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肾脏的解剖和毗邻
肾脏的外科解剖
一、&& 肾脏的形态与位置
肾脏左右各一，形似蚕豆，肾脏长9~11cm,厚4~5cm ，宽5~6cm。肾有内外缘， 前后两面及上下两极。右肾蒂较左肾蒂短，肾蒂由结缔组织包裹出入肾门的血管，淋巴管，神经及肾盂形成。肾蒂内结构由前向后为肾静脉，肾动脉及肾盂；从上到下为肾动脉，肾静脉及肾盂。正常肾脏位于腹膜后间隙内脊柱两旁，包绕在肾周筋膜内。呈“八”字排列，左高右低。左肾上端平11胸椎体下缘，下端平2~3腰椎椎间盘平面；右肾上端平3腰椎体上缘，下端平3腰椎体上缘。左侧12肋斜过左肾后面的中部，右侧12肋斜过右肾后面的上部。肾脏位置不固定，可随呼吸略有上下移动，其范围不超过1个椎体；由卧位转为站立位，肾可降1~3cm。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
二、肾内结构
&&&& &&&肾脏由肾实质及收集系统组成，肾实质包括皮质和髓质，肾皮质为肾实质外层，富含血管。皮质深入髓质肾椎体的部分称为肾柱，内含叶间动脉和静脉。髓质位于肾实质内侧，主要由15~20个肾椎体构成。椎体尖端为肾乳头，突入肾小盏肾脏有7~9个肾小盏，2~3个肾小盏合成1个肾大盏，肾大盏2~3个再合成肾盂。肾盂出肾门后向下弯行，移行为输尿管。
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三、肾脏的毗邻
&&&&&& &&& 肾脏的上方借疏松的结缔组织与肾上腺相邻，两者共同由肾筋膜包绕。肾脏的内下方以肾盂续输尿管。在内侧，左肾有腹主动脉，右肾有下腔静脉，内后方分别为左、右腰交感干。肾脏的前方被腹膜覆盖，左右毗邻分别为：左肾上端为左肾上腺；左肾前面后部与胃底后壁接触，中部与胰尾和脾血管相依，下半部邻接空肠；左肾外侧缘上方大部与脾毗邻，下部与结肠左曲相贴。右肾上端内侧被右肾上腺遮盖，右肾前面上2/3部分与肝邻贴，下1/3与结肠右曲接触，内侧缘邻接十二指肠降部。
四、肾脏的血供和静脉回流&
&&&&&&& 肾动脉多在肠系膜上动脉的下方由腹主动脉发出，于肾静脉后上方横行向外，经肾门入肾。右肾动脉走行于下腔静脉后方和肾静脉的后方，左肾动脉位于左肾静脉的后方和稍上方。肾动脉分前后两支进入肾窦，后支于肾盂后方经过，供应肾后段；前支于肾盂和肾静脉间走行，分支供应肾上、中、下段。肾的动脉间无明显的交通支。肾静脉从肾门开始，由3~5支集合而成的粗短静脉干，经肾动脉前方横行向内，注入下腔静脉。弓形静脉、叶间静脉、节段静脉之间均有丰富的交通支，即使一处受到损伤，也不会引起回流障碍。
肾脏PCN解剖
一、&& 肾的体表投影&
成人肾正常位置一般位于第12胸椎体上缘至第3腰椎体中部之间。从背部定位，左肾位于第11~12胸椎棘突至第2~3腰椎棘突之间或第3腰椎棘突平面；右肾位于第12胸椎棘突至第3或第3~4腰椎棘突之间平面，肾下段距髂嵴间连线的距离，左肾平均为6.3cm，右肾平均为5.7cm。两肾上端至正中线的平均距离为3.8cm，肾下端至正中线的平均距离为7.2cm。肾倾斜角均约为70度。第12肋斜过两肾后面，左侧第11肋斜过左肾上端的后面。肾门在腹前壁的体表位置，一般在第9肋软骨前端的附近距正中线约5cm处，也可用腹直肌外缘与肋弓形成的交角作标志。肾门在腰背部的体表投影即后肾点，位于骶棘肌外缘与12肋所形成的夹角处。
二、&& 肾集合系统立体解剖
