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小儿重症肺炎的诊治思路
全网发布： 12:07
　　小儿尤其是婴幼儿由于全身器官和免疫系统发育不成熟、呼吸道粘膜分泌型ＩｇＡ分泌不足、咳嗽、咳痰能力弱、吞咽反射较差易致反流等原因,呼吸系统感染尤其是仍是儿科领域的常见病和导致死亡的主要因素。由于小儿急症尤其是重症起病快、来势猛、并发症多、常累及全身、典型表现常被掩盖或被忽略等,因抢救时间仓促易致诊治不当,导致病情进展恶化,甚至死亡。1　诊断思路1 1　首先确立1 1 1　在急诊室首先注意呼吸频率　在基层条件较差且情况较急时,可根据ＷＨＯ儿童急性呼吸道感染防治规划强调呼吸加快是的主要表现,呼吸急促即可诊断(&2个月呼吸≥60次,2～12月呼吸≥50次,1～5岁呼吸≥40次),新生儿常伴口吐白沫状物。重症时有激惹、嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫绀。1 1 2　注意有无紫绀　有些患儿为保证气道开放使头后仰,被动向前屈颈,应与颈项肌强直鉴别。若听诊肺部存在湿?音,则可诊断。但小婴儿和新生儿、间质性等不出现湿?音。听到捻发音或皮下有捻发感时应注意气胸;发现一侧叩浊或呼吸音消失时注意胸腔积液。1 1 3　Ｘ线照片是判断的客观证据　可有片状阴影或肺纹理改变。同时能够区别支气管或大叶性,对细菌性、病毒性或支原体有一定提示作用,也能帮助排除、肺囊肿、支气管异物等导致呼吸急促的疾病。1 1 4　气道分泌物培养可协助的病因鉴定、明确导致的病原　可采取气管内吸引、纤维支气管镜或肺穿刺获取标本,但方法较复杂、操作难度大,口鼻咽部分泌物培养价值有限,故需临床合理选择。1 1 5　其他辅助检查　如ＣＴ、Ｂ超可进一步鉴别和确定有无脓气胸、肺脓疡、占位性病变、肺发育不良等。1 2　其次了解发生的状态　①病程:根据发生的时间可有急性(病程&2周)、迁延性(病程2周～3个月)和慢性(病程&3个月);②病理:根据的病理形态分为大叶性、支气管、间质性和毛细支气管炎;③病原:由于微生物学的进展,同一病原可致不同类型的,部分可同时存在几种病原的混合感染,临床上主要区分为细菌、病毒、真菌、支原体和卡氏肺囊虫等性质的;④来源:根据发生的地点不同可分为社区获得性和医院内感染性;⑤途径:根据发生的方式不一,应特别分析属于吸入性(如羊水、食物、异物、类脂物等)、过敏性、外源感染性或血行迁徒性(败血性)等;⑥病情:根据发生的严重程度区别为普通抑或重症。1 3　若考虑重症则需全面评估并发症1 3 1　重症的主要和常见并发症　为心衰、呼衰和中毒性脑病。对于是否合并心力衰竭一直存在不同观点,总之与呼衰一样保持气道通畅和有效氧疗纠正缺氧是抗心衰的基础。中毒性脑病近些年来已在减少,与血管活性药物有效应用及早期干预脑损伤等因素有关。随着血气分析技术和机械通气的应用,及时诊断呼吸衰竭和把握气管插管时机,提高了抢救成功率。但需进一步早期认识。1 3 2　重症存在许多易被忽略的且直接影响预后的其他并发症　虽然国家强化四病防治和儿童保健工作,但仍是导致婴儿死亡的主要原因;重症的抢救技术在不断完善与普及,但的发病率和病死率仍较高,我院ＩＣＵ15年间共收治各类儿科危重病患儿5105例,其中重症占2532例,达49 6%。分析其原因与少见并发症认识不够相关,如微循环障碍甚至低血压休克、内分泌障碍(ＡＤＨ分泌异常综合征)、机体内环境紊乱。少数并发脓胸、脓气胸、肺脓肿、心包炎、凝血障碍、胃肠功能障碍等。1 3 3　应激反应在重症发生发展中产生一定影响　应激反应是机体受到有害刺激后出现的交感神经肾上腺髓质和下丘脑垂体肾上腺皮质兴奋的一种非特异性全身反应。许多危重病包括严重感染、缺血缺氧、严重创伤等的发展和病情恶化过程中,一方面机体受到致病因素的影响;另一方面同时也受到机体遭受刺激后的应激反应,导致机体微循环障碍、组织损伤和器官功能衰竭,引起机体内环境的平衡失调,加重原发疾病病情的发展。