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院前急救管理规章制度（二）
作者：张永利
发布时间：
来源：中国急救网
　第七条院前普通病案书写要求　　(一)简单病史书写要求　　1、简练记录救护车到达现场前患者的主要症状及持续时间，必要的鉴别症状和发病以来的诊疗情况。转院或返家的，要记录患者在该院的诊断和治疗结果。　　2、损伤、中毒者要如实客观记录损伤、中毒的特点及外部原因。　　3、简单病史记录要求突出重点和特点。　　(二)既往史书写要求　　1、表格中列出的心脏病史、糖尿病史、高血压史，必须选择“无”或“有”，并在相应的阿拉伯数字上划“√”。　　2、表格中未列出的其他疾病，若与此次疾病的诊断和鉴别诊断有关，则需在既往史空白处进行补充记录。　　(三)体格检查书写要求　　1、参照院前抢救病案中对体格检查的书写要求。　　2、外伤的专科检查一律记录在“其它”项目上。　　(四)辅助检查书写要求　　1、心电图、化验结果记录在“治疗措施”项目上。　　2、凡可疑心脏系统疾病或临床判断死亡的病案必须做心电图检查。　　3、心电图一律粘贴在“心电图粘贴单”上。　　4、心电图上必须注明患者的姓名、性别、年龄及检查的年、月、日、时。　　(五)诊断书写要求　　参照院前抢救病案中对诊断的书写要求。　　(六)治疗措施书写要求　　1、有治疗措施的如实记录，包括转院带液体。&& 　　如：吸氧5％G．S 500ml ivgtt& (带液)　　2、无治疗措施的，需在该项上注明“未处置”。　　三、院前特殊病案书写要求及内容　　第八条“车到患者已死亡”病案书写要求　　(一)病史　　尽可能地向家属或知情者询问死者生前病史，包括死者死前当日、前几日乃至前一段时间内,有过或者否认有过的症状或体征，是否就诊过，是否做过相关检查和治疗等，并记录病史提供者与死者的关系。　　考虑或可疑非正常死亡的，还应对外部环境加以描述。如一氧化碳中毒者，应记载室内是否生有煤火，是否通风等；药物中毒者，应记载身旁有无发现空药瓶、药袋等；白缢者，应记载有无发现绳索等。&&& (二)体格检查必填项目包括：　　1、神志：丧失。　　2、体位：如实填写。　　3、瞳孔：散大固定或填写毫米数。& 光反应：消失。　　4、呼吸：停止。　　5、心音：消失。　　6、对死因判断有意义的阳性体征，必须在相应的体检项目中记载，如自缢者颈部有无勒痕：电击伤者局部烧伤情况；外伤者损伤部位及伤情等。　　△其他体格检查项目不再填写。　　&(三)必须做心电图检查，且在心电图上注明死者姓名、性别、年龄和检查日期(年、月、日、时)。　　(四)凡现场进行抢救的，必须详细记录救治经过。　　(五)非正常死亡者，现场有家属或单位负责人的，要求其报ll0，并有记录；现场无家属或单位责任人的，由现场出车医师负责报ll0，并有记录。对死因不能判断的，建议家属或单位负责人报ll0，若家属或单位负责人拒报ll0，必须由当事一方写明原因及所负法律责任，并有记录。　　(六)对现场无家属或知情者提供病史的，日后家属到中心需要出具死亡医学证明书时，出车医师务必追问病史，并将其补记在原病案中(院前抢救病案补在“各种证明、报告、单据粘贴栏”一页上，院前普通病案补在院前普通病案空白处)，注明病史提供者与死者的关系及提供时间。　　第九条退车病案书写要求　　(一)各种时间　　来电时间、接令时间、出发时问和返回时问如实填写，到达目的地时间填写为“一”。如果是出发后，但未到达现场前退车的，到达现场和离现场时间两项均填写为“一”；如果是到达现场时退车的，到达现场时间和离现场时问应如实填写。　　(二)来电主诉、来电判断、病情估计及指派医师、护士、驾驶员需要填写。　　(三)患者姓名、性别、年龄、住址、电话(如果有)也需要填写。　　(四)民族、婚姻状况、职业、送达地点、送达医院及科室名称等各项可不填写。　　(五)目的、病因、场地三项需选择相应的阿拉伯数字填写在相应项目右侧的方框内。病情以下项目不填写。　　