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腰椎骨性结构参数变化与膝关节退行性改变的关系
&&&&&&&&&　　近日，东莞常安医院研究人员发表论文，旨在通过对膝关节退行性改变患者的腰椎骨性结构参数进行测量，研究各参数变化与膝关节退行性改变的关系。研究指出，随着膝关节退行性改变患者病情的变化，腰椎骨性结构参数也会发生相应的改变。患者的腰骶角值会大于正常值，而且随着病情的加重腰骶角值变大，胫股关节内和外侧间隙均变小。该文发表在2014年第04期《牡丹江医学院学报》杂志上。 　　对我院1
　　近日，东莞常安医院研究人员发表论文，旨在通过对患者的进行测量，研究各参数变化与膝关节退行性改变的关系。研究指出，随着膝关节退行性改变患者病情的变化，腰椎骨性结构参数也会发生相应的改变。患者的腰骶角值会大于正常值，而且随着病情的加重腰骶角值变大，胫股关节内和外侧间隙均变小。该文发表在2014年第04期《牡丹江医学院学报》杂志上。
　　对我院13-12期间骨科收治的102例膝关节退行性改变的患者和76例无膝关节退变的患者。通过X线照投，测量患者双膝关节站立负重前后正侧位和腰椎侧位的腰骶角以及胫股关节内、外侧间隙。分析参数变化与膝关节退行性改变的关系。
　　对照组患者的腰骶角值小于观察组，差异具有统计学意义（P&0.05）；观察组内外侧关节小于对照组，差异具有统计学意义（P&0.05）；观察组患者的胫股关节内、外侧间隙与腰骶角存在明显的负相关性，而在对照组患者中无线性关系。
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邮&&&&箱：第5腰椎两侧横突肥大，与骶1构成假关节，是什么意思？？
来自于：山东|
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腰椎生理曲度存在，椎体序列对位，第5腰椎两侧横突肥大，与骶1构成假关节，其余椎体、附件骨质未见异常？求解答
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这是引起的，对于年轻人来说，如不积极治疗，容易形成。治疗也比较简单，用抗骨增生丸、平片、钙片、金施尔康片等联合治疗三四个月即可控制。有风湿症者可以结合抗风湿药物：如腰腿痛丸治疗；以前曾经过力劳 伤的，加用强筋壮骨的药物如：健步虎潜丸、壮腰健肾丸等。补钙很关键，成人补钙量每天毫克，分次口服。
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你好，考虑腰椎骨质增生。症状较轻可自行运动疗法。　　[主要成分] 站立运动：两腿分开与肩同宽，挺胸收腹，两手叉腰，按顺时针方向做腰部的环转运动，转5～10圈，然后按逆时针方向重复此动作；坐位运动：坐于床沿或椅子，高度以双脚能接触地面为宜，两臂平伸，弯腰，依次用手触摸对侧脚尖，重复进行30次；卧位运动：平躺于硬板床，膝关节弯曲，上肢绕过头部手掌撑于床面，使躯干和臀部离开床面，保持10秒，然后还原，重复20次。　　[用法用量] 每日两次，运动时间自由选择，尽量不选择早起饥饿和饭后饱腹时间段，运动步骤不分先后，依个人喜好而定。
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腰椎上关节突外缘与椎弓根中心关系的&解剖学观测及其临床意义
来源：青年人()&更新时间： 18:06:11 &【字体： 】
【摘要】目的：探讨腰椎上关节突外缘的形态特点及其与椎弓根中心的关系。方法：对100套成人干燥腰椎骨标本上关节突乳突的形态特点及其外缘切线与椎弓根外侧骨皮质及中心进行了观测。结果：L1　100%，L2 98.1%，L3 96.4%，L4 45.8%，L5 8.1%上关节突外缘切线位于椎弓根中心的外侧。上关节突外缘切线距椎弓根外侧骨皮质的距离为L1 (1.8±0.7)mm,L2 (1.5±0.5)mm,L3 (2.3±1.5)mm。结论：上关节突外缘多位于椎弓根中心的外侧，以它做为椎弓根螺钉进钉的定位标志过于偏外。　　【关键词】腰椎　椎弓根　上关节突　螺钉进钉点
Applied anatomy and clinical significance of the relationship between the lateral margin of the superior facet and the pedicle center of lumbar vertebrae
