原位回肠新膀胱手术的临床研究_百度文库
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原位回肠新膀胱手术的临床研究
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方法二：点击浏览器上的收藏按钮收藏问题。& 神经源性膀胱的病因
神经源性膀胱是怎么引起的？
权威编辑：快速问医生(医生组)
神经源性膀胱是由什么原因引起的？
　　(一)发病原因
　　1.脑疾患
　　(1)脑血管疾病：常见有高血压性、动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、颅内动脉炎、蛛网膜下腔出血、脑血管畸形及基底动脉瘤破裂出血等，以最为常见。研究显示控制逼尿肌和尿道外括约肌的神经传导束与支配躯体感觉和运动的神经行走途径几乎相同，因此常同时受到损害。大脑中有许多参与排尿控制的神经核团，如基底节、小脑、苍白球、纹状体、丘脑等，当上述神经通路或核团受到损害时患者除有特殊的意识、感觉运动功能障碍及原发疾病的临床表现外，常有排尿功能紊乱。排尿功能异常的类型因损害部位不同而异。
　　(2)：是一种慢性进行性中枢神经功能失常，表现为肢体震颤，身体活动迟缓，步态不稳，检查时肢体有齿轮样强直。25%～75%的患者有膀胱功能异常，主要表现为排尿起始困难，尿意急迫或急迫性。
　　(3)脑：累及到额叶、基底节或中脑损害时可出现排尿功能异常，故此症状在一定程度上有提示定位诊断的意义。主要症状为尿频、及急迫性。少数病例发生排尿困难及。
　　(4)症：为慢性进行性中枢神经疾病，其特点为脑及脊髓内发生散在的去髓鞘斑块造成多种不同的神经系统症状或体征。早期大约5%的患者可有膀胱功能异常，晚期则可达90%。可表现为尿频、、急迫性尿失禁，偶尔发生。
　　(5)老年性痴呆：尿失禁为泌尿系统最常见的症状，多为急迫性尿失禁及失去意识控制性排尿。其发生机制主要是大脑皮质对脊髓逼尿肌中枢失去了控制。
　　2.脊髓病变
　　(1)创伤：分直接损伤、间接损伤及高速投射物损伤，其中间接损伤最常见如脊椎骨折、脱位或半脱位。的早期为期，该期内损伤平面以下脊髓对其支配的所有组织器官失去控制能力。一般持续2～3周，有的长达2年以上。损害后期，损伤部位纤维化瘢痕形成，可发生脊膜粘连，损伤部位神经元由星状细胞取代，脊髓胶质化。
　　(2)脊髓疾病：如脊髓结核、椎间盘突出症、转移性肿瘤、颈椎病等。
　　(3)血管疾病：脊髓动脉栓塞可造成相应部位脊髓的损害。
　　(4)神经管闭合不全：以腰骶部最常见。大的缺损可造成脊髓脊膜膨出，多合并有脊髓发育不良。
　　(5)其他：脊髓空洞、、横贯性脊髓炎及症等，均可导致膀胱尿道功能障碍。
　　3.周围神经病变
　　(1)：长期患者由于糖代谢紊乱，使神经内膜的血管阻力增加，造成缺血缺氧，引起神经细胞、神经轴突变性、神经纤维鞘改变。膀胱壁内神经元密度变稀，轴突有退行性病变及神经碎片，膀胱之传入及传出纤维传导冲动障碍，导致膀胱尿道功能失调。膀胱功能损害是糖尿病患者的常见并发症之一，Ⅰ型糖尿病患者中的发病率高达43%～87%。
　　(2)盆腔脏器切除术后：如直肠癌根治术、子宫癌根治术等，术后常发生排尿异常，发生率高达7.7%～68%。现已证实是由于手术对盆腔内副交感神经、交感神经、盆神经节及阴部神经损伤所致。
　　(3)：病毒潜伏在脊髓后角细胞内，并沿神经鞘扩散，破坏神经，当累及腰神经或骶神经者可发生尿频及尿潴留。
