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> 抗高血压药物的联合应用优良自学吧提供抗高血压药物的联合应用,抗高血压药物的联合应用
按照1991年全国高血压抽样调查的资料，我国高血压人群血压水平分布大约为：1级、2级和3级高血压患病率分抗高血压药物的联合应用
按照1991年全国高血压抽样调查的资料，我国高血压人群血压水平分布大约为：1级、2级和3级高血压患病率分别为8.47%、3.1%和1.62%，1级高血压中的亚组（140～149/90～94mmHg）患病率是7.48%；单纯收缩压性高血压（ISH）的患病率是5.17%，其中的亚组（140～149/＜90mmHg）患病率为2.69%。由此可见，在高血压患者中，血压水平处于中、重度（2级、3级）高血压的占高血压患者总人数的1/3以上（35.78%）。根据美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)的治疗要求，对这些高血压患者一开始就应该给予2种以上的降压药物。如果再加上1级高血压患者中约有10%靠单一的抗高血压药物难以将血压控制在理想水平，实际上，应用2种以上抗高血压药物治疗的高血压患者将近占50%。日在法国巴黎召开的第14届欧洲高血压学会年会上公布的VALUE（the Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation）试验给予人们最大的提示是：对高血压伴有心血管高危险因素的患者，血压尽早达标最重要。也就是说高血压防治越早越好，血压控制越接近理想水平越好。因此，合理地联合应用抗高血压药物在高血压的治疗中极其重要。
1 联合用药的基本原则
联合用药是高血压治疗中常用的一种方法。合理的联合用药可以增强降压的疗效，减轻药物的不良反应，使患者容易接受长期的药物治疗方案。而不合理的联合用药方法，往往会增加药物的不良反应，使患者无法长期治疗。在临床应用中，联合用药应遵循以下原则：
1.1增加降压疗效：两种以上的降压药合用应能够增加降压疗效。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、α-受体阻滞剂合用均有良好的降压效果，必要时也可与β-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用；利尿剂是一种很好的联合用药的选择，与各类抗高血压药物合用，都能更有效地增强降压疗效；CCB与ACEI，β-受体阻滞剂与CCB也都是临床上最常用的搭配。
1.2抵消不良反应：两种以上的降压药合用时要考虑到既能增加疗效，又能消除药物可能出现的不良反应。如CCB与ACEI合用，可明显减少单用CCB引起的周围水肿；β-受体阻滞剂与CCB合用，可以抑制CCB可能出现的反射性交感兴奋的现象；ACEI和β-受体阻滞剂抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性，而CCB和利尿剂可激发RAAS的活性，这两类药物的联合应用就比较合理。利尿剂使血钾减少，而ACEI和ARB具有轻度的潴钾作用，是临床上最常用的一种搭配。
1.3同类的药物不合用：一般不主张同类药物的联合使用，如必要时可选择双氢吡啶类钙拮抗剂与非双氢吡啶类钙拮抗剂合用，以增加协同降压作用。选择药物还应注意药物的化学成分，避免使用药名不同，但化学成分相同的药物。
1.4相同作用的药物不合用：有些药物虽然其化学结构不相同，但产生的药理作用却相仿，这样的药不要联合应用。最常见的是β-受体阻滞剂与某些钙离子拮抗剂如“缓释维拉帕米”、“缓释硫氮酮”，它们不是同类的降压药，但是都会抑制心脏的传导；β-受体阻滞剂与中枢激动剂“可乐定”同时应用会造成心跳减慢，应予注意。
2 联合用药的药物选择
抗高血压药物联合应用中，应用最广泛的是利尿剂（图1）。JNC- 7 推荐噻嗪类利尿剂为基础的联合用药，该类利尿剂与ACEI和ARB都有良好的协同作用，如果3种以上降压药联合应用，应包括一种利尿剂，否则很难达到理想的降压效果。
ACEI可与任何一种抗高血压药物合用，与利尿剂、CCB、α-受体阻滞剂合用有良好的降压效果，也可与β-受体阻滞剂、ARB合用。
CCB的降压作用确切，尤其适合老年高血压患者。大规模的临床试验已经证实，CCB能显著减少脑卒中的发生率和死亡率。
临床上常用以下几种药物搭配：