我院ＩＣＵ观察发现重症时可并发应激性溃疡和应激性高血糖。1 3 4　重症的发展与全身炎症反应紧密相关　目前认为,严重的感染、缺氧和炎症均可导致机体释放大量细胞因子和炎症介质,形成全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ),其临床特征表现为机体高代谢状态、高动力循环和失控性炎症介质释放,如肿瘤坏死因子、白介素、血小板活化因子等,引起机体一系列变化而损伤组织,导致ＭＯＤＳ ＭＯＦ。在重症时存在多种导致ＳＩＲＳ的诱因,故阻断炎症反应是有效防止重症并发多器官功能障得的重要手段。1 4　注意全身疾病的肺部表现　许多全身性疾病病情进展迅速,肺部表现成为全身表现的一部分,如心源性、肺水肿、ＤＩＣ等,或全身表现不突出,首先则表现为呼吸系统的症状和体征,如肺含铁血黄素血症、恶组、肿瘤转移的肺部占位性病变。1 5　排除呼吸异常的非疾患1 5 1　全身性疾病　糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒等由于出现酸中毒深大呼吸常被误诊;高热或超高热使呼吸加快;有机磷农药中毒由于气道分泌增加和心率增快、烦躁不安时易忽略中毒史而误诊;严重腹胀、心脏和心包器质性疾病等因呼吸代偿而加快;颅内压增高、格林巴利、重症肌无力、镇静剂与安眠药过量等状态下呼吸受到抑制或限制。1 5 2　肺部本身疾病　包括血性播散性结核、胸腔积液、气胸、肺纤维化、肺出血、肺水肿等均可出现呼吸困难;急性肺损伤(ＡＬＩ)/ＡＲＤＳ可由多种原因引起,出现难治性低氧血症,支气管扩张可合并大咯血,气管异物和急性喉头水1 6　把握不同特征　。2　治疗2 1　原则　紧急纠正缺氧,有效控制并发症,积极治疗病因。由于重症时气体交换面积减少和病原微生物的影响,缺氧和呼吸功能障碍突出,病情凶险,易出现中毒症状和一系列并发症。2 2　关键　保持气道通畅,加强气道管理,防止反流窒息。由于在重症时毛细支气管因炎症、水肿而增厚,管腔变小和堵塞,同时气道炎症使分泌物大量增加,严重影响肺的通气功能。故采取各种措施包括体位、吸痰、拍背等清理气道,严重时需紧急气管插管。指征强调呼吸异常和血气异常;气管导管选择大小为年龄/4+4ｍｍ;从体位、头部位置和喂养方法上保证避免反流。2 3　重点　①氧疗与机械通气:通常采用鼻导管、头罩、面罩等方式有效给氧,存在明显低氧血症且常规氧疗无效时应及时应用ＣＰＡＰ(可选择鼻塞法、无创正压法或通气),出现Ⅱ型呼衰时应根据血气监测结果及时应用呼吸机进行机械通气;②纠正心衰和应用血管活性药物:通过镇静、吸氧、强心、利尿等常规抗心衰处理,若心衰不能纠正,积极寻找导致心衰的其他原因,尤其是有无心肌损伤,有效应用血管活性药物,必要时使用心肌赋活剂等;③控制脑水肿:并发中毒性脑病时可选择甘露醇、甘油氯化钠等药物。2 4　要素　①合理应用抗生素:根据的病原学特点,国外发达国家以病毒感染为主,发展中国家仍以细菌为主,但机会菌和条件致病菌的发生率在增加,混合感染和多重感染也占一定比例。因此,经验性抗生素治疗难度不断增大,也导致了一定程度的抗生素滥用。一般来说,普通先用青霉素即可,但重症宜选择β内酰胺类等较强、较广谱的抗生素,且需用至体温恢复正常后5～7ｄ停药。支原体等病原感染时应及时调整为大环内酯类;②抗病毒药物的选择:病毒唑经超声雾化局部应用可减轻其不良反应,抗病毒中药静脉制剂由于纯度、工艺等多方面因素,可致过敏等毒副反应,应慎重选用;③静脉丙种球蛋白应用:在重症感染和全身炎症反应剧烈时,静脉丙种球蛋白的应用能发挥很好作用,对于控制病情发展、促进疾病恢复有效。2 5　难点　①急性肺损伤(ＡＬＩ)/ＡＲＤＳ:重症本身可进一步导致肺损伤,影响肺泡表面物质的形成,肺泡萎陷,通气/血流比例失调,形成难治性低氧血症,一般给氧不能纠正,严重影响疾病的预后。