　　分类的方法很多，过去常用的分类方法为Bors分类法，分类下列5类：
　　1.上变 病变在脊髓中枢(S2～S4)以上，包括感觉支和运动支。
　　2.下变 病变位于脊髓中枢(S2～S4)或中枢以下的周围神经，包括感觉支与运动支。
　　3.原发性运动神经元病变 病变只限于运动支，感觉支无病变，如。
　　4.原发生感觉神经元病变 病变只限于感觉支。运动神经元病变，如糖尿病及脊髓痨引起的。
　　5.&混合&病变 有关排尿的自主运动神经元病变(副交感神经)与体运动神经元病变不在同一水平，其中一个在上运动神经元，另一个在下运动神经元，或一个有病变另一个无病变。
　　这种分类方法虽较详尽，但太复杂，对治疗方法的选择缺乏指导意义。近年来国际上依膀胱充盈时逼尿肌有否无抑制性收缩分成二类：
　　1. 逼尿肌对刺激的反应有反射亢进现象，在测量膀胱内压时出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。
　　2. 这一类神经原性膀胱的逼尿肌对刺激无反射或反射减退。在测量膀胱内压时不出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。
　　(二)发病机制
　　神经源性膀胱病理生理上分为逼尿肌亢进和。逼尿肌不稳定(DI)，(DHR)和膀胱顺应性减低是逼尿肌活动亢进的3种主要类型，括约肌可表现为协调正常，外括约肌协同失调或内括约肌协同失调。逼尿肌(DVA)常见于神经系统疾病的病人，而源于排尿期括约肌功能亢进的膀胱出口梗阻(BOO)病人，同时伴充盈期逼尿肌反射亢进的也很常见，男性DVA病人的综合症状与BOO病人鉴别困难。因DVA可伴有括约肌协调正常、外括约肌痉挛、外括约肌去神经、内括约肌痉挛等。
　　对神经源性膀胱尿道功能障碍的分类有多种方法：
　　1.Hald-Bradley分类法 以病变部位来反映功能变化：
　　(1)脊髓上病变者逼尿肌收缩与尿道括约肌舒张协调，多有逼尿肌反射亢进，感觉功能正常。
　　(2)骶髓上病变者大多有逼尿肌反射亢进，逼尿肌与尿道括约肌活动不协调，感觉功能与神经损害的程度有关，可为部分丧失或完全丧失。
　　(3)骶髓下病变包括骶髓的传入和传出神经病变，由于逼尿肌运动神经损害可产生逼尿肌无反射，感觉神经损害可致感觉功能丧失。
　　(4)周围自主神经病变绝大多数见于糖尿病患者，特点是膀胱感觉功能不全，剩余尿量增加，最后失代偿，逼尿肌收缩。
　　(5)肌肉病变可包括逼尿肌自身、平滑肌性括约肌、全部或部分横纹肌性括约肌。逼尿肌功能障碍最为常见，多继发于长期膀胱出口梗阻后的失代偿。
　　2.Lapides分类法 根据神经损害后感觉和运动功能改变分类：
　　(1)感觉障碍神经膀胱：是由于膀胱和脊髓间或脊髓和大脑间的感觉纤维传导受阻所致。较常见于糖尿病、运动性共济失调、恶性贫血等。尿动力学改变为膀胱容量大、高顺应性、低压充盈曲线，可有大量剩余尿。
　　(2)运动瘫痪膀胱：由于膀胱的副交感运动神经受损所致。常见原因为盆腔手术或损伤。早期表现为排尿困难、疼痛性尿潴留等。膀胱测压显示膀胱充盈可正常，但达到最大膀胱容量时难以启动自主膀胱收缩。后期表现膀胱感觉功能改变和大量剩余尿，膀胱测压显示膀胱容量增大，高顺应性膀胱，不能启动逼尿肌收缩。