Du Xinru,Zhang Yimo, Zhao Lingxiu, et al.Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde　067000
　　Objective:To study the quantitative relationship between the lateral margin of the superior facet and the pedicle center of lumbar vertebrae.Methods: The lateral margin of the superior facet and the pedicle center are observed on 100 dry adult lumbar vertebrae specimens.Results: The margin was lateral to the center in 100% L1,98.1% L2,96.4% L3,45.3% L4,8.1% L5.The distance from the margin to the lateral cortex of the pedicle is 1.8±0.7 mm in L1,1.5±0.5 mm in L2 and 2.3±1.5 mm in L3.Conclusion: The lateral margin of the superior facet is not a ideal mark of pedicle screw entrance point because it is lateral to the pedicle center.　　Key words　Superior articular process　　Pedicle　　Lumbar　　Screw entrance point
　　自1959年Boucher采用长螺钉经椎板至椎体行脊柱内固定术以来，椎弓根螺钉内固定技术已得到广泛应用，取得了较理想的疗效，但也出现了许多并发症，如椎弓根皮质破裂或穿透，脊髓及神经根损伤，硬膜外血肿［1］等，造成这种情况的原因，除了技术操作不当以外，确定进钉点是否准确也是一种重要因素，为此本文对腰椎上关节突外缘的形态特点及其与椎弓根中心的关系进行了观测，以评价这种定位标志的科学性。
1　材料和方法
1.1　成人干燥骨标本100套(L1～L5，男女不计)，用游标卡尺(精确度0.02 mm)对下列结构进行观测：(1)观测各腰椎上关节乳突的形态特点；(2)确定上关节突外缘，以此为起点画出与椎弓根纵轴平行的直线，观察该线与椎弓根外侧骨皮质及其与椎弓根中心的关系与距离(图1)；(3)观察退变标本骨质增生的部位。1.2　将10套腰椎干燥骨标本(共100个椎弓根)用0.4 mm的超薄钢锯自椎弓根中心水平锯开。(1)从腰椎横断面上观测椎弓根内外侧骨皮质的特点，(2)在横断面标本上做通过上关节突外缘皮质平行于椎弓根轴线的平行线，观测此平行线与椎弓根外侧皮质的关系(图2)。
2.1　上关节突形态特点及其与椎弓根外侧骨皮质关系
图1　测量上关节突外缘线与椎弓根外侧骨皮质及其中心的关系示意图　　在各腰椎上关节突关节外缘部为骨性隆起，称为上关节突乳突，其大小变异较大，两侧可不对称。
　　测量标准：上关节突外缘与椎弓根中心线重叠用“中心”表示，说明上关节突外缘线通过椎弓根中心；如位于中心线内侧，用“内侧”表示，位于椎弓根外侧皮质以外，用“皮质外”表示，计为负值；与椎弓根外侧皮质重叠，用“皮质上”表示，计为零；位于椎弓根外侧皮质的内侧，用“皮质内”表示，计为正值。测量数据如(表1、2)所示。
图2　横断面标本上上关节突外缘与椎弓根中心关系示意图
　　L1～L3半数以上上关节突外缘线位于椎弓根外侧皮质边缘或其外侧，很少位于椎弓根中心线；L4、L5有50%左右上关节突外缘位于椎弓根中心线上。2.2　腰椎横断面标本观察结果　　在腰椎干燥骨横断面标本上观察：椎弓根外侧骨皮质与横突根部及乳突部骨皮质相连续，向前延伸，在椎弓根最窄处最厚，达1.0 mm，L1～L5最窄处椎弓根内横径逐渐增加。自椎弓根至椎体内均为骨松质结构，未见有骨性的隔。上关节突外缘线与椎弓根外侧骨皮质关系见表3。2.3　退变标本所见　　在退变腰椎标本上，上关节突骨质增生最多，其外缘骨质增生向上外方向增大，使其形态变得很不规则。结果如表4所示。
表1　上关节突外缘与椎弓根外侧骨皮质关系　n(%)
表2　上关节突外缘切线距与椎弓根外侧骨皮质间距　［±s(min～max)，mm］
左　　　　侧皮质内　　　　　　　　　皮质外