(六)在初步印象的第一行中写明“退车”字样，并在括号内注明退车信息来源。　　如：退车(途中接一调电话)&&& 退车(到达现场时患者已走)　　(七)出车医师按规定要求签字。　　(八)退车病案仅限于接到指令出车，但未见到患者就结束任务时书写的病案。　　四、病案中诊断随访记录的书写要求：　　第十条《院前／前抢救病案》的诊断随访记录在“各种证明、报告、　　单据粘贴栏”一页上；& 《院前普通病案》的诊断随访记录在《院前病案记录(一)》背面的“心电图粘贴单”处。要求齐左线、上线注明“随访记录：”字样。　　第十一条诊断随访记录内容包括：　　1、向医院随访的，需记录随访日期、随访医院名称及科室、被随访人员身份、随访电话、随访诊断和随访医师签字(见样式1)。　&&& 2、向家属随访的，需记录随访日期、被随访人与患者的关系、随访电话、诊断医院名称及科室、随访诊断和随访医师签字(见样式2)。　　样式l：　　随访记录：　　2005年×月×日9：O0　　××医院××科& ××医师或××护士　　电话：×××××××　　诊断：急性右基底节脑出血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×××(医师签字)　　样式2：　　随访记录：　　2005年×月×日9：00&&&　 患者女儿& 电话：×××××××&&& 　××医院××科&&& 　诊断：急性前壁心肌梗死　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×××(医师签字)　　第二节院前急救死亡医学证明书书写规范　　一、死亡医学证明书与填写要求　　第一条死亡医学证明书的基本格式　　按照国际统一标准制定，包括四个部分：　　1、死者的基本情况；　　2、死因诊断；　　3、统计人员填写根本死因；　　4、调查、访视记录(证明书背面)。　　第二条死亡医学证明书种类选择要求&&& 　1、具有北京市户口的本市居民死亡填写《北京市居民死亡医学证明书》；无本市户口的外地来京人口死亡一律填写《北京市外来人口死亡医学证明书》，包括：外省市、港澳台、外籍人员。&&& 　2、需持户口本及身份证办理，不可单凭身份证办理。军人凭军官证、士兵证办理。外籍人员凭护照办理。　　3、户口丢失或集体户口的，由户籍所属派出所出具户籍证明并加盖公章。　　第三条死亡医学证明书一般项目填写说明　　1、字迹要清晰，不可缺项、漏项。　　2、眉栏上市、区、街道派出所要准确，按照户口本第一页(盖有红章页)填写。　　3、选择项目应按所列情况选出与死者情况相符的一种，并在该阿拉伯数字上划“4”，不可划“0”，只可选一种。　　4、身份证号如实填写。军人填写军官号、士兵号，外籍人员填写护照号，并需注明。　　5、户口地址必须按户口本上登记的住址(第一页上)填写至门牌号码。现住地址若与户口地址不同，现住址必须注明区、县，并填写至门牌号码。　　6、实足年龄：计算方法　　死亡时已过当年生日：年龄=死亡日期一出生日期　　&死亡时未过当年生日：年龄=死亡日期一出生日期一l　　7、死者生前上述疾病的最高诊断单位是指填写在(a)栏中疾病的最高级别诊断医疗单位。凡死者生前未就诊，由我中心推断的疾病，按中心级别标准填写，即选“l．省级(市)医院”。　　8、死者生前上述疾病的最高诊断依据是指填写在(a)栏中疾病的最高级别诊断依据。如：尿毒症，根据临床表现、化验、8超等确诊，应选“4．临床+理化”。　　9、“住院号”一栏不填写。　　10、原则上由救治医师填写，如代他人填写，则在“医师签字”后注明“××代××填”。　　11、填报日期为出具证明书日期，一般为死亡当日或随后几日，如间隔时间过长需附文字加以说明，与一、二联同时上交医务部。　　二、死亡医学证明书致死疾病填写要求　　第四条致死疾病的主要概念&&& 　(一)根本死因&&& 　直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病[1]或损伤[2 ]，&&& 　或造成致病损伤的那个事故-3j或暴力L4j的情况。　　例一[1|：I(a)肺心病5年　　(b)肺气肿10年
