因临床需要,从右颈内静脉穿刺置管术插入导至肝静脉,经过何途径

点击联系发帖人 时间：2015-01-25 05:22

颈内静脉

中心静脉留置导管（central venous catheter，CVC）是末期肾功能衰竭患者管理的常用方法。右侧颈内静脉是中心静脉置管的首选部位，因右侧颈内静脉置管导致的血气胸发生率低，文献报道并不多见。现报告2例因右侧颈内静脉长期透析管置管术造成的血气胸病例。

病例1，女性，71岁，慢性肾脏病5期，右侧颈内静脉长期透析，导管功能不良1周。入院1周前于当地医院更换右侧颈内静脉带涤纶套带隧道的血液透管后透析血流量明显下降。查体：颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），胸廓无畸形，呼吸运动对称，右肺语音震颤减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺未闻及呼吸音。于介入放射科手术室行“经导管造影术＋长期血液透管调管术”，经透析管造影示导管尖端明显造影剂外溢，右肺压缩。立即中止手术，急查胸部CT明确导管穿透上腔静脉并沿心包边缘下行，尖端位右侧胸腔，右侧大量胸腔积液。行右侧胸腔引流术，引出暗红色液体，6d后病情稳定，拔除右侧颈内静脉血液透析管。拔管10d后复查胸片示右侧胸腔少量积液，右肺膨胀不全。

病例2，女性，79岁，慢性肾脏病5期，维持血液透析7月余。患者7月前行右侧颈内静脉长期透析管置管，近1周透析血流量明显下降。查体：嗜睡状，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），双肺叩诊音稍清，双肺呼吸音尚清，双肺低可闻及少量湿罗音。因导管功能不良而拔除血液透析导管交换带涤纶套带隧道的血液透管，术后抽吸导管未见回血。急查胸部CT示右侧气胸，双侧胸腔及心包少量积液，插管经右侧锁骨下动脉前方入胸腔，尖端与T5椎体水平后胸壁下。予以拔除颈部血液透析管，穿刺点加压包扎，改右股静脉血液透析管置管。1月后复查胸片示右侧少量气胸吸收。

2 讨论 充足的术前准备可以有效减少CVC并发症的发生。术前了解患者既往病史，仔细评估患者心、肺、凝血等功能，选择合适长度的导管以及对穿刺置管操作和循环系统的解剖结构的掌握都非常重要。颈内静脉的解剖变异也可能会导致严重并发症。拥有丰富的经验可以明显减少并发症的发生。

影像学对于减少并发症具有重要的意义。CVC导管的置入通常都是依据正常解剖定位，超声引导下的CVC放置与仅依靠解剖定位插入技术相比，明显降低了并发症的风险，具有及时性和准确性的特点。置管后的胸部X线平片对于评价置管位置起到基础性的作用。计算机断层扫描（computed tomography，CT）对于透析导管异位的诊断具有更佳的直观性和精确性。容积再现技术及多平面重建等计算机后处理技术，可以清楚显示导管的走行以及导管与血管的解剖位置关系、判断有无周围组织的损伤。数字剪影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是重要检查及治疗手段，可在DSA引导下行导管置换手术。经导管造影可以明确导管内血栓、静脉狭窄，直观显示导管的错位、扭结和折断。静脉造影术可发现大部分异常的中央静脉而减少并发症的发生。影像学对于CVC的价值主要体现在：超声具有协助操作、评价手术的作用，是CVC操作首选检查手段；X线平片是CVC操作后常规检查；当怀疑导管尖端异位时，首选CT检查更加精确；DSA具有集诊断与治疗于一体的特点，对于提高CVC的成功率、减少并发症及并发症的处理至关重要。

来源：魏启明，郑翔，张红. 右颈内静脉血液透析导管错误置入胸腔2 例病例报告[J]. 血管与腔内血管外科杂志，2018，4（2）：183-184.