2.1利尿剂与ACEI合用：利尿剂能激活RAAS，从而使作用于RAAS的ACEI作用更明显。ACEI能逆转左心室肥厚，对心肾有保护作用，利尿剂能减少血容量，减轻心脏负担，二者合用特别适用于伴有充血性心衰、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。
2.2利尿剂与β-受体阻滞剂合用：利尿剂增加肾素分泌、升高血浆肾素活性的作用可被β-受体阻滞剂拮抗。利尿剂促进钠排泄、减少血容量的作用可抵消β-受体阻滞剂缩血管及促肾潴钠的作用，增加降压疗效。由于这两类药物对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响，还可引起性功能的障碍，所以不宜长期联合应用。
2.3利尿剂与ARB合用：这两类药物互为补充，在降压疗效和不良反应的减少上都显示出良好的作用。利尿剂降低血钾、升高尿酸水平，而ARB能防止血钾流失、降低尿酸水平，小剂量利尿剂与ARB合用是很好的配伍方法。
2.4利尿剂与CCB合用：CCB降压疗效主要体现在扩张血管方面，这种作用与患者的肾素-血管紧张素系统（RAS）状态也有一定的关系，在对这种状态反应低的患者（如老年人）中可能疗效更好。CCB与利尿剂在药理上虽无显著的协同降压作用，但利尿剂可减轻CCB引起的水钠潴留而造成水肿的现象。
2.5 CCB与ACEI合用：这两类药尽管作用机制不同，但都能降低心血管细胞内的钙水平，除了降压作用以外，具有保护靶器官、逆转心血管重构、不影响糖和脂质代谢的特点，再加上其降压的有效性和安全性，使这两类药物联合应用非常广泛。
2.6 CCB与ARB合用：近年来，ARB的发展很快，新型的制剂不断出现，大大增加了临床应用的选择，CCB与ARB的联合应用也得到了更多的机会。
2.7 CCB与β-受体阻滞剂合用：双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加心输出量的作用，不仅对降低血压有直接的效果，而且能抵消β-受体阻滞剂的缩血管作用和降低心输出量的影响，同时β-受体阻滞剂减慢心率的作用对某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用。
2.8 α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂合用：α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂合用可使扩张血管作用加强，是临床上常用的一组搭配。
3 固定剂量的复方制剂
1999年“世界卫生组织”和“国际高血压协会”提出的治疗指南，在提倡联合降压治疗的优点时指出：最有效的药物联合治疗是使用不同种类的药物，以便产生相加的降压作用，同时将限制血压降低的代偿机制降至最低程度。临床上更多地进行抗高血压药物的联合应用，促进了固定剂量的复方制剂的发展。
早在20世纪60年代，我国就已经开始复方降压药物的研制和应用。当时由于降压药物的限制和药物不良反应的客观情况，研制复方制剂的指导思想是小剂量、多成分、求平衡、讲疗效。我国第一个复方制剂“复方降压片”由上海市高血压研究所研制生产，成分除了具有降压作用的利血平、双肼达嗪、氢氯噻嗪以外，还有镇静剂、维生素和氯化钾。以后在全国出现的各种复方制剂也都采用这种药物的搭配。60年代后期，在中西医结合思想的指导下，又将中西药物合并，研制出一批具有我国特色的复方降压药物，具代表性的有“复方罗布麻片”、“珍菊降压片”。直到20世纪80年代初才有了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与利尿剂合用的“复方卡托普利片”。以后由于种种原因，再也没有新的复方降压制剂问世。综观我国复方降压制剂，主要的选药搭配是中枢作用药与利尿剂（表1），而国外的复方降压制剂起步比我们晚，药物比我们新（表2）。
近年来，对复方降压制剂的研究方兴未艾，越来越热门，新的药物研究已着重于剂型的改进和制剂的更新，国外已进入新的给药系统时代。与此同时，复方制剂的组成已经有了新的概念，不单纯是几种降压药物的合理搭配，而是考虑到整个心脑血管疾病的综合治疗。英国研制出一种新的复方制剂，包括1种降血脂药、3种降压药、叶酸和阿斯匹林，用来治疗高血压、防治并发症。尽管这种药物的效果需要得到临床的验证，但是给了我们很大的启示，说明高血压的防治并不是单纯地降低血压，而是要控制多重的心血管病危险因素，药物治疗的应用也是如此。我国自行生产的新一代复方降压药物已有不少正在进行临床的验证，上市应用的日子为期不远。
