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【分享】每日文献抄读
欢迎并感谢Z主任为风湿版的后辈们增添一块学习的好地方，也欢迎其它战友，将学习的文献与大家分享！ By
Lgqsonic主持科里早会，每天进行5分钟文献抄读，从今天开始，把每天抄读的文献与大家分享，同时也督促自己把这个好习惯坚持下去。也欢迎战友登陆我的博客，有上个月的文献抄读内容。/1508冷球蛋白血症性血管炎
[概述]冷球蛋白是免疫球蛋白，其遇冷沉淀遇温再溶解。已知有三种不同类型的冷球蛋白：I型，是一种单克隆免疫球蛋白，通常见于骨髓增生异常，如多发性骨髓瘤和瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症；II型，原发性冷球蛋白血症，冷球蛋白既包括多克隆IgG也包括单克隆类风湿因子；III型，混合的多克隆冷球蛋白，IgG和类风湿因子都是多克隆的。在过去II型或原发性冷球蛋白血症被认为是继发于EB病毒和乙肝病毒感染。然而，现在清楚认识到大多病例与丙型肝炎病毒感染有关。III型或混合多克隆冷球蛋白常见于自身免疫性疾病如红斑狼疮、干燥综合征和血液系统恶性肿瘤以及丙型肝炎病毒感染。在原发性冷球蛋白血症中，80％至95％的患者有丙型肝炎病毒的循环抗体，在血浆中也有病毒的RNA表现。[临床表现]冷球蛋白血症性血管炎的临床特点包括：白细胞碎裂性血管炎和紫癜性皮疹。系统表现有关节痛、关节炎、淋巴结病、肝脾肿大、周围性肾病以及低补体血症（尤其是C4水平减低）、类风湿因子阳性。20％－60％的患者有肾脏疾病的表现，肾脏疾病更多见于II型冷球蛋白血症。肾活检显示增殖性肾小球肾炎，免疫荧光可见内皮下沉积、弥漫性IgM在毛细血管孔环沉积、内膜血栓由冷球蛋白沉积物组成是其典型表现。[诊断及实验室检查]冷球蛋白血症的诊断应考虑到患者皮肤的血管炎以及系统症状，尤其有低补体血症表现时，特别是如果肝功化验异常时，患者应做丙型肝炎病毒感染的相关检测。皮肤活检可显示白细胞碎裂性血管炎。为了检测到血清中的冷球蛋白，至少需要20ml血，为避免血清脂质干扰，应在禁食后采血，血样应立即送往实验室，放置于37℃环境中，离心后样本放在冰箱4℃至少一周，如发现有冷沉积物应立即在37℃中再溶解。冷沉积物也能用来检测丙型肝炎病毒抗体和病毒RNA。[治疗]丙型肝炎相关性的冷球蛋白血症的治疗在临床领域有了巨大变化。在过去，在尚未发现丙型肝炎病毒与冷球蛋白血症性血管炎时，原发性冷球蛋白血症的患者都接受激素和免疫抑制剂的治疗，但临床实践没有证实其长期有效性。激素和免疫抑制剂存在的潜在问题是可能会增加丙型肝炎病毒的复制，同样增加了病毒血症的病变程度。血浆置换可用于有高水平的循环冷球蛋白和严重的系统性损害的患者。血浆置换疗法是将患者的血液引入特制的血浆交换装置，将分离出的血浆弃去并补充相应的正常血浆或代用液，借以清除病人血浆中的有害物质，减轻这些有害物质对脏器的损害。血浆置换是风湿病治疗过程中的短期的辅助疗法，因其可并发严重的感染、凝血障碍及水和电解质失衡而不宜长期使用。有人报道一次血浆置换后，疗效可持续几个月。一般每次置换1-1．5升的血液，每周作2－3次，持续2―3周。血浆置换过程中应用激素和免疫抑制剂可以增强疗效。血浆置换常见的并发症及处理：①血浆过敏反应：轻者出现皮肤瘙痒、斑丘疹，严重者可以出现过敏性休克，处理不及时很快会出现神志不清、意识丧失、甚至死亡。对于血浆过敏反应，关键在于预防，治疗前可常规给予地塞米松5～10mg；②低钙血症：临床采血常用枸橼酸钠抗凝，枸橼酸根与钙离子结合为枸橼酸钙而降低血浆中的钙离子浓度，表现为寒颤、抽搐等，补充葡萄糖酸钙可以预防；③感染性疾病：现已明确HBV、HCV、TTV、HIV及疟疾等疾病可以经输血而传播，预防此类疾病应从源头着手，严把献血检测关。当证实有丙肝病毒感染时，许多研究者尝试应用抗病毒药物，如干扰素-α，但是，大多数患者在终止抗病毒治疗后，都发生了病毒血症和冷球蛋白血症的复发。但多数学者仍推荐IFN-α治疗用于丙型肝炎相关的冷球蛋白血症患者。 抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌，并提高患者的生活质量 。干扰素(IFN)-α是抗HCV的有效药物。普通IFN-α的剂量是300万单位，皮下注射，每周3次，共治疗18个月。IFN-α的不良反应，病人首次接受IFN-α治疗时可产生短暂的发热、寒战、全身不适、肌肉疼痛、头痛等，称为流感样综合征，其严重的程度与干扰素的类型、纯度、剂量、给药的途径以及病人的身体状态等有关，多数情况下不会影响治疗，多数患者在注射3-5次后，症状会逐渐减轻和消失，大剂量应用时，可产生明显的神经精神症状，如嗜睡、昏睡等，干扰素对神经系统的损伤是可逆的，一般在几天内就可消失；干扰素对造血系统的影响比较常见，可在用药后逐渐出现白细胞减少，一般是粒细胞先降低，2～3日内淋巴细胞也开始降低，停药后或间歇5天以上，白细胞数可迅速恢复；消化系统的反应，主要包括食欲不振、味觉异常、恶心、呕吐、腹泻等，其出现与否与用药的剂量有关，剂量越大，胃肠道的症状出现越频繁，一般不需要处理；大剂量使用干扰素时常可出现谷丙转氨酶和谷草转氨酶的一过性升高，一般认为属良性的经过。应用剂量过大（＞ 20mu／次）、时间过长可发生脱发、粒细胞减少。干扰素可诱导自身抗体产生，加重原有的自身免疫病，个别病例出现精神压抑或激动、甲状腺功能亢进或低下等不良反应。有上述病史者不宜采用干扰素治疗。 　　利巴韦林：临床研究证实，IFN-α和利巴韦林联合治疗本病收到疗效更为显著，并且不会增加副作用发生的风险。因此，如无利巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。 利巴韦林为广谱性抗病毒药物，可抑制单磷酸次黄嘌呤核苷（IMB）脱氢酶、从而抑制IMB转变为鸟苷酸，阻碍病毒核酸的合成，而达抗病毒作用。副作用包括低血压、头痛、出红疹、痛风、出血性贫血等。用药注意时应注意，由于此药可能引致畸胎，而且在停药后4星期仍可在体内发现此药，所以一般建议服用者在停药后6个月内要使用有效的避孕方法。激素对重症的病例有短期疗效，如严重的皮肤血管炎时。但激素的长期维持治疗有增加丙肝病毒感染者恶化的风险。激素治疗的合适剂量、维持时间以及是否应单独应用还是联合抗病毒药物治疗，目前都没有定论谢谢赵主任。期待更加精彩的内容！
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=310 height=280 title="Click to view full wpkghKRx.gif (310 X 280)" border=0 align=absmiddle>ANCA相关性血管炎的治疗 摘自中国医学论坛报
ANCA相关血管炎治疗现状:
部分患者缓解,部分患者表现为抵抗,此外,仍有较高比例的患者缓解后复发。
ANCA相关血管炎理想治疗目标:
更快起效以消除免疫反应造成的损害;更恰当的治疗和更长久的甚至是永久缓解;更低的治疗抵抗率;更有效地防止复发;更少的药物毒副作用等。
抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关系统性血管炎 (AASV)是成人最常见的原发性小血管炎,主要指韦格纳肉芽肿病、显微镜下多血管炎和坏死性新月体性肾炎。该病多累及肺、肾,且病情进展迅速,甚至危及生命。如能及时诊治,可控制病情进展,甚至逆转病情。因此,及时与合理的治疗是改善患者预后的关键。
目前对ANCA相关血管炎的治疗尚无十分严格的标准化治疗方案。第39届ASN年会上,美国北卡罗来纳州Patrick博士结合10余年来的部分前瞻性、多中心、临床随机对照研究结果,对ANCA相关血管炎治疗进展作了精彩演讲。
ANCA相关血管炎的治疗分为诱导缓解、维持缓解以及复发的治疗。
诱导缓解期治疗
自20世纪80年代以来,肾上腺皮质激素联合环磷酰胺已成为治疗ANCA相关血管炎特别是伴有肾脏损害的首选方法,能够使90%以上的患者临床显著缓解,其中完全缓解率约为75%。
