【答案公布】男，76岁，发热咳嗽20d，气促1周，该如何诊治？
　　男，76岁，退休公务员。因“发热咳嗽20d，气促1周”2008年3月入院。患者入院前20d受凉后出现发热，体温波动于372~378，伴咳嗽，咯少量黄白黏痰，曾于外院拟“双下肺炎”予“头孢拉定，左氧氟沙星，阿奇霉素”等药物治疗后咳嗽咯痰减轻，但仍发热。1周前出现活动后气促，并进行性加重。外院胸部CT示：“双肺间质性炎症”。既往有“前列腺增生症”史10年，一直服用“保列治”治疗。18年前曾行“甲状腺肿物次全切除术”。有青霉素过敏史。退休前从事电视广播行业，有放射性物质接触史。吸烟史：15支d×40年。入院体格检查：T375，112次min，R20次min，B15267mmHg，脉氧饱和度（SO2）91（吸氧2Lmin）。神志清晰，唇稍发绀。双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及吸气相湿啰音，以左下肺显著。入院初步诊断：①肺部感染？②Ⅰ型呼吸衰竭。诊治经过：入院后血常规示，白细胞L，中性粒细胞比率086。红细胞沉降率105mmh，C反应蛋白（CR）1292gL，类风湿因子47μmL，肝肾功能正常。动脉血气分析（吸氧2Lmin）：H745l，aCO2322mmHg，aCO26015mmHg，HCO3220mmolL。5次痰涂片找抗酸杆菌3次痰涂片找真菌2次痰细菌培养和真菌培养等均阴性。血清隐球菌夹膜抗原乳胶凝集试验半乳糖甘露聚糖试验1,3βD葡聚糖试验阴性。血结核分枝杆菌抗体及支原体衣原体军团菌抗体阴性。HIV抗体阴性。风湿性疾病相关自身抗体均阴性。入院胸部高分辨CT（HRCT）：双肺间实质性炎症，左侧少量胸腔积液，见１。1两肺呈不规则条索斑点及网格状影，两下叶容积缩小，左侧少量胸腔积液予头孢曲松抗感染治疗及纠正低氧血症等对症处理，但患者体温仍持续升高，呼吸困难较前明显加重。即行纤支镜检查：支气管腔内未见异常，在X线引导下经左下叶支气管行刷检肺活检和肺组织培养。第4天改予亚胺培南西司他丁抗感染，予BIA鼻罩无创通气以纠正低氧血症，但病情仍进行性加重。第10天转入ICU，予气管插管，机械通气治疗。第14天肺活检病理示：支气管黏膜下见少量肺组织，间质组织增生，肺泡间隔增宽，肺泡受压。根据以上信息请大家讨论：该患者还需进行何种检查？该患者最可能的诊断是什么？（诊断正确或分析思路清晰有理有据者将酌情给予积分奖励）肺组织培养真菌学检查：肺组织培养标本接种于沙保弱培养基上25培养，接种5d后见数个黑色酵母样菌落，隆起球状潮湿，接种10d后菌落融合扩大，稍有气生菌丝。镜下见棕色分支分隔菌丝，菌丝侧壁及顶端见大量棕色椭圆形孢子聚集成球状。温度试验：37生长，42不生长。同化硝酸盐试验阳性。菌种鉴定为甄氏外瓶霉。药敏试验示对两性霉素B伏立康唑敏感，对伊曲康唑耐药。最终诊断：①肺部暗色丝孢霉病，②Ⅰ型呼吸衰竭。复查胸部CT示两肺间实质感染较前进展，两侧少量胸腔积液，见2。2两肺斑片状片状实变影明显增多，两侧少量胸腔积液遂根据药敏试验结果改为两性霉素B脂质体治疗，起始剂量25mgd，渐增加至200mgd维持，以1mg，kg1，h1的速度静注。7d后患者呼吸困难明显缓解，肺部湿啰音减少，胸部CT示两肺实质性感染明显吸收，见3。3两肺实变影明显吸收较少，以网格状磨玻璃密度增高影为主4周后拔除气管插管，5周后复查胸部CT示两肺间实质炎症继续吸收，见4。4两肺斑片模糊影较前继续减少停用两性霉素B脂质体（累计剂量445g），转入呼吸科病区继续治疗。考虑抗真菌治疗疗程未够，多数文献推荐伊曲康唑可作为暗色丝孢霉病的一线治疗，而真菌的体外药敏试验结果与临床疗效未必相符，继续予伊曲康唑口服液200mg次，每天2次维持治疗，病情稳定后带药出院。10d后患者咳嗽咯痰及活动后气促又逐渐加重，再次入院。SO2为85（吸氧2Lmin），X线胸片示两肺炎症明显增多，见5。5两肺片状模糊影明显增多，融合呈大片状影，左侧少量胸腔积液再次予两性霉素B脂质体抗真菌治疗，并予BIA无创辅助通气治疗，3d后呼吸困难明显改善，5周后胸部CT示两肺间实质炎症明显吸收，见6，停用两性霉素B脂质体（累计剂量45g），改予伏立康唑200mg次，每天2次口服，疗程满6个月后停药。随访4年至今无复发。6两肺斑片状模糊影及网状纹理较少，双侧胸腔积液吸收
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　　【答案公布】男，76......