表1 国内固定剂量的抗高血压复方制剂（剂量单位：mg）
合用方法 固定复方的药物搭配 商品名
中枢作用药与利尿剂 利血平0.032，双肼达嗪3.2,氢氯噻嗪3.2， 复方降压片
异丙嗪2，利眠宁2，Vit B1 1， Vit B6 1，
泛酸钙1， 氯化钾30，三硅酸镁30
利血平0.15，氢氯噻嗪10，罗通定 5， 脉舒静片
甲基橙皮甙10，氯化钾30，Vit B6 10
利血平，双肼达嗪，利眠宁，氯化钾， 复方降压素片
氢氯噻嗪，Vit B1，Vit B6 等
利血平0.1，利眠宁3，氨苯喋啶12.5， 复方降压平片（北京
氢氯噻嗪12.5，双肼达嗪12.5 降压0号）
利血平 0.1，双肼达嗪10，氢氯噻嗪12.5 降压静片(复方硫酸
双肼达嗪片)
利血平，胍乙啶，氢氯噻嗪，异丙嗪， 复方降压胶囊
利眠宁，地巴唑， Vit B1， Vit B6等
利血平0.125，双肼达嗪12.5， 复方利血平片
氢氯噻嗪12.5，氯化钾100
利血平0.03，双肼达嗪 1，异丙嗪2， 维压静片
甲喹酮 2，氯喹2.5， 环戊甲噻嗪0.02，
芦丁 5，Vit B1 1， Vit B6 1，氯化钾30
去甲氧利血平0.25，甲氯噻嗪 5 复方地舍平片(降压
乐，安降乐)
可乐定0.0375，氢氯噻嗪12.5 及咖啡因， 复方催压降片
苯巴比妥，烟酸，Vit C等
可乐定 0.033及氢氯噻嗪，葛根总黄酮等 安降片
可乐定0.075，降压灵 4， 氢氯噻嗪 25， 复方可乐定(片，胶囊，
芦丁20，Vit C 50，吡斯的明 30 胶丸)
可乐定0.015，双肼达嗪 7，氢氯噻嗪 5 常药降压片
中枢作用药与扩血管药 利血平 0.1，双肼达嗪10 安达血平(阿达芬)
ACEI+利尿剂 卡托普利10，氢氯噻嗪6 复方卡托普利
α-阻滞剂+利尿剂 哌唑嗪 1，氢氯噻嗪 5 复哌嗪
利尿剂+利尿剂 氨苯喋啶 50，氢氯噻嗪 25 复方氨苯喋啶(利降平)
阿米洛利2.5, 5，氢氯噻嗪25 复方阿米洛利片(武
都力，蒙达清)
中西药合剂 利血平0.04，双肼达嗪4，夏天无250， 新降片
齐杞子根 5000，珍珠母 5000，车前子 2500
罗布麻煎剂干粉 43.7，野菊花煎剂干粉28.5， 复方罗布麻片
防己煎剂干粉30.7，双肼达嗪 1.6，胍生1.3，
氢氯噻嗪1.6，Vit B1 0.5，Vit B6 0.5，
异丙嗪1.05，利眠宁 1，三硅酸镁15，
可乐定0.03，氢氯噻嗪 5，野菊花浸膏粉100， 珍菊降压片(菊乐宁
芦丁20，珍珠层粉 100等 降压片)
双肼达嗪 4，心得安10，速尿5， 葛根醇提取 安速降压片
物 25，利眠宁 25，氯化钾 30，Vit B6 2，
Vit B1 2，三硅酸镁50
表2 国外固定剂量的抗高血压复方制剂（剂量单位：mg）
合用方法 固定复方的药物搭配 商品名
ACEI与 氨氯地平+盐酸贝那普利（2.5/5，10.5/20，10/20） Lotrel
钙拮抗剂（CCBs） 马来酸依那普利+非洛地平(5/5) Lexxel
群多普利+维拉帕米(2/180，1/240，2/240，4/240) Tarka
地尔硫+马来酸依那普利（120/5，180/5） Teczem
ACEI与利尿剂 贝那普利+氢氯噻嗪(5/6.25，10/12.5，20/12.5，20/25) Lotensin HCT
卡托普利+氢氯噻嗪(25/15，25/25，50/15，50/25) Capozide
马来酸依那普利+氢氯噻嗪(5/12.5，10/25) Vaseretic
赖诺普利+氢氯噻嗪(10/12.5， 20/12.5，20/25) Prinzide
盐酸莫西普利+氢氯噻嗪(7.5/12.5，15/25) Uniretic
盐酸奎那普利+氢氯噻嗪(10/12.5，20/12.5，20/25) Accuretic
血管紧张素受体拮抗剂 坎地沙坦酯+氢氯噻嗪(16/12.5，32/12.5) ATacand HCT
ARBs）与利尿剂 甲磺酸依普沙坦+氢氯噻嗪(600/12.5，600/25) Teveten HCT
依贝沙坦+氢氯噻嗪(75/12.5，150/12.5，300/12.5) Avalide
氯沙坦钾+氢氯噻嗪(50/12.5，100/12.5) HYZAAR
替米沙坦+氢氯噻嗪(40/12.5，80/12.5) Micardis HCT
缬沙坦+氢氯噻嗪(80/12.5，160/12.5) Diovan HCT
β-受体阻滞剂与 阿替洛尔+氯噻酮(50/25，100/25) Tenoretic