　　(c)慢性支气管炎&&& 　根本死因是(c) 30年
　　例二[2]：(a)肺部感染&&& l周　　(b)长期卧床&&& 半年　　(c)右股骨颈骨折&&& 半年　　(d)房间内行走不慎摔倒　　根本死因是(d)　　例三[3|： I& (a)重度颅脑损伤&&& 30分钟　　(b)骑车时被小汽车撞到&&& 　根本死因是(b)
　　例四[4]：　　(a)肝破裂&&& 30分钟　　(b)被他人用刀扎伤　　根本死因是(b)　　(二)主要死因　　是指最后导致死亡的最主要、最严重的那个疾病[1]或情况[2|。　　例一[1|：　　I(a)肺心病5a　　&(b)肺气肿10年　　(c)慢性支气管炎30年
　　主要死因是(a)&&& 　　例二[2|：　　(a)不进食&&& 3天　　(b)长期卧床&&& 3年　　(C)脑出血后遗症&&& 3年　　主要死因是(a)　　(三)根本死因与主要死因的关系　　主要死因比较直观，医师容易根据死者临死时影响较大的疾病直接报告，而根本死因则需要根据每个人的病情演变过程找出最早的且能引起后面一系列疾病并最终导致其死亡的疾病或情况，这个原因也许在患者死亡前并不能成为致死原因，但确实是由于它的发生而最终发展为导致死亡的疾病，它需要根据死者死前的病史综合判断再报告。　　如果死者死于原发性恶性肿瘤，此时其根本死因与主要死因完全相同。　　例一：　　(a)胃癌&&& 2年　　主要死因与根本死因均是(a)　　第五条致死疾病诊断填写规则　　(一)第1部分为主要内容，必须填写。　　1、a、b、c三行的逻辑关系是c―b―a一死亡。　　2、最早疾病填入第l部分的最低一行。　　3、根据具体情况，不一定填满三行。　　(二)第11部分是对第1部分内容的补充。　　(三)填写每行报告疾病或情况从发生到死亡时大概时间间隔，(C)病最长，& (b)病次之，& (a)病最短。　　第六条致死疾病诊断填写的要求　　(一)将导致患者死亡的一系列疾病按演变顺序填写在第l部分，其严重程度依次填入第Ⅱ部分。　　1、第l部分按疾病顺序填写，不能打乱或颠倒。　　2、每一行只能填写一个疾病诊断。　　3、尽量填写时间间隔。　　4、疾病名称不可用中英文缩写或使用符号。& 如：慢喘支，ARDS，C0中毒，肝ca。
　　例一：某患者20年前患乙型肝炎，6年前演变为肝硬化，3天前出现肝昏迷，后死亡，此人还患有糖尿病l0年。&&&　　正确填法：&&& 　　(a)肝昏迷&&& 3天&&&　 (b)肝硬变&&& 6年&&& 　　(c)乙型肝炎&&& 20年&& 　　糖尿病&&& l0年& 　　错误填法：&&& 　　(a)肝昏迷&&& 3天　　&(b)肝硬变&&& 6年&&& &&& 　(c)乙型肝炎，糖尿病&&& 　　(二)凡损伤中毒死亡的，应填写损伤中毒的原因。&&& 　　例一：20分钟前，某驾驶员驾驶汽车在高速公路上撞上隔离带，造成重度颅脑损伤，车毁人亡。　　正确填法：　　I(a)重度颅脑损伤&&& 20分钟　　(b)驾车在高速公路上行驶撞上隔离带　　错误填法：　　I(a)重度颅脑损伤&&& 20分钟　　(b)车祸　　例二：某女性家中生有煤火，因通风不良，导致煤气中毒死亡。　　正确填法：　　I(a)煤气中毒　　(b)室内生煤火通风不良　　错误填法：&&& 　I(a)煤气中毒&&& &&& 　(三)致死主要疾病a、b、c三行不能只填写综合症状群、临死前的临床体征、实验室检查报告名称，如：败血症、尿毒症、呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、消化道出血、感染中毒性休克、电解质紊乱等，而应进一步追根填写死亡原因。&&& &&& 　(四)不要填写死因不明、老衰、死亡、车到已死等。除非死者属于高龄人群，死前没有任何疾病，临死时没有典型的临床症状和体征。　　例一：某老年患者85岁，无慢性疾病史，1周前卧床，3天前不进食，逐渐死亡。
