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我国网上药店经营战略的研究.pdf55页
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学位论文原刨性声明
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kf『年／『月母
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扫7f年， f月湘
导师签名：
侈睿抄毋州年／／月炳
随着我国加入WTO，我国医药行业得到快速发展，药品市场呈现出良好的
发展趋势。随着互联网的普及，国内上网人数日益增多，在以网络信息技术发展
和市场化经济的今天，我国出现了能够实现与消费者在Internet上进行医药商品
交易的网上药店，给竞争激烈的医药零售市场带来了革命性的发展。作为新生事
正在加载中，请稍后...天健磊磊: 转发// - 雪球&:转发//:药品定价扭曲与医疗改革困境一篇老文，现在看来仍然可以有所收获，医药企业未来在制造业和流通业都会迎来大的整合，旗舰型的公司在未来10年会诞生，作为医药行业的投资者，你准备好了嘛？====================================================================我们最近一直在讨论农民工的医疗保障问题，这就会涉及到医疗费用，大家就开始关心药价问题。于是我们就想了解一下，药价为什么这么高，整个药价的实际形成机制是什么。我们要看关于药价的政策即显规则，但是也要看药价的实际的形成机制。我就此做了一些研究，这是我首次进入与医疗有关的领域。在此之前，我都是研究企业和产业。这个题目和农民工保障相比，更倾向于用微观经济学的理论，这也是研究企业和产业的方法。整个报告做下来，零零散散大概化了30个月。现在我已经完成了初稿，今天就简要地给大家汇报一下我的基本思路。 &&&现在大家都说药价高，我们就要找到其中的原因。从理论上看，如果一个市场是竞争性的，在这个市场上长期维持的某个价格，大致就应该是等于供给价格。如果一个市场上竞争足够充分，就不会有超额利润。如果在竞争性的市场下 大家还觉得要药店太高的话，只能解释为它的成本高。高利润能长期维持，这往往是垄断的结果。我从两个角度来讨论这个问题。一是医方的成本到底高不高，二是医药的流通环节。 &&&尽管近几年中国的药品流通模式比较受人关注，而且研究这个的论文也很多，但是现在这个模式还是没有太多特殊性。政府和老百姓都认为医药是特殊的商品，国家政策也体现着这个药品的特殊性。医药和烟草有点类似，也是计划经济退出最晚的市场之一。到80年代后期，医药还是政府定价，这时很多其它的商品的价格已经逐步放开了。医药行业从制造、批发到零售的资质要求也是比较高的。但是我们国家存在这么一个问题，政策上规定得很严，但实际操作却很松。尽管国家对药品的生产的资质要求严格，但是我国的药厂却有超过6000家之多。其中75％是中小药厂，年产值只有几亿。在我调查的5家药厂中，除了扬子江制药有接近百亿的年产值，2家在20亿左右，另两家则在十亿以下。所以我们可以看出，国家对药厂资质的实际管理是比较松的。批发商方面，虽然有对储存条件的特殊要求，但是我们的药品批发企业却有16000多家，比批发矿泉水的少不了多少。尽管国家政策规定上对这个行业要求比较严，但事实上这个市场比较混乱，和自由市场没有太大的差距。 &&&传统的基本流通模式是在计划经济时代形成的。制药企业受国家控制，国家按大行政区划建立一级批发站，省市级建立二级批发站，地区县建立三级批发站。在整个80年代中后期之前、计划经济时代，几乎所有商品的流通都是按照这个模式。利用这个模式流通的医药也仍然在市场上占有相当大的比重，是普药类的药品，面世时间已经较长，疗效被公认，价格较低。比如青霉素类药品中的头孢拉定，阿莫西林基本上都是通过这样的环节下来的。