利尿剂 富马酸比索洛尔+氢氯噻嗪(2.5/6.25，5/6.25，10/6.25) Ziac
长效普萘洛尔+氢氯噻嗪(40/25，80/25) Inderide
酒石酸美托洛尔+氢氯噻嗪(50/25，100/25) Lopressor HCT
纳多洛尔+氢氯噻嗪(40/5，80/5) Corzide
马来酸噻吗洛尔+氢氯噻嗪(10/25) Timolid
中枢作用药与利尿剂 甲基多巴+氢氯噻嗪(250/15，250/25，500/30，500/50) Aldoril
利血平+氯噻嗪(0.125/250，0.25/500) Diupres
利血平+氢氯噻嗪(0.125/25，0.125/50) Hydropres
利尿剂与利尿剂 盐酸阿米洛利+氢氯噻嗪(5/50) Moduretic
螺内酯+氢氯噻嗪(25/25，50/50) Aldactone
氨苯蝶啶+氢氯噻嗪(37.5/25，50/25，75/50) Dyazide------解决方案--------------------以上内容转载自上海第二医科大学附属瑞金医院 上海市高血压研究所 钱岳晟（本文来自互联网，不代表搜站(/)的观点和立场）编辑推荐最近更新> 、、、、 >
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互联网药品信息服务资格证书：（闽）－非经营性－孕妇安全用药咨询10年回顾分析
孕妇安全用药咨询10年回顾分析
浙江省台州市第一人民医院 辛学俊
(台州黄岩318020)
提要：目的
对孕妇安全用药10年咨询174例作回顾分析。方法
对174例咨询分类整理，结合国内外孕妇用药安全评价的学术新观点作评估分析。结果
孕妇用药涉及胎儿安全问题，涉及社会大环境，药物因素只是其中之一。从现有报告分析，环境化学物污染、幅射、高龄、家属遗传等因素仍不甚明了，药物因素也仅回顾性分析，国内只能紧跟国际新评价来作出判断。结论
对孕妇安全用药咨询，要兼顾本人及家属意愿，以科普教育为主。
关健词：孕妇，胎儿&
用药安全性& 药学& 咨询 (文章部分省略)
5．1、抗菌药：
5．1．1．甲硝唑：临床常用于妇科，孕妇用药机会多，咨询频率也较高。
孕妇风险FDA为B级，目前国内也定B级[6]，但既往文献为C级，药品说明书多示“孕妇禁用”，涉及医疗纠纷也较多。美国2005年出版的《妊娠期和哺乳期用药》第七版，建议“人类临床研究资料提示妊娠期可以应用”。“该药各项临床试验经过及结果，其中一个对田纳西州328846个婴儿进行研究，共查到8.1%儿童在宫内，即胎儿期曾暴露于甲硝唑，长期追踪（最长5年），最终没有证据证明甲硝唑能加增加胎儿的出生畸型和婴幼儿的一些其他严重疾病发生。同时基于许多其他临床资料，使长期受到争议的甲硝唑于1998年由C级改为B级。”[健康报，（5版）]。
5．1．2．抗霉菌药：制霉菌素、氟康唑
制霉菌素，孕妇风险级别，C级。霉菌性阴道炎治疗原则中，孕妇选择局部用药，不主张口服，要权衡利弊，取得患者知情同意。
5%碳酸氢钠先冲阴道成碱性环境，再行制霉菌素塞阴道的方法。此观点现已淘汰，因阴道微酸性环境是天然屏障，2003年全国抗真菌会议（厦门）专题请教北京大学第一医院郑淑蓉教授，回答：不用碱水洗，至多清水洗。但该旧观点仍在部分老妇产科医生中延续。
氟康唑，孕妇风险评价C类，动物试验高剂量可出现流产，死胎增多等，在妊娠妇女中缺乏充足的、没有对照的临床研究资料，仅在可能受益大于对胎儿的危险时，方可权衡利弊考虑是否用药[7]
（595页）。咨询对象大多为未知妊娠，因霉菌性阴道炎使用氟康唑，后发现怀孕，孕期多为40天左右，说明书有“孕妇禁用”，担忧药物对胎儿有多少危害。
根据妊娠初15天药物影响度不大基本理论，按氟康唑半衰期27—37小时计算，一般数天已基本排泄。按目前社会多因素所致高致畸率，药物影响因素比例不大，但本人及家属应有充分认识，权衡后自行决定。
典型病例、患者因阴道炎，日服氟康唑胶囊，共3片，现孕期40天，1月17日停经。咨询氟康唑对胎儿危害。
分析：1月17日停经，2月17日未来经，前推15-16天，约2月1日排卵受孕，至2月28日服药，共约28天孕期。按前15天推算，应基本排泄完全。但孕妇母亲思想负担仍很重，则建议流产，下次怀孕提前先学孕期知识，推荐搜弧网上专家优生优育讲座。同时指出，加强公众科普教育的重要性，医疗期望值过高是医患关系紧张重要原因之一。
5．1．3甲砜霉素