右　　　　侧皮质内　　　　　　　　　皮质外
2.0±0.9(1.0～4.0)
-1.8±0.7(-3.0～-1.0)
2.2±0.9(1.0～4.0)
-1.7±0.7(-3.0～-1.0)
1.8±0.6(1.0～3.0)
-1.5±0.5(-2.0～-1.0)
1.8±0.6(1.0～3.0)
-1.7±0.7(-3.0～-1.0)
2.5±0.8(1.0～4.0)
-2.3±1.5(-4.0～-1.0)
2.3±0.7(1.0～4.0)
-2.3±0.6(-3.0～-2.0)
3.0±0.9(2.0～5.0)
2.6±0.9(1.0～5.0)
2.0±1.4(1.0～3.0)
3.0±0(3.0～3.0)
表3　横断面标本上关节突外缘线与椎弓根外侧骨质皮关系　n
表4　262例退行标本退行部位统计　n(%)
上、下关节突增生
上关节突增生
下关节突增生
黄韧带骨化
椎体上下缘增生
乳突副突韧带骨化
3.1　上关节突外缘与椎弓根中心的关系及其临床意义　　目前文献中有许多种后路确定腰椎椎弓根定位点的方法：Magerl采用的进钉标志为沿固定椎体上关节突外缘的垂线与横突平分线的交点［2］；Krag对Magerl的方法进行了改进，进钉点较Magerl方法更靠外［3］；“AO”推荐的腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线和横突平分线的交点［4］；侯树勋等认为绝大多数椎弓根中心点集中在关节突中点及外缘所做的两条垂线与横突上缘与中轴线所在的两条水平线围成的四边形内［5］。　　以上资料可以看出，目前多以上关节突外缘做为纵向定位标志。而有关上关节突外缘与椎弓根中轴及椎弓根外侧皮质的关系的研究尚未见报道。我们研究结果显示，上关节突关节的外缘形成完整的乳突，由于乳突肥大、外翻，使上关节突外缘的切线过于偏外。本组资料上关节突外缘位于椎弓极外侧皮质边缘及边缘之外者在L1 62.3%，L2 46.2%， L3 37.3%。只有在L4和L5的上关节突外缘位于椎弓根外侧皮质之内，接近椎弓根中心者在L4有53.1%，L5　67.6%。横断面标本上也得出了相似的结果。说明上关节突外缘线多位于椎弓根中心外侧，不是理想的定位标志。至于如何确定理想的定位标志问题，是值得今后进一步研究的课题。3.2　退变标本观测及其临床意义　　本组退变标本结果表明，上下关节突增生发生率最高，严重的关节突增生使上关节突边缘有时难以正确辨认；另外当关节突骨折，骨破坏也可使此标志丧失，所以以上关节突外缘做为椎弓根中心的垂线标志有许多缺陷。
作者单位：杜心如（067000　承德市　承德医学院附属医院骨科）张一模（067000　承德市　承德医学院附属医院骨科）赵玲秀（067000　承德市　承德医学院附属医院骨科）叶启彬（中国医学科学院　中国协和医科大学　北京协和医院骨科）
1　杜心如，叶启彬.经椎弓根胸腰椎内固定应用解剖学研究的进展.中国矫形外科杂志，)：4462　Magerl FP.Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation.Clin Orthop, 3　Krag MH,Van Hal ME,Beynonn BD.Placement of transpedicular vertebral screws close to anterior vertebral cortex, description of methods.Spine, 4　Muller MH,Allgower M,Schneider R,et al.Manual of internal fixation techniques recommended by the AO-ASIF group.3ed. Springer-verleg.Berlin Heidelberg，5　侯树勋，史亚民.国人下胸椎及腰椎椎弓根形态学特点及其临床意义.中华骨科杂志，)：222
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腰椎关节突关节退变的影像学改变及意义
来源：中国矫形外科杂志 作者：陈宏亮，丁文元，李宝俊 综述，张英泽 审校
摘要: 【摘要】
腰椎关节突关节退变是导致下腰痛(low back pain)的主要原因之一，严重影响广大人民群众的生活质量。本文认真总结近年来国内外学者对于腰椎关节突关节退变的研究进展，概括了关节突退变的X线、CT及MRI表现及其临床意义，尤其是MRI表现国内相关报道较少，旨在为国内学者今后进行相关领域更深入的临床研究提供......