这个模式中不需要医疗代表，80年代后期国家放松流通行业，药店、医院甚至可以直接去药厂进货。但是医院到药厂直接进货的，今天依然很少。直接从药厂意味着终端销售规模必须足够大，规模大的医院却不使用这个流通模式。我们来看医院使用的另一种流通模式，药品由批发商来储存和运输，但是药品不由批发商来推销，而是通过医疗公司的医药代表。这种主要是新药和特药，属高价药，必须由医药代表面对面地针对个人进行药品推荐。这里面交易中需要给医生和医院支付回扣，是面对面的交易。代理公司先要说服医院进这种药，然后要让医生给病人多开这样的药。所以前期的药品推销、合同签订以及后期收款都是代理公司完成的。批发商就是运输货物而已。新药要到药检局审批，再到发改委获得定价权。在国内，这些药层出不穷，但是实际上所谓的新药基本上都是新瓶装旧酒。比如从0.25毫克的变成0.5毫克的，从注射的改为口服的。为什么有了这些变动都可以被批为新药呢，后面我会提到，这和我国的这个行业的管制模式有关。这是两种主要的流通模式，今天仍然占据着国内药品流通模式的70％。 &&&从90年代初期开始出现新的流通模式。药厂开始到集贸市场上卖药，大医院和批发商去集贸市场上去买。一手交钱一手交货，风险比较小。这个现象出现是由于我国90年代初期的三角债现象十分严重，药厂和批发市场收不回款，所以就创新出这么一个模式。这种流通模式的优势在于中间环节少、成本低，但是坏处却是带来了大量的假冒伪劣产品。2000年在国家经贸委放开流通管制、民营和外资进入这个领域后，仅用3年就出现了新的模式。这个模式很简单，模仿的苏宁和国美。九州通就是其中规模最大的，它在全国划定几个区域，分别建立物流配送中心，然后在各地有连锁店。苏宁、国美只负责给自己的连锁店供货，但是九州通还会给各地的其它小型批发商和医院送药。配送中心在各地区收集需求信息，反馈给总的控制中心。九州通和全国很多制药企业有稳定的供货关系，需求信息一呈上来，就可以和制药厂签合同。制药厂立刻按照要求，向它的各地物流配送中心供货。这个过程快到几百万的订单，能够在当天完成。这是前两种传统的模式无法做到的，哪怕是五、六百万的小货，也得七天、半个月。在以前的药厂、批发商、医院这三道环节中货款一直是大问题。药厂在其中的地位是很低的，先供货之后能否拿到现钱是个问题。新的模式的好处是，虽然制药厂售出药品的价格低一点，但是可以拿到现钱。九州通的优势和苏宁、国美基本一样，就是靠低的批发价、物流配送成本、管理仓储成本来达到较低的价格。由于九州通已经打出了品牌，建立了稳定的网络，它不再走低价策略而是要稳定价格。九州通现在是通过稳定药品的高价赚取更大的利润，苏宁和国美也是这样的。当年苏宁、国美是通过压彩电厂的价格来降批发价，赚取微薄的利润。现在苏宁、国美已经开始改变策略，它们和彩电行业的关系更加融洽，帮助制造商维持其想在市场上维持的价位，当然也要赚取更大的利润。国美当年为了降价曾经和格力产生过冲突，格力坚持自己优质高价的形象不愿降价，而国美就是走低价多销的路线。最初九州通的模式和国美相似，现在它也开始走这个路子。这个模式的好处在于批发环节少、信息传递快、成本低。尽管是现款现付，但是资金流转速度是传统模式中的三倍，所以实际占用的资金并不多。但这种模式在我国受到医疗体制弊端的约束，不容易发展起来。因为现在它的终端销售只能走向药店和民营医院，公立医院则不从这里进货。它的进货方式是不要医药代表的，这样就没法拿回扣。公立医院拿不了回扣就不会从那里进货，但是如果有了医药代表，整个成本就会高很多。这四种模式中，传统的占70％，原因是公立医院占主体。公立医院控制医药销售额的80％，只要公立医院不接受后面那两种模式，这两个模式就发展不起来，但九州通的发展模式应该是大势所趋。集贸市场的流通模式由于不能有效地防止假冒伪劣，所以存在较大弊端。九州通则不然，它会有严格的经营资质，要是卖假药对自己的信誉也是毁灭性的打击。集贸市场不担心这个，它本身就没有一个主体。 &&&下面看一下我国的药品价格是怎么确定的。