沈阳启动居民医保门诊统筹 10月起看小病也能报销
　　辽宁日报讯 记者侯永锋报道 今年10月1日起，沈阳市将开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹：参加城镇居民医保的沈城百姓，除了住院、门诊看大病时可以享受到医保待遇，到门诊看小病、常见病也可以使用统筹基金报销部分费用了。6月25日，沈阳市人力资源和社会保障局提示，参保居民要想受益，8月31日前必须确认定点医疗机构。
　　当日正式发布的《沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法》规定，凡是参加沈阳市居民医保的在校中小学生(大学生居民医保门诊统筹办法已单独制定)及其他未成年人、成年居民及老年居民，均可享受居民医保门诊统筹政策。
　　新政策的实施意味着，过去居民医保基本上只是保住院、保门诊大病，现在拓展到对门诊常见病、多发病进行保障。从10月1日起，参保人员因常见病、多发病的普通门(急)诊就医和意外伤害门诊就医，符合基本医保支付范围的实行零差价的基本药物费用、诊疗费、处置费、常规检查费均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。根据规定，参保人员享受门诊规定病种待遇的医疗费用、或因急诊抢救留观转住院和急诊死亡的门诊医疗费用均由基本医保统筹基金给予支付，门诊统筹基金不予重复支付费用。参保人员在住院期间不重复享受门诊统筹待遇。
　　参保人员门诊报销最高封顶线为300元。政策规定，一个自然年度内，发生的符合基本医保支付范围的普通门(急)诊医疗费用和意外伤害门诊医疗费用先由个人累计承担门诊统筹起付标准300元;起付标准以上符合基本医保支付范围的医疗费用门诊统筹基金支付比例为50%;门诊统筹基金最高支付限额年累计300元。
　　居民医保门诊统筹必须定点就医，否则不予报销门诊费用。沈阳市确定401所执行基本药物零差价的社务卫生服务中心及其所属的社区卫生服务站(总计280所)和乡镇卫生院(121所)，作为居民医保门诊统筹定点医疗机构。为了确保参保居民(含在校中小学生)从10月1日起都能享受到门诊统筹待遇，沈阳市要求参保居民于8月31日前到户籍所在地或居住地的社区医疗机构或乡镇卫生院进行登记备案。有关人士提醒，每人只能选择一所医疗机构作为本人门诊统筹定点医疗机构，一旦确认，原则上一年内不得变更。
　　实行门诊统筹，资金由政府加大投入、增加参保补助标准来解决，不会增加参保居民缴费负担。按照规定，门诊统筹基金从参保人员个人缴纳的和政府补助的基本医疗保险费中提取。门诊统筹基金每人每年按40元标准划拨，实行专账管理，单独核算。在校大学生门诊统筹基金提取标准由原来的每人每年20元调整为每人每年40元。
　　据介绍，开展居民医保门诊统筹后，从中受益的沈阳参保居民近百万。
(辽宁日报)
[责任编辑：白金朋]
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本频道48小时排行江蘇規定到大醫院看小病醫保不予報銷--青島新聞网
江蘇規定到大醫院看小病醫保不予報銷
18:45:46　揚子晚報
記者昨日獲悉，旨在建立新型城鎮衛生服務体系、提高居民健康水平和身体素質的江蘇城鎮社區衛生服務條例已初步确定納入省人大明年的立法項目之中，如無意外，將于明年出台。
業內人士認為，條例一旦實施，除宏觀上能帶動和促進醫療服務体制、醫療保險制
度、藥品生產流通体制和醫療救助制度等方面改革外，廣大社區居民也會得到更加多元的醫療保健服務。到大醫院排長隊看“頭疼腦熱拉肚子”等常見病的現象將得到“遏制”，居民醫療負擔也會大大減輕。