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腰椎关节突关节退变是导致下腰痛(low back pain)的主要原因之一，严重影响广大人民群众的生活质量。本文认真总结近年来国内外学者对于腰椎关节突关节退变的研究进展，概括了关节突退变的X线、CT及MRI表现及其意义，尤其是MRI表现国内相关报道较少，旨在为国内学者今后进行相关领域更深入的临床研究提供思路和参考。
【关键词】& 腰椎; 关节突; 退变; X线; CT; MRI
Radiological research of lumbar facet degenerative diseases∥CHEN Hong-liang, DING Wen-yuan, LI Bao-jun，et al.Spinal Department,The third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051, China
　　Abstract:Degeneration of the lumbar facet joints is considered to be one of the main causes of low back pain, which severely impact the life quality of people. This article sums up the research advancement of the lumbar facet joints degeneration of domestic and foreign scholars in recent years, and summarizes the characteristics of the X-ray, CT and MRI and clinical significance of the degeneration of articular process, of which the characteristic of MRI was rarely reported domesticly. The purpose is to provide ideas and references for domestic scholars aiming to further clinical research of related fields in the future.
　　Key words： X- CT; MRI
　　下腰痛(Low back pain)是目前最困扰人类的常见疾病之一。流行病学调查表明，大约有多达2/3的人一生中有过下腰痛的症状，它仅次于普通，是造成患者求医的位居第2位的原因[1]。在美国，因下腰痛而造成的直接和间接的社会经济损失每年超过1 000亿美元[1]。早在1911年，Goldthwait就认识到腰椎小关节的疾患可能是导致下腰痛的原因。Cavanaugh领导的研究小组发现腰椎小关节疾病发生率远高于椎间盘源性疾病，支持腰椎小关节是导致下腰痛来源的观点[2]。腰椎小关节病的诊断条件为：①腰痛或，或突然出现腰椎关节嵌顿征，腿痛患者多数不过膝部，主要是慢性反复腰部疼痛;②腰椎过伸试验(+)，小关节部明显压痛;③1%利多卡因于小关节部封闭，症状得到明显缓解[3]。目前，关于腰椎关节突关节退变的研究很多，本文就关节突关节退变影像学方面的研究做如下综述。
　　1 关节突关节的解剖及生物力学特点
　　腰椎关节突关节属滑膜关节，由位于椎弓根与椎板相连处的上下关节突构成。上关节突的关节面朝向后内方，下关节突关节面朝向前外方，关节面上覆有透明软骨。关节周有关节囊附着于关节软骨周缘，关节囊外层为由胶原纤维构成的致密结缔组织，且纤维在关节囊上下部的走行方向不一，在关节囊底部的中层有大量的弹性纤维。关节突关节的这种复杂的解剖和组织结构有利于关节突关节抵抗各方向的负荷。关节突关节参与构成椎管和椎间孔的后壁，关节突关节前方与脊髓和脊神经相邻，其退变增生可压迫脊髓或神经根。关节突关节由脊神经后分支支配，神经受压或被牵拉损伤可引起腰背痛。腰椎关节突的关节面与水平面成直角，与冠状面成45&角，各腰椎关节突关节与正中矢状面的夹角大小不一，T12～L2矢状角度在25.89&～33.87&之间，L3～L5与矢状角度在40.40&～50.30&之间[4]。