（一）&&&&&&&&&&&&& 肾盏解剖 肾小盏由1个肾盏颈和肾盏杯口组成，每个肾脏共有7~12个肾小盏。2个或2个以上的肾小盏再汇合成1个肾大盏，肾大盏一般分为上下2个或上、中、下3个。A型肾盂肾盏呈Y形分布，来自肾脏上下的大盏形成“Y”形臂，肾盂为漏斗形，约占31.5%。C型来自两极的肾盏多，短而成杵状，中部肾盏直接进入肾盂，肾盂成球形，约占15%。D型最为常见，约占35%，肾盂呈小球形，肾盏呈细长干状，其细长干状肾盏是C、D两型的显著特征。
&&& 每个肾脏通常有8个肾小盏，上、下极肾盏通常融合，向极部投射。其余肾小盏排列成纵形的前后两排，前排朝向前半肾脏，后排朝向后半肾脏。在IVP片上，前排中组肾盏靠外，侧面成杯口状，后排中组肾盏靠内，断面呈环形，而上下极的肾小盏因融合呈不规则外形。前后排小盏之间是宽阔的肾柱，血管丰富，如穿刺经过此处易出血。肾盏的类型可分为2种：1.Brodel型：此型多见，肾脏背侧向外突出明显，后排肾盏结构伸长向外，指向肾脏侧凸面稍后的位置且与肾冠状切面成20度夹角；后排肾盏较短，指向前半部肾脏凸面位置，与肾脏冠状面位置，与肾脏冠状面所成角度通常为70度
夹角。2.Hodson型：少见，其前、后排肾盏结构几位置与Brodel 型相反，即前排肾盏结构延长向外，与肾冠状面成２０度夹角；后排肾盏较短，与肾冠状面成７０度夹角。如果前后位ＩＶＰ片不能将前组肾盏与后组肾盏区分开而无法判别属于上述何种类型时，称其为不确定型。
右肾：在后层肾盏穿刺前，从横断面看，躯体呈一斜形位置，因此非常有必要了解肾盏与躯体冠状面的角度关系。肾盏定位通常是可变的。在肾上、下极，混合的或连接的肾盏颈形成的角度都是非常恒定的，但是，在肾脏中部呈前、后两排排列的肾盏颈之间的角度为７６度。１.从躯体冠状切面测量：肾盏前、后层长轴与冠状面角度分别为１６度、６０度。２.从肾脏前平面测量：肾脏前、后长轴与肾脏前平面形成角度分别为４６度、３０度。
左肾：从躯体冠状面定位：前层肾盏长轴较躯体冠状切面向前倾斜３度。由于前层肾盏非常接近冠壮切面，因此，大部分前层肾盏在仰卧位患者的肾盂造影中可以清楚分辨。然而后层肾盏出现始末重叠，后层肾盏长轴较躯体冠状切面向后倾斜６０度。
从肾脏前面定位：从肾脏前面观察，前、后层肾盏分别向前、后倾斜３３度和３０度。然而，在肾盏形态学和排列上它们具有很大变异。对于肾脏体积估算，如果结合肾脏整体长度测量，前层肾盏乳头末端至肾脏表面的距离测量是相当可靠的。
（二）肾盂的Ｘ线解剖　根据国内X线照片可将肾盂分为３型：成熟壶腹型肾盂：肾大盏明显，肾大盏合成壶腹状的肾盂，这种肾盂易误认为；２.胚胎壶腹型肾盂无肾大盏，肾小盏直接连于囊状的肾盂；３.分支型肾盂：肾大盏相汇合处不形成膨大的肾盏，而直接移行于输尿管。
依据肾盂于肾门的关系可将肾盂分为肾内外结合型肾盂，占６９％；肾内型，占２７.５％肾外型，占３.5%。
三、&& 肾脏血管分布
　　　　　肾动脉经肾门入肾，一般为一条总干，但约有１／４的肾脏接受多余一条来自主动脉的分支供应。进入肾门后分为前支和后支，前支走行于肾盂的前方，分出上段动脉、下前段动脉和下段动脉，分别供应肾的上段、上前段、下前段和下段，供应肾脏３／４的范围；后支则走行于肾盂的后方，入肾后延续为后段动脉，有时上段动脉也可发自后支。肾动脉在肾内的分支可分为分散型和主干型，肾前半部分主要是分散型，后半部多为主干型。肾动脉在肾内的分布成节段性，绝大多数分为５支肾段动脉，每支肾动脉分布到一定的区域的肾实质，称为肾段。
１.上段　由上段动脉供应，呈帽状区域，位于肾上段的内侧部，肾脏前、后的内上部。上段动脉主要发自肾动脉前支，其起源变异较其他动脉段频繁。
2．上前段　有上段动脉供应，位于肾的前面，其中包括肾上端的外侧和肾中部的一部分。上前段动脉发自上支。