我只谈药品价格，不谈政府对药品生产资质即类似于美国FDA（联邦药品管理局）的管制模式。FDA管的药品质量，我们这里谈的是政府如何管理药价。药品定价政策也是几经周折。80年代后期前是政府定价，90年代中期曾短暂放开过一段时间，药价涨得很快，所以政府又把药价重新纳入发改委的管理之内。和过去不一样的是，现在不再明确规定某个价格，而是确定最高零售价。我们政府有药品定价目录，里面大概有2400多种药，按品种算只占总类型的20％，按销售额算则占总规模的80％。这些药品政府都定出最高零售价，定价原则就是顺价加价法。先搜集企业的平均生产成本的信息，根据平均生产成本加一个10％到20％合理的利润。药的生产成本5块，卖给患者6块，一般老百姓听起来，这个定价法是可取的。但问题是它核不准企业的生产成本。核算成本的方法很简单，让药厂报同时主管部门下去调研。药厂肯定不会低报，普遍是会报真实成本的五到几十倍。比如一种药的生产成本几分钱却被报成几块钱。就算主管部门会卡，但是上有政策下有对策。这么6000多家企业，发改委肯定无法得到准确的信息，于是就按主管部门报上的价格加价，这样就导致市场的流通价普遍低于政府的定价。政府定出的价格没有多大意义。国务院研究室曾经提出一个建议，药参考市场价格制定政府价格。我觉得这个建议很荒唐，既然有市场价格，何必要参考市场价格制定政府价格。这是一些政府界定价格的方法，包括进口药也都是这种定价方式。 &&&我上面说的医保目录内的，处方药一般都在这个目录内。医保目录外的，企业自己定价，但是要报物价部门。关于单独定价，2000年国家发改委出台了一个政策，明确规定比较好的药可以向发改委申报，就可以不和其它药在同一个价格档次上。我们国内一种药都是多家企业生产，很少有一种药只有一家药厂生产的。这个和国际上大药厂不一样，它们都是垄断某些药品的生产的。我们国家一种药品，少则七八十家生产，最多的一种药品有八百多家生产。国家发改委界定的价格对某种类型的产品是统一的，比如对头孢拉定规定最高不能超过多少钱。但是如果你能证明自己生产的头孢拉定比别家的好，发改委也认同了，那这家厂商就可以单独定价，价格要明显高于普通药价，规定的是不高于普通药价的60％。政府觉得是优质优价，新药和特药享受单独定价。我们国家的新药分为五类，前两类和美国确定的新药标准基本一样，后三类其实都是仿制药也就是改变剂量和给药方式都可以算。国内的药厂生产出的新药基本上都是后三类，前两类药它们开发不起，那是动辄上亿美元的开发费用。单独定价中的关于新药的漏洞就给药厂很多空子。为了给回扣，药厂需要把价格定得很高。老百姓可以看到，政府每降一次价，就是把一些低价药挤出市场。某个药的价格过低无法给出回扣的时候，医院就不再愿意进这个药，医院不卖那这个药就死了。四川一个药厂老总说过，为了让老百姓少花钱看病，千万别再给药降价。只要一降价，低价药就被挤出去。为了高价，就必须把老药扮成新药，朴实的药厂就是改变剂型或者改变给药方式。一般和大学的教职医院合作，几百万就能拿下来。这是研发新药，然后就是申报新药。按照政策规定，申报也就是需要几万块钱，但是我走访了几家药厂，都说没有几百万申报是拿不下来的。如果申报了新药，就要去发改委获得单独定价权，这又要花费几百万美金。获得单独定价权后，药价就可以定得很高了，这个政策漏洞很大。 &&&另外，国家规定从2003年开始，医院进药要进行集中招标采购。当时的文件说得很清楚，药品批发要在阳光下操作，一方面为了减少腐败，另一方面为了抑止药价上升。当时规定，中标价加上一定的医院加价，就是零售价。比如中标价是10块，国家规定的加价15％，那么医院的该药售价就不能超过15％。中标价低或者加价幅度小都能使药品价格降下来，但是实行到第四年药厂忍受不了了。13个药品生产企业联合给国务院写过一封请愿书，要求取消集中招标采购，因为这样的机制使得药厂的负担很重。集中招标采购规定招标主体是医院，但各级政府部门却把招标采购权拿到自己手里，由卫生局成立招标办来控制这个过程。