必须把握氧疗指征,合理有效地应用正压通气,包括ＣＰＡＰ和ＰＥＥＰ;②ＭＯＤＳ ＭＯＦ:目前研究认为全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ)是发生ＭＯＤＳ的重要早期阶段。重症时由于感染和缺氧等因素可以导致ＳＩＲＳ,其临床特征为高代谢状态、高动力循环和失控性炎症介质释放,因此,应当在治疗过程中有效干预、阻断炎症反应和控制病情发展;③二重感染:若感染控制不当,抗生素频繁反复更换,或使用大量广谱抗生素,导致菌群失调,加上机体本身、疾病和院内感染防治等因素可以发生二重感染,增加重症的严重性和复杂性。应针对每一个环节积极预防及时控制。2 6　注意　(1)翻身拍背和定期吸痰:重症时由于气道分泌物增加,易致呼吸道不通畅,甚至导致气道梗阻和肺不张,尤其在机械通气的过程中,也是导致撤机失败和死亡的重要原因。应当加强呼吸道管理,定时做好翻身、拍背和吸痰,特别注意操作的规范性和有效性,熟练操作技巧,改善患儿的通气;②血气监测:重症的重要病理生理环节是缺氧和二氧化碳潴留,血气分析能够准确反应血氧分压和血二氧化碳水平,因此,有效动态监测血气分析,能及时诊断呼吸衰竭、把握气管插管时机、评价机械通气效率和机体内环境状态;③液体疗法与输液速度控制:重症尤其合并心功能不全等并发症时,液体疗法十分重要,应根据病情程度计算好液体入量和输入成份,记录出入水量,评价心脏和循环功能,控制好输液速度,宜在输液泵控制下匀速给予,以达到理想治疗效果。湖南先心病救助热线：2、
发表于： 15:08
万分谢谢，我儿现在省儿童医院ICU接受重症肺炎治疗一星期了，今天看到了您这席话对我们以后生活中可真算得上是一场及时雨啊，谢谢
(来自湖南省长沙市电信的网友)
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儿童所有心血管疾病,如各种先心病、川崎病,先心并肺炎、心律失常,18岁以下,湖南地区广州一男子带病加班死亡&被诊重症肺炎--广东频道--人民网
广州一男子带病加班死亡&被诊重症肺炎
&&&&来源：&&&&&
过年期间连续上班加班半月，某宾馆点心师傅徐铭（化名）发烧至38.6℃ ，他凭医院休假证明向主管请假未获批准，8天后，死于“重症肺炎”。究竟是过劳死还是病重所致？法院日前作出判决，认为某宾馆侵犯了徐铭的休息权，与其死亡有一定因果关系，判令其承担10%责任，判赔徐铭亲属7.2万元。
徐铭2009年12月入职广州某宾馆任点心师傅。日至2月10日，徐铭被安排连续上班。2月7日，他凭医院休假证明请休但未被准休。2月15日12时25分经治疗无效死亡，死亡诊断为“重症肺炎”。
法院认为，鉴于徐铭应该清楚自己的身体状况，懂得不适随诊或请假休息，以免病情延误和加重，故徐铭应当对自身损害后果承担主要责任。宾馆安排徐铭长时间上班和加班，造成徐铭无法及时休息和就医，身体不能得到很好的恢复调整，间接促成徐铭病情加重以致死亡的后果，故承担次要责任。（魏丽娜 杨婷）
(责编：田伟、冯芸清)
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重症社区获得性肺炎
全网发布： 09:35:49
发表者：文仲光
(访问人次：3924)
社区获得性（community-acquired pneumonia，CAP）是指医院外罹患的感染性肺实质炎症。时至今日，CAP 仍然是威胁人类健康的重要疾病，病死率可达1~5%。在美国因CAP死亡的人数位居所有疾病的第六位，感染性疾病的第一位。而严重社区获得性（severe CAP, SCAP）合并呼吸衰竭，需要机械通气的比例可高达58%~87%，病死率为22%~54%。此外，随着社会人口老龄化，免疫损害宿主的增加，病原体变迁和抗生素耐药率的上升，SCAP会面临更多的新问题。因此，深入了解SCAP的常见病原菌、危险因素、诊断标准，并给予及时正确的治疗，对提高治愈率，降低病死率至关重要。