　　正确填法：　　I& (a)不进食3天　　(b)卧床1周　　(C)原因不明　　错误填法：　　I& (a)老衰&&& l周　　(五)如果导致死亡的疾病为不易致死的疾病，填写时要注意。一般来说，有些疾病是不会导致死亡的，如果发生死亡则常常是由于这些疾病产生的有害反应或较严重的并发症造成，因此填报时应将这些疾病及有害反应或并发症同时报告。　　例一：某人患冠心病l0年，3天来间断胸痛、胸闷未就诊，20分钟前胸痛加重，随后意识丧失，呼吸心跳停止死亡。&&& 　正确填法：&&& 　I(a)心源性猝死&&& 20分钟&&& 　(b)冠心病&&& 10年&&& 　错误填法：&&& 　I(a)冠心病&&& 10年　　例二：某老年人1年前不慎摔倒造成左股骨颈骨折，保守治疗后一直卧床，l周前开始不进食，逐渐衰竭死亡。　　正确填法：　　I(a)不进食&&& 1周&&& 　(b)长期卧床&&& l年&&& 　(C)左股骨颈骨折&&& l年&&& 　(d)白行不慎跌倒&&& 　错误填法：&&& 　I(a)左股骨颈骨折&&& l年&&& 　(b)自行不慎跌倒&&& 　(六)填写具有特异性的疾病诊断，包括疾病的部位、性质等情况，提高死因统计的精确性。不要只填写肿瘤、心脏病、先天异常，而未写明部位、性质等。　　例一：某患儿l岁患有室问隔缺损，3天前患肺炎后心衰加重，1小时前呼吸心跳停止。　　正确填法：　　I(a)先天性室间隔缺损心脏病& 1年　　Ⅱ&&& 肺炎&&& 3天　　错误填法：　　I(a)先天性心脏病&&& l年　　Ⅱ&&& 肺炎&&& 3天　　例二：某患者患左股骨成骨肉瘤3年，后逐渐衰竭死亡。　　正确填法：　　I(a)左股骨成骨肉瘤& 3年　　错误填法：　　I(a)肉瘤& 3年　　(七)对于疾病的急、慢性或早、晚期，应予以报告。如果某种情况是一种疾病的“晚期效应”，则应将此晚期效明确报告。　　例一：某患者患慢性粒细胞性白血病5年，l周前急性恶化，未治疗死亡。　　可填写为：　　I(a)急性恶化&&&&&&& 1周　　(b)慢性粒细胞性白血病&&& 5年　　例二：某患者20年前患肺结核，并于2年前导致肺纤维化，逐渐恶化死亡。如果医师认为，人的肺纤维化是肺结核的晚期效应。　　可填写为：&&& 　I(a)肺纤维化&&& 2年&&& 　(b)陈旧性肺结核&&& 20年&&&　 (八)对于孕产妇死亡，应写明死者为妊娠状态下死亡，并应明确报告从死亡距妊娠结束创时间(以天为单位)。　　例一：某产妇因分娩后胎盘滞留，产后1天大出血，导致休克死亡。　　可填写为：　　I(a)出血性休克&&& 1天　　(b)产后l天大出血　　(C)胎盘滞留　　例一：某孕妇患有糖尿病，　　正确填法：　　I(a)酮症酸中毒3天　　(b)妊娠并发糖尿病5月　　错误填法：　　因妊娠加重，妊娠5个月后发生酮症酸中毒3天死亡。&&& 　I(a)酮症酸中毒&&& 3天&&& 　(b)糖尿病&&& 5月&&& 　(九)若不能判断根本死因时，医师应该详细填写调查记录，其包括死者生前病史及症状体征、被调查者姓名、与死者的关系、联系地址或工作单位、电话号码、死因推断、调查者姓名和调查日期。&&& 　例一：某老年男性，因上消化道大／tilfll．1d,时死亡，既往体健，死前无任何症状。&&&&&& 　正确填法：&&&　 I(a)上消化道大出血&&& 1小时&&& 　(b)详见调查记录&&& 　调查记录应记录：否认生前患有肝、胃疾病史，否认有特殊药服用史，死前无返酸、腹痛、柏油便史，无明显消瘦等症状。&&& 　例二：某老年男性，因肺纤维化l年死亡，死前未明确病因。&&& 　正确填法：&&& 　I(a)肺纤维化&&& l年&&& 　(b)详见调查记录&&& 　调查记录应记录：生前否认肺结核史，否认职业病接触史，l年前在××医院诊断肺纤维化，经检查未明确病因。