３．下前段　有下前段动脉供应，位于肾前面的下中部，为上前段和下段之间的区域。下前段动脉主干相当恒定地斜过肾盂前面，在下段内分出上、下和后３个分级支，分布于肾中部前面和后面的近外侧的小部分。
４.位于肾的下端，肾前、后面的下部。它由发动脉或肾动脉前支的下段动脉供应。下段动脉于肾盂的前方发出前支、后支，分别供应肾前、后面的下部。
５.后段　由后段动脉供应，位于肾的后面，上、下段之间的区域。后段动脉经肾门上唇入肾窦，穿过肾盂上部后方，进入后段的肾实质。
各肾段之间被有少血管的段间组织分隔，称为乏血管带，肾后段上、中段间的乏血管带在肾在肾的中、后１／３交界处，距肾外缘约１cm。肾的节段动脉在肾乳头附近分支为叶间动脉，在皮质髓质交界处成为弓状动脉，进入皮质后成为小叶间动脉。肾脏的动脉缺乏交通支，一旦受到损伤，将导致其支配区域失去动脉血供，而造成该区域的缺血坏死、功能丧失。节段动脉之间无侧支循环，在肾脏的凸缘侧后１cm处即前后层肾叶的分界线属于相对无血管区，称为Brodel切线，它位于肾脏弯曲的纵向凹，在开放手术或经皮肾镜时，沿此线切开或穿刺可最小限度损伤肾。在此线更后侧，恰好位于后层肾盏前面，肾动脉分前支、后支系统，形成最小的血管化区域，。
穿刺通常是在俯卧位下进行，据报道，俯卧位下Brodel切线的位置与冠切面形成的夹角约为５０度～７０度。但是，有时为了避开胸膜与肠管，并不是每次都要沿此线穿刺。旋转异常等肾的先天畸形常伴有肾门动静脉的异常，术前应预先行彩色多普勒，血管造影检查予以确认。
肺及胸膜下界的体表投影
了解肺下界和胸膜下界的解剖及体表投影，有助于我们在选择穿刺点及路径时，特别是在肋间穿刺，避开肺及胸膜，避免损伤肺和胸膜，从而避免和的发生。两肺下缘起自第６胸肋关节，左肺下缘起自第６肋软骨中点。两侧均向外后并稍向下斜行，在锁骨中线处与第６肋相交，腋中线处与第８肋相交，肩胛线处与第１０肋相交，再向内至第１１胸椎棘突外侧约２cm处折转向上移行于后缘。肺后缘的投影在紧靠胸段脊柱的两侧。小儿肺下缘的位置比成人约高１个肋骨平面。
胸膜下界是肋胸膜与膈胸膜的反折线，内侧端右侧起自第６胸肋关节，左侧起自第６肋软骨，两侧均斜向外下方，在第６～７肋间隙平面与锁骨中线相交者，右侧有８２％，左侧为６６％。在腋中线与第１０肋相交，但相交在第１０肋以上者两侧均为５０％以上，此处与肺下界相距７～８cm。下界后端，在肩胛线与第１１肋相交，最后止于第１２胸椎棘突高度，此处与肺下界相距５cm。黄种人肺下界后端通过１２肋颈下方右侧有６０％，而左侧仅有４２％。因肝的影响，右侧胸膜下界较左侧稍高，但右侧胸膜囊后部比左侧低，因此，右侧腹后壁肾手术，损伤胸膜囊的可能性较大。
发表于： 23:18
右肾上端平3腰椎体上缘，下端平3腰椎体上缘。？？？
扁的？？？
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对不起。你说的情况没有遇到过，建议去北京儿童医院泌尿外科就诊。我个人认为，如果左肾功能无影响，并不着急手术。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
谢谢崔大夫能够给以解答，祝你身体健康
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膈肌内侧弓状韧带在后腹腔镜根治性肾切除术中的应用