1．SCAP的常见病原菌
了解SCAP常见的病原菌对初始经验性选择抗菌药物十分重要。链球菌是SCAP最常见的病原菌，约占30%。其中，男性、非吸入性、出现感染性休克和入院前没有应用抗菌药物的病人链球菌感染的可能性更大。嗜血杆菌位居第二，约占SCAP的6~15%。嗜肺军团菌感染报道的差异很大，最高者可达40%，可能与发病季节和检查方法有关。近年来，随着大环酯类和喹诺酮类抗菌素的广泛应用，嗜肺军团菌感染的发病率有所降低。其他常见病原菌包括克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌属、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌，以及厌氧菌、真菌和结核菌等。此外，支原体和衣原体和某些病毒，如病毒、SARS病毒、禽病毒、巨细胞病毒亦可引起SCAP。病原菌不明者的比例可高达1/3~1/2。
SCAP的病原菌分布与基础疾病及一些危险因素有关。如囊性肺纤维化、支气管扩张和其它结构性肺病病人多为铜绿假单孢菌属和金黄色葡萄球菌；COPD、吸烟和慢性支气管炎病人常见链球菌、嗜血杆菌、革兰阴性杆菌（GNRs）和铜绿假单孢菌属；慢性误吸引起的SCAP多为混合感染、厌氧菌和GNRs感染；继发的SCAP多为金黄色葡萄球菌、链球菌和嗜血杆菌感染；静脉注射吸毒者常见菌为金黄色葡萄球菌、MRSA、链球菌、厌氧菌和结核分支杆菌；长期使用类固醇激素者应警惕曲霉菌感染；金黄色葡萄球菌和厌氧菌多见与酗酒病人；口腔卫生差或牙周感染者多见厌氧菌；HIV感染早期 CD4正常者多为链球菌、嗜血杆菌和结核分支杆菌，而晚期CD4减少者除上述病原菌外，卡氏肺孢子虫、新型隐球菌、组织胞浆菌和球孢子菌亦常见；皮肤感染者的常见社区获得的MRSA；合并其它严重基础疾病，如肾功能不全、神经系统疾病、营养不良和肝脏疾病者多见链球菌、嗜血杆菌、GNRs和非典型病原体（支原体、衣原体和军团菌）。总之，引起SCAP的病原菌种类繁多，明确病原菌的诊断较为困难。临床医生应仔细了解每例SCAP病人的病史，及时发现基础疾病及存在危险因素，推断可能的病原菌，并及时给予合理的经验性抗菌治疗。一些学者把老年护理院的居民和医院工作人员所患的归类为医疗相关性(health care associated pneumonia, HCAP), 这类的病原菌与医院获得性的病原菌分布相似，抗菌药物的选择与医院获得性相同。
2．SCAP的诊断
SCAP的诊断中，应明确是否患有CAP，CAP严重性和存在的危险因素，以及SCAP的病原菌诊断。对所有怀疑CAP的病人均应进行胸部X线正侧位胸片，怀疑左下肺或纵隔旁感染者可行胸部CT检查。胸部X线检查是诊断的金标准，但值得注意的是：在感染的早期，处于脱水状态和白细胞减少症的CAP病人，胸部X线片可表现为相对正常。慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺大泡的病人常无的典型表现。合并肺间质纤维化、充血性心力衰竭及ARDS的病人，难于与基础病的肺部阴影鉴别。因此，影像学异常应结合临床表现和其它辅助检查结果，综合判断，以明确是否患有CAP。一些化验检查，如血常规、血电解质、血糖、肝肾功能，动脉血气分析或经皮血氧饱和度测定，以及病原学检查对评价CAP病情的严重性和病原学诊断至关重要。血C-反应蛋白和前降钙素的测定对判断病情的严重性和预后有亦一定帮助，C-反应蛋白和前降钙素水平越高，病情越严重，病死率越高。
2．1 SCAP的诊断标准和危险因素