&&&&&& 　第七条院前常见致死疾病诊断举例说明&&& 　(一)心血管系统疾病&&& 　例一：&&& 　(a)心源性猝死&&& 　(b)冠心病或心肌病或心肌炎或风湿性(具体受损瓣膜及类型)心脏病或先天性(具体类型)心脏病　　例二：　　(a)急性下壁心肌梗死(现场明确诊断时)　　(b)冠心病& (诊断心肌梗死，一定戴冠心病帽子)　　例三：　　(a)急性左心衰竭(死前有明显急性左心衰竭的症状)　　(b)冠心病或心肌病或心肌炎或风湿性(具体受损瓣膜及类型)心脏病或先天性(具体类型)心脏病　　例四：&&& 　(a)慢性心功能不全(以慢性衰竭为主)&&& 　(b)冠心病或心肌病或心肌炎或风湿性(具体受损瓣膜及类型)心脏病或先天性(具体类型)心脏病　　(二)呼吸系统疾病　　例一：　　I(a)肺心病　　&(b)肺气肿　　&(c)慢性支气管炎或慢性喘息型支气管炎或支气管哮喘　　例二：　　I(a)哮喘持续状态　　(b)支气管哮喘　　例三：　　I(a)咯血(窒息)或大咯血　　(b)肺结核或支气管扩张　　例四：　　I(a)肺纤维化　　(b)肺结核　　例五：　　I(a)肺炎或肺部感染‘(年龄较大者，可直接为主要死因。年龄较轻者，要考虑死于肺或肺部感染严重并发症的可能。)如：　　I(a)感染中毒性休克　　(b)肺炎或肺部感染　　(三)消化系统疾病　　例一：　　I(a)肝昏迷或上消化道出血或肝功能失代偿　　(b)肝硬化　　(C)慢性肝病或乙型肝炎或丙型肝炎或嗜酒　　例二：　　I(a)上消化道出血　　(b)胃溃疡或十二指肠溃疡　　(四)泌尿系统疾病　　例一：　　I(a)尿毒症　　(b)慢性肾炎或肾盂肾炎或肾病综合征或隐匿型肾炎或其他全身性疾病所致　　(五)内分泌系统疾病　　例一：　　I(a)糖尿病。肾病或糖尿病酮症酸中毒　　(b)1型或2型糖尿病　　(六)神经系统疾病　　例一：　　I(a)脑出血或脑梗塞　　(b)高血压病(若无高血压病，可只填报(a))　　例二：　　I(a)癫痫大发作　　(b)原因(原发或继发哪种疾病)　　例三：　　I(a)呼吸肌麻痹　　(b)运动神经元病　　(七)肿瘤　　例一：I(a)肝癌或肺癌或肾癌或胃癌等(家属若能提供肿瘤的组织形态学诊断，可同时报告。如：胃腺癌、肺鳞癌等)　　例二：I(a)脑恶性肿瘤(脑瘤须报告恶性、良性，若能提供组织形态学诊断，也可同时报告。)(八)损伤　　例一：I(a)重度颅脑损伤　　(b)下楼时不慎由楼梯上坠落　　例二：I(a)胸腹内脏损伤?　　(b)施工中不慎铁板砸伤　　例三：I(a)电击伤　　(b)在家中不慎触电　　例四：I(a)溺水　　(b)不慎掉入河中　　例五：I(a)自缢　　11精神分裂症　　例六：I(a)气管异物窒息　　(b)进食果冻时不慎吸入　　(九)中毒　　例一：I(a)急性敌敌畏中毒&&& 　(b)自服　　例二：I(a)急性酒精中毒&&& 　(b)酗酒　　例三：I(a)急性一氧化碳中毒&&& 　(b)室内生有煤火，通风不良　　(十)其他　　各种非致死疾病造成长期卧床后死亡的　　例一：　　I(a)肺部感染(肺炎)或褥疮感染或不进食(食欲不振)　　& (b)长期卧床　　(c)脑梗塞(脑出血)’后遗症、脑血管病后遗症或老年痴呆症(脑萎缩)　　例二：　　I(a)肺部感染(肺炎)或褥疮感染或不进食(食欲不振)　　(b)长期卧床　　(c)(左或右)股骨颈骨折等损伤　　(d)自行不慎跌倒或其他致伤原因　　第三节院前急救处方书写规范　　第一条处方可使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写，项目应清晰、完整，并与病案记载相一致。　　第二条处方字迹应当清楚，不得涂改(包括刮、粘、描、涂等)。若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。每张处方只能修改一处，超过一处须重新开具。麻醉精神药品专用处方不得修改。　　第三条各急救分中心、急救站要统一在“科别”处加盖急救分中心、急救站章，不需再加写“××急救分中心、急救站”字样。　　第四条病案号一栏中填写派车序号。　　第五条费别是指患者的付款方式类别，医保指医疗保险，公疗指公费医疗，其他包括白费、商业保险及非医保公疗报销范围的其他情况。