的案例 3.3 建议31 / 443.3.1 资金方面 3.3.1.1 国家和省市级拨款应向贫困地区偏斜 3.3.1.2 贫困地区农户全体免交或者从中央直补资金中扣除 3.3.2 制度方面 3.3.2.1 完善自身监督 3.3.2.2 简化申领流程4 总结参考文献与附录32 / 44附录二:采访笔记 采访笔记一 时间:日上午 地点:平江县新型农村合作医疗办公室 调查人:余果,陆野(下文简称余 ) 被调查人:办公室副主任 朱伟光(下文简称朱 ) 余:朱主任你好!我们是西南政法大学经贸法学院2007级学生(出示 证件) ,这次冒昧前来是想询问一下我们县(平江县)新型农村 合作医疗的基本情况,请给我们指导与帮助,十分感谢! 朱:指导谈不上,但我一定会知无不言,言无不尽的. 余:谢谢朱主任,下面我就要开始问问题了,有些敏感问题您大可以 不回答,但是请务必保证回答的真实性.咱们县新型农村合作医 疗的资金来源都有哪一些? 朱:平江县新农合资金来源有两个,一个是农户个人缴费,还有 一个是中央,省,市,县四级财政配套拨款.2006年我县的农户 个人缴费是20元,相应的财政拨款是80元,以后分别是10元的40 元,10元的70元,20元的80元,我们得到通知,预计明年(2010 年)农户个人缴费将会提高到30元,相应的财政拨款提高到12033 / 44元. 余:哦,据我们了解,咱们县新农合已经开展了3年多了,那有 什么具体的成效吗? 朱:有的有的,一个是农户的参合率有了显著的提高:在2006 年平江县新型农村合作医疗刚起步的时候,本县的参合率只 有75.9%,但在今年已经达到了96.5%,属于基本覆盖全县;再一 个是补偿款的发放一年比一年多,补偿面也在逐年扩大, 新农 合 实施3年以来, 我们办公室累计发放 新农合 补偿基金1.35 亿元,受益群众4万多人.这些都是这几年新农合不断发展 的成果和见证. 余:恩,请问这些数据会不会有偏差,我是指基层统计和实际情况不 相符的情况? 朱:应该是真实的,我认为统计是严谨的. 余:好的,我们了解到咱们县新农合是不补偿门诊费用的,是这 个情况吗? 朱:不是这样的,新型农村合作医疗的目的首先是治急病治大病,然 后才是治全病.平江县财政困难,上级拨款又少,所以在基金相 对紧张的情况下我们对门诊费用的补偿采取的是建立个人专属 的家庭门诊账户的办法,每年将一定的资金打入这个账户,34 / 44参合户 在制定的医疗机构门诊的费用从里面扣除, 扣完为止, 帐内金额年末自动清零. 余:具体的话这个资金每年都是多少? 朱:今年是16元,农户缴费是20元,等于他们实际只要4元.等一下 我给你一份资料,上面有详细的数据. 余:恩,谢谢,请问一下农户参合有什么年龄,病史方面的限制 吗? 朱:完全没有,农户参合只需要凭当地村委会证明和自己的户籍 证明到乡干部那里去申请,乡干部集中到县城办理就可以了. 余:这么说来农户办理新型农村合作医疗业务还是挺方便的了. 朱:是的,我们当初制定这个办理业务流程的时候就是以便民的方向 去思考去设计的. 余:你们如何对基金进行有效地监管,比如说如果医院冒领基金你们 会怎么办? 朱:这个现象以前有过,但现在已经不是主要的问题了. 新农合 刚起步的时候由于参合率不高,相当多的农户没有参合 , 于是医院唆使他们用他人的合作医疗证来冒充参合患者以达到 骗取新农合基金的目的,我们在2006年到2007年共查处此类35 / 44现象26起,对3家冒领基金的医院进行了行政处罚. 