激素加环磷酰胺治疗改变了AASV的自然病程,大大提高了患者的 生存率,但该方案存在较大的毒性反应及较高的与治疗相关疾病(如骨髓抑制,性腺抑制及出血性膀胱炎等)的发病率和病死率。为达到理想的治疗目标,多年来,研究者们一直致力于AASV优化治疗方案的研究。在诱导缓解治疗过程中更快起效,以消除免疫反应造成的损害。
2000年,Jayne等使用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)治疗了34例传统免疫抑制剂治疗仍持续活跃的AASV,结果显示,ATG治疗起效更快。但3个月后,ATG组与安慰剂对照组在疾病活动和复发方面却无显著差异。
环磷酰胺毒副作用较大,为减少药物毒副作用,研究者进行了NORAM替代方法研究。该研究目的是评价激素联合甲氨蝶呤在轻症AASV诱导缓解治疗中的作用。试验组和对照组分别接受激素+甲氨蝶呤或激素+环磷酰胺治疗,随访18个月,结果显示,两种方案的诱导缓解率相似(甲氨蝶呤组为83%,环磷酰胺组为84%),但甲氨蝶呤组复发率高。
霉酚酸酯(MMF)在AASV的诱导缓解及维持治疗中具有重要意义。本次会议报告了2006年Koukoulaki等发表的MMF诱导血管炎治疗的研究。结果证实,MMF可使50%的复发患者达到缓解,同时肾上腺皮质激素的用量也明显减少。
但长期随访发现,MMF治疗时复发率仍较高,可能与这部分患者使用MMF剂量偏小有关。对于表现为治疗抵抗的患者,女性、P/MPO-ANCA阳性、血肌酐水平、肾脏活检发现慢性化、疾病活跃及血管硬化等因素提示可能出现治疗抵抗。对于此类患者,可考虑尝试用一些新的治疗措施,如直接针对细胞因子、淋巴细胞、黏附分子的治疗。抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)包括依那西普(etanercept)、英夫利昔单抗(infliximab)以及阿仑单抗(alemtuzumab)等是目前研究较多的一种新型治疗手段。
目前较常用的维持缓解治疗是小剂量肾上腺皮质激素联合静脉环磷酰胺(如每2~3个月1次)疗法,可维持1.5~2.0年。该疗法可以维持临床缓解,预防复发。但少数患者环磷酰胺疗效差、而内脏损害严重的患者往往需要更长期的维持缓解治疗。考虑到长期应用环磷酰胺的副作用,目前正寻找环磷酰胺以外的药物用于维持治疗。
欧洲血管炎研究小组进行的CYCAZAREM研究正是基于此种尝试。该研究为高质量的随机对照试验,随访期为18个月。研究显示,应用硫唑嘌呤可以替代环磷酰胺用于系统性小血管炎的维持缓解治疗,两组患者复发率无显著差异。当患者进入维持缓解期后,甲氨蝶呤用于维持治疗也是有效的。
但也有临床研究认为,甲氨蝶呤用于维持缓解治疗的复发率很高。有资料显示,MMF替代硫唑嘌呤维持治疗具有复发率低和副作用较小的优点。有关来氟米特治疗ANCA相关性血管炎的疗效和长期安全性,目前还缺乏随机对照研究资料。
2005年发表的依那西普在维持治疗中的作用,为维持治疗方案提供了新的思路。该研究为随机对照研究,评价依那西普对180例韦格纳肉芽肿病患者维持治疗的效果。但结果显示,在持续缓解率、维持低疾病活动度方面均无额外的益处,且两组复发率均高,因此结果并不乐观。
复发的治疗
目前报告的疾病复发率因为研究人群不同,对复发的定义也显示出较大差异。目前对该病复发的危险因素还没有达成一致。但有些临床特征和血清学表现与该病的复发相关,主要包括R3-ANCA阳性、肺受累、上呼吸道受累等。关于维持更长时间的治疗能否减少复发尚无有力的证据。现阶段的资料认为依那西普对减少复发没有作用。最新的研究资料认为甲氨蝶呤对本病的减少复发也没有作用。由于对减少复发的研究在设计上存在一些问题,故暂时尚无其他新药物作用更好的数据提供。因此,大会讨论认为今后的研究应该纳入足够的具有复发危险的患者,有充分的观察时间,要设立对照组。