《血管与腔内血管外科杂志》

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经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)是通过在肝实质内开通一门静脉与肝静脉之间的通道并放置支架，以达到分流门静脉血流、降低门静脉压力的目的。TIPS在20世纪80年代成功应用于临床。随后，覆膜支架的应用进一步提高了分流道的通畅率和患者的生存率。目前，其适应证主要为食管胃静脉曲张急性出血、静脉曲张再出血、顽固性腹水以及门静脉血栓等。术后肝性脑病、肝功能损伤、肝性脊髓病是影响TIPS患者预后的重要并发症。  一、TIPS流程及技术
  1.术前检查：TIPS术前应排除肝功能不全、肝性脑病、肝静脉或者门静脉畸形者。CT和yRI有助于术者了解患者肝脏及血管的解剖结构。对于怀疑有心脏疾病者应行心电图检查以排除严重的心功能不全。对于有大量腹水或胸水者，术前应穿刺放水。
2.手术流程：穿刺颈内静脉，将颈内静脉穿刺套装(RUPS-100，美国库克公司）经由上腔静脉、右心房、下腔静脉置入肝静脉（通常为肝右静脉）内。由股动脉穿刺将导管置入肠系膜上动脉，行间接门静脉造影。显示门静脉后，从肝静脉穿刺门静脉。穿刺成功后，球囊扩张肝实质并放置支架，使门静脉压力梯度20%。一个成熟的介人团队的技术成功率应该达到95%以上，且严重手术并发症（如腹腔内出血、右心功能衰竭等）发生率应控制在3%以内。
3.术后处理：术后应监测血压、Hb/红细胞压积和24h尿量。术前服用非选择性（β受体阻滞剂（non-selectedp-blocker，NSBB)预防静脉曲张出血的患者术后应停药，顽固性腹水患者术后利尿剂药量减半。术后常规应用广谱抗生素3d，以预防围手术期感染。在裸支架TIPS术后，应用抗血小板聚集药能够一定程度预防分流道狭窄。出院前应做多普勒超声检查，观察门静脉和支架内血流情况，以排除急性血栓所致狭窄并可作为此后超声检查的基线对照。
1.食管胃静脉曲张出血：健康人肝静脉压力梯度(hepaticveinpressuregradient，HVPG)为1-5mmHg，当HVPG在>5-10mmHg时属于门静脉高压的临床前期，当HVPOlOmmHg时就会出现食管静脉曲张等门静脉高压的临床表现，而HVPG>12mmHg时则容易出现静脉曲张破裂出血。每年约有5%肝硬化患者会出现食管胃静脉曲张，其中1/3会发展为静脉曲张破裂出血，一旦发生静脉曲张出血，患者近期病死率可达20%。
①消化道出血的一级预防：对于无静脉曲张，且处于肝硬化代偿期的肝硬化患者应每3年内镜随访I次，如处于失代偿期或出现了轻度静脉曲张而无红色征则每年内镜随访I次，轻度曲张伴有红色征或中重度静脉曲张者应给予NSBB或曲张静脉套扎（varicealbandligation，VBL)预防首次静脉曲张出血。TIPS和外科分流手术目前不应作为静脉曲张出血一级预防的治疗方法。
②急性静脉曲张出血：基于治疗方法和护理技术的进步，过去20年中，急性静脉曲张出血的病死率从40%降低到了20%。急性静脉曲张出血的标准治疗方案包括血管活性药物、内镜套扎和抗生素等。标准治疗失败后，则应选择TIPS为补救治疗。外科分流手术和TIPS作用原理相同。但外科分流手术只能应用于全身状态较好的患者，急性静脉曲张出血的患者多处于病情危急、基础情况较差、凝血功能处于低平衡状态，往往不能耐受外科手术带来的创伤和出血。Garda-Pagdn等[3]将急性静脉曲张出血高危患者定义为ChildB级有活动性出血或ChildC级的患者，结果发现72h内接受TIPS治疗的高危患者的再出血风险较另一组予标准治疗（NSBB+硝酸酯类+内镜套扎）高危患者低（3%比50%)、生存好（I年生存率为87.5%比67.3%)，差异均有统计学意义（P③预防再出血：第1次静脉曲张出血后，I-2年内再出血的发生率达60%，病死率达33%。一项总结裸支架TIPS和内镜联合药物治疗在预防再出血方面疗效的Meta分析显示，裸支架TIPS组再出血的发生率为9.0%-40.6%，内镜联合药物治疗组再出血发生率为20.5%-60.6%。TIPS降低了再出血的风险，但却使肝性脑病的发生率增加了2倍多。接受这2种治疗策略的患者在生存上差异无统计学意义。鉴于肝性脑病比再出血对患者生活质量的影响更大，美国肝病研究学会指南推荐药物联合内镜治疗为预防静脉曲张再出血的一线治疗，TIPS则作为二线治疗。因之前的研究中，TIPS使用的皆为裸支架，而覆膜支架大大地提高了支架通畅率甚至提高了患者的生存率，所以需要新的研究来评价覆膜支架TIPS和内镜治疗联合药物治疗之间的差异。