处方上必须单选一种费别，并在其上用划“√”方式进行标记。　　第六条开具处方日期必须与实际应用时间一致。　　第七条年龄必须写实足年龄，不可写“成”。　　第八条麻醉药品专用处方需填写身份证号码。现场不能提供身份证号码时，需注明原因。　　第九条处方一律用规范的中文或英文名称书写。一种药不能同时用两种文字，女C0丹参片；不可自行编制药品缩写名称或药品名称使用不规则简化字，如利多卡因写为利卡；葡萄糖写为“G”。　　第十条书写的药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句，药品剂量与数量一律使用阿拉伯数字书写。　　第十一条药品用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应在该药用量后注明原因并再次签名。　　第十二条在麻醉药品专用处方上，若使用小于药品最小包装剂量时，剩余药品必须当场在两人监督下销毁，并在处方上注明，且两人签全名。　　第十三条每张处方必须注明临床诊断，而且诊断与用药要相符合。　　第十四条开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。　　第十五条处方医师应使用正楷签名；若使用医师专用签章时，需在处方“医师”一栏后先盖专用签章，再签医师姓名(可签草书)。医师专用签章不得单独使用。　　第十六条医师开具处方必须本人亲自签字、盖章，不准他人代签代盖。不准事先在空白处方上签字、盖章后交他人代开处方。　　第四节麻醉药品、精神药品处方管理规定　　第一条为加强麻醉药品、精神药品处方的开具、使用及保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据《麻醉药品和和精神药品管理条例》、& 《处方管理办法》，制定本规定。　　第二条开具麻醉药品、第一类精神药品使用《麻醉药品专用处方》(淡红色)，开具第二类精神药品使用《急诊专用处方》(淡黄色)，一方一药，不得二种以上药品同时开在一张处方上。　　第三条开具第一类精神药品时，需在《麻醉药品专用处方》右上角“麻醉药品专用”下面标注“精一”，开具第二类精神药品时，需在《急诊专用处方》右上角& “急诊专用”下面标注“精二”。　　第四条《麻醉药品专用处方》不得复写开具，底方需使用《急诊专用处方》。　　第五条开具《麻醉药品专用处方》时必须为患者建立病历，并有相应的记录。　　第六条麻醉药品仅限于院外急救危重病患者时一次使用。　　第七条麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：　　(一)前记：医疗机构名称、处方编号、科别、病案号(派车序号)、费别、患者姓名、性别、年龄、单位(《急诊专用处方》)、身份证号(《麻醉药品专用处方》)及开具日期。　　(二)正文：诊断；以Rp标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。　　(三)后记：医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。　　第八条医师根据病人病情，若使用量小于麻醉药品、精神药品的最小包装剂量时，剩余药品必须当场在两人监督下销毁，并在处方上注明“余××m9已销毁”，且有两人签全名。　　第九条《麻醉药品专用处方》必须由具有麻醉药品处方权的执业医师开具。无麻醉药品处方权的执业医师，在院外需给急症患者使用时，可限使用一次常用剂量，并及时由具有麻醉药品处方权的执业医师在处方上签字确认。　　第十条麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量。第二类精神药品注射剂处方为一次抢救用量，其他剂型一般不得超过7日用量，特殊情况处方用量可适当延长，但医师应注明理由。　　第十一条麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。　　