　　在关节突关节结构中，上关节突关节面是承重和椎体稳定性主要载体，其朝向有3种：(1)矢状位，上4个腰椎中占多数;(2)中间位，L5最多;(3)冠状位，与冠状面接近。在下腰椎，小关节面逐渐转向额面位，所以上关节突关节形态和关节突关节角的大小所起的机械阻挡作用，在下腰椎的稳定性和椎体运动中作用最大，所受的应力也最大。同时关节突关节角度增大时，其机械阻挡作用也增大，椎体稳定性相应增加;当关节突关节角度减小时，其机械阻挡作用也减小，椎体稳定性相应降低。
　　2 关节突关节退变的理论基础
　　国内外研究表明：腰椎间盘及小关节的退变是脊柱功能单位(SFU)退变的基础。椎间盘和两侧的小关节构成的三点稳定框架相互支撑，缺一不可。腰脊柱运动是多方向活动的耦合或共轭(coupling)。椎间盘高度改变或者小关节角度的异常，势必导致共轭效应，从而导致腰椎应力分布不均，造成应力集中区结构损坏，以至发生形态的改变。腰椎小关节在同节段椎间隙高度变窄的长期影响或累积性劳损之下，造成腰椎间小关节的关节软骨剥脱、骨质软化、表面凸凹不平。关节增生变厚，导致关节的方向走行异常，咬合关系失常，从而发生关节的椎体滑移，甚至小关节的半脱位[5]。小关节角的方向性与其维持腰椎的旋转和剪切力有关，矢状位的小关节角所受压力明显增加，稳定性减弱，易发生关节退变。
　　3 关节突关节退变的X线表现及临床意义
　　腰椎关节突关节位于椎体后方，位置较隐蔽，常规正侧位X线片只能观察到关节突的部分边缘，不能显示其全貌[6]。周承涛等[7]在取得了大量关节突关节角度值的基础上，设计出关节突关节位，使关节突关节清晰可见。对经CT、椎管造影及MRI检查证实无椎间盘突出等其他疾病的53例下腰痛病人进行观察，关节突关节均出现不同程度的硬化、错位及假关节形成等改变。既往报道，关节突关节间隙一般不小于2 mm。周承涛等[7]还发现：(1)在下腰痛患者关节突关节位片上均出现不同程度关节间隙变窄;(2)通过上关节突内缘距与椎弓根间距比值(IFD/IPD值)的测量，能客观评价上关节突向内侧增生的程度(衡量椎管狭窄的标准之一);(3)测量上关节突高度与椎弓根高度比值(ZH/PH值)改变可反映上关节突向上增生的程度，尤其是判断对神经根鞘的压迫(衡量椎间孔狭窄的标准之一)。
　　4 关节突关节退变的CT表现及临床意义
　　4.1 CT平扫观察和测量关节突形态及关节角
　　一般情况下，主要通过CT平扫来观察和测量腰椎关节突关节面形态及关节突关节角度的大小。目前，临床上较为常用的CT诊断方法由Grobler推荐，即经过相应的椎间隙的下位椎体，平行于下位椎体终板的扫描层面。此面经过上关节面的基部，层面上可以观察到最大的关节经线，这对研究小关节具有代表性[8]。在下腰椎CT片椎间隙层面上，腰椎下关节突关节面前后两端点连线与同椎体正中矢状线的夹角称为关节突关节角[7]。多数学者认为，当双侧关节突关节角的差值大于10&时即视为关节突关节角不对称，而有的作者定义为5&。据上下关节突关节面的形态和相互关系，刘旭林等[9]将关节突关节分为4种类型，I型：平行型，上下关节突关节面呈直线平行;Ⅱ型：环抱型，上关节突关节面呈弧形且凹面较大，下关节突关节面呈相应的弧形凸面，为上关节突所环抱;Ⅲ型：反环抱型，与Ⅱ型相反，下关节突包绕上关节突;Ⅳ型：双环抱型，上下关节突均分为内外两部分，一部分环抱相应的关节突，而另一部分则被相应的关节突所环抱，关节突关节间隙呈&S&形弯曲状。
　　4.2 腰椎关节突不对称与椎间盘退变的关系