AASV治疗现有的证据提示,肾上腺皮质激素联合环磷酰胺对大多数AASV患者有效;一旦缓解,更长时间使用环磷酰胺并无必要;使用硫唑嘌呤替代环磷酰胺值得尝试。关于利妥昔单抗(rituximab)、MMF和来氟米特的作用还需进一步研究。对治疗表现为抵抗的患者,可考虑尝试新型免疫抑制剂治疗。谢谢赵老师，收获很大，没想到年会上的一个小问题，赵老师如此重视，刚刚浏览了您的博客，很喜欢每日文献抄读，每天上网又多了个去处！如何看待循证医学结果间的矛盾――访中国循证医学中心主任李幼平教授 本报实习记者
林建宏________________________________________
近年来,循证医学的理念在世界范围内快速传播,并成为广大临床医师和学者在临床实践中不可或缺的重要元素,但许多医师在使用循证医学证据的过程中会发现,有些新完成的大型随机对照试验(RCT)结果之间,或其与现有系统评价结论间存在矛盾,对这种现象我们应如何理解?临床试验注册是近两年临床试验领域的热门话题,它到底能给我们带来什么?带着这些问题,本报记者采访了本届大会主席、中国循证医学中心主任李幼平教授。
记者:作为临床证据,系统评价的结果应比RCT的结果更可信,但现在发表的很多系统评价尚未收录最新的RCT,或新完成的RCT得出与现有系统评价结果不同甚至相悖的结论。同样,按循证医学原则开展的多项RCT结果间也并不完全一致,应怎样看待这些问题?
李教授:RCT结果是预防、治疗和病因研究等领域的最佳证据之一,在已有相关领域RCT的情况下是否还要做系统评价,特别是综合以前所有的相关研究做系统评价呢?答案是肯定的。
系统评价的证据水平原则上高于RCT,一项或几项RCT的结果并不能一锤定音,只要某种疾病仍在困扰人类健康,其干预措施仍在使用,我们就需要一直关注这种治疗的疗效和不良反应的临床评价。循证医学证据的核心就是用新的证据对现有证据进行分类、分级、肯定和否定,并与时俱进地对现有证据进行更新,这正是我最欣赏循证医学的地方。
在人类与疾病抗争的过程中,病种和疾病谱不断改变,病原的特性和对药物的耐受性也在不断改变,这种情况下必须纵向看待问题,与时俱进。从横向上看,各种疾病的患病人群遍布全球,治疗机构也分布在全球各个地区,每项大型试验只是在全球的某个区域或机构进行的,如果全球多家机构都进行同类研究,则不断收集这些同类研究,严格评价,就可以点推面,点越多,面就越大,得出的结论与真实情况就越接近。但再大的面,也不能反映绝对真实的结果,因此,大型RCT最多可算作一点,必然会有一定的选样偏倚,而系统评价由于收集了各地相同干预措施的试验资料,可尽量帮助我们克服这种偏倚。我们不可能将全部人群作为研究对象进行临床试验,但我们可用系统评价的方法尽可能达到这个目标。过去多数RCT样本量较少,这就意味着每个点较小,现在很多RCT的样本量很大,这些更大、更多的点会使其形成的面更接近真实。
如果新的RCT结果之间及其与现有系统评价结果相悖也不足为怪,循证医学就是这样。如果出现了矛盾的结果就要看:①研究者收集的原始数据是否全面;②策略和信息来源、选样观察时间及纳入和排除标准是否相同;③各项研究的评价指标是终点指标还是中间指标;④除有效性外,研究是否报告了不良反应、失访情况和成本-效益比等指标,及是否进行了相应比较。但这些都只是比较和判断系统评价或RCT结果质量的理论原则,在应用过程中,临床医师要改变先前对外来信息言听计从的习惯,在使用证据的过程中加入自己的理解与判断,以确定这些证据对特定情况下的个体患者是否适用。
记者:您认为作为临床医师,应对循证医学了解到何种程度?
李教授:临床医师是临床证据的生产者和使用者,应接受良好的循证医学培训,从而深入了解循证医学的理论和方法,及其带给临床医学的全新研究模式和革命性思维方式。在使用证据之前,他们应了解如何将证据分级、分类,以便正确判断结果,从而自觉根据当前存在的问题查证、用证。
作为实践循证医学的主体,一般的临床医师若能针对临床问题熟练查找并使用证据就够了。但有余力、有能力的临床医师若能循序渐进,不断学习,最终达到能针对确有疑问但尚无证据的问题主动进行临床研究,生产高质量证据,做到创证用证就更理想了。
记者:为有序进行临床试验,全球已有多家机构开展了试验注册工作,我国的临床试验注册中心就设在中国循证医学中心,那么您认为试验注册能给临床研究者带来哪些益处?