　　看點一 今后社區看病更實惠
　　312种常用藥最高賣“出厂价”
　　“這項法規出台實施后，居民到社區醫院看病，以出厂价就能買到312种常用藥品，有的甚至可以不花錢。”昨天，省人大法制委員會和省衛生廳有關專家向記者表示，通過城市社區衛生服務立法，能有效緩解“看病難看病貴”，給居民帶來更多實惠。
　　据介紹，312种常用藥品由世衛組織推介，要么是治療絕大部分頭疼、腦熱、拉肚子等常見病的藥品，要么就是治療高血壓、糖尿病、冠心病等需長期用藥的慢性病的藥品。省衛生廳政策法規處副主任顧幫朝解釋說，此次立法將建立基本藥物制度，即對這部分藥品，由政府定點生產，統一价格、統一招標、統一配送，不在市場上流通，免費或低价提供給社區衛生机构。換言之，就是社區衛生服務机构開展的基本醫療服務實行政府指導价，而一旦有了政府財政補助，藥品銷售時就不再有加价率，最高只能以“出厂价”或更低价賣給患者。財政允許的地區甚至可以免費提供給患者。
　　記者了解到，這312种藥品目前已占到社區全部用藥的一半以上，江蘇城鎮社區衛生服務條例實施后，患者在社區買上述藥品可比在大醫院買便宜三到四成。（注：12月25日起，北京市已在全國率先以省市為單位，對312种藥品全面實行社區衛生机构常用藥零差率銷售，价格平均降低36%）
　　看點二 用醫保手段推動患者分流
　　繞過社區看常見病醫保可不報銷
　　“參保居民患了能在社區醫院解決的常見病、慢性病，如果不先到社區醫院就診，而是繞過去直接到大醫院診治，那他的看病費用醫保可能不報銷。”知情人士透露，江蘇城鎮社區衛生服務立法將通過醫保手段推動患者分流，除了提高在社區看病的報銷比例，還有可能出台措施，明确限制患者直接跑向大醫院。
　　在省衛生廳起草的立法送審稿上，記者注意到這樣的內容：我省勞動保障部門應當把社區衛生服務机构納入城鎮基本醫療保險和新型農村合作醫療定點范圍，其中的住院、門急診、家庭病床以及老年康复服務項目納入醫保基金支付的范圍；慢性病人在社區衛生服務机构門診的醫療費用，符合政策的部分納入醫保基金支付范圍。參保人員在社區衛生服務机构看病，其醫藥費個人自付比例應當低于二級以上醫院。更重要的是，送審稿明确：實行社區首診制度后，醫保參保人員就醫時，應當首先選擇社區衛生服務机构，病情需要時再由社區衛生服務机构轉診至醫院就醫。
　　昨天，記者從省勞動保障廳醫保處了解到，最近江蘇已經出台相關政策，參保居民到社區衛生服務机构就診，個人自付的比例將比二級醫院低15%，比三級醫院低25%；慢性病人在社區衛生服務机构就醫發生的門診費用，符合規定的也納入基金支付范圍。目前，全省約有80%以上的社區衛生服務机构被納入醫保定點支付范圍，其中包括社區衛生服務中心和社區衛生服務站等。但盡管有這些激勵，我省各市在大醫院和社區醫院之間的“雙向轉診”推進卻一直很不理想，所以這次立法中，省有關部門希望加大政策效力。
　　一名參与起草的專家就表示，應該明确居民患了常見病、慢性病應該首先到社區就診，然后轉診到大醫院；對那些繞道“社區醫院”直接到大醫院的患者，醫保可以拒絕為其報銷醫療費。對此，省勞動保障廳醫保處負責人表示，他們絕對支持，并會力促將此條寫進條例。
　　看點三 社區醫院服務多元化
　　政府投入決定居民所享實惠
　　當前，不少社區衛生院事實上都陷入了為生存而陷入“看病開藥”的泥沼，其他服務名存實亡。省衛生廳政策法規處有關負責人指出，真正的社區衛生服務的重點根本不應在醫療上，而是多元化的。在本報獨家獲悉的社區衛生立法送審稿文本上，記者注意到，我省社區衛生基本任務定位是提供公共衛生服務和基本醫療服務，前者包括健康教育，傳染病、慢性病防控，婦女儿童和老年保健，計划生育等12項內容，后者則包括常見病、多發病診療，家庭出診，康复醫療，雙向轉診等7項內容。