　　腰椎关节突关节不对称与腰椎间盘退变的关系目前仍没有达成共识。一种观点认为，腰椎关节突关节不对称与腰椎间盘退变有显著的相关性。Park等[10]的研究发现，在腰椎极外侧型和后外侧型椎间盘突出中关节突关节不对称程度和椎间盘退变程度有明显差异，他们认为关节突关节不对称的程度和椎间盘退变的程度差异可能是椎间盘从极外侧或后外侧突出的关键因素。Karacan等[11]在测量了61例腰椎间盘突出患者的体质量、身高、体质量指数等体形指标和关节突关节角后认为，腰椎间盘突出的患者关节突关节不对称及矢状方向的关节面发生率较高，在身材较高的患者中这种改变更为明显。Okuda等[12]在回顾性分析了因L4退变性滑脱而行L4～5后路椎间植骨融合的患者发现：L3椎板的水平方向和L3～4关节突关节的不对称同时存在有可能是术后L3、4椎间盘加速退变所引起的神经症状加剧的危险因素之一。而另一种观点则认为，腰椎关节突关节不对称与椎间盘退变不存在相关性[13]。他们认为，下腰椎高发椎间盘突出是应力所致，这是由脊柱特殊结构和人体特殊体位所决定的，与关节突关节方向性无关。
　　4.3 腰椎关节突不对称与退变性腰椎滑脱的关系
　　根据小关节角的大小可区分不同的腰椎小关节类型，&52&者为矢状型，52&～35&者为中间型，&36&为冠状行。随着脊柱退变增加，小关节呈矢状型改变增加，势必造成脊柱稳定性下降。Fujiwara等[14]研究了44例脊柱尸体标本发现腰椎关节突关节不对称可直接或间接地引起相应节段的椎间不稳而诱发退变性腰椎滑脱的发生。顾洪生等[15]研究表明：退性行腰椎滑脱的小关节角增大，这是椎体存在矢状位的不稳定性的解剖基础。小关节冠状部分减小了前向的阻挡力，出现小关节的半脱位，这种半脱位是一种失代偿的表现，是变性不稳定的重要表现之一。关节突可向前或向后移位，移位明显者导致相应的椎管狭窄或椎管变形。
　　4.4 腰椎关节突关节退变的CT表现
　　正常腰椎小关节CT表现为关节面彼此平行，关节间隙为2.5～4软骨下密度均匀，皮质骨与松质骨界限分明，关节面边缘光滑。Carrera等[16]描述腰椎退变的小关节的表现：(1)骨刺形成;(2)关节间隙狭窄不平(关节软骨变薄);(3)关节突增生肥大;(4)关节真空现象;(5)关节囊钙化;(6)小关节半脱位;(7)小关节矢向变化;(8)关节软骨下骨或硬化。贺瑞等[16]研究55例腰椎不稳患者的CT发现，关节间隙狭窄不平占96.36%，真空现象占72.72%，关节面矢向变化和小关节半脱位各占35%和52.72%。关节间隙的狭窄意味着软骨的剥脱，出现不同程度的腰痛。骨赘的增生、关节突的增生肥大产生侧隐窝狭窄，合并椎间孔缩小而神经根受压。根据Wollff定理：正常或异常的骨，其形成的结构都适用于拮抗作用于其上的外力。因此小关节顺应力方向的骨质增生和硬化。而非应力区则出现骨质疏松或囊变;暴露的软骨下骨可使气体进入小关节腔，出现关节真空现象。继而出现小关节关节囊的松弛、不稳和钙化。甚至出现小关节面的微小骨折。进而骨折在顺应力方向的愈合中发生了更接近矢状面的重新塑形。
　　近年来，随着SCT多平面成像(muitiplanar reformation，MPR)技术的进步，多排螺旋CT扫描基础上的曲面重组成像技术应该有望成为显示椎小关节病变的重要手段。它不仅丰富了图像显示效果，同时还通过不同的MPR显示椎小关节全貌、椎间小关节比邻关系，为临床诊断及提供条件。当然，SCT的MPR技术标准有待于进一步规范。
　　5 关节突关节退变的MRI表现及临床意义
　　MRI能根据需要采集矢状位、冠状位及横断位图像，定性定位诊断准确。尤其在矢状位上可以更精确地测量滑脱的程度，横断位上椎间关节间隙变窄，关节面凹凸不平，关节边缘部骨质增生及关节半脱位。MRI虽然对骨结构，钙化显示不如CT，但可通过软组织与骨信号的差别发现峡部裂，可以清晰显示椎间盘、椎间关节、椎管、椎间孔和硬膜囊的改变。Carrino等[17]研究证实MRI诊断腰椎退行性疾病正确性相当高。
　　5.1 腰椎不稳与关节突和椎间盘退变的关系
