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剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠临床分析
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剖宫产术后子宫切口妊娠的诊治方法探讨
【摘要】& 剖宫产术后子宫切口妊娠（CSP）是少见的妊娠类型，发病率低，临床上易导致误诊、误治，早期合理的诊治对患者至关重要。本文对CSP的发病机制、早期诊断及治疗做回顾性分析，探讨CSP的早期诊治方法。
【关键词】& 妊娠，异位；早期诊断；治疗方法
&剖宫产术后子宫切口妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上，是少见的妊娠类型。随着剖宫产率的不断增加，CSP的发生率呈上升趋势，CSP的早期临床表现无特异性，常导致误诊、误治，清宫时发生大出血，危及患者的生命或丧失生育功能，为方便患者得以早期合适的诊治，下面就CSP的诊治做一阐述。
&&& 1& 发病机制
&&& CSP的发病率为0.45‰，Yial等［1］分析认为，剖宫产切口部位妊娠有两种不同的妊娠结局:一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，结局是继续妊娠，个别形成低置或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入的机会大大增加；另一种是妊娠囊从瘢痕处向肌层内深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期就可有出血发生。
&&& 2& 诊断标准
&&& 随着超声学的发展，CSP的早期诊断成为可能，1991年Godin等［2］首次根据剖宫产瘢痕早期妊娠的超声影像提出标准：（1）子宫内无妊娠囊；（2）宫颈无妊娠囊；（3）妊娠囊生长在子宫前壁；（4）妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。以下两点有助于综合判断：（1）剖宫产史；（2）停经后阴道出血或腹痛。
&&& 3& 治疗
&&& 由于子宫切口部位妊娠发病率低，至今对该病的处理尚缺乏统一的标准［3，4］，治疗方式有手术治疗和保守治疗，且保守治疗愈来愈受到妇产科医师的关注及重视。
&&& 3.1& 手术治疗& （1）全子宫切除术：可以有效控制出血，抢救生命。子宫切除并非总是安全，且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。因此，此手术主要用于无生育要求，年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。（2）直视下清宫+子宫修补术：该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况，在急诊情况下此法具有明显的优势。方法：开腹或腹腔镜下直视先行清宫术，清宫后可在直视下结扎子宫表面怒张的血管，连续缝合子宫下段薄弱处以加强离断的子宫肌层。也可以在直视下切除子宫局部病灶，叠层连续缝合子宫肌层。这种手术方式可保全子宫，避免子宫切除，手术范围小，损伤小，风险相应较小。
&&& 3.2& 保守治疗& 保守治疗的目的是杀死胚胎，使周围绒毛组织坏死，减少清宫时出血，保留子宫，保存生育能力。目前保守治疗主要有以下几种方式。
&&& 3.2.1& 药物治疗后宫腔镜下清宫& 目前选用的药物主要有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶等。适用于生命体征平稳、无活动性出血或出血不多的CSP患者。
&&& 甲氨蝶呤：甲氨蝶呤属于细胞周期特异性药，对二氢叶酸还原具有高度的亲和力，与其结合后阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸，后者在嘌呤、嘧啶核苷酸生物合成过程中起一碳基团的转移作用，使脱氧尿苷酸不能形成脱氧胸苷酸，使DHA生物合成受阻，而嘌呤核苷酸、RNA及某些蛋白质的合成也因此受阻，从而抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤治疗CSP方案很多，还没有形成共识。主要有以下几种方案：（1）全身用药：1 mg/kg单次药，20 mg/d连续5～7或序贯法（第1天，第3天，第5天，第7天给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌肉注射，第2天，第4天，第6天，第8天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg）；（2）局部给药：宫颈注射甲氨蝶呤，50 mg/次，分别于宫颈3、6、9、12点或6、12点注射，每7天注射一次。&&& 米非司酮：米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。使用方式：50 mg，每12 h 1次，共3次，然后25 mg，每12 h 1次或每天1次，连用7天。
&&& 氟尿嘧啶:氟尿嘧啶也为抗代谢类抗肿瘤药，阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸，干扰DNA合成及细胞复制，滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250～300 mg，每周2次，500～600 mg为1个疗程。
&&& 以上药物治疗期间，观察患者阴道出血情况，有无腹痛，监测血象变化及药物化疗不良反应。7天复查血β-HCG值，决定是否重复药物治疗，待血β-HCG值下降到一定水平后（约1 000 u/L以内）在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫，彻底清除残余妊娠组织，还可对创面进行电凝止血，保证手术的质量和安全。