　　“看病開藥”是社區衛生院不得已而為之。省人大常委會有專家指出，當前城市社區衛生服務發展有三個“瓶頸”：缺人、缺技術、缺設施，根子是缺錢。這次立法要解決“投入不足”的問題，核心是政府保證社區基本衛生保健載体的建設，由此明确政府增加投入的責任，對社區公共衛生服務要按人口數量拿錢出來進行定額補助，有條件的地區向政府購買公共衛生服務和基本醫療服務的方式過渡。而對于民辦社區醫療開展的預防保健等公共衛生服務，政府也要按當地補助標准給予同等補償。有關人士認為，這項法規若明年出台，真正實施還需要其他政策配套。屆時社區衛生机构能讓居民得到哪些實惠，最終取決于政府的決心。
　　社區七大基本醫療服務
　　1、常見病、多發病的診療和已明确診斷的慢性病治療
　　2、社區現場應急救護
　　3、家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫療服務
　　4、康复醫療服務
　　5、丙丁類手術、口腔診療、助產技術服務和計划生育技術服務（有條件的社區衛生服務机构提供）
　　6、市衛生行政部門批准的其它适宜醫療服務
　　7、雙向轉診服務除了以上基本醫療服務，社區衛生服務机构還應提供以下公共衛生服務：衛生信息管理；健康教育；傳染病、地方病、寄生虫病、慢性病預防控制；精神衛生服務；婦女、儿童、老年保健；殘疾和慢性病患者的康复指導和功能訓練、計生技術咨詢指導、發放避孕藥具、協助處置轄區內的突發公共衛生事件。
　　■立法之新事
　　家庭醫生上門做保健
　　社區衛生服務机构的功能將轉變，不再以治病為中心，而是以社區居民為服務對象。我省有關部門在草案中提出，為优化衛生資源配置，一般一個街道內或3万-5万人口應有一所公辦社區衛生服務中心，該中心不能覆蓋的，可設服務站。為了規范社區衛生服務，應該建立責任醫生制度、家庭醫生制度、社區首診制度、雙向轉診制度、藥品集中采購統一配送制度。
　　江蘇省衛生廳在調研過程中發現，目前全省社區衛生服務人員呈現“二低一高”的現象，也就是說學歷低、職稱低、年齡偏高，据調查，現有社區衛生服務人員中本科學歷的占11.9%，大專學歷的占28.6%，中專學歷的占47.8%，還有11.7%的人沒有學歷，不能适應社區衛生服務需要。所以草案提出要建立社區衛生服務的全科醫師、公共衛生醫師和護士以及相關技術人員的崗位證書制度，經考核合格取證后才能到社區衛生机构上崗。在此基礎上實行責任醫生制度，組建社區衛生服務團隊，按居民居住區域划分責任片區。
　　現在我們江蘇省的家庭醫生還很少，社區這方面的服務也才是剛起步，此次立法將推行家庭醫生制度，通過簽訂家庭保健合同的方式，建立居民家庭与社區全科醫生之間的相對固定的服務關系。江蘇省衛生廳有關方面專家說，這樣明确每個家庭由哪個醫生負責，并定期上門回訪，給每個家庭成員建立健康檔案，以后身体不舒服可以直接聯系對應的醫生上門服務，并對居民個人健康信息保密。
　　記者另外了解到，立法一旦确定了這些制度，省有關部門將制定詳細的實施政策。而對于社區醫院提供的個性化服務，可以与居民簽訂合同，按照服務時間、次數或服務人數等收取費用；特許醫療服務項目的价格，由社區衛生服務机构按照合理補償成本的原則自主定价，報同級价格主管部門備案。有條件的地區，可以對多發病、常見病推行“單病种”限价收費。
　　■立法之延伸
　　明年我省12個立法項目
　　記者從日前在無錫召開的全省立法工作座談會上獲悉，初定明年省人大常委會將有12個立法項目，此外還有14件法規列入明年立法計划的調研項目。