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男性，44岁，有咳嗽，咳痰史5年，伴喘息，入院前3天因受寒咳嗽，喘加重，咳黄痰入院，入院时查体，桶状胸，
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男性，44岁，有咳嗽，咳痰史5年，伴喘息，入院前3天因受寒咳嗽，喘加重，咳黄痰入院，入院时查体，桶状胸，叩诊过清音，肺肝境界右锁中线第7肋间，双肺干、湿啰音及散在哮鸣音，肺功能：FEV1/FVC为56%，MVV60%，VC降低，RV/TLC为43%。住院第2天，下床时用力过度出现胸痛，呼吸困难，查体：右胸叩诊鼓音，呼吸音消失，发绀。此患者入院时最可能诊断为A．支气管哮喘，肺气肿B．支气管扩张症，肺气肿C．支气管肺炎并肺气肿D．慢性气管炎喘息型，阻塞性肺气肿
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患者，男性64岁。5天前因“受凉”出现咳嗽，发热，T37.8℃，自服“感冒药”后发热症状缓解。咳
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　　患者，男性岁。天前因受凉出现咳嗽，发热，，自服感冒药后发热症状缓解。咳嗽无明显缓解，少痰。半小时前患者突然出现呼吸困难，出汗及恶心，因上述症状持续不缓解急诊来院。　　体格检查：，，，，患者神智清，坐位，口唇发绀，大汗淋漓，颈静脉无怒张，双肺满布干、湿性啰音。心尖部级收缩期吹风样杂音，心律规整。全腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。　　辅助检查：入院前门诊胸片提示双下肺感染灶，入院当时描记心电图示：、、导联下移约，入院小时后描记心电图示：、、导联段弓背向上抬高明显。分析思考：（）患者目前诊断。（）为明确诊断，还应做什么辅助检查？估计结果会有何改变？（）该患者治疗原则。
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请先输入下方的验证码查看最佳答案患者，男，咳嗽，咯痰7天，加重伴发热2天
作者：gdwoozyy
病史特点：
收治病人一名，基本情况如下：
患者，男，60岁，因咳嗽，咯痰7天，加重伴发热2天入院。
患者入院前7天，因受凉后感咳嗽，咯痰，痰液呈白色泡沫样，不伴气紧，咯血，发热，胸痛，盗汗，心累。在院外私人门诊输液治疗，用药不详，症状可减轻。2天前，上述症状加重，痰液无变化，感发热，心累，无胸痛，盗汗，咯血，偶感气紧。在门诊求治，给于青霉素400万，ivgtt ,q12h，病毒唑0.5 ivgtt,qd。治疗后症状不能缓解，体温在38.5左右波动。
患者既往无重大疾病病史，无输血史，无食物药物史，无外伤史，无遗传病史。
查体：T38.8&c P100次/分 R24次/分 BP116/60mmhg 皮肤温度高，弹性尚可，无皮疹，出血。浅表淋巴结无肿大。鼻腔分泌物增多。口唇发绀。 胸廓无畸形。双肺呼吸动度一致，语颤相同，无增强或减弱，可闻少量散在干湿罗音。心律齐，心界无扩大，心音强，各瓣膜无杂音。腹部无压疼，无浅表静脉曲张，肋下肝脏2cm，肝肾无叩击痛，移浊阴性。四肢无畸形，活动自如。NS（-）。
辅查：血常规：WBC9.1&10 9/l RBC3.24&10 12/l HBG85g/l MCV79.0 MCHC332
大便，小便（-）
胸片：双肺纹理增强
心电图：正常心电图，窦性心律。
B超：肝大，脾大，左肾囊肿，余（-）
TBIL 7.1UMMOL/L DBIL2.3UMMOL/L ALT 20U/L AST17U/L ALP73U/L GGT65U/L ALB31.1G/L GLB37.9G/L A/B 0.8 BUM2.99UMMOL/L CRE92.4UMMOL/L
UA245UMMOL/L TC2.35MMMOL/L RF5.7IU/ML C-RP138.7MG/L PA198MG/L SR134MG/L TB-AB(-) HBSAG(-)
现患者现在持续的高热，在38.5~39.8&c之间，入院后诊断：
1。急性支气管炎 2。中度贫血
0.9%NS 100ML+头孢哌酮舒巴坦1.5g ivgtt q8h
替硝唑0.4g ivgtt q12h
0.9%NS 250 丹参 20ML ivgtt qd
第一天：患者体温在38.5~39.8&c之间，4~6PM时最高。治疗后，咳嗽，咯痰减轻，偶有气紧，自觉症状有改善，但有乏力感，睡眠尚可。