原来药厂把药卖到医院只需要公关医院院长就行，但是现在却从卫生局长到招标办主任都需要公关。政府打通了，医院还是需要重新疏通，因为政府只是给予进入医院的资格，并不规定医院必须进这个药。没有招标资格进不了医院，但是中了标也不一定会进医院，药厂需要公关的环节增多了。招标中还出现一个奇怪的现象，中标价比原来的市场价还高。后面我们会谈到，这可能与医院的体制有关，只要中标价很低，医院肯定不进。这么一来，药厂的负担更重了。 &&&实质的药价形成过程比这个复杂。首先是研发成本，它在国际药厂中属于较大的成本，但是在我国药厂的实际成本中占比例很小。在我国医药行业的研发成本是众多行业中最高的之一，药厂的研发投入每年占销售额的3％到5％。这与需要出新药有关，出新药必须有临床测试，这是必须掏钱的。但按照零售价来算的话，我调查的这几个厂也都承认，研发成本就占零售价格的1％到2％。销售费用往往大于生产成本，在其两倍左右。国家规定，药厂的利润大约是15％左右，批发环节加价不能超过10％，医疗销售机构加价不多于15％。回扣则是看行规，依据药品种类而定，下面我会给出数据。拿回扣的人中有一些，他们的工作是把每个医生每月开了哪些药统计出来，然后把这个结果给医药代表，让其根据医生开的药给回扣。这些人就相当于当年生产小组的记分员，没有这个环节你就无法了解医生是怎么开药的，也就没办法给回扣了。根据销售额给回扣，所以这里也是按劳分配。这个工作行内叫统方，工作内容很简单，初中生就能做。但是由于可以拿回扣，收入又不错，在医院可以干这个工作的都是要有背景的。在我国医药分离根本做不到，医药在国内算是强势利益集团。能在药方工作的是业务骨干、药剂师。另一类就是什么活都不能干，但是有背景的人。我们国家这样的地方还有税务局，那里20％是大学生干工作，剩余80％拿钱的都是干部子弟。拿回扣的还有库管员，他主要是可以撒谎说甲厂的药没了，乙厂的药还有。财务处的人拿回扣则是因为一般先给药品后付钱，要是财务处的人拿不到回扣他可以拖延货款。竞标差价在毛时代就规定为15％，即医院卖药可以在批发价上加15％。医院可以把售药营利作为一个经济来源。对于牟利的管制政府还出台了更细的政策，原则上批发价低的差价率高一点，批发价高的差价率低一点。10块钱的药品可能有30％的差价，100块的则只能加20％，好像超过600加价就不能超过10％。这种政策是不鼓励医院进高价药，但事实上却没起到什么效果。医院的回扣有两种，一种是明扣一种是暗扣。明扣是公开的，在财务报表中列示，国家也允许，形成了医院的合法营利。对于医院来讲，他们既想拿明扣又不想把中标价压下去。中标价是100它能拿15，中标价是80则只能拿12。又想保留20块，又不想加价减少，明扣是最好的。事先医院给药厂100然后药厂返医院20，不这样明扣就没有存在的价值了。暗扣是双方悄悄商量的，国家政策不允许也不让大家知道。医院既想有更多营利又不想大家知道，同时又不愿意招标价太低导致加价降低。药厂是弱势一方，医院的要求它们尽量满足，另外要是中标价太低就会暴露真实成本，所以就出现暗扣。如果某种药品的生产商家多，那么厂商的暗扣就给得多，如果生产厂家少则暗扣也给得少，如果生产某种药的厂家只有一个，不给医院暗扣医院还是得进。从这个角度看，医药流通行业很符合市场经济的典型特征，谁的市场能力高谁的谈判条件就硬。我曾经去过南京的中国药科大学，和他们的商学院的学者就这个比例讨论了两天。新药特药的价格中有50％以上是被医院拿走了，这就成了医生和其它的医院工作人员的收益。所以药的利润是很高的，但是药厂拿到的却比较少。我们国家药厂的净利率连续五年在8％以下，在全国十来个大型行业中，它的利润率排名倒数第二，30％的药厂亏损。在零售价中，药厂实际拿到的利润也就占价格的30％。在出售价格中，药厂的的生产成本占10％，收入高一点占生产成本的两三遍。批发环节大利润很低，你别看有16000多家，他们赚取的利润也就5％左右。整个医药销售的大部分所得都被医院拿走了，按国家公布的数字利益，医院药增拿走医药销售的2/3以上。