&&& 3.2.2& 子宫动脉栓塞术& 子宫动脉栓塞术，栓塞术治疗见效快，特别对于出血较多的患者可达到迅速止血的目的。主要用于减少术中、术后出血，可配合保守性手术。目前的方法可在栓塞时子宫动脉内灌注甲氨蝶呤50～100 mg，2～7天后行宫腔镜下清宫术。栓塞介入治疗见效较快，住院时间短，但费用昂贵，对操作者技术要求高，并发症多，且受医院条件限制。
&&& 3.2.3& 射频自凝刀治疗& 在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处，以功率50 W电凝约3 min，使组织产生高热反应，直至凝固变性坏死、溶解脱落排出，从而达到止血的目的。适合于阴道出血少，子宫瘢痕部位无明显妊娠囊，血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后。
&&& 保守治疗清宫时，应观察手术中出血量，术毕清出组织送病理检查，术后可加用中药生化汤辅助治疗，监测血β-HCG值到正常时间，追查病理检查结果，阴道出血时间，月经恢复正常时间。
&&& 综上所述，CSP一旦明确诊断应终止妊娠，但如何选择最恰当的方法，使治疗有效安全，应结合病情的特点，如临床症状，血β-HCG值，包块内有无妊娠囊声像，子宫肌层厚度以及外在条件如医院的硬件条件，患者的经济条件、年龄等综合判断分析，选择合理的治疗方式。
【参考文献】& 1 Yial Y，Petignat P.Pregnancy in acesaream scar.Ultrasound Ohset Gynecol，）:592-593.2 Shamin Rajan，BSC，DC.Ectopic pregnancy within a cesarean section scar.Journal of Diagnostic Medical Sonography，-398.3 Hsieh BC，Hwang JL，Pan HS，et al.Heterotopic caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selective embryo reduction:1 case report.Human Reproduction，）:285-287.4 Wang CJ，Chao AS，Yuen LT，et al.Endoscopic management of cesarean scar pregnancy.Fertility and Sterility，）:49.（发布时间:）剖宫产术后子宫切口妊娠的诊治方法探讨
&&& 米非司酮：米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。使用方式：50 mg，每12 h 1次，共3次，然后25 mg，每12 h 1次或每天1次，连用7天。
&&& 氟尿嘧啶:氟尿嘧啶也为抗代谢类抗肿瘤药，阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸，干扰DNA合成及细胞复制，滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250～300 mg，每周2次，500～600 mg为1个疗程。
&&& 以上药物治疗期间，观察患者阴道出血情况，有无腹痛，监测血象变化及药物化疗不良反应。7天复查血β-HCG值，决定是否重复药物治疗，待血β-HCG值下降到一定水平后（约1 000 u/L以内）在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫，彻底清除残余妊娠组织，还可对创面进行电凝止血，保证手术的质量和安全。
&&& 3.2.2& 子宫动脉栓塞术& 子宫动脉栓塞术，栓塞术治疗见效快，特别对于出血较多的患者可达到迅速止血的目的。主要用于减少术中、术后出血，可配合保守性手术。目前的方法可在栓塞时子宫动脉内灌注甲氨蝶呤50～100 mg，2～7天后行宫腔镜下清宫术。栓塞介入治疗见效较快，住院时间短，但费用昂贵，对操作者技术要求高，并发症多，且受医院条件限制。
&&& 3.2.3& 射频自凝刀治疗& 在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处，以功率50 W电凝约3 min，使组织产生高热反应，直至凝固变性坏死、溶解脱落排出，从而达到止血的目的。适合于阴道出血少，子宫瘢痕部位无明显妊娠囊，血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后。
&&& 保守治疗清宫时，应观察手术中出血量，术毕清出组织送病理检查，术后可加用中药生化汤辅助治疗，监测血β-HCG值到正常时间，追查病理检查结果，阴道出血时间，月经恢复正常时间。
&&& 综上所述，CSP一旦明确诊断应终止妊娠，但如何选择最恰当的方法，使治疗有效安全，应结合病情的特点，如临床症状，血β-HCG值，包块内有无妊娠囊声像，子宫肌层厚度以及外在条件如医院的硬件条件，患者的经济条件、年龄等综合判断分析，选择合理的治疗方式。
【参考文献】& 1 Yial Y，Petignat P.Pregnancy in acesaream scar.Ultrasound Ohset Gynecol，）:592-593.2 Shamin Rajan，BSC，DC.Ectopic pregnancy within a cesarean section scar.Journal of Diagnostic Medical Sonography，-398.3 Hsieh BC，Hwang JL，Pan HS，et al.Heterotopic caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selective embryo reduction:1 case report.Human Reproduction，）:285-287.4 Wang CJ，Chao AS，Yuen LT，et al.Endoscopic management of cesarean scar pregnancy.Fertility and Sterility，）:49. 本文来自［淘金者论文范文中心］收集与整理，感谢原作者。
Slide Show产道剪的伤口多久可以恢复
时间： 09:31:35
健康咨询描述：
产道剪的伤口多久可以恢复.怀孕后生产.