病例，某，怀孕已2-3月，停经21天时，上级医院用药甲砜霉素36片，2片/次，3次/日。孕妇已高令，多次流产，4年未孕，头胎12岁，多家医院说不能保胎，家人保胎意向极高。咨询药物对胎儿有否影响？
甲砜霉素属酰胺醇类抗生素，其本身孕妇用药风险少有资料，查阅同类药氯霉素各种文献：氯霉素能通过胎盘，由乳汁排出，妊娠妇女特别临近产期或正常分娩及哺乳期妇女，应尽量不用氯霉素。
小结：风险不很大，有一点，根据本人意愿决定是否流产。日回报，产一健康婴儿。
5．1．4．阿莫西林/克拉维酸
病例：日，某妇保院，孕妇孕期3月18天，治疗用药阿莫西林/克拉维酸钾，说明书示孕妇禁用，引发一系列医纠疗纠纷。
查阅所有能获取国内外文献，均为孕妇风险B级；美国2005年《妊娠期和哺乳期用药》第七版，无孕妇使用风险记录。但小儿出生后出现听力下降，省、市二级医疗鉴定不属医疗事故。汇报咨询解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科，日回复，宜先对患儿进行基因检测，先排除遗传性耳聋。（详见另论文）。
5．1．5、克林霉素、头孢拉定
病例：某，38岁，头胎，孕期50天，约一个月前，未知怀孕用药（克林霉素、头孢拉定），本人疑惑，家人很想要小孩，多人同来咨询。
分析：（1）克林霉素：B级；头孢拉定：B级；
综合意见：兼顾孕妇高龄、头胎、药物安全级别，环境污染风险等，胎儿对药物风险较小，由全家讨论决定，是否流产。
6．感冒、止痛药，
6．1复方氨酚烷胺片
病例：停经一周，头胎，服用复方氨酚烷胺片一周，咨询对胎儿的安全性？。
分析：停经一周，相当于来经后12-14天，正值排卵期服药受孕，再服药一周，相当于怀孕近一周，孕期初15天中约余7天，药物基本已排泄。
药物分析：氨酚烷胺片成分：对乙酰氨基酚，B级；盐酸金刚烷胺C级；咖啡因C级；马来酸氯苯那敏（扑尔敏）（B类）；人工牛黄。金刚烷胺：动物实验有致畸，妊娠用药安全性研究不多见。国外资料妊娠头三个月用药51例中有5例（9.8%）畸形(51例)，另项研究4名新生儿中出现1例先天性心脏病。病例过少，尚难确切评价
6．2．布洛芬
病例、，外科医师咨询，孕妇6个月，兰尾炎术后发热，T38.8℃，妇产科会诊，消炎痛栓绝对不可用，可用柴胡针，美林。现见托恩（布洛芬）说明书“孕妇慎用”不敢用。现用硫酸镁保胎。
分析：（1）消炎痛孕妇禁用，妊娠的后3个月时可使胎儿动脉导管闭锁，引起持续肺动脉高压[7]
（709页）。文献[6]931页，吲哚美辛，B级；如持续使用超过48小时，或在妊娠34周后用药，D级；（2）布洛芬，文献[7]（702页）：晚期孕妇可使孕期延长，引起难产及产程延长。医生决定用布洛芬。
6．3．牛黄解毒片。
病例：日咨询：31岁，主诉：8月17-18日，服牛黄解毒片一小包，
8月2日来月经，8月6～7日月经停，3天后同居，怀孕。既往史，2年前剖宫产（头胎）未保住。现为二胎，很想要小孩。各医院医生说法不一，推荐来药学咨询。
查阅：文献[9]
示本品孕妇禁用，过敏体质慎用。（组方中成分：雄黄，含砷化物，毒性较强，用量较大，砷中毒主要是：肠胃炎、休克、中枢神经症状，中毒性肝病，急性肾炎。文献[10]，毒理：1，小鼠，人剂量178倍，无异常死亡。2，原料粉（50倍临床剂量），大鼠，排稀便。3，大鼠，灌胃连14天，高、中剂量，肝水肿，生长慢；高剂量组，肝小叶坏死；小剂量组，无明显病变，停7天，二组病理减轻；自愿试验，6-7天后尿中砷含量近给药前水平。
分析：假设8月10-11日怀孕，加孕期初15天应至8月25日止，与服药日期8月18日差距7天，排泄较多。药典中注意事项：本品含有毒泻下之品，孕妇忌用。赠阅相关资料。
7．痤疮用药：阿奇霉素，炎可宁，红霉素膏，维A酸膏。
病例、-12日，二次咨询：8月30日服维生素B6，炎可宁，连服3天后停服，9月9日未来月经，测试证实怀孕。维A酸膏说明书；孕妇禁用，和红霉素膏一起外用面部一次，下巴一次（2小点），红霉素膏用3-4次。炎可宁说明书“孕妇忌用服”已服39片，仍心有余悸。医生说法不一，胎儿影响如何？本人很想要孩子。邻居卖油漆，香蕉水之类。
分析：时间推算应服药前受孕。阿奇霉素服5片，属B类[7]（541页）；维A酸是公认致畸药，但软膏中点涂二次（仅绿豆大小二个小点）有多少量吸收？推测是微不足道。炎可宁，中药制剂（黄连，黄柏，板兰根，大黄，黄芩）示“孕妇忌服”。中药对孕妇胎儿风险目前少有研究。邻居出售油漆类物品，其环境不很好。
8．抗病毒药；
8．1．阿昔洛韦
临床较多孕妇带状疱疹病例，咨询应用阿昔洛韦是否影响胎儿？说明书“儿童、孕妇慎用”。