第二天：患者体温在37.5~38.5&c之间，5~8PM之间最高。自觉症状有好转，咳嗽，咯痰与第一天变化不大，无气紧。
第三天：咳嗽，咯痰无变化，无气紧，有心累，无胸痛，感头晕。体温在8AM`~~3pm时在37.2~37.6&c之间，3PM后，体温突然升到38.8&c，持续到10PM，降到38.4&c，夜间体温在38.2&c以上。心电图无改变，胸片无改变，血常规无明显变化。
望各路前辈对下一步的治疗和诊断给于建议，谢谢！
您好！这考虑感染加心功能不全。目前还需要加入强心、利尿药。
同意楼上的分析！
根据病史和辅检，发热主要还是肺部感染，请考虑一下其它特殊病原体感染，比如衣原体，支原体感染或者吸入性的霉菌感染等。
gdwoozyy：
病人在住院第4~7天之间，沿用原治疗方案，加用口服双黄连口服液。第7天的下午2点开始发热，体温在38.6，给于安痛定2ml，酒精擦体，体温不降。4点时体温39.2，给于柴胡2ml治疗。急查血常规：WBC5.7&10 9/l RBC2.64&10 12/l HBG71g/l .心电图：正常心电图，窦性心动过速律。病人无明显自觉症状。
希望大家再帮帮分析。
yaolinqing：
我是一名感染方面的临床药师，从用药角度提出以下建议：
1.要积极的送痰培养和血培养，痰标本可以多送几次，查找出致病菌，方可有的放矢。
2.因患者老年人，已发病多日，抵抗力差，有可能发生院内感染，且为混合感染， 应增加抗阳性菌的药物，如克林霉素。
3.还可以停用替硝唑。
gdwoozyy：
感谢yaolinqing的建议。
由于病人呼吸到症状不典型，痰液量很少，我们做了痰培养，结果还没有出来，但我们的化验室医师回馈消息说，效果不好，没有什么临床可采纳的结果，多为口腔内细菌。我们已经安排再次检查。
病人8~9天，体温仍然在下午2点~6点出现升高，均在38.0以上，最高可达39.2，现未使用退烧药物，病人体温在夜间可自行降到37.5左右，体温升高时，无自觉症状，汗液不多，尿量正常。现以将替硝唑 停 用，加用乳酸左氧氟沙星0.2 ivgtt q12h ，正在联系血培养（地震仪器受损，要院外做）。病人情况尚可，还是没有明显自觉不适。血常规与前次变化不大，心电图无改变。
病人的情况我会继续发上来，希望个位能再帮我分析分析，谢谢。
yaolinqing：
不知患者今天的情况怎样了？看到在22日&情况，让我联想到了药物热，在临床药师论坛有关于药物热的一个帖子转给你，希望有所帮助。&一般而言，在应用抗生素的疗程中，如病情已改善，体温下降或已趋正常之后再度上升或热度重现者，应考虑药物热的可能。如果发热出现在使用抗生素之后，由于输液大多在白天，所以到了夜间患者体温会有下降趋势，这是药物热的一个特点。这与感染性疾病所致的发热正好相反。此时如患者原有感染已获控制，且无新感染或二重感染的证据，而白细胞总数不高，无明显的左移与中毒性颗粒，或有嗜酸粒细胞增多，停药而热度下降、皮疹消退者，则&药物热&的诊断即可肯定。 &
swinburn：
呼吸道症状虽有，但近期咳嗽可痰症状并不严重较前减轻，体征没有明显实肺泡渗出性病变的表现，胸片亦不支持肺部实变，仅考虑急性支气管炎，因此目前仍持续发热未必与之有关，应寻找其他病因。
我的看法治疗方面可选用青霉素320W q6h联合莫西沙星0.4 静滴方案治疗5天，覆盖非典型病原体，如不奏效可暂时停用抗生素。尽快胸部CT检查排除肺部进展性病变，完善病原学检查，痰培养病理找抗酸杆菌等。同时需排除其他可能引起发热的疾患，这方面能做的都可以查查，血培养CRP 血沉 PPD 肥达氏反应 等等一系列检查，有条件骨髓常规加培养同时做，同时应每日详细体检，主要表浅淋巴结的触诊，以及肺部体征的变化，还应注意有无颈项强直脑膜刺激征，询问家属近期有无表现反常，同时加强营养方面支持治疗，主要脏器功能的保护，请各位指教。
请尽快把新的检查结果和病情发上来以供参考。
gdwoozyy：
先感谢个位对这个病人的关心~~~
病人在10~14天之间，仍然有发热的情况：
10~12天：下午4点开始出现，从37.3上升到38.5，后连续监测体温，最高在39.5，出现在晚上8点左右，对症处理后，体温在晚上11点时降到37.0，病人无特殊不适感。
13天：下午3点开始出现，从36.5上升到38.8，后连续监测体温，最高在39.8，出现在晚上7点左右，对症处理后，体温在晚上10点时降到36.8，病人无特殊不适感。
14天：病人到现在还没有出现发热。
最近检查：
血常规：WBC56.7&10 9/l RBC3.84&10 12/l HBG95g/l .