第十二条各急救分中心、急救站在遵守《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的同时，必须遵守《院前急救处方书写规范》。　　第五节& 院前急救病案质量管理制度　　第一条120急救网络院前急救病案质量实行三级管理体制，相关人员必须严格履行工作职责，共同协作促进管理。　　第二条院前急救病案质量的三级控制系统：　　第一级：分中心主任、急救站长或医师组长一环节质量　　(一)工作职责：　　1、负责对本单位院前急救病案实行质量控制。　　2、负责指导、监督本单位医师按标准完成每份院前急救病案。　　3、落实本单位病案质量保障机制及持续改进措施。　　(二)工作内容：　　1、检查医师是否当班完成所有出车病案。　　2、检查病案是否完整，有无空项；主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、救治记录等书写是否准确、规范；诊断、救治措施是否合理。　　3、检查中发现问题后要指令医师及时完成修改、补充病案内容的工作。　　4、对审阅合格的病案，在审阅处签字。　　5、定期对本单位病案进行专门质量讲评。　　第二级：所属医院病案质检医师――终末质量　　(一)工作职责：&&& 　1、负责对本单位所属急救机构院前急救病案实行质量控制。&&& 　2、按月书写院前病案质检报告，提出院前病案质量的修正、改进意见。&&& 　3、做好疾病诊断与治疗标准化、规范化的工作。　　(二)工作内容：&&& 　1、核对每日上交病案数与派车单登记数目是否相符。&&& 　2、对院前病案进行逐份质量检查，质检率达100％。&&& 　3、检查病案是否完整，有无涂改；车到患者已死亡病案是否按规范要求书写；重点检查主诉、现病史描述是否与诊断相符，诊断是否正确，处置是否及时、合理、准确。　　4、每月选出2份病案，就诊断、治疗的合理性、正确性进行讨论、讲评。　　第三级：北京急救中心――环节管理、终末管理的监督和质量控制&&
　　(一)工作职责：&　　1、负责对各急救分中心、急救站院前急救病案实行质量控制。&&& 　　2、负责制定120急救网络院前急救病案书写规范及病案质量评价标准和方法。&& 　　3、负责监督各急救分中心、急救站对院前急救病案质量控制的执行。&& 　　4、定期组织院前急救病案书写规范的培训与考核。&&& 　　(二)工作内容：&& &&& 　1、定期、不定期抽查急救分中心、急救站院前急救病案的终末质量和环节质量。&&& &&& 　2、严格按照北京急救网络院前急救病案书写规范和质量评分标准进行检查。&&& &&& 　3、重点检查：病案有无涂改；有无缺项；各级医师签字；主诉、现病史、既往史、体格检 查、辅助检查、救治记录是否按规范书写；诊断是否合理、有依据；救治措施是否及时、合理；知情同意签字是否完善；是否按照规定的范围书写抢救病案。&&&
&&&&& 4、每季度将病案质量抽查的详细结果反馈至急救分中心、急救站。同时将检查结果通报120急救网络。&
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　　第六节病例讨论制度
　　(一)总则　　第一条为加强业务学习，不断提高院前急救诊疗水平，各急救分中心、& 急救站必须建立讨论制度，并设立相应的登记本，如实记录讨论情况。　　(二)疑难病例讨论制度　　第二条各急救分中心、急救站必须每月组织召开一次疑难病例讨论会，要求全体医护人员参加。　　第三条对当月医疗急救工作中遇到的疑难病例进行讨论，重点讨论其病例特点、诊断思路、辅助检查、治疗及转运注意事项，不断规范院前急救行为，提高诊疗水平。　　第四条设立疑难病例讨论记录本，如实记录病例讨论内容，记录格式见附件。　　(三)死亡病例讨论制度　　第五条各急救分中心、急救站必须每月组织召开一次死亡病例讨论会，要求全体医护人员参加。　　第六条对当月医疗急救工作中遇到的死亡病例进行讨论，重点讨论死亡抢救病例的病例特点、诊断思路、辅助检查及治疗，不断规范院前急救抢救行为，提高抢救水平。　　