李教授:全球诸多顶级杂志自日起,仅发表注册过的文章,现在国内多家杂志社也开始优先刊发经试验注册的文章。我们按WHO和Cochrane协作网要求组织成立的中国临床试验注册中心已于去年10月起正式运行,我们的任务就是帮助优秀的研究注册及补注册,力争使我们的临床试验更规范。现在国内外有多家机构可提供注册服务,注册权在研究者手中,他们可按自己的需求自行选择。国外注册中心多用英文对研究缺陷进行解释,这对国内很多研究者是一个障碍,我国自己的注册中心可同时用中文和英文注册,方便国内用户。
试验注册中心的任务之一是避免重复试验,力争以尽量少的人力物力得出尽量科学、真实的结果。试验注册中心会给每项试验编发唯一注册号,并对研究的题目、关键词和内容等进行严格审查。如果新试验的这些特征均与现有注册试验完全相同,中心则会告知研究者停止研究,但如资料是新的,则会建议其加入现有研究。如果内容不重复,但方法设计有问题,试验注册中心会帮助研究者完善试验设计。如果这些都没有问题,但统计、验收指标有误,试验注册中心会帮助研究者纠错。在整个试验过程中,中心会对每一步试验的方法学进行全程跟踪监控。这些措施都有助于保证试验的科学性与创新性。
记者:试验注册制度能否杜绝学术造假?
李教授:临床试验注册中心对真实试验数据的质量进行监控是可行的,但如果研究者存心造假,注册中心很难保证研究的真实性。对一项研究而言,其他研究者的反馈非常重要,真实的东西是能重复的,不能重复就不是真实的。研究真实性要靠同行评议、读者和社会舆论共同监管。儿童风湿病学研究 (一）解放军总医院风湿科
赵棉松 黄烽摘自 中国医学论坛报
在今年8月1-5日于马来西亚吉隆坡召开的第12届亚太地区抗风湿联盟大会（APLAR）中涉及儿童风湿病学的内容十分丰富，与会学者对儿童风湿病的基础及临床诊治等各方面进行了广泛研讨，现简要介绍如下。
系统性红斑狼疮（SLE）
北京儿童医院何晓琥教授就我国儿童期起病的SLE患者的流行病学资料进行详细分析，由于这类患者比成人期发病的SLE患者有更加急进的临床表现，所以更加需要免疫抑制剂的治疗。日本学者报告了采用环磷酰胺（CYC）静脉冲击治疗7例SLE。（男2例，女5例）患者，病程3个月～13.8年，所有患者均接受了肾脏活检和静脉CYC 0.5~1.0 g/m2每月1次，连续6个月，此后每3个月1次静脉冲击，直至病情改善。研究者评估患者的临床症状改善状况，并在三个时间点（开始CYC治疗之前，最后一次治疗后，以及资料收集时）评估患者的疾病活动度指数（SLEDAI）。
结果显示，患者治疗之前的SLEDAI积分为12 ～30，治疗后SLEDAI为2～16。1例病情无变化（表现出抗磷脂综合征），1例在第二次冲击之前死于病毒感染，1/5例病情改善的患者在最后1次冲击治疗后的6年3个月时病情复发，其余4例病情稳定 SLEDAI积分为2～16。6例患者在随访期间无1例发生感染及肿瘤，所有女性患者月经规律，仅有1例出现食欲减退。研究者认为，CYC静脉冲击治疗复发性儿童起病的SLE患者，能迅速改善其症状并未发生严重感染。
儿童SLE常常有急进的临床表现，马来西亚学者报告了2例以抗磷脂综合征伴Evans综合征为表现的幼年SLE患者，治疗包括给予低分子量肝素、华法林、乙酰唑胺及激素。伴发抗磷脂综合征与Evans综合征的SLE患者，具有血栓形成的高危险，及早识别及治疗是减少患者神经系统后遗症的关键。
脂蛋白异常是SLE患者最为常见的并发症，儿童SLE的异常脂蛋白追其原因与疾病本身及激素的使用相关。菲律宾学者分析了符合ACR诊断标准的22例SLE患儿，所有病例均接受了泼尼松治疗，累计剂量10.4 g。
多因素回归分析表明，泼尼松剂量与脂蛋白异常并无相关性，而脂酶活性降低， apo C-Ⅱ及LDL活性降低是幼年SLE患者脂蛋白异常的原因。脂蛋白异常又是动脉粥样硬化的主要危险因素，后者和其并发症（心肌梗死及脑血管事件）已被确认为是SLE的重要危险并发症。该研究结果提示，在幼年SLE患者中维持正常的脂平衡，无论是对原发性还是继发性心肌缺血及脑血管事件都是极其重要的。