心电图：正常心电图，窦性心动过速律。（发热时做）
TBIL DBIL ALT AST ALP GGT ALB GLB A/B BUM CRE与入院相比无明显变化
TB-AB(-) HBSAG(-)
血沉升高，C反映蛋白升高
胸片无改变（病人拒绝CT）
血培养，免疫全套的检查在外院进行，结果暂时没有回来，拿到后第一时间发上来
治疗方案：
停用原来治疗
现在输液：乳酸左氧氟沙星0.2 ivgtt q12h
0.9%NS250+vitC3.0+vitB0.2
病人一般情况尚可，没有出现器官衰竭，精神食欲睡眠尚可，大小便正常。
swinburn：
你们是不是考虑沙感可能？所以换了左氧？
songting80：
可能药物没有覆盖细菌，特殊菌群感染；急性支气管炎较明确。不除外有肺间质病变。最好能做个CT；
至于自身免疫疾病及结缔组织病可以待查；各种传染病引起的可能性不大。血液病引起的发热的可能性也不大。
但是肝脾肿大却不好解释，而且肝功能正常。有待高手解决。
swinburn：
沙门菌属感染可以出现肝脾肿大。
gdwoozyy：
病人的免疫检查结果出来了：
IgG 21.4g/l (7~16g/l) IgA 5.16g/l (0.7~4g/l)
其余检查没有问题，自身免疫疾病及结缔组织病可能不大了。
补充：病人的脾脏增大在18岁时参加体检时就有了，不是近期发展的。
14天：病人今日无发热。
15天：病人下午无发热，在夜间8点到10：30之间体温上升（8：00~38.5，8：30~39.0，9：00~38.8，10：00~38.2，10：30~37.2）夜间体温无明显变化，在36.8~37.5之间。
希望有高手指点迷津！！
下午发热，咳嗽，血沉快， 是否做了结核病的相关检查，最好多查痰及胸部CT。抗生素已应用十几天了，可全部停用三天，完善相关检查，以排除药物热。可再试用抗结核药。
swinburn：
半个月下来了，很多检查还没着落，血培养也没消息，骨髓也没检查，痰的再次检查也没结果了，病人还在发热，你们怎么退热的，使用了什么药物，我们都不知道，还是病人自己退的，都没说清楚。
单纯做免疫球蛋白，结果正常也根本不能排除风湿性疾病，需要查自身抗体的还要结合临床的。复查的胸片或者CT有什么结果吗？患者一般情况如何，肝肾功能如何，贫血是否加重？有没出现疾病消耗或者累及脏器？
楼主对病情的重点根本没把握住，有点无所适从的感觉。让我们无法分析下去了，完全是在猜测。
算了，你还是早点把病人转到上级医院吧，这样下去这个患者结果很难想象。
另外我再次分析一下
发热持续半月以上，已达到发热待查的诊断，诊断方面需要排除以下疾患
1.伤寒（沙门菌属感染），抗生素使用的情况，包括剂量用法疗程你需要说清楚，还有肥达反应有没做，嗜酸细胞比例，有无合并肠道的症状等等。
2.EB病毒感染 淋巴结的情况，血常规的情况，EB病毒抗体检查，嗜异凝集试验的结果。外周血有无异常淋巴细胞？
3.败血症，注意SBE，心包炎，建议心脏超声检查。
4.结核及特殊病原体的感染，尤其注意肺外结核，还有如巴尔通体病 ，猫抓热等等。
5.血液系统疾患需排除淋巴瘤，恶组，嗜血细胞增多症等等，尽快完善骨髓检查。
6.甲状腺，肿瘤。风湿病等疾患。同时患者有肝脾肿大，肝功能存在低蛋白血症，需排除慢性肝病，乙肝丙肝等。
7.建议尽快转上级医院，别瞎折腾了。
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