第七条设立死亡病例讨论记录本，如实记录病例讨论内容，记录格式见附件9。　　第七节院前急救查对制度　　第一条急救医师、护士在急救工作中必须严肃认真，思想集中，业务熟练，严格执行查对制度，确保医疗安全。　　第二条急救医师、护士在执行救治任务前必须认真检查救护车应配备的各种物品、医疗仪器设备、诊箱及药品，保证物品齐全、医疗仪器设备性能完好、电量充足、氧气足量、药品及一次性无菌物品包装无过期。　　第三条院前抢救患者时均执行口头医嘱，护士要听清医嘱并重复一遍，与医师核对后方可执行。用药后的空安瓿保留，经两人核对后再处理。　　第四条使用毒麻药、特殊药品时，须经两人核对。　　第六条使用药品前，要再次检查药品质量，有无混浊破损，是否过期。如不符合要求或标签不清，不得使用。　　第七条给药前应注意询问有无过敏史，给多种药物时要注意配伍禁忌。　　第八条无菌技术操作时，必须再次检查一次性无菌物品包装密封程度，有无破损，是否过期，确定无误后方可使用。一第八节消毒隔离制度　　第一条医护人员上班时按要求衣帽整洁，操作前后应洗手，必要时用消毒液浸泡。　　第二条无菌操作时严格执行无菌操作规程。无菌器械、容器、敷料等按规定灭菌。　　第三条注射器、输液器、吸氧管等一次性物品，使用前要检查包装有无破损，是否过期。一次性物品不得重复使用。　　第四条凡使用过的器械、容器、敷料等物品须用消毒液浸泡后送供应室进行清洁、消毒、灭菌处理；使用过的呼吸气囊等按常规清洁、消毒、灭菌处理；止血带、血压计袖带、听诊器等公用物品按规定清洗、消毒。　　第五条使用碘酒、酒精罐，每周更换消毒二次。　　第六条仪器、仪器箱外表、诊箱每班按规定擦拭消毒。　　第七条保持车辆整洁、消毒，转运传染患者后车辆要全面消毒。　　第八条医疗垃圾带回本单位，按规定分类、统一处理。　　第九节医疗设备管理制度　　第一条为了加强院前急救医疗仪器、设备的管理，保证急救工作的顺利进行，特制定本规定。　　第二条急救医疗仪器设备必须指定专人管理，建立仪器设备登记本。所有仪器、设备明确专人负责管理、维护和保养。万元以上的仪器、设备建立设备档案，记录使用、检查、维修情况。　　第三条定时检查仪器设备的使用及保养情况，每班检查仪器性能，下班清洁消毒仪器表面；要求各车人员用后及时充电，保持仪器设备的清洁、完好。强检、计量仪器要按时送检。　　第四条仪器设备发生故障要及时送修，并做好登记。由外单位负责代理维修的仪器、设备要定期保养，出现故障及时请人修理。　　第五条仪器和设备的购置、报废应经主管领导讨论或上报主管部门批准后办理。入库、消耗须办理报批手续。　　第六条使用者要爱护仪器、设备，正确操作，保持仪器、设备的清洁。　　第七条配齐灭火设备，定期检查，正确使用，确保不发生火灾。　　第八条医疗仪器设备的管理纳入急救网络量化考核内容。　　第十节药品管理制度　　第一条为加强药品管理，规范院前急救行为，保证急救工作的顺利进行，特制定本规定。　　第二条120急救网络各单位应严格按照标准配置药品，& 配置标准外药品应按规定报有关部门批准。　　第三条不设药房或药品柜的急救分中心、急救站，医务人员应按规定到所属医院药房领取药品，保证救护车药品的标准配置。　　第四条设置药房或药品柜的急救分中心、急救站，必须指定专人管理，建立药品登记本，按规定为救护车补充药品，定期检查数量是否充足，是否有过期、变质现象，发现问题及时处理。　　第五条救护车上的药品由值班护士每班检查，多人共用一个诊箱时应做好交接、登记工作。　　第六条毒麻药品应严格执行相应管理规定，实行专人、专柜管理。　　第七条各种药品、特别是毒麻药品应严格防火、防盗，一邑出现毒麻药品被盗，应及时上报，并严格按照有关规定处理。　　第八条药品管理纳入急救网络量化考核内容。
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责任编辑：小滢
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