药店的作用我就不讲了。药价有很明显的地区分布，北京、上海、广州等大城市的大医院基本上是用进口药、合资药，价格是最高的。原因很简单，大城市的医保做得比较好可以公费报销。二级城市就是像济南、郑州、长春等省会城市，它们生产的单独定价的药品比一般类定价但比普通药价高。药品销售的地区的分布，既不是根据患者的需要也不是根据药品使用的生命周期。这里药品和某个技术一样也有生命周期，比如人们吃青霉素比较多了现在青霉素就不怎么管用了。药品的销售地区的划分完全是靠支付能力。对能掏高价的地区，批发商就不会让低价药在这个地区的市场存在，从而消费者买不到低价药。所以尽管现在不少人吃青霉素也管用，但是现在在北京是见不到青霉素的。如果你掏不起高价，那就给你低价，这和垄断企业的差别定价是一样的。 &&&在上面我们基本上就对现象进行了描述，我们再看看为什么药价这么高。在生产和流通方面，我也在调查中重点了解了这个环节，发现生产和流通的高成本对药价有推动作用，但是作用不大。生产流通的成本为什么会高，凡是地方企业占主体的市场都是这个特征。企业多，包不住，环节多，除了医药是这样还有其它一些也是这样。药厂开工不到一半，三分之一亏损，这在我国长期存在。说起来在市场经济条件下，这种情况是不应该出现的。我以前问过，为什么不通过兼并收购的方式来扩大生产能力，而往往是直接兴建一个车间？普遍的回答是，兼并一个企业比兴建一个企业的成本要高，特别是国有企业职工的问题，太麻烦了。所以相当一部分药厂如果需要扩大生产能力就自己建车间而不是兼并。药物的先进性不体现在生产设备上而是在药品上，生产设备各厂都是差不多的。兼并不了的话企业就要维持，我们国内很多其它行业都有这个特征。 &&&下面我们讲医疗体制的问题。最开始我们讲过，药价高的原因可能有两个，一是成本高，二是市场结构缺乏竞争。我国由于没有太多研发成本，第一个应该不是主要原因，去年东盛的老总讲“药品不能当馒头”卖引来网上一片骂声。实际上，药品的生产成本真的和馒头差不多。唯一的区别是药的风险大会产生一些成本，但是其原料和辅料的成本不高于馒头。剩下的药价高的原因就是市场结构了。下面我们就谈谈为什么市场结构会缺乏竞争呢？ &&&国内医药需求有一个现象，价格越高的药约好卖。一般的商品不是这样的，一般商品涨价销售量会减少，降价则销售量增加。药品则相反，涨价的销售量增加，降价的销售量下降。为什么会出现这种扭曲的现象呢？医疗毕竟和其它行业不太一样。医疗行业有一个特点是信息不对称。虽然大家都知道医疗行业有信息不对称，但是其程度比其它行业的要严重得多。比如我们去买轿车可能对这个不是很在行，但是轿车有它整齐划一的规格标准。就算顾客不懂轿车，商家要蒙骗还是比较困难的。医药服务根本不可能形成整齐划一的标准。不可能大家来看病，只要是这种病，都是一个治疗方法。同一个患者不同的医生诊断是不一样的，同一个医生在不同的时期诊断也是不一样的。往往两个医生诊断不一样，一个医生却不能说另一个医生的诊断就是错的。这个行当的信息不对称特别严重，主要是由于在其它行当尽管存在信息不对称消费的决策者仍然是消费者，医疗行业决策者却是卖方。买不买这部车是你自己说了算，但是用不用这个药却是医生说了算，尽管你掏钱但是却说了不算。医生可以利用其角色，让患者不需要吃药的也吃药，只要吃一盒的让人家吃两盒，这就是供给运作需求。这是第一个特征，即医生本来就有让病人多花钱的能力。因为病人不知道自己需要用哪个药，所以医生有让病人买高价药或者多买药的能力。医疗行业的另一个特点是需求缺乏价格弹性，因为我们生了病就需要看医生。但是缺乏价格弹性不一定导致高价格，比如对食品的需求也缺乏弹性，可是由于食品供应商之间的竞争，食品的价格就无法太高。所以缺乏价格弹性如果不伴随垄断性的市场并不造成对消费者的多大伤害。一旦存在垄断，缺乏价格弹性就会赋予医院很大的抬价能力。反正得病了就要吃这个药，一百块钱给你你得买，一万块钱给你你也得买。由于没有竞争对手，所以就能行得通。国内医疗行业的两个特征就是需求缺乏弹性和信息不对称。