文献[6]孕妇风险级别：B级。文献[8]：有报告引起染色体继裂，但临床资料显示较安全。近年国外资料显示妊娠合并生殖器疱疹孕妇可防止垂直感传播，对新生儿无影响，可局部或全身用药。美国研究妊娠头3个月用药478例有18例（3.8%）畸型。
P602，阿昔洛韦：生育与孕妇，大剂量可致动物睾丸萎缩和精子数减少，然而人体每日口服400mg和1000mg，连续6个月未见类似情况，药物可能通过胎盘，动物实验证实对胚胎无影响。
8．2．利巴韦林（病毒唑）
常见孕妇未知怀孕，感冒后用药较多，后发现受孕，咨询药物对胎儿安全性？
815页，本品禁用孕妇或可能怀孕妇女（消除很慢，停药4周尚不能完全从体内消除。国家2006年第11期不良反应通报，公认致畸；世界卫生组织（WHO）共收不良反应报告8600余例，涉及不良反应26000余例次；其中不良反应表现为胎儿异常的有126例次，明确为畸形的有45例次，涉及多个系统的畸形；不良反应表现为肿瘤的有81例次；表现为溶血性贫血的有123例次。通报建议对育龄期妇女常规询问末次月经，同时提示患者停药6个月内避免怀孕。在治疗开始前、治疗期间和停药后至少六个月，服用本品的男性和女性均应避孕，育龄妇女及其伴侣应采取至少两种以上避孕方式有效避孕，一旦怀孕立即报告医生。孕妇及其伴侣均应禁用利巴韦林。
文献[11]药动学：口服利用度50%，在血浆有大量蓄积，4周达稳态。消除复杂，血浆平均T1/230-40h，但稳态时达200-300小时，其三磷酸盐在红细胞内浓缩，T1/2约40天。临床前研究表明，致畸、胚胎毒性、致癌和可能的性腺毒性物质。
小结：此类病例流产为好。由本人阅读文字决定。
9．抗过敏药
9．1．氯苯那敏（扑尔敏）---孕妇危险等级B级
9．2．酮替芬---B级、孟鲁司特--B级
病例：，某某，26岁，孕期2个月，上级医院就诊治疗哮喘，给药（1）酮替芬，1mg，一天二次；（2）顺尔宁10mg，一天一次，口服。；(3)舒利迭气雾剂，每次吸1吸，一天二次。连用一个月。
分析：应于11月26日左右受孕，（孕期45天左右）。酮替芬：多种文献孕妇风险C级；顺乐宁（孟鲁司特）：新一代非甾体抗炎药，防治哮喘作用。文献[7]P252示孕妇慎用；文献[12]显示：尚未研究妊娠期安全性。但文献[6]929页，示孕妇风险B级。舒利迭（含：沙美特罗（β2激动剂）与替卡松（激素），文献[15]375页评估；妊娠期间的严重支气管哮喘，对胎儿的危害性，胜于矫治该证的药物，…β2肾上腺能显效剂等，对妊妇可能都是安全。
汇总意见：（1）总的安全。（2）要想规范完成哮喘治疗，应流产。（3）下次怀孕，参照指导意见，提前准备。
9．3．阿斯米唑（息斯敏）---C级
较多孕妇孕期38～47天等，服息斯敏后，咨询对胎儿影响？
息斯敏心脏毒性已明确，说明书示禁用孕妇，源自其孕妇风险级别列为C类。文献[11]
504页，“已注意到哌嗪类有致畸作用，但广泛的临床研究并没有证明在这种H1拮抗剂和人类的胎儿畸型之间有任何联系”。
10、紧急避孕药
紧急避孕药失败致怀孕，药物有“毓亭”（左炔诺孕酮）、“后诺定”
“司米安“（米非司酮）等，说明书示“3个月内不宜怀孕，最好6个月怀孕，”有大量咨询避孕药是否影响胎儿?
10．1、左炔诺孕酮片：国内外文献均列为X类。但文献[4]美国当初“避孕药归X类，仅仅因为在怀孕期间没有使用它的理由和可能；”（补：该观点目前已收入大学临床药理学教材）
10．2、米非司酮，
（1）&&&&&&
药动学：口服1.5h达峰，利用度70%，蛋白结合率98%，维时12小时，消除呈2相，开始慢，结束快，半衰期18小时[13]；
（2）&&&&&&
米非司酮专题讨论[14]，米非司酮终止中期妊娠，实用妇产科杂志，）：65-74；作者刘晓瑷，上海市生育技术指导所，
（3）&&&&&&
搜狐网健康栏目特邀北京大学第一医院妇产科副主任杨慧霞教授，作客搜狐访谈室，回答网友们关于产前优生咨询的问题。杨慧霞教授回答同类提问：安全的。
网友：5月27号最后来一次月经，6月8号服用了紧急避孕药，7月4号检查怀孕了，请问这个小孩能要吗？
杨慧霞：单纯一次紧急避孕药对于胎儿来讲不会构成太大影响。既然吃了避孕药还能怀上孩子，至少说明这次紧急避孕没有发挥作用，而且这种紧急避孕药在体内的作用不会持续过长的时间，所以，不会有太大的影响。
小结：（1）文献：孕妇风险列X类，（2）当时美国列X类依据；（3）设孕期初15天仍为药物少为影响胎儿概念，药物基本排泄完；（4）是否要孩子，由本人决定，风险有一点，比例不大。
11．消化系统药；
11．1．奥美拉唑，B级