　　【摘要】 目的：探讨膈肌内侧弓状韧带在后腹腔镜根治性肾切除术中的应用。方法：2010年9月-2011年11月共行后腹腔镜根治性肾切除术患者60例，其中肾癌45例；各种原因导致的肾萎缩、肾无功能患者15例；60例均采用通过膈肌内侧弓状韧带寻找肾动脉。结果：60例均采用通过膈肌内侧弓状韧带寻找肾动脉获得成功。寻找肾动脉时间1-3 min，平均2 min。结论：通过膈肌内侧弓状韧带寻找肾动脉是一个快捷、有效的方法。
　　【关键词】膈肌内侧弓状韧带 肾动脉 后腹腔镜 肾切除术
　　我院于2010年9月-2011年11月共行共行后腹腔镜根治性肾切除术患者60例，均采用通过膈肌内侧弓状韧带寻找肾动脉获得成功。疗效满意，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组60例，其中肾癌45例，其中20例因不同程度的无痛性全程肉眼血尿而就诊，25例于时经B超检查发现。本组所有患者均行B超、IVP、增强CT发现证实肾占位病变，其中左侧18例，右侧27例。直径大小3.0-6.0 cm，平均4.4 cm，43例直径小于5.0 cm，2例6.0 cm。临床分期T1N0M0期40例，T2N0M0期5例。各种原因导致的肾萎缩、肾无功能患者15例；肾结核5例、输尿管结石导致肾无功能10例。年龄45-77岁，平均56岁。
　　1.2 手术方式
满意后，留置尿管，取健侧卧位，脐对腰桥，上半身水平，下半身下折30度。常规消毒、铺单、盖膜。各穿刺套管置入采用常规方法，分别位于患侧腋后线肋缘下(a孔)切一长约2cm切口，用止血钳钝性分开至腰背筋膜下，用手指紧贴肌肉层剥离腹膜外脂肪，置入自制气囊，充气600ml保留5分钟后拔出。在手指引导下于腋中线髂棘上2横指(b孔)置10mm套管、腋前线肋缘下(c孔)置左5mm、右12.5mm套管。a孔切口用双7号丝线全层缝合两针，于两针之间置入左12.5mm、右5mm套管，将丝线扎紧。建立CO2气腹维持在12cmH2O。以充分扩张后腹腔工作间隙。观察后腹腔的解剖结构，辨认腰大肌、侧腹膜、肾脏Gerota筋膜等。首先用腔内弯钳结合超声刀清理腹膜外脂肪，将剥离的腹膜外脂肪放入髂窝处，腔内吸引器在肾周筋膜背侧部与骶棘肌及腰大肌之间钝性分离，沿腰大肌表面向上分离至膈下，向下分离达肾下极，辨认膈肌脚和腰大肌表面的膈肌内侧弓状韧带，此时可通过腰大肌表面的膈肌内侧弓状韧带作为解剖标志，在平膈肌内侧弓状韧带水平寻找可以看到肾动脉搏动及相邻肾静脉，仔细解剖肾动、静脉，以HEMLOCK分别阻断肾动、静脉并剪断之。在结扎肾动脉前绝对不能结扎肾静脉，因为如果先结扎肾静脉会导致肾脏突然增大，缩小了操作空间，肾内静脉压力增高，会有一些小的出血，视野不清导致手术失败。进一步辨认侧腹膜与Gerota筋膜的界限，用吸引器或超声刀游离肾脏腹侧，并沿Gerota筋膜外向上游离肾脏上极，右侧注意保护十二指肠及腔静脉，左侧注意保护胰尾、脾脏等结构。沿腰大肌表面寻找到输尿管，并向下游离至髂血管水平，以HEMLOCK阻断后离断。用超声刀游离肾蒂周围的结缔组织时，精索血管要用HEMLOCK夹闭，游离肾上腺时肾上腺中央静脉也要用HEMLOCK夹闭。扩大腋后线肋缘下切口，牵开肌层，将Gerota筋膜连同肾周脂肪、肾脏、中上段输尿管装入自制的标本袋中整块取出。
　　2 结果
　　60例均采用通过膈肌内侧弓状韧带寻找肾动脉获得成功。寻找肾动脉时间1-3 min，平均2min。
　　3 讨论
　　3.1 1990年Clayman等［1］开展了世界首例腹腔镜肾切除术，1993年那彦群等［2］报道了国内首例腹腔镜肾切除手术。近年来腹腔镜肾切除手术已在国内广泛开展，在该领域积累了一定的经验。后腹腔镜根治性肾切除术体现了微创手术这一现代外科发展的方向，可有效进行肾切除术，是泌尿外科微创手术的新进展之一。该术式具有创伤小、出血少等优点，此种入路比经腹腔途径更为直接，分离组织少，对腹腔内脏器干扰少，不需要切开后腹膜，最大程度减少对腹腔内脏器的损伤及污染。术后胃肠功能恢复快，这已成为目前多数研究者的共识［3］。