　　(3)无抑制性神经膀胱：是由于能对骶髓排尿中枢发挥抑制作用的神经中枢或神经传导纤维被破坏，失去了对骶髓排尿中枢的抑制作用，常见于脑血管疾病、脑或脊髓肿瘤、、鞘疾病等。大多表现为尿频、尿急、急迫性尿失禁，尿动力学上表现为储尿期膀胱不自主收缩，可以自主启动逼尿肌收缩排尿，一般无排尿困难和剩余尿。
　　(4)反射性神经膀胱：源于骶髓与脑干间完全性感觉和运动通路损害。最常见于外伤性脊髓损伤及横断性髓鞘炎，也可发生在脱髓鞘疾病，以及任何可能引起明显的脊髓损伤的过程。典型表现为膀胱失去感觉，失去自主启动收缩的能力，但在膀胱充盈期可出现自发性逼尿肌收缩，有逼尿肌与括约肌协同失调。
　　(5)自主性神经膀胱：是由于骶髓、骶神经根或盆神经损害，造成膀胱的感觉和运动完全分离。患者不能自主启动排尿，没有膀胱反射活动。膀胱测压显示无自主或自发的逼尿肌收缩，膀胱压力低、容量增大。
　　3.Krane-Siroky分类法 根据尿动力学检查所示的异常进行分类：
　　(1)逼尿肌反射亢进：逼尿肌在储尿期出现自发或诱发的收缩即称为逼尿肌不稳定，如果合并有中枢神经系统的异常，则称为逼尿肌反射亢进。诊断标准为在储尿期出现幅度超过1.47 kPa(15cmH2O)的逼尿肌不自主性收缩。分以下亚型：①括约肌协调正常：指逼尿肌收缩排尿时尿道括约肌能协调性松弛。②外括约肌协同失调：指逼尿肌收缩排尿时，尿道外括约肌仍处于收缩状态，导致尿道开放不全。③内括约肌协同失调：指逼尿肌收缩排尿时尿道内括约肌不松弛。
　　(2)逼尿肌无反射：指在排尿期逼尿肌不能收缩或收缩无力。可进一步分为以下亚型：
　　①括约肌协调正常：指排尿时尿道括约肌能协调性松弛。
　　②外括约肌痉挛或失弛缓：表现为排尿时尿道外括约肌处于持续的收缩状态。
　　③内括约肌痉挛或失弛缓：表现为排尿时尿道内口不开放。
　　④外括约肌去神经：指尿道外括约肌及盆底肌失去神经支配后肌肉萎缩、松弛，致使膀胱尿道下垂，尿道成角产生排尿困难。
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膀胱炎是指膀胱粘膜和粘膜下肌层的炎症。临床上猫比犬更为常见。常见的是出血性膀胱炎和卡他性膀胱炎。临床上表现排尿疼痛、尿频。尿沉渣检验时，多见膀胱上皮、脓球和大量红细胞以及尿酸盐类结晶体等。常见结晶体有磷酸铵镁和尿酸铵，其次还有一些碳酸盐、硅酸盐和草酸盐等。
二、发病原因
膀胱炎主要是由于病原微生物感染，严重积尿、膀胱结石和临近器官炎症的蔓延以及外伤性刺激等引起。
病原微生物的感染：多数是通过血液循环或从尿道侵入膀胱所致，如大肠杆菌、葡萄球菌、化脓杆菌、变形杆菌等。
严重积尿：特别是中国的三个大的节日（即春节、五一节、国庆节）期间，因家中有亲朋好友等客人较多，使胆子小的犬猫不便排尿，因此造成积尿，越发严重时造成病态积尿，更加严重时则有生命危险。在这一情况下，膀胱过度充盈，使排尿肌收缩乏力，尿液无力排出，使膀胱麻痹，膀胱壁过度被压迫，也易引起膀胱炎。
膀胱结石：结石体对膀胱壁的长期磨擦会造成膀胱发炎。
临近器官的炎症：子宫内膜炎、阴道炎、尿道炎、肾炎、输尿管炎等，均可蔓延至膀胱而导致膀胱炎。
外伤性刺激：常见于导尿引起的刺激所致。也可见于外力击伤而导致的膀胱炎。
三、病理变化
急性膀胱炎会伴有粘膜充血，膀胱壁肿胀增厚，点状出血或弥漫性出血，有大量粘膜附于内膜上，严重者出现溃疡，粘膜表面有大量纤维性蛋白薄膜或黄色附着物。慢性膀胱炎则表现膀胱壁增厚或呈现被褶样变化。
尿频：时常呈现排尿姿势，但尿少或呈现滴状，尿时常带有血液。