　　据省人大法制委員會主任委員吳晶介紹，明年是江蘇省本屆人大任期的最后一年，根据省人大委員會和省政府法制辦提出的立法項目建議，經專家對評審論證，省人大法制委員會擬訂了初步的立法計划，共有12個立法項目，分別涉及各級人大常委會規范性文件備案審查、婦女權益保護、職工民主管理、電力保護、港口管理、海洋環境保護、農業机械管理、藥品監管、城鎮社區衛生服務、輻射污染防治、人防法實施辦法修訂，以及為貫徹實施監督法需要修改我省有關的地方性法規。
　　除此之外，我省還擬訂14件法規列入了明年立法計划的調研項目，以便為2008年的立法工作做准備，具体涉及到預防未成年人違法犯罪、信息化、審計、農業標准化、促進就業、政府投資、揚州城遺址保護、義務教育法實施辦法、專利促進、停車場建設使用管理、發展新型牆体材料、環境保護、水利工程管理等。而南京、無錫、蘇州、徐州4個較大的市還有約14件地方性法規需要報請省人大常委會批准。因此明年全省的立法任務十分繁重。
　　■立法之影響
　　病人合理分流到社區
　　一年少花26億冤枉錢
　　如果把去三級醫院看病的患者合理分流到社區衛生机构，一年下來全省患者的醫藥費能少花26億元！省衛生廳在調研江蘇城市社區衛生服務立法時測算出的這個數字，說明了推動患者到社區就診的一個重要意義。
　　有關專家指出，發展社區衛生服務，是方便群眾看病，控制醫藥費用上漲，緩解看病難看病貴的根本途徑。當前我省醫療衛生服務提供和衛生資源利用方式不當，財政投入集中在大醫院，基層社區衛生資源缺乏，服務、技術能力不強，常見病、多發病要在基層解決還有困難，造成患者不信任，提高了醫藥費用。但研究發現，目前江蘇到三級醫院的門診病人和住院病人分別有65%、77%應在社區衛生服務机构得到有效治療；同一病种每一門診人次平均可以節約費用65元，每一位出院病人平均可以節約費用1040元。据此估算，如果合理分流病人，我省一年可以節約醫藥費用近26億元。
　　此前，省政協在南京調研也發現，南京市社區衛生机构為居民提供的門急診數量占全市門急診總量的四成多，而社區平均每一次門診費用僅有三級醫院的1/3，每名出院病人的費用只有三級醫院的1/4。而如今，江蘇社區衛生服務网絡逐步健全，建成的城市社區衛生服務中心有1800多個，蘇南地區已基本覆蓋了多個城市居民，其他地區的覆蓋率也有60%。不過，城市社區衛生机构提供的基本醫療服務并沒上去，只是部分城市達到總量的20%。所以，通過立法來發展社區衛生，社區优化資源配置，提高基層衛生服務的供給量和質量，是大有可為的。
　　■立法之相關
　　9類病社區不許截留
　　城市社區衛生机构可為居民提供哪些醫療服務？日前出台的《江蘇省城市社區衛生服務机构管理辦法》對此做了詳細規定。
　　其中，社區衛生服務机构的服務對象是轄區內的常住居民、暫住居民及其他有關人員，婦女、儿童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等則是服務重點對象。社區衛生服務机构可提供的醫療服務主要為：一般常見病、多發病的診療和護理；診斷明确的慢性病治療和護理；社區現場應急救護；家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫療服務；康复醫療服務；由一二級醫院轉型的社區衛生服務中心，有條件的經省轄市衛生行政部門批准，可開展口腔科診療、助產技術和計划生育技術等服務。
　　此外，9類病人除現場應急救護外，社區醫院應及時提供轉診服務，包括各种急性損傷傷情嚴重者；各類急性中毒原因不明或症狀嚴重者；各种原因致大出血者；急、慢性疾病病情危、重者；三次診斷不明确或常規治療一周無效的病例，疑難复雜病例；江蘇省手術分級管理規定的甲、乙類手術病例；急性傳染病或疑似傳染病患者；患惡性腫瘤需要放、化療者；由于其他原因不能處理的病例。撰稿于英杰