一项随机对照研究对比了裸支架TIPS和H型外科分流手术预防静脉曲张再出血的疗效，TIPS组再出血率和病死率分别为16%和20%，而外科手术组仅为3%和30%。另一项随机对照试验比较了裸支架TIPS和远端脾肾分流手术的疗效，提示远端脾肾分流组和TIPS组分别有5.5%和10.5%的患者出现再出血，TIPS在5年随访期间的成本效益比脾肾分流术稍高。基于以上随机对照研究及成本效益分析，美国肝病研究学会推荐对于肝功能较好的患者，TIPS或外科手术都可以作为内镜联合药物失败后的二线治疗，而对于肝功能较差的患者，则倾向于选择TIPS作为二线治疗。
2.胃静脉曲张出血：胃静脉曲张出血的患者常有较低的门静脉压力梯度。对于这些患者，分流降压治疗一般不能达到最佳治疗效果。TIPS只对术前门静脉压力梯度>12IiimHg的患者带来生存获益。然而，也有临床对照试验证实，TIPS在预防胃静脉曲张出血方面优于内镜栓塞治疗。因此，在缺乏组织黏合剂或不具备内镜下注射组织黏合剂条件的情况下，TIPS也可被考虑作为一线治疗。
3.顽固性腹水：又称难治性腹水，是指经限钠饮食、大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d)治疗无法消除的腹水，或者因出现利尿剂相关的并发症而不能耐受利尿剂治疗的腹水。一旦发生顽固性腹水，患者I年生存率仅为50%。大量抽放腹水（large~volumeparacentesis，LVP)能够很快缓解临床症状，住院时间较短。但是LVP对全身血流动力学的影响使其不适合作为长期治疗方法。TIPS不加重全身血流动力学负担，甚至能改善体循环状态。研究证明，TIPS术后4周尿钠排出和血肌酐浓度都有所改善，在6-12个月内可达到正常水平。肾脏的血流动力学在TIPS术后I年内也可恢复正常。一项Meta分析结果提示TIPS比LVP更有效，具有更高的免于肝移植生存率，TIPS组I年生存率为63.1%，2年生存率为49.0%，相比之下LVP组I年生存率为52.5%，2年生存率为35.2%；但TIPS组有较高的肝性脑病发生率（39.4%士20.9%比22.6%士13.9%)。因此，为患者选择治疗方案时应权衡利弊。对于每个月需要2次以上LVP，或腹水呈分叶状难以抽放，又或不耐受LVP治疗的患者，应积极考虑TIPS治疗。对于血清TBil>85.5Mmol/L、肝功能分级Child-Pugh评分〉11分，终末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease9MELD)评分>18分或年龄>70岁的患者，因TIPS术后的病死率较高，建议谨慎行TIPS治疗。其他患者如没有心功能衰竭、肺动脉高压等情况，TIPS是延长生存时间和提高生活质量的理想选择。
4.肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS)：是指门静脉高压形成后，内脏血管扩张、有效循环血容量降低、血管收缩功能代偿性增强、肾血管严重收缩、肾血流量不足而引起的功能性肾功能衰竭，分为HRS-I和HRS~2。HRS-I表现为急性进展性的肾功能衰竭，即血肌酐在2周之内增加2倍或超过226mmol/L。HRS-I可以自发出现，但更多发生于一些诱发因素之后，尤其是自发性细菌性腹膜炎。HRS~2则表现为缓慢进展的肾功能衰竭，血肌酐在113-226mmol/L之间。肝硬化患者发生HRS-1和HRS-2后的中位生存时间分别只有1-3周和6个月。因缺乏循证医学证据，国际腹水协会（InternationalAscitesClub)并不推荐将TIPS作为HRS-I的一线治疗，而且HRS-1患者常合并有严重的肝功能衰竭，也使其无法耐受TIPS。但经血管收缩药物治疗之后，可行TIPS以稳定肾功能、提高肝移植的疗效。另外，TIPS可以作为替代治疗用于不耐受特利加压素和白蛋白治疗的HRS-1患者。在HRS-2患者中，TIPS可以逆转HRS并控制腹水的发生。此结果仍需要进一步随机对照临床试验的证实，以明确TIPS在治疗HRS中的价值。
5.门静脉血栓：约有29%肝硬化患者会出现门静脉血栓。1、5、8-10年的门静脉血栓累积发病率分别为12.8%、20.0%、38.7%。华法林治疗可达到39%完全缓解、45%部分缓解，但也有18%的患者对华法林治疗无反应。对肝硬化门静脉血栓的患者在排除了食管胃静脉曲张后，使用低分子肝素抗凝治疗6个月，能有效减少门静脉血栓的形成并提高患者生存率。有研究证明凝血功能失衡并非肝硬化患者门静脉血栓形成的主要因素，血流动力学的改变才是主要影响因素。第四军医大学西京消化病医院的前期研究证明了对于肝硬化失代偿期出现门静脉血栓的患者，TIPS是安全可行的，并且门静脉主干堵塞的程度是患者生存的唯一预测因素。TIPS治疗门静脉血栓的疗效还需要更多的临床研究进行评价。