一旦遇到垄断的市场结构，这两个特征就会导致价格扭曲。我国政府对此行业的管制就恰恰给了医院垄断地位，国家出台的药品分类管理明确规定处方药只能由医院卖。在我国，公立医院控制近50％的医疗市场。一方面处方药只有医院能卖，另一方面不管公费医疗还是医保必须到医院去。所以现在医院卖80％的药，一个是有些药只能去医院买，另一个是想报销也只能去医院，医院由此获得垄断权。再者，医疗这个行业天生就有垄断特征。医疗服务需要医生的人力资本，医生的人力资本具有自然垄断的特性，故而难以形成平衡竞争。一方面我国的既有体制使得医疗行业的垄断性大大增强，另一方面我国的医疗资源配置极为不合理。优质医疗资源向大城市的医院集中，使得这些大医院更加具有垄断能力，因为要到那里看病就需要到那里买药。县级医院药价也比诊所高，但是它们没有较大的能力抬价。国内相当一部分卫生院和县级医院基本上是入不敷出或者是在生死边缘挣扎。这样导致药价高的基本是老百姓特别信任的优质医院。医疗体制中规定的是处方药由医生开，政府这样做的目的是为了患者的安全，但这直接导致医院的垄断地位。现在医院是双端垄断者，一方面垄断买方，另一方面垄断卖方。它对药厂说“处方药你必须卖给我”，对患者说“处方药你必须从我这里买”。所以医院和药厂相比，谈判能力比较强，和患者相比谈判能力更强。 &&&好多人觉得药价高是因为医药不分，我觉得这不是关键。医院卖药不可怕，可怕的是医院致医院不卖药。后面我会讲医药部分其实不会造成太大问题。医院本身既能抬高药价，也能抬高医疗服务价格。但我们国家相反，医疗服务价格被压得很低，药价没压住。从政策上看，80年代后期政府出台一系列政策。当时是这么讲的，为了发展民族制药业，根据市场调控适度放开医药价格。为了控制医疗费用，医生的价格不放开。政策明确提到的理由是这样的，但是医生的价格没放开有一个典型的原因，就是建国以来就政府就一直在压知识分子的价格。脑子劳动的价格是被压低的，而工人阶级的地位被相对抬高。从毛时代就形成这么一个体制，尽管知识分子是干活的，但是知识分子不当家。一直到现在医院都是这样的，医院干活的是医务人员，但是当家者不是医务人员。当然院长可能是医生，但这不意味着就一定是知识分子当家。在医院的医生中，只有少部分大牛一级的谈判能力较强。大部分的普通医务人员是兢兢业业工作发言权却不大。改革开放以后，国家财政拨款越来越少，不到10％。同时医院治疗收费又很低，但是医院要运营下去，这就形成了问题。刚好政策允许卖药赚钱，表面上政策很合理，你可以卖药赚钱，但是最多只能加价15％、不能赚多，但实际上却造成了一系列的后果。 &&&这里说一下收益性管制的特征。国外关于这方面的文献有说过，如果企业的利润率不能自己决定，它们就会抬高成本。原先一块钱干的事情，现在两块钱才干好。医院就是这样的，本来成本10块的药它们不定这么多，它们要定100块，这样可以加价15块。这就是为什么药价和需求的关系会比较奇怪。一种药的出厂价格是10块，另一种100块，医院更愿意卖后者因为后者的利润多。这样一来，药价抬高医院订货就多。医院不担心患者方面的问题，因为医院进什么药患者就得买什么药。这就导致药厂也很为难，即使成本低了它们也不能降价，因为一降价医院就不进它们的药了。这也是上面提到的招标价为什么往往更高的原因，就是药厂和医院形成了默契。药厂给出一个较低中标价，医院就可能选择不进这个药。国家规定，同类药品至少要三家厂商中标，因为医院需要有选择权，而政府部门如果不给医院选择的余地这肯定是不合理的。比如都是抗生素类药，谁的价格低医院就不买谁的。这样导致没有药厂在招标的时候敢把价格弄得太低。这种收益率管制表面上看是控制了药价，但相反恰恰是抬高了药价。 &&&同样，它也导致新药特药的最好卖，因为新药特药的价格高、利润大、回扣大。这其中有一个两难的问题。一方面必须允许医院卖新药特药，要发展民族制药业，新药开发出来就不能不让卖。医院有不招标定新特药的权利。对于医院，既然可以定高价药干嘛要定低价药呢？当然，也得照顾到患者的支付能力。