针对幼年SLE疾病表现的急进形式，糖皮质激素的应用是必不可少的，但随之而来的是不可避免的副作用，儿童对于糖皮质激素副作用的应对能力与成年人相比远远不足，心脑血管的并发症、痤疮、多毛、柯兴面容等更容易使年轻患者精神沮丧，自尊心受到挫折。正是如此，使患儿治疗的顺应性下降，患儿因难以忍受激素治疗带来的副作用而中止用药，但最终却导致了疾病引起的残疾率和死亡率增加。针对这一现象，Lehman教授将其称为“隐性自杀”。做为一名儿童风湿病学专家，治疗儿童SLE患者的目标，就是要使患者的寿命达到正常人群的寿命，但是如果长期不间断地使用糖皮质激素，则这一目标难以达到。Lehman强调，将糖皮质激素维持在0.25 mg/kg?d，并结合免疫抑制剂长期使用，可能会给患者带来较好的治疗效果。该学者对15例SLE患儿使用CYC 8年后的随访显示，12例患儿病情平稳，无肾损害、脓毒症及SLE相关并发症。幼年特发性关节炎（JIA）
中国湘雅医学院有关幼年起病的肌腱端炎相关性关节炎（ERA）的研究显示，该病以男性为主，患者表现有下肢非对称性的关节炎和肌腱端炎（74.4%），约35.9%患者有脊柱关节病家族史，20.5%患者有CT显示的骶髂关节炎，HLA-B27阳性率为100％，82.1%的患者为突发起病伴中重度的关节积液；患者在治疗8周后症状均有所改善，6个月后症状明显改善。研究者认为，如果临床医师能够较好地认识幼年ERA的特征，并在疾病的早期积极给予免疫抑制剂的联合治疗，将会产生较好的疗效。
马来西亚学者报告，JIA患者长期使用甲氨蝶呤（MTX）机会感染的发生率较高，同时增加了住院和死亡危险。在其观察的JRA患者中，有28.1%发生感染，这些患者中64% 需要住院治疗，但这些患者的总体预后较好，系统起病和长期使用激素是感染的危险因素。新加坡学者通过对1例接受MTX治疗的JRA患者的随访发现，长期小剂量MTX治疗，即使是在白细胞正常的情况下也是机会感染的危险因素。分支杆菌的感染不容忽视，在抗分支杆菌的治疗过程中并不需要终止MTX的治疗。
有关幼年起病的关节炎患者成年阶段接受针对肿瘤坏死因子（TNF-α）治疗的研究显示，TNF抑制剂在这组人群中显示出具有安全有效的作用，且有良好的性价比。
针对JIA这一儿童时期最为常见的风湿性疾病之一，埃及学者对疾病活动评分(DAS-28) 及儿童健康评估问卷残疾指数(CHAQ-DI) 评价JIA患者功能残疾的意义做了评估通过对符合诊断标准的40例JIA患者的研究显示，35%的患者有关节畸形变，多数发生在RF阳性的多关节炎型患者及接受激素治疗的患者。同样DAS-28和CHAQ-DI积分在RF阳性的多关节炎患者中也较高。而CHAQ-DI 与起病形式、疾病演变过程、激素应用等相关。Logistic回归分析显示，疾病演变过程，DAS-28可以预测CHAQ-DI；DAS-28和CHAQ-DI有助于JIA疾病活动性和功能残疾的评估。
埃及学者在本届APLAR会议上报告了1例儿童复发性多关节炎的21三体综合征患者，其在关节发病之初及1个月后，骨髓穿刺分别显示骨髓增生异常活跃及急性淋巴细胞白血病的骨髓像。患者MRI显示在邻近关节部位的红骨髓有渗出现象，报告该病例的目的在于提醒医务人员，对于关节炎患者应考虑到关节外病因，另外，该病例显示MRI在评价骨髓疾病中优于其他影像学检查。