排尿疼痛：排尿时表现疼痛不安，越尿频则越明显。原因是膀胱根部粘膜肿胀不能排尿，或者是因为膀胱括约肌痉挛收缩而引起尿闭。
触诊检查：在腹下后部触诊时，表现触痛，膀胱高度充盈。如果让患病犬猫侧卧平躺，用手水平向膀胱部位触摸，可见膀胱呈梨状，波动感强。如果是膀胱麻痹，轻度按摩此部位，可促进其排尿。
体温：较为严重的膀胱炎，一般伴有体温升高。
整体表现：尿频症状之后，则为精神沉郁，不饮不食。严重的出血性膀胱炎，因尿中出现大量血液，会出现贫血现象，表现结膜及口腔粘膜苍白，体态无力，如不及时治疗，会引起死亡。
五、典型病例
1、犬，雄性，4岁，膀胱结石引起的膀胱炎，x-线检查有明显结石，长期血尿，日粮以商品性犬粮为主。
2、猫，雄性，2岁，畏惧陌生人，积尿严重，膀胱高度充盈，五一节期间家中客人较多，1-3日未见排尿，故而发病。导尿时尿色正常，日后为血尿。
3、猫，雄性，6岁，日粮以商品性猫粮为主，尿道口处阻塞有沙粒性结石，膀胱充盈，导尿时也见有沙粒性结石，血尿。
六、化验室诊断分析
1、血相变化：主要显示白细胞总数升高，尿中潜血严重时，红细胞总数降低。脱水较为严重时，红细胞升高。
2、尿液观察：膀胱炎时，尿液中一般有大量红细胞。此外，根据不同情况还有如下表现：
卡他性膀胱炎：尿液中有大量粘液并呈现混浊。
化脓性膀胱炎：尿液中有大量脓球。
纤维蛋白性膀胱炎：尿液中有纤维蛋白样絮状物或组织碎片。
3、尿沉渣检验：尿沉渣中有大量红细胞、白细胞、膀胱上皮。尿液如果呈碱性，还可见有尿酸盐等结晶。
4、尿蛋白检验：可以用尿蛋白试纸检验，一般均呈现尿蛋白阳性。
5、X-射线检查：在膀胱充盈时，用X-射线检查清晰可见其直径5-10厘米的梨型轮廓。在膀胱排空时，则为直径2-3厘米的小型梨状物轮廓。如果有结石，则清晰可见。
6、超声波检查：可见密度大而均匀的膀胱轮廓阴影（此项诊断要在膀胱充满尿液时进行）。
七、综合诊断
根据病因、症状、临床检查、询问病史和实验室诊断分析可以作出正确的诊断。
可以根据不同的病情采用不同的治疗方法。
1、如果有积尿，要及时导尿，尽早缓解膀胱壁的张力。患膀胱炎的犬猫不分性别，均可以用特制的细而长的导尿管（透明塑料制品）从尿道口向内轻轻插入直达到膀胱内，尿液便可从导尿管内自行流出，或借助注射器吸抽的负压向外吸尿，导出尿液。随后再向膀胱内注入适当而且适量的消炎药。这种方法不适用有尿道炎或由尿道炎引起的膀胱炎的犬猫。
2、体外穿刺导尿。在有尿道阻塞用导尿管不能完成导尿的情况下，可以使用此方法。让患病犬猫侧卧（必要时麻醉进行），在侧腹部后位，用手轻触膀胱，找准位置，在膀胱根部将针头垂直刺入膀胱内，同时借助注射器内的负压作用，尿液便自动进入有负压的注射器中。用此种方法治疗因膀胱炎引起的膀胱麻痹而积尿的犬猫效果良好。如果有膀胱结石或有尿道结石，需用手术方法取出。
3、药物疗法：将尿液导出后，便可根据具体情况使用抗菌消炎药物。用口服尿路消炎药物效果良好，如吡哌酸、氟哌酸等。遇有出血性膀胱炎时，可以配合使用止血药。在严重情况下，可以全身用药治疗。
患病犬猫多数以商品性包装食品为主要日粮，有可能与日粮及地区性水质硬度有关。
膀胱炎在诊断准确的情况下，治疗及时，正确用药，一般会有好的转归。但是，如果遇有从尿液中失血过多，造成严重的机体贫血，则有一定的危险性。
本病很易复发，发病时应及时治疗，不宜延误。发现越早，治疗越及时，则预后越佳。
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