中华医学会呼吸病学会2002年制定的CAP诊断和治疗指南中SCAP的诊断标准为：①意识障碍；②呼吸频率&30次/分；③PaO2&60mmHg、PaO2/FiO2&300，需行机械通气治疗；④血压&90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大³50%；⑥尿量&20ml/h或80ml/4h或急性肾功能。美国胸病协会规定SCAP需要入住ICU的标准为附和2项主要标准（需要机械通气或使用升压药物）中的1项和/或3项次要标准（呼吸频率&30/分、PaO2/FiO2&250及双肺或多肺叶浸润影）中的2项。
SCAP的病死率较普通CAP明显增加，死亡原因主要为顽固性低氧血症、难治性休克和有关的并发症，如多器官功能不全综合征（MODS）、弥漫性血管内凝血（DIC）等。SCAP不仅病死率高，消耗的医疗资源也较一般CAP更多。SCAP一旦诊断，因收住呼吸病房或ICU积极救治。此外，CAP的病死率不仅与病情的严重性密切相关，其它一些危险因素也可增加CAP的病死率。这些危险因素包括：年龄&65岁，居住于老年护理院，存在严重的基础疾病，过去1年内CAP住院史，神志改变，过高热&40℃，存在误吸或易致误吸的危险因素，菌血症，肺外迁徙病灶，低蛋，代谢性酸中毒和先期使用抗菌药物等。临床医生面对CAP病人，应首先评介其严重性及存在的危险因素，决定治疗的地点（门诊、住院或ICU）及强度，对减少CAP的医疗费用，提高治愈率非常重要。
2．2 SCAP的病原学诊断
目前认为，门诊治疗的轻、中度CAP无需进行痰病原学检查，可根据当地病原学特点经验性选用抗菌药物。而对SCAP、初始经验性治疗失败者，以及病原菌可能为耐药菌或少见菌时，应积极采取CAP病人的痰液、经纤支镜保护性毛刷或灌洗下呼吸道采样、血液、胸液或肺组织活检标本，进行涂片革兰染色或其它特殊染色镜检、培养及病理学检查，有助于明确CAP的病原学诊断。血清学检查对诊断非典型病原体、病毒及某些真菌感染有一定的帮助。
2．2．1痰液及其它标本的采集、送检和实验室处理
痰液是呼吸道感染最方便、易得，可用于病原学诊断的标本，但也存在者阳性率不高，易受口咽部定植菌污染，不易区别致病菌和定植菌的缺点。因此，掌握正确的留痰方法，及时送检和接种，规范实验室操作方法，对提高细菌培养的阳性率和准确性至关重要。SCAP病人还应积极进行血培养，有胸腔积液者进行胸水培养。对痰、血液、胸水检查不能明确病原学诊断，且经验性治疗效果不佳，或怀疑有少见菌感染时，应采用有创性的方法，如经纤支镜保护性毛刷和灌洗采样，肺穿刺活检等，尽量明确感染的病原菌。
标本的采集应尽量在使用抗菌药物前进行。留取痰标本前嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入诱导痰。真菌和分支杆菌检查应留取3次清晨痰标本。其它标本，如经纤支镜保护性毛刷或灌洗下呼吸道采样、血液、胸液或肺组织活检标本，应严格按有关操作常规留取。
所有标本应尽快送检，不得超过2小时。延迟送检标本或待处理标本应置于4℃保存（怀疑链球菌感染的标本不在此列），保存标本应在24小时内处理。
痰标本挑取脓性部分涂片革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞&10/低倍视野，白细胞&20/低倍视野，或两者比例&1：2.5）。其它标本按操作常规进行。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基和其它培养基。用标准4区划线法接种做半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态的链球菌和嗜血杆菌有诊断价值。
2．2．2 检查结果诊断意义的判断
确定诊断：①血和胸液培养出病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度³105cfu/ml(或半定量++)、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本³104cfu/ml（半定量+~++）、防污染毛刷（PSB）或保护性灌洗（BAL）标本³103/ml（半定量+）；③呼吸道标本培养到支原体或血清抗体滴度呈4倍升高；④血清衣原体抗体滴度呈4倍或以上增高；⑤血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性或抗体呈4倍升高。