曾经的治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：时间表及所需要的治疗方法（感谢医生为我快速解答——该。）
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病情分析：生产时有会阴侧切,伤口多长时间可以恢复指导意见：您好,您的情况,应该是在顺产的时间,为避免会阴撕裂医生为您做了会阴侧切,会阴侧切的伤口一般在产后3—5内 愈合,每日应检查伤口有无红肿,硬结及分泌物渗出. 产后3—5可拆线,如果有伤口感染化脓的情况应提前拆线并做相关对症处理.生活护理：1,注意休息,保证饮食营养有利于身体的恢复；2,注意外阴卫生,避免感染.
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你好,会阴侧切术是产科常见的手术.是医生为避免产妇阴道或肛门严重损伤而主动实行的手术.指导意见：一般3-5天即可自行愈合.且疤痕小.恢复效果较好 不用治疗,祝你健康
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病情分析： 新妈妈坐月子,若调养失宜,则产妇恢复较慢,往往会留下产后的“月子病”,让产妇遗憾终生.
与此同时,产妇在产褥期可能会出现心理疾病,如由于孕激素和雌性激素的改变引起的产后心境不良现象较为普遍,严重的会导致“产后抑郁症”.
孕妇产后进行科学护理和调养的必要性.“坐月子”在医学上称为“产褥期”,是指胎儿,胎盘娩出后产妇身体和生殖器官复原的一段时间,通常为6-8周,亦即42-56天.因为产前孕妇担负着供给胎儿生长发育所需的营养,母体的各个系统,包括子宫,心,肺,肾脏都要发生一系列较大的适应性变化,肠胃,内分泌,皮肤,骨,关节,韧带也都有相应的改变.上述变化都要在分娩后逐渐恢复正常,此外在分娩时产妇身体受到的损失也需要一定时间的恢复,这些恢复和器官的复原,都要经过产褥期的休息和调养才能实现.调理得当,则产妇恢复快,且无后患；若调养失宜,则产妇恢复较慢,往往会留下产后的“月子病”,让产妇遗憾终生.
与此同时,产妇在产褥期可能会出现心理疾病,如由于孕激素和雌性激素的改变引起的产后心境不良现象较为普遍,严重的会导致“产后抑郁症”,据专家统计,患产后抑郁症的产妇比例约有5%-10%.有妇产科医护人员的细心观察和精心护理,这些生理,心理疾病都会被及时发现并且得到及时的治疗.指导意见：产后从阴道排出来的分泌物叫恶露,产后最初几天,恶露量比较多,颜色鲜红故称红恶露,也称血性恶露.　　3－5天后所含血量减少,恶露变为淡红色,称为浆恶露,　　产后10－14天,恶露呈白色或淡黄色称白恶露.　　正常的恶露有血腥味,但不臭,大约在产后3周干净.　　剖宫产的产妇恶露时间比阴道分娩的要长些.　　通过对恶露的观察,注意其质和量,颜色及气味的变化以及子宫复旧情况,可以了解子宫恢复是不是正常.　　◎子宫复旧　　分娩后子宫体积逐渐缩小并恢复原状的过程叫子宫复旧. 　　子宫复旧的快慢与产妇的年龄,分娩次数,全身健康状况,产程长短,分娩方式及是否哺乳有一定关系.　　有胎盘或胎膜残留,子宫内膜炎,盆腔炎,子宫后屈,子宫有肌瘤等情况会妨碍子宫复旧.产褥期生活起居　　◎保持会阴清洁　　产后擦洗会阴每天至少2次,大便后加洗1次.　　用棉球蘸无菌清水或生理盐水,有条件时用1/2000新洁尔灭溶液或聚维酮碘溶液擦拭外阴,先擦阴阜及两侧阴唇,最后擦肛门,不可由肛门开始向前擦,擦洗后换上消毒的会阴垫.　　月经带和内衣裤也应勤换洗,并在日光下曝晒达到杀菌目的.　　躺卧时,应卧向伤口的对侧,如会阴伤口在左侧,应向右侧卧,以防恶露流入伤口,增加感染机会.　　◎洗澡　　产后汗腺活跃,产妇大量出汗,乳房淌奶,阴道又有恶露排泄,全身发粘,需要比平时更讲究卫生,专家们研究认为正常分娩的产妇,产后24小时即可开始洗澡.　　事实上欧美各国的产妇都是这样做的,并无不良反应.　　产后应当洗淋浴,水温34－35℃,室温最好26℃.浴后迅速用毛巾擦干,防止受凉,洗浴次数可按季节安排,一般是每周2－3次,产后一个月内禁止盆浴.
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病情分析：24岁女性,产后5天,顺产,咨询产后,阴道侧切伤口的恢复时间.指导意见：你好,一般阴道侧切伤口的恢复时间一周到两周时间,期间注意保持外阴的清洁很重要,洗澡,勤换衣物,还可用碘伏等消毒液对伤口处消毒.
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