洛赛克说明书示“孕期可以使用奥美拉唑”，其它国内奥美拉唑资料“（孕妇）建议尽可能不用”。本人观点：应以洛赛克说明书为准，它是原研发单位。同时应由孕妇结合本人及家用人意愿决定。
11．2．兰索拉唑
文献[6 ]929页，B级。
文献[11]781页，“质子泵抑制药在妊娠头三个月应用时无致畸危险性，然而用药仍需谨慎”。
11．3．雷贝拉唑
病例：孕妇45天，未知怀孕，用药雷贝拉唑，咨询胎儿安全性？
国内文献未见该药孕妇安全性报告；药品说明书：无严格临床研究和使用经验。只当益处大于对胎儿的可能危险才可使用。文献[11]781页，“质子泵抑制药在妊娠头三个月应用时无致畸危险性，然而用药仍需谨慎”。药物有：奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑。
11．4．法莫替丁，B类
病例：某乡医院，孕妇2月，用药法莫替丁5片，说明书“禁用”，药典“慎用”，引发纠纷，咨询对胎儿安全性。
分析：文献[11]
783页“H2受体阻断药可通过胎盘屏障且可通过乳汁分泌，虽然制剂无明显的的致畸危险性，但孕妇仍需慎用”。文献[15]
686页示B类。应以权威资料为准。
11．5．甲氧氯普胺（胃复安）
病例：孕妇1月，注射胃复安针1支，咨询对胎儿危险性？（说明书示潜在致畸，孕妇不宜用）。
文献[16]胎儿尚待研究，孕妇禁用。文献[17]
“对胎儿影响尚待研究，孕妇不宜用”。文献[7] 291页保留前版观点。文献[15]
693页、文献[13] 715页显示孕妇安全B类。
11．6．雷尼替丁---孕妇安全级别B级
典型病例，日，某，怀孕2个月，给药：雷尼替丁0.2+10%氯化钾针剂+葡萄糖氯化钠输液，引发纠纷，药学咨询胎儿安全性。文献[16]829-830页；孕妇用药安全等级表：雷尼替丁：B级；氯化钾：A级。文献[16]429页，雷尼替丁：[注意]孕妇及哺乳期妇女禁用；雷尼替丁注射剂说明书：孕妇除非必要时在医生指导下慎用；雷尼替丁胶囊说明书：孕妇禁用；文献[7]
271页：雷尼替丁药动学：可经胎盘到达胎儿体内；乳汁内浓度高于血液浓度。[禁忌证]：孕妇哺乳期妇女；8岁下儿童。
分析及意见：
（1）&&&&&&
孕妇安全级别：B级，主要是对胎儿发育的安全性，与青霉素、头孢类同一级，属于安全级别。至于保证胎儿发育绝对安全性，根据目前大环境对胎儿致畸率影响很高，且今后尚有8个月孕期，很难保证孕妇不患病，不用药，不受环境污染等危险因素影响。
（2）&&&&&&
孕妇、哺乳禁用，主要来源于能透入胎盘、乳汁等药动学原因，如同青霉素进入乳汁胎盘，可能引起新生儿过敏，要求禁用。与胎儿致畸风险存在二个不同侧面含义。
（3）&&&&&&
是否流产，孕妇本人及家属权衡决定。
12．心血管药
12．1．沙丁胺醇（舒喘灵）
例1、，某妇保院咨询（1）舒喘灵说明书孕妇禁用，临床常用保胎；
例2、，某中医院咨询，舒喘灵孕妇保胎安全性。医生认为药师对病人说“孕妇禁用”反而不好。如何处理？
已作专题研究报告：孕妇禁用之说，可能主要来源孕期晚期应用，影响孕妇延期分娩之故。孕妇晚期不宜用。
12．2．尼莫地平
典型病例、，某，29岁，孕期3月，车伤，用药止血芳酸针。服尼莫地平1片时，见说明书“孕妇禁用”，即来流产，同行一批家人随同药学咨询。
分析：静滴止血用药，未见致畸报告；尼莫地平说明书示禁用，属C
类；文献[9]无致畸报告。结合高龄和知识分子特征，告相关知识，借阅相关性资料，阅读自行决定。
本例为典型的药物科普知识缺乏和社会高期望值结合一体的病例之一。
12．3．卡托普利---“普利类”“沙坦类”降压药未见安全资料。
例1、，咨询：一孕妇（二胎），血压，180/140mmHg，孕期50天，第一胎不良流产，同时肾功能不全，降压用药卡托普利，咨询孕妇用药对胎儿安全信息。
621页，示“C级，头3个月，D级--（2-3个月）”；“动物实验给予大剂量母体，对胎儿会产生伤害，孕妇不宜使用”。通查各文献“普利”类、“沙坦”类降压药，孕妇风险级别均C、D级。
小结：降压药中无较安全药，不宜怀孕。建议由本人决定。
12．4．达风宁滴鼻剂
病例：咨询：达风宁滴鼻剂孕妇安全性？共滴3
次，说明书示孕妇禁用，成份为盐酸羟甲唑啉。
分析：盐酸羟甲唑啉滴鼻剂，为血管收缩剂，滴3次一般影响不大，滴鼻给药，全身作用一般轻，主要缩血管药理作用，有可能引起升血压反应等。
13．抗癫痫药：----癫痫本身是致畸因素，所有抗癫痫药都有影响胎儿安全性。比较复杂。
13．1．卡马西平、
病例：孕妇癫痫，服卡马西平，保胎还是流产?