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青島晚報老年生活報　　南京电 记者29日获悉，旨在建立新型城镇卫生服务体系、提高居民健康水平和身体素质的江苏城镇社区卫生服务条例已初步确定纳入省人大明年的立法项目之中，如无意外，将于明年出台。　　业内人士认为，条例一旦实施，除宏观上能带动和促进医疗服务体制、医疗保险制度、药品生产流通体制和医疗救助制度等方面改革外，广大社区居民也会得到更加多元的医疗保健服务。　　“这项法规出台实施后，居民到社区医院看病，以出厂价就能买到312种常用药品，有的甚至可以不花钱。”29日，省人大法制委员会和省卫生厅有关专家向记者表示，通过城市社区卫生服务立法，能有效缓解“看病难看病贵”，给居民带来更多实惠。　　据介绍，312种常用药品由世卫组织推介，要么是治疗绝大部分头疼、脑热、拉肚子等常见病的药品，要么就是治疗高血压、糖尿病、冠心病等需长期用药的慢性病的药品。　　“参保居民患了能在社区医院解决的常见病、慢性病，如果不先到社区医院就诊，而是绕过去直接到大医院诊治，那他的看病费用医保可能不报销。”知情人士透露，江苏城镇社区卫生服务立法将通过医保手段推动患者分流，除了提高在社区看病的报销比例，还有可能出台措施，明确限制患者直接跑向大医院。　　在社区卫生立法送审稿上，记者注意到，我省社区卫生基本任务定位是提供公共卫生服务和基本医疗服务，前者包括健康教育，传染病、慢性病防控，妇女儿童和老年保健，计划生育等12项内容，后者则包括常见病、多发病诊疗，家庭出诊，康复医疗，双向转诊等7项内容。　　江苏今年将力推分级诊疗，使用医保杠杆调控，具体细则还在制定当中
　　中国江苏网1月21日讯记者从昨天召开的省卫生计生工作会议上获悉，作为2015年深化医改的重要内容之一，江苏将着手建立分级诊疗制度，小病应先到基层医疗服务机构看，大病才能转诊到三级医院，病情稳定后再转回基层。虽然具体细则还在制定当中，但省卫生计生委王咏红主任透露，将对医保报销政策做出调整，医保支付向基层倾斜。扬子晚报全媒体记者于丹丹
　　小毛小病先去基层看，能报销更多
　　分级诊疗，直白地说，就是小病在社区医院就诊，大病才去大医院。按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，进行分级看病，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，让不同的医疗机构各施所长，实现医疗专业化。
　　省卫生计生委王咏红主任透露，今年将在构建分级诊疗制度上重点突破。根据“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的总体要求，多措并举，努力构建分级诊疗新型医疗服务模式。
　　如何确保分级诊疗的顺利开展？王咏红主任透露，江苏将对医保报销政策做出调整，可能是实施分级报销制度。“明确医保基层对象实行基层首诊的相关规定，探索建立逐级转诊制度，医保支付政策将进一步向基层倾斜，引导建立合理的就医模式。”
　　相关人士解读说，简单地说，感冒发烧等小病先去社区医院看，能报销更多；而“越级”去大医院就医，支出可能会增加。而首诊之后，包括临床各科急危重症、难以实施有效救治的等疑难病例，由基层医院向上级医疗机构转诊。
　　只信赖大医院，这个观念怎么改变？
　　患者扎堆到大医院就诊，归根结底是对下级医院缺乏信任。一些患者形成了“小医院不如大医院，普通医生不如名医、专家看得放心”的观念。