而北京、上海、广州的大医院不担心患者的支付能力。现在北京的大医院已经是人满为患了，尽管药价那么高还是有那么多患者排队挂号，所以他们根本不担心没人买药。公费医疗中有这么一个特权，全国各地的领导干部都到北京来看病。所以，医院现在的双端垄断是抬高药价的必要条件，国家的政策漏洞使得医院开价合法。医疗行业的这两个特征使得医院的抬价能力大大提高。 &&&这其中不难用经济学中一个结论理解，不管是一个社会还是一个组织，它更倾向于把资源引向利润更高的产业。现在药的利润高，医疗服务的利润低，所以医院就把其主要精力放在如何赚钱上面。患者就反映，现在医院一是尽可能给你开药，二是尽可能让你检查。检查费同样是医院赚钱的重要来源。如果不给你开药也不给你检查就把你治好了，那医院就太亏了。现在一个专家看病也不过是几块钱。好多病，医生给你看看、嘱咐两句，你回家就能好。但是这样医院就真的光干为人民服务的事了，资源配置就不合理。一般一个专家看一个病平均8到10分钟十四块钱，大街上算命的利润和这也差不多。所以，现在的医院拼命地上大楼和设备。政府既不了解成本也不了解供求非要去定价，二十一次降价没效果还不想想是否要改变策略。 &&&新药也是泛滥成灾。前两年，光一年批准的新药物就可以达到10006之多。美国批准的也就三四十种，我国却有一万多种。药厂去药检局要几百万的公关费，去发改委又要几百万的公关费，所以我更怀疑他们维持这个政策的真实意图。收益率管制引发的效果我们叫逆向替代。原本降价需求提高，抬价需求减少。但是收益率管制导致的是涨价需求提高，降价需求减少。集中招标采购尽一步扩大了政府的权力，增加了寻租。集中招标采购以后，医药代表的作用下降，药厂必须有一个副总亲自出马打理这块。以前对付医生医药代表就可以，现在要对付卫生局长，医药代表的规格就有点低。药价为什么这么高呢？我觉得医院在药品流通环节中的双端垄断是根本原因。然后，医疗价格低为其带来合理性、合法性。收益率管制意促使医院竞标高价位。对新药特药的单独定价规定，为药厂抬高药价，医院购销高价药提供了便利。这些原因都是政府干预造成了。那些3、4、5类新药根本不能算新药，1、2类新药我国基本没有。 &&&最后谈谈建议。生产流通流通领域没有特殊建议，我觉得只要放开管制、消除地方保护、允许药厂和批发商公开竞争、兼并收购破产，这些问题就容易解决了。关键在竞争方面，要想改变药价高的现状就必须消除医院的垄断地位。如果一些药只有到医院才能买到，让医院降低药价就是不太可能的。医生开了处方，病人拿着处方去药店买药，这没有多大危险。咱们国家为了用药安全，不允许药店卖处方药。其实药是标准化产品，不像以前需要药店自己配。所以我觉得不让药店卖处方药理由不太充分，当然现在也在逐步放开。另外，药店买药也应该允许报销，以消除医院的垄断地位。 &&&还有一个，我们要大力发展民营医院，放弃所有制歧视。民营医院一般就没有回扣，民营医院的药价不一定特别低。但是世界银行就有报告，其中举了几个病种，在公立医院的治疗费用是一万，民营医院只有六千即公立医院的60％。我在农村做合作医疗调研时，也发现类似的问题。合作医院的定点都是卫生院。而农民在自己村里的诊所看定，也许只花三十就看好了。到卫生院看，花了一百报了六十，自己花了四十，这就等于没报销。但是卫生局管理合作医疗，肯定把定点医院放在卫生院。只有去卫生院才能报销，卫生院就有垄断权。我们调查了几个贫困地区，合作医疗的资金不但不是不够，而且是一直盈余的，农民不来报。这其中还有一些原因，比如农民跑几十里去卫生院不方便，另外我国规定的是先看病后报销而很多农民又交不起钱。这样农民就只能不看，当然就不报了。一住院要先交三千押金，农民一看交不起就回家了。所以出现的现象是，富裕的农民报销的比例比贫困的高。合作医疗中的资金由政府补贴2/3，这其实是补贴富裕农民。 &&&处方则是一个小的技术性问题。要想拿回扣，医生开药不能开通用名，必须开商品名。现在医院的药品至少有三种名字，一是化学成分名字，另一个是通用名，还有就是商品名。