卡马西平孕妇风险评定，文献[6]928示D级。文献[13]
589页D级,而458页示C级。文献[15]
277页认为“子宫内曾接触此药儿童中已有颅面缺陷、指趾甲发育不全及发育迟缓者，与其他药合用发生缺陷危险增加。（FDA分类，C级）”。文献[18]：妊娠期抗癫痫药治疗，出生婴儿先天畸形的发生风险是一般人群的2～3倍。胎儿宫内接触卡马西平有1%发生脊柱裂的危险[19]，早产率高达28.6%[20]。
狂犬疫苗、破伤风抗毒素（TAT）
14．1．狂犬疫苗—对孕妇无禁忌报告，有学者认为；被狂犬伤者，必须注射本品，因目前狂犬病发病后无药可治。
孕妇涉及注射狂犬疫苗、TAT共3次咨询，
未见孕妇应用狂犬疫苗对胎儿安全性有关记载。文献[6]894页示：对哺乳期、妊娠期妇女建议推迟注射本疫苗。由于狂犬病是致死性疾病，暴露后程序接种疫苗无任何禁忌。另有报告[21]：367例接种狂犬病免疫球蛋白者,未发现引起孕妇流产、早产、胎儿致畸等情况。结论，人狂犬病免疫球蛋白对人体是安全的。健康报,(8版)报告：可以用狂犬疫苗,孕妇犬咬伤后,一定要注射狂犬疫苗。破伤风类毒素和破伤风抗毒素，均可注射。还认为：妊娠期的任何时期接种流感疫苗都是安全、有效的，不会增加产后并发症和不良妊娠的风险。
14．2．破伤风抗毒素（TAT）
涉及孕妇注射本品胎儿安全性药学咨询共2例。未见本品孕妇安全性相关警示记载。但文献[6]
899页示，吸附破伤风疫苗（系破伤风类毒素+吸附剂制成），孕妇可在妊娠第4个月注射第一针，6—7个月注射第2针，每次注射0.5ml。
15．中草药制剂
15．1．鱼腥草针
病例：，某医院咨询：哺乳妇女，体温39℃，鱼腥草注射液常量应用，3
天后乳汁减少，患者上诉。查阅未见相关报告。
15．2．益母草冲剂
病例：孕期2个月，近期服益母草冲剂，是否会有胎儿影响？
文献[7]533-534页；益母草冲剂药理作用：兴奋子宫平滑肌。对凝血纤溶影响，改善微循环。孕妇禁用。临床应用：月经不调：产后恶露不绝；减轻药流出血，子宫复旧不全。
16．酒精、白粉
病例：酒精：28岁，女，头胎，孕期5个月，服白酒（38度）3两，是否影响胎儿？
理论上乙醇对胎儿有害（指长期酗酒）。另时服酒一次，排泄较快，5月胎龄已较大，在1-3月令较危险。文献[9]196页：每日35ml上酒精可延缓胎儿生长。每日90ml可能酒精综合症。婴儿身体和智力发育迟缓。
病例：白粉：咨询：孕妇43天，前吸白粉一个月，停半个月。胎儿是否危害？
文献[9]186页，孕妇滥用麻醉药品，胎儿发育障碍。
17．维生素、甲状腺素
17．1．维生素6
病例：临床咨询，文献报告维生素B6影响神经发育，对孕妇慎用？咨询对胎儿安全性。文献[15]1660页，维生素B6妊娠风险级别，A类。
17．2．甲状腺素
病例：咨询孕妇45天，用药甲状腺素对胎儿安全性。
811页：妊娠风险A级。文献[16]619页：很少透过胎盘，极少进入乳汁，对胎儿或婴儿无不良影响。
讨论和小结：
孕妇安全用药咨询，以未知怀孕因病用药，至发现怀孕后，以担心药物对胎儿是否危害、致畸等风险考虑为主，家属中以长辈恐惧心理居多，期望值极高，孕妇本人及配偶心态相对平静。
孕妇用药安全评价多为回顾性分析，伦理上和法律上不允许孕妇药物致畸试验。孕妇用药涉及胎儿安全问题，涉及社会大环境，药物因素只是其中之一。积极吸取国际孕妇药物安全新评价，来作出新的客观判断，对公众开展优生优育科普教育，是一项重要工作。
从现有资料分析，环境化学物污染、幅射、高龄、家属遗传等因素仍不甚明了，影响孕妇胎儿健康发育，因素错综复杂，对孕妇安全用药咨询，要兼顾本人及家属意愿，以科普教育为主。
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作者简介；辛学俊，男，1949，主任药师，研究方向：临床药学；
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