有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（³+++）；②合格痰标本少量细菌生长，但与涂片镜检结果一致（链球菌、嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③入院3天内多次培养到相同细菌；④血清衣原体抗体滴度增高³1：32；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高³1：320，或间接荧光试验³1：256或4倍升高³1：128。
无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如甲型链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等；②痰培养为多种细菌少量生长（&+++）。
必须指出的是：细菌学检查诊断意义的判断必须结合临床。例如，在经验性治疗有效的情况下，尽管培养出的病原菌超出所选抗菌素的抗菌谱或耐药，也不应改变治疗药物。而在经验性治疗无效的情况下，尽管培养出的病原菌对所用抗菌药物敏感，也不能肯定是真正的致病菌。
3．SCAP的治疗
SCAP一经诊断，应立即入住呼吸病房或ICU，给予积极有效的抗菌治疗、支持对症治疗。正确使用类固醇激素亦有助于降低病死率。
&&& 3．1 抗菌药物的应用
3．1．1抗菌药物开始治疗的时间：积极合理的抗菌治疗可使SCAP的病死率下降约50%。SCAP一经诊断，不应等待细菌学结果，应尽量在入院后4个小时内给予经验性抗菌药物治疗，最完不应超过8个小时。尽早开始经验性抗菌治疗可以尽快使临床病情稳定，缩短住院时间，并可降低死亡率。
3．1．2抗菌药物的选择：经验性抗菌药物选择的关键是覆盖可能的致病菌。根据SCAP的常见病原菌，应选用第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢美唑、头孢三嗪、头孢噻肟等，合并使用大环内酯类抗菌素或呼吸喹诺酮，如莫西沙星等，以覆盖常见的链球菌、嗜血杆菌、革兰阴性杆菌和非典型病原体。对存在铜绿假单孢菌属感染的危险因素者，如过去长期使用广谱抗菌药物、囊性肺纤维化、支气管扩张、严重营养不良、HIV感染和其他免疫抑制人群，应选用对铜绿假单孢菌属有效的b-内酰胺抗菌药物，如头孢他啶、替卡西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁、美罗培南等，严重者可同时合并使用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物。对耐青霉素链球菌（PRSP）感染高发的地区和高危人群，如年龄&65岁、酗酒、合并多种内科疾病、3个月内使用过b-内酰胺抗菌素、免疫受损人群及与幼儿园儿童密切接触者，应选用有效的b-内酰胺类或呼吸喹诺酮类抗菌药物。对怀疑有MRSA感染者，尽早使用万古霉素、去甲万古霉素军或替考拉宁等。军团菌是SCAP的重要病原菌之一，经验性治疗应包含大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物，以覆盖军团菌。典型病原体和非典型病原体（支原体、衣原体和军团菌）混合感染约占SCAP的5%~40%，经验性抗菌药物选择应同时覆盖这两种病原体。一旦明确SCAP的病原菌，应开始针对性抗菌药物治疗，以减少治疗费用和不良反应的发生率。在SCAP中，约1/3~1/2的病人病原菌不明，这类病人给予积极的经验性治疗的情况下，病死率不会增加。