医生开头孢拉定不行，为了让医药代表知道你开了什么药，你必须开商品名，说清楚是开上海制药厂的还是哈尔滨制药厂的。医生处方如何规范是一个技术型要求。 &&&对于医药分离，从有报告专门提出至少已经十年了，政府也有报告中提到。但是可以断言，医药分离无法做到。医药分离的基本做法就是把药房从医院剥离出去，实际上就是裁员。我提到过的，在药房工作的人是强势利益集团，想让这些人去社会上和其他人竞争这就是砸别人的饭碗，他们肯定不愿意。而且在我国，员工不是在单位拿的工资活不下去了，要想在这个单位裁员，没有成功的。公立单位大家工资不会很高，但是也还可以，每次一裁员就会出问题。除了让医院去裁员不可行，裁掉药房不让医院卖药也不合理，因为病房是需要药的。从微观经济学的角度，本身就要储存药，那卖药为什么不好呢？医生开了药，有的患者要就近拿药为什么不可能？只要药价不会比外面高，明码标价人们就不会上当。从哪里买的药都能报销，则药价就不会特别高。美国的药也有20％是医院卖的。我看了美国的一些文件，有些地区对医院卖药有限制，但是医生也悄悄地在抽屉里放药，向患者推荐。因为医生有这个优势，他们的建议对患者影响很大。所以我不太赞成医药分离，我觉得不用不让医院卖药。 &&&为了控制药价，有人提出一个改革措施叫收支两条线。医院的药方收入不归医院而是到政府主管部门，然后医院的指出再由政府拨钱弥补。这其实要么做不到，要么有两个大的弊端。现在外科大夫拿红包，内科大夫拿回扣。医生的收入至少由三部分构成，一是来自合法工资，另外来自医药代表给其的回扣，还有一部分就是医院对其的奖励。哪个医生销售额大、卖药多医院是会给奖励的。如果收支两条线，卖药的收入归卫生局管，因为只能拿到医药代表的回扣没有医院的奖励医生的收入就会下降。为了维持收入水平不变，医生就会进一步开更大的处方。原先工资的30％来自工资，40％来自回扣，30％来自奖金。现在奖金下降了，医生当然会有所行动。另外，把钱交给卫生局再由卫生局拨给医院进一步加大了医院对卫生局的依赖和政府行政部门对医疗的干预。现在医院不需要政府的拨款活得很好，要是收支两条线了就完全靠政府了，这种行政完全控制医疗的情况是不合理的。如果我们把药价降下来了，医疗服务的价格不提高的话，医院就会出现入不敷出的情况从而会提高医疗服务价格。有人在《财经》上有文章，通过七省市的调研得出结论，如果把药价降到现在的30％，同时把医疗服务所价格抬上去，副主任级别以上的医师维持年收入85万，医疗服务的费用能降20％。原来患者支付100医生只能拿到50，另外50被卫生局、药房的人拿走了。现在患者掏60块，就是给了医生，不会有那么多人拿回扣的问题了。这里面隐含着一个重要的问题，也就是导致医疗改革困境的关键。要想医生收入提高、医疗服务价格提高、医药价格下降，卫生局长、药房的人这样的医务人员之外所有行政人员的收入都要降下来。药检局、发改委的权力要降低，审批新药可以得到的几百万活动经费没有了。现在改革的实际问题不在于没有可行的办法，而在于这些办法都不能被通过。我参加过两次发改委医疗改革方案讨论的会议，然后就知道了这样的商议我们没法参与。他们实际是在试图找到一个方案，让大家觉得有道理但是不会影响到既得利益。我去年第一次参加这种会议就遇到了我想不到的情况，卫生部和教育部产生了分歧。这样的会议和教育部有什么关系呢？原来教科医院是我们国家最好的医院，被控制在教育部手里。现在卫生部局长要管，教育部不给。按照管办分离的方法，应该不给卫生部也不归教育部，上海就在尝试这种改革。但是卫生部不放，教育部也不放。现在的医疗改革方案要由现在既得利益阶层制定改革方案，而真正解决问题的改革方案就是把他们的利益拿过来。不需要卫生局定价，也不需要药检局这么大的审批权力，但他们不会同意放权。药房也不用那么庞大，养这么多闲人，但是那些人不干活能拿钱就是有背景的。现在改革要把医疗费用降下来，我作为理论研究者对此不报太大的期望。同时转发到我的首页发布分享到：新浪微博QQ空间豆瓣人人FacebookTwitter更多...}