　　3.2在后腹腔镜根治性肾切除术如何快速寻找和处理肾动脉和肾静脉是手术成功的关键，只要肾动脉和肾静脉处理完成，那么手术也就完成了一半。通过膈肌内侧弓状韧带定位肾门寻找肾动脉，简化了手术流程，使手术更加快捷，安全。
　　肾位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，属腹膜外位器官。肾的高度，左肾在第11胸椎体下缘至第2～3腰椎间盘之间；右肾则在第12胸椎体上缘至第3腰椎体上缘之间。肾门约平第一腰椎高度，相当于第9肋软骨前端高度，在正中线外侧约5cm，肾动脉在第2腰椎水平起于腹主动脉侧壁，在肾门处分支入肾，肾后面从内侧向外侧依次与腰大肌、腰方肌和腹横肌相邻接[4]。膈起自胸廓下口周缘，可分为胸骨部、肋部和腰部等三部，胸骨部起自剑突后面；肋部起自下6对肋骨及肋软骨；腰部起始较低，按其位置又可分为三个部分，即内侧脚、中间脚和外侧脚。内侧脚以腱束起于上4位腰椎椎体前面，两侧的内侧脚纤维向前上围成主动脉裂孔，中间脚起于第2腰椎体侧面，与内侧脚之间有内脏大神经穿过，左侧尚有半奇静脉，右侧有奇静脉穿过，中间脚与外侧脚之间有交感干穿过；外侧脚借腰大肌和腰方肌筋膜增厚所形成的韧带起始，分别叫做内、外侧弓状韧带，内侧弓状韧带为张于第1腰椎体侧面至第2腰椎横突之间的腱弓，跨越腰大肌及腰交感干，外侧弓状韧带是张于第2腰椎横突和第12肋骨之间的腱弓，深面有腰方肌通过[5]。通过复习解剖我们可以看出膈肌内侧弓状韧带贴附于腰大肌上部表面，走行由外向内指向肾门，走行近似于平行在肾动脉的后上方。同侧膈肌内侧弓状韧带的位置与同侧肾动脉走行呈V形镜像状态。腹腔镜下在后腹壁我们看到膈肌的腰部，腰大肌和腰方肌。根据这些结构可以定位肾脏的位置。按膈肌内侧弓状韧带指示可以定位肾门，直接寻找肾动脉。参照膈肌脚的走行定位肾动脉走行。寻找肾动脉有了明确解剖标志可以简化手术操作，规范后腹腔镜手术技术，首先处理肾动脉可以规避手术风险[6]。
　　膈肌内侧弓状韧带与肾门和肾动脉走行关系密切，可以作为后腹腔镜手术寻找肾动脉的解剖标志。后腹腔镜根治性肾切除术中如何快速寻找肾动脉是一个技术难点，通过膈肌内侧弓状韧带这个解剖标志可以轻易解决这个技术难点，对初学者有很大的帮助,对技术熟练的术者也可以规范手术操作步骤。
　　【参考文献】
　　[1] Clayman
RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrec［J］． N Engl J Med，)：1370．
　　[2] 那彦群，韩铁山，杨勇,等．腹腔镜肾切除1例报告［J］．中华外科杂志， )：137．
　　[3] 马潞林，黄毅，卢剑，等．后腹腔镜下肾切除时肾动静脉的处理［J］．中国微创外科杂志，)：427．
　　[4]余崇林 肾门 肾蒂和肾窦 [M]//何欣 龙大宏 刘学政主编 局部解剖学 北京 科学出版社 200：103-175。
　　[5]苏泽轩 丁泓文 第八章 肾脏 [M]//梅骅 苏泽轩
郑克立主编 泌尿外科临床解剖学 济南 山东科技出版社9
　　[6] 蔡伟, 李宏召, 祝强, 张旭. 后腹腔解剖标志在后腹腔镜手术中应用价值的研究［J］ 第十七届全国泌尿外科学术会议
发表于： 21:11
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