尽管现有的研究资料还不能证实对入住ICU的SCAP病人，抗菌药物联合治疗与单一抗菌药物治疗相比，病死率是否存在差异。但已有资料表明，联合使用b-内酰胺类和对非典型病原体有效的抗菌药物可降低CAP的病死率。因此，多数学者认为对入住ICU的SCAP，应首选2种，甚至3种抗菌药物联合治疗，可能有助于降低病死率。
3．1．3 抗菌治疗的疗程：SCAP抗菌药物治疗的疗程一般为7~10天，军团菌治疗10~14天。初始经验性抗菌药物治疗后病情好转，如发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难症状明显减轻，血白细胞和中性粒细胞计数接近正常，血流动力学稳定，为降低费用可由静脉注射给药改为口服给药，但应使静脉给药和口服给药的抗菌谱和组织浓度保持一致。值得注意的是口服给药剂量过低、抗菌谱缩窄有可能使病情再次加重。此外，这类病人必须能够耐受口服给药，且胃肠吸收功能正常。研究表明早期正确的静脉-口服给药转换不会降低治愈率，不会延长住院时间。部分病人初始经验性治疗失败，其原因多为致病菌对初始抗菌药物耐药、出现化脓性并发症（如脓胸等）或合并医院内感染。临床医师应认真寻找失败原因，及时调整治疗方案。
3．2 类固醇激素的应用：研究表明，SCAP病人血循环中炎性细胞因子，如白介素-6（IL-6）、IL-8、肿瘤坏死因子a（TNF-a）等显著增高，存在过度炎症反应。而过度炎症反应可能与双侧性浸润、菌血症、需要机械通气和MODS有关。此外，SCAP病人还可能存在组织对类固醇激素反应减低和继发性肾上腺皮质功能不全。类固醇激素具有很强的抗炎作用，可能通过抑制全身炎症反应，减轻继发性损伤而对SCAP具有治疗作用。Marco等采用在SCAP的早期首先静脉注射氢化可的松200mg，并以10mg/小时速度维持治疗7天。结果与对照组相比，治疗组病人PaO2/FiO2、C-反应蛋白水平、肺部浸润阴影积分、MODS积分显著减低，且住院时间缩短，病死率降低。作者认为，类固醇激素静脉注射+维持治疗比间断注射能更好的抑制炎性因子，对SCAP有明确的治疗作用。
3．3 早期目标指导治疗及支持治疗：SCAP病人往往存在感染或低血容量性休克，导致重要器官供血不足，微循环障碍。早期目标指导治疗（early target-directed therapy）是指早期积极补充液体，纠正休克治疗。SCAP并发MODS时应给予脏器支持治疗，如合并呼吸衰竭应给予吸氧、无创机械通气或有创机械通气，纠正呼吸衰竭。营养不良者给予积极营养支持；免疫力低下者应进行免疫支持，如日达仙、丙钟球蛋白等。
3．& 4 SCAP的预防：对CAP易患人群，如老人、儿童、慢性疾病病人和某些特殊职业者，进行疫苗接种和链球菌多价疫苗预防注射有助于降低发病率。病毒可直接侵犯下呼吸道，破坏防御功能，继发CAP或SCAP。疫苗接种可减少的发病率，进而减少CAP或SCAP的发生。研究表明链球菌多价疫苗可显著降低链球菌菌血症和的患病率。
1．中华医学会呼吸病学会. 社区获得性诊断和治疗指南(草案)，中华结核和呼吸杂志；2002；
2．Marcos I, et al. the role of the new therapies for severe community-acquired pneumonia, Curr Opin Infect Dis. ~564
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支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管肺癌、肺部感染性疾病、重症肺炎、呼吸衰竭等疾...
文仲光，1984年广州第一军医大学医疗系毕业。1989年重庆第三军医大学研究生毕业。2000...
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