伊朗学者收集了177例白塞病患者及临床表现与白塞病相似（但排除了白塞病诊断）的对照组病例，比较7种成人白塞病诊断分类标准在儿童白塞病患者中的准确性。结果显示，敏感性分别为：Manson & Barnes 55.1%, O’Duffy 60.7%, 国际标准71.9%,日本标准 90.4%, Dilsen 标准 79.8%, 伊朗 93.8%, Iranian 分类标准94.4%。 特异性分别为：Manson & Barnes 99.5%, O'Duffy 99.5%,国际标准100%,日本标准96.2%, Dilsen 94.6%,伊朗96.2%, Iranian 分类标准96.2%。虽然有学者认为目前的白塞病诊断标准是在成人临床资料的基础上建立的，但伊朗学者的研究显示，这7种诊断分类标准同样适合于儿童患者。
埃及学者针对新生儿的骨代谢研究结果表明，大于胎龄儿组和小于胎龄儿组血清骨钙素水平明显低于正常对照组，成骨活性在大于胎龄儿组，小于胎龄儿组及早产儿组均明显降低，提示这一类高危儿在出生后需要由有经验的内科医师和护士密切观察。同时这类婴儿存在骨质疏松的高危倾向，也应在骨骼方面给予特殊的护理与医疗。
家族性关节病是由一组不同的关节疾病组成的，这类疾病包括：家族性幼年特发性关节病（FJIA），幼年系统性关节透明变性(ISH)，结节性关节病溶解综合征（NAO综合征）等。阿拉伯学者Sulaiman 收集了年之间的62例患者的资料，12例FJIA患者（3例男性，9例女性）同时合并多关节炎，4例来自于同一地区不同家庭，其中2例来自于同一家族，发病的中位年龄为2.4岁，诊断中位年龄3.5岁，全部患儿均表现有炎症指标高。19例ISH患者（11例男性，8例女性）在新生儿期表现了疼痛关节的挛缩及典型的皮肤黏膜改变，其中14例的诊断不准确，13例患者来自近亲结婚家庭，5个家庭中有不止1例患者。放射学检查发现患儿有骨量减少、骨膜反应和溶骨性病变。8例患者接受了组织活检，其结果显示与诊断一致，虽然采取了积极的治疗但未能挽救16例患儿的生命，平均寿命11个月，另外3例患儿平均生存20个月。15例NAO患者发病平均年龄为3.4岁，来自于7个毫无关联的家庭，其中5个家庭有不止1例的患者，多数患儿有手的疼痛畸形。11例患儿有急进性骨溶解的表现，所有的患儿的炎症指标正常。
虽然沙利度胺（反应停）治疗的历史充满了悲剧，然而由于它独特的免疫调节作用，使其在自身免疫性疾病的治疗中仍发挥着重要作用。新加坡学者观察了8例使用沙利度胺的患儿的疗效与毒性。其中3例为系统起病的幼年特发性关节炎，2例炎性肠病性关节炎，白塞病、肌腱端相关性关节炎及Takayasu血管炎各1例，年龄均小于16岁。患儿接受沙利度胺治疗的年龄为7个月～12岁，沙利度胺剂量1～10 mg/kg?d，病程1周～5年，结果显示6例有良好的治疗效果。1例在治疗的2个月后出现外周神经病，停药后症状缓解；2例出现非特异性药疹，1例出现白细胞减少，停药1周后白细胞计数恢复。上述结果显示沙利度胺有助于儿童风湿病患者的治疗并具有较好的耐受性。这种形式本身是很值得提倡的！但是――没有任何冒犯的意思――如果只是局限于医学论坛报的来源、局限于2手甚至是3手文献，我们学科的学术地位和竞争力可能仍然步履缓慢；希望楼主能够逐步过渡到origenal article，分享心得、启发新知。完全同意lupoid前辈的话，只是一是水平有限，二是精力有限，初衷是通过这种形式提高科里小医生的理论水平，想先把架子摆上，内容再逐步的充实。让前辈见笑了。恕我的直言，也多谢你的大度！一直有想法在科内作好的journal club，并能拓展到DXY，大家共同努力吧！显微镜下多血管炎的诊断和治疗何培根　雷小妹　　原发性血管炎是以血管壁的炎症和(或) 纤维素样坏死为病理基础的一组疾病,1999 年美国Chapel Hill根据受累血管的大小将其分为大血管炎、中血管炎和小血管炎。显微镜下多血管炎(microscopic polyangi2itis , MPA) 是原发性系统性小血管炎中的一种,以小动脉、微动脉、小静脉和毛细血管的纤维素样坏死性改变为主要病理特征,同时也可累及中等动脉如肾小叶间动脉和弓状动脉等的一种疾病。