　　在昨天的会议当中，王咏红主任指出，首先要整合资源，以县级公立医院为龙头，探索实施县乡村医疗服务体系一体化改革，向小病不出村、常见病和多发病不出乡、大病不出县的目标迈进；另外，资源整合还包括，以城市大型医疗保健机构为龙头，以纵向医疗保健资源整合为重点，积极发展区域性医疗保健联合体或医疗保健集团。而记者了解到，所谓医疗保健联合体，是医疗资源纵向整合的一种实现形式，以三级综合性医院为核心，联合区域内的三级专科医院、二级医院和社区卫生服务中心组成跨资产、跨行政隶属的医疗机构联合体。
　　王咏红说，未来还要建立有利于构建分级诊疗制度的医保、价格、财政、编制、人事管理、收入分配、药品和医学教育等政策制度，促进分级诊疗可持续发展。这其中也包括了省市专家定期到基层医院坐诊；同时对基层医护人员进行定向培养等等。但这些具体的措施，都还有待进一步细化。
　　我国已经有十余省份开展分级诊疗
　　据悉，截至目前，全国已有十余省份针对分级诊疗展开不同程度的探索。各地构建的分级诊疗共有四种模式，分别是由卫生部门牵头推动的模式，比如湖北、浙江等；由医保部门牵头推动的，比如青海、甘肃等；医疗机构自发组成医疗集团，比如镇江、武汉；国内外一些项目在各地的运用，比如陕西汉滨区、宁夏盐池等。
　　一位业内人士告诉记者，基层首诊是制约分级诊疗的瓶颈，医保对分级诊疗有重要的引导作用，但是可能起不到决定性的作用。“患者去医院看病的主要考量是医生，好医生才能起决定性作用。”
　　原标题:小病去社区医院，将来能报销更多沈阳：一二级医院医保报销比例大，小病不去大医院划算
& 一二级医院医保报销比例大
&&&&&&&&记者孙大卫报道
参加医疗保险究竟可以报销医疗费用的多少？所有人的报销比例都是一样的吗？很多市民有这样的疑问。近日，记者采访了沈阳市医保中心政策咨询处处长王宏，他介绍说：“沈阳市城镇居民医疗保险报销的范围主要是指住院医疗费用部分，而且成年与否、是否为在校生都将影响报销比例和起付标准。而且到不同的医院就医，其报销比例也不相同。到市级统筹范围内的一级医院就诊，其报销比例最高为90%。医院的等级越高往往其报销比例越低，医院等级与支付比例成反比。”
&&&&&&&&据了解，只有超过起付标准的住院医疗费用才在居民医疗保险报销范围，且超过起付标准的部分也不能超过其设定的上限。目前沈阳市城镇居民保险中，成年居民及老年居民医疗保险年最高支付限额为18万元，其中，基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为8万元，大额补助医疗保险年最高赔付限额为10万元。
&&&&&&&&从日起，在校学生和未成年人在参加沈阳市城镇居民基本医疗保险的同时，就必须参加大额补助保险，年缴费标准为10元/人，与基本医疗保险费同时征收。
&&&&&&&&在校学生和未成年人居民医疗保险年支付限额要略高一些，最高达到22.5万元，其中，基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为12.5万元，大额补助医疗保险年最高赔付限额为10万元。
&&&&&&&&所谓起付标准是指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核4种疾病是不设立统筹基金起付标准的。恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准即可。
&&&&&&&&需要提醒居民的是，医药费用的支付比例并不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。
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