　　腰椎不稳主要是椎间盘和椎小关节的退变引起。腰椎间盘变性使维系腰椎稳定性的韧带与周围软组织随之发生变性，致中央及侧方椎管容积变小而压迫其内的硬膜囊与神经根，产生一系列临床症状如下腰痛与间歇性跛行[18]。MRI信号有助于定量评估腰椎间盘退变的程度，为间盘退变所致腰椎管狭窄提供一定的诊断价值。方国华等[19]将椎间盘退变程度分为，0度：正常髓核图像，信号均匀，形态正常;1度退变：信号强度不均，形态不规则扩大;2度退变：退变范围接近椎边缘;3度退变：椎间隙变窄，髓核信号消失或部分残留，退变范围达到或超过椎体边缘。顾洪生等[15]研究认为：腰椎小关节与椎间盘退变之间密不可分。张宏军等[20]发现腰椎运动节段的不稳定多集中在轻、中度退变的椎间盘，严重的椎间盘退变反而恢复了稳定性。贺瑞等[16]亦发现腰椎不稳定患者的椎间盘退变60%以上是在1度和2度以内，虽然腰椎间盘的退变程度和临床症状无正相关，但MRI检查对腰椎不稳定患者还是很重要的。Madsen等[21]认为硬膜囊横断面积及其轴向承受力的大小与椎管的直径并无直接关联，而与体位有一定关系。Ferreiro等[22]发现对于患有腰椎间盘突出和脊柱滑脱病人，直立位MRI检查结果的准确性优于仰卧位MRI，原因可能为由于脊柱承重导致椎间盘突出扩大和椎体前移加重。Don等[23]通过对患者MRI影像研究发现退行性脊柱滑脱多发生于关节突处于矢状面的节段，而真性滑脱多发生于关节突处于冠状面的节段。另外，很多关于关节突平面方向在MRI上表现的研究显示，关节突平面的矢状位和屈度的增加与椎间盘和退变性腰椎滑脱严重程度呈正相关[8]。
　　5.2 关节突含水量在MRI像上变化的最新研究
　　目前，很少有关于腰椎关节突退变MRI表现的报道。Mailleux等[24]建议，关节突含水量在MRI像上的变化应该提高对腰椎不稳的怀疑，但是，这个建议并没有引起足够的重视。最近，Fujiwara等[14]以MRI表现为基础，通过研究椎间盘与关节突退变和发展的关系，设立了关节突关节退变的分级体系。他们发现椎间盘和关节突退变均与腰椎不稳存在密切关联。Longmuir等[25]研究也证实关节突退变和椎间盘退变之间存在密切关联而且MRI T2像上关节突表现的信号强度及范围可以做为关节突退变的诊断依据。
　　最近，Jeffrey等[26]报道了关于关节突含水量MRI表现与腰椎不稳X线表现之间关系的研究，他们认为通过观察关节突含水量在MRI像上的变化也可以判断腰椎不稳的存在与否。研究证实腰椎关节突退变与脊柱节段不稳存在密切关联，这与先前发表的生物力学和临床影像学研究结果相一致[14]，这也是首次明确证实腰椎关节突含水量和节段不稳之间存在关联。研究显示，MRI上腰椎关节突含水量值与X线上的下腰椎不稳存在密切的线性正相关，关节突含水量值和X线片上腰椎不稳的总量均能够被测算出来，而且拥有很高的可信度，关节液相对高的阳性预测值的存在暗示X线片上存在腰椎不稳。尽管如此，Jeffrey等[26]研究数据也表明MRI不能单独诊断腰椎不稳，因为X线上存在腰椎不稳的患者中，15%在MRI像上未出现关节突含水量的变化。而且，MRI像上存在关节突含水量变化的患者中，19%在X线片上未出现腰椎不稳。因此，动力位X线片对于准确诊断腰椎不稳仍然是必需的。Jeffrey等[26]最后指出，其研究的患者很有可能存在腰椎不稳而在腰椎动力位X线片中没有相应征象，但是在CT、动态MRI或CT三维重建[27]检查中能够被发现。哪种影像学检查在诊断腰椎不稳中最可靠尚无定论。将来分析关节突含水量和腰椎不稳关系的前瞻性研究应该包括其他更准确反映腰椎不稳的诊断和量化指标的影像学技术。
　　综上所述，腰椎关节突关节退变是下腰痛的病因之一，也是腰椎不稳的关键因素，与椎间盘退变存在紧密关联。进一步深入研究腰椎关节突关节退变的影像学特点对于预防和诊断腰椎不稳具有重要的临床价值。
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作者单位：(河北医科大学第三医院脊柱骨科，石家庄 050051)
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