6.门静脉海绵变性：一直以来被认为是TIPS的禁忌证。第四军医大学西京消化病医院的研究纳入2002年7月至2009年12月间非肝硬化门脉海绵变性患者46例，TIPS技术成功率可达35%。与失败组相比，TIPS成功组门静脉压力梯度显著降低[(26.3士I.I)mmHg比（12.4土I.I)mmHg]，差异有统计学意义（P7.布加综合征（Budd-Chiarisyndrome，BCS)：是指肝静脉和（或）下腔静脉肝后段狭窄、闭塞所引起的肝静脉回流受阻，导致门静脉高压的一组临床症候群。它起源于小静脉闭合和（或）肝静脉主干血栓，根据血栓形成的速度和程度，可将BCS分为急性、亚急性和慢性3种情况。对于急性者，抗凝和支持治疗（扩容、抗生素、利尿剂）可作为侧支血管形成前的过渡治疗。对亚急性和慢性者，门静脉高压并发症是其主要临床表现。此类患者药物治疗失败可选做侧侧吻合分流术或肝移植。TIPS治疗BCS的安全性和有效性已经被证实，BCS患者接受TIPS治疗后5年生存率可达90%，10年生存率可达80%。
8.肝移植患者：对于肝移植后的患者，TIPS是安全可行的。肝移植患者接受TIPS治疗的指征是顽固性腹水、顽固性肝性胸腔积液和反复发作的静脉曲张出血。TIPS可以作为再次肝移植的过渡性治疗。TIPS成功治疗肝移植后肝窦阻塞综合征（sinusoidalobstructionsyndrome，SOS)的病例也有报道，目前认为对药物治疗失败的SOS病例应及时应用TIPS治疗。
1.肝性脑病：是TIPS后较常见并发症之一。TIPS后，原本应该入肝脏血流直接进入体循环，血液中未经肝脏代谢的氨和其他毒素是引起肝性脑病的原因之一。为了减少肝性脑病的发病率，进行术前评估具有非常重要的意义。高龄、肝性脑病史、高Child-Pngh评分是TIPS术后肝性脑病发生的最强预测因素。判断TIPS术前门静脉的血流方向对预测TIPS术后肝性脑病的发生也具有重要意义。若患者门静脉血流是向肝性的，TIPS会使血流动力学产生较大变化，术后较易出现肝性脑病。发生肝性脑病的患者，其术后门静脉压力梯度一般都TIPS术后肝性脑病的治疗包括针对诱因治疗、限制蛋白质的摄入、应用降血氨的药物，以及抗生素。约有8%的患者经上述治疗后不缓解，甚至反复发生肝性脑病。对于这部分患者，可通过缩小或阻塞分流道以缓解肝性脑病症状。临床上常在原来的支架内放置一沙漏型支架，可以达到减少分流或堵塞分流道的目的。
  2.肝功能损伤：部分患者TIPS术后会出现胆红素水平升高的现象，这可能是由于分流降低了肝脏血流灌注引起的。除保肝治疗外，一般不做特殊处理。但是也有报道个别患者胆红素水平急骤上升、肝功能衰竭的情况，需要立即进行TIPS封堵以挽救患者生命。
  3.肝性脊髓病：是非常罕见的TIPS术后并发症，其发生率约为5%。临床表现为不可逆的双下肢痉挛性瘫痪，无感觉功能异常，不累及上肢。早期肝移植能够使部分患者症状缓解，也有TIPS封堵分流道有效的个案报道。
4.支架功能失常：是指门静脉高压的症状重新出现并且门静脉压力梯度>12mmHg或血管造影发现分流道狭窄>50%的情况。TIPS支架功能失常的主要机制包括血栓形成和假膜增生覆盖，一旦发生，则需要球囊血管扩张狭窄部位或者重新放置支架以再通分流道。TIPS及修正术应首选覆膜支架，以减少分流道失常发病率。目前，部分学者认为抗凝治疗能降低术后支架功能障碍发生率，也有学者认为抗凝治疗有可能会增加患者的出血风险。由于缺乏有力的循证医学证据，美国肝脏病学会最新指南并不推荐术后常规行抗凝治疗。
综上所述，TIPS主要用于治疗急性静脉曲张出血、预防静脉曲张再出血、治疗顽固性腹水，还可用于治疗HRS-2、门静脉血栓、BCS，以及肝移植后出现的SOS。患者在TIPS术后可出现肝性脑病、肝功能损害、肝性脊髓病、支架功能失常等并发症。因此，临床医师应该严格掌握适应证、准确选择患者、术后严密随访，以使患者最大程度受益。

政治敏感、违法虚假信息

写的很详细，学习了。我自己2011年做过一例，去年还是死于出血。至今再没做过，有两点感受:1.费用的确有些高，rups100需8500，支架12000，加其他耗材和手术费，最少3万。2.手术难度的确不小。

tips术后是否定期复查支架的通畅程度？
tips微创，若能手术成功，短期内止血降门脉压效果好！肝硬化患者的治疗都是有利有弊的，没有特别好的办法。

政治敏感、违法虚假信息

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