余:什么样的行政处罚呢? 朱:具体来说就是罚款和警告. 余:只有这两个吗,会不会取消这些医疗机构的定点资格? 朱:你这个问题问的非常好,我可以这么说,取消医疗机构的资质就 是对农民的不公平.有些人在新农合的处理机制上空中楼阁 一般的凭空瞎想,完全不考虑实际情况,认为哪个医疗机构犯了 错误就应当取消它的资格. 这完全是错误的, 我给你看一个资料, 在平江县仅仅第一人民医院一家医疗机构就占据了平江县所有 医疗资源的60%,城关医院占有剩下来的15%,其余的25%都是小 诊所和乡镇卫生院.如果把这两家医疗机构的资质取消了,那农 户上哪里看病?遇到了大病必须到第一人民医院的话又不能报 销,吃亏的还是农民啊! 余:这么说也确实只有罚款和警告了,咱们小县城的医疗资源过于集 中了.那么你们对基金的自身监管如何呢,就是怎么样防止内部 盗用新农合基金? 朱: (无语10秒)没有这个问题. 余:呵呵,看来新型农村合作医疗在咱们县发展势头良好,取得了很 大的成果,这跟你们辛勤的劳动是分不开的. (朱:谢谢谢谢)36 / 44现在新农合实施最大的障碍是什么? 朱:我觉得还是农户缴费的问题.你也知道,平江县是一个国家级贫 困县,虽然我们对五保户和贫困户实行免交的优惠政策,但是在 偏远山区还是有大部分农户交不起这么多钱. 每年的费用缴交非 常困难,也不好总让村干部去催,这样行政成本也太高了. 余:那您看有什么办法可以解决或者至少缓解一下这个情况呢? 朱:中央不是每年都会拨款给新农合基金吗,明年四级配套拨款 要达到130元一人,我认为中央可以直接免除农户的缴交义务, 大不了自己多出一点嘛.再一个也可以从中央的直补资金上 划拨,但是这里是一根高压线,领导都不敢碰. 余: 对于我县新型农村合作医疗的规范化管理和未来的走向您有什么 看法或计划? 朱:我们本来计划今年实现新农合的全县一卡通,但是后来考虑 到将合作医疗证全部换成 IC 卡成本过高,就搁置了.不过实现 一卡通以后门诊帐户,住院账户还有病例病史,医院信息等都可 以实现联网管理, 以后参合患者申请补偿只要刷卡一步到位就行 了,可以节省不少时间. 余:好的,谢谢朱主任为我们提供帮助和指导,今天通过您我们了解 了很多咱们县新型农村合作医疗的基本情况和问题, 我们受益颇37 / 44多.那问题就问到这里了,再一次感谢! 朱:哎呀,不用不用,看到你们大学生这么积极地调查新型农村合作 医疗我也很高兴,小伙子继续努力,这里面有大文章可做哟!采访笔记二 时间:日下午 地点:平江县三墩乡戴市村 调查人:余果(以下简称余 ) 被调查人:戴市村村干部 苏某(以下简称苏 ) 余:苏大叔您好! (出示证件)我是咱们平江人,在西南政法大学读 书,这次来是想了解一下咱们村新农合的发展情况的. 苏:欢迎欢迎. 余:我就开门见山了, 新农合实施这三年最大的困难是什么? 苏:还是费用难以收齐.有些农民很愚昧,像我们村的 XXX(没记住 名字)去年参合了而且正好去年大病一场,补偿了1万多块 钱,今年却死活不肯再加了,你说是为什么?他说: 我去年已38 / 44经病了一场了,今年难道我还那么倒霉? ,还有的根本搞不清 新农合的费用和农业税的区别,硬是说我们乱收费,很麻烦 的. 余: 确实, 我们在县农合办了解也是这个问题. 那个, 我想再问一下, 咱们村有没有比较典型的参加新农合的例子? 苏:你算是问对了,我们村头有一家,老婆得了白血病,每年要补偿 好多钱. 余:他们家住在哪里?叫什么名字? 苏:得了白血病的叫苏宇 ,她丈夫是在县城做生意的,她现在得 了这个病成天躺在医院里,丈夫也在县里租房子住,两个人早就 不回来了,你找不到的.要找只有到医院里去找. 余:好的,多谢苏大叔了!我现在就去村子里随便逛逛. 苏:不用不用,喝点茶再走嘛.采访笔记三 时间:日下午39 / 44地点:平江县三阳乡塘背村 调查人:余果(以下简称余 ) 被调查人:普通农户 李德光(以下简称李 ) 余:老伯你好!今天天气很热,我来这里歇歇凉. 李:请坐请坐! (搬凳子) 余:老伯姓李? 李:恩,我们这里是李家队,我叫李德光. 余:李大伯,这是你的孙子吗? 李:嘿嘿,是的,大孙子读小学了,这个小的还在吃奶. 余:那么说你有两个儿子咯?都在干什么啊? 李: 两个儿子, 大儿子在县城卖西瓜, 小儿子还没找到工作, 打 在家 流 (不务正业,无所事事之意) . 余:那个新农合您知道吗? 李:不晓得,什么农合哟. 余:就是治病少花钱,政府补贴钱的那个. 李:哦,医疗保险啊, (连连摇头)没屁用,没加.40 / 44余:恩,怎么会没用呢?听说别的村的都有全部参加的. 李:我才50岁,身子好得很.我两个儿子两个媳妇两个孙子再加上我 们两个一共8个人,一年要交160块,我们健健康康又不生病,这 钱不是白交了吗? 余:……(无语30秒)但是听说每年每个人到诊所买药打针还会发16 快钱补贴的啊,等于说每个人一年才交4快钱,这个总花的来吧. 李: (继续摇头,气愤状)跟你说村上的诊所是村支书的亲戚开的, 里面的药价贵得吓人,一包板蓝根要3块钱,那点钱几包板蓝根 就没了!我们交的钱还不知道被村支书扣了多少…… (李大伯继续义愤填膺,我喝完了茶就告辞了)采访笔记四 时间:日 地点:平江县第一人民医院肿瘤内科 调查人:余果,陆野(以下简称余 ) 被调查人:白血病患者苏宇之夫(以下简称苏 )41 / 44(平江县第一人民医院肿瘤内科)42 / 44(苏宇之夫在护士站内接受调查)余:叔叔您好,我们在这里想了解一些事实,我们不会问一些情绪性 的问题,当然如果您觉得不方便回答您可以不回答. 苏:有什么放不方便的,反正都这么多年了,没办法也要扛下去的, 你问吧. 余:谢谢叔叔.苏阿姨是什么时候得病的? 苏:04年就查出来了,当时确实很懵(很震惊之意) ,好在我们家还 有点积蓄,送进医院又是化疗又是手术每年都要十几万. 余:是参合之前花费十几万吗? 苏:恩, 参合之前.2006年村干部动员我们参合 ,因为我在县 城里做生意,比较了解政策信息,觉得这个东西有用,就立马让 全家都参了合.从那以后每年政府都会给我们报销五万块钱,这 样每年医疗费用就只有7,8万的样子了. 余:领取补偿麻烦吗? 苏:不麻烦,拿着村委会的证明和自己的证到农合办走一趟就行了, 我是熟门熟路了. 余:您觉得新农合还有什么要改进的地方吗? 苏: (笑)我当然是希望还能报销更多了,但我也理解政府的难处―43 / 44―没钱嘛.总的来说我还是非常感谢新农合的,要不是这样 我们可是真的治病无门了!这也是社会进步,法制完善……(感 谢半天政府) . 余:恩,谢谢叔叔,祝阿姨早日康复! 苏:好的,谢谢,谢谢.44 / 44
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