MPA 早期被当成结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa , PAN) 的一种特殊类型,现在认为MPA 是完全不同于PAN 的一种小血管炎,在西方国家是很常见的一种自身免疫性疾病。MPA 以中老年男性为主,发病平均年龄& 50 岁,国内也有青少年女性发病的报道。MPA 临床表现复杂多样,诊断难度相对较大。　　显微镜下多血管炎的临床表现MPA 可以累及全身任何一个组织和器官,MPA患者有发热、乏力、体重减轻和皮疹,其中以肾脏病变最常见,表现为蛋白尿、镜下血尿、管型尿,肾功能可进行性恶化;呼吸系统表现为肺出血、咯血、呼吸困难、肺间质病变;消化系统有消化道出血、腹痛、腹泻、肝肿大等;心血管系统受累有高血压、心律失常、心包炎、心肌梗死、心力衰竭。其它有关节痛、肌痛、单或多发性神经病、巩膜炎等。Gullevin L[1 ]统计85 例MPA 病变发生率依次为肾脏78. 8 % ,体重下降72. 9 % ,皮肤损害62. 4 % ,发热55. 3 % ,多发性单神经炎57. 6 % ,关节痛50. 6 % , 肌痛48. 2 % , 高血压34. 1 % , 胃肠道损害30. 6 %,肺损害24. 7 % ,心力衰竭17. 6 %。国内有学者报道,MPA 约20 %同时累及肾脏中等动脉,并因中等动脉的病变引起广泛肾缺血,出现起病急、进展快的急性肾功能不全[2 ] 。国外报道,MPA 累及中等动脉的比例更高,经肠肾活检证实其发生率达43. 8 %[3 ] 。　　显微镜下多血管炎的实验室检查至今为止,MPA 尚缺乏特异性的检测手段,必须对患者作全面系统的检查,包括急相反应物(血沉、C2反应蛋白) 、血细胞计数、血生化检查、尿液分析、补体C3 、C4 测定、乙型及丙型肝炎相关抗原抗体检测和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 检测,血管造影及活组织检查等。活动期患者会出现不同程度的蛋白尿和血尿,血沉增快,C2反应蛋白增高,血白细胞、血小板、肌酐增加,红细胞减少等。近年来,ANCA 及活组织检查备受医务工作者的青睐,大大提高了MPA 的确诊率。1. ANCA :是一种以中性粒细胞胞浆颗粒和单核细胞溶酶体成分为特异抗原的自身抗体,可分为胞浆型(cANCA) 和核周型(pANCA) 。前者主要靶抗原为蛋白酶3 (PR3) ,与韦格纳肉芽肿密切相关;后者主要靶抗原为髓过氧化物酶(MPO) ,其他次要靶抗原包括杀菌/ 通透性增高蛋白(BPI) 、乳铁蛋白(L F) 、组蛋白酶G(CG) 和人白细胞弹力蛋白酶(HL E) ,pANCA 与MPA 和局灶节段性坏死性肾小球肾炎密切相关。约74. 5 %的MPA 患者出现ANCA 阳性,其中86. 8 %为pANCA[1 ] 。在我国可能由于样本量普遍较小的缘故,ANCA 的阳性率更高。由于MPA 患者ANCA 靶抗原仅为MPO ,我们通常称其为MPO2ANCA。有研究表明,MPO2ANCA 阳性的MPA 较PR32ANCA 阳性患者更易出现肾小球硬化、肾小管萎缩坏死、肾间质纤维化和上皮内浸润[4 ] 。ANCA 的检测不仅有助于MPA 的诊断,对患者的治疗及预后也有一定的指导作用(滴度愈高, 预后愈差) , ANCA 阳性患者其复发率也较高[1 ] 。2. 活组织检查:MPA 的诊断往往依赖于活组织检查,尤其是肾组织的活检,是MPA 区别于其他血管炎的鉴别要点。以节段性坏死性肾小球肾炎伴新月体形成为特征,免疫荧光检查往往无免疫球蛋白及补体的沉积。无或有中等动脉受累者均可有肾小管多灶状萎缩及肾间质多灶状炎症细胞浸润。后者病情往往进展更快,但对治疗敏感,治疗后解除了肾小球的缺血,预后相对较好,前者由于已发展为新月体肾炎,疗效相对较差。3. 血管造影:由于MPA 患者是广泛的小血管炎,血管造影结果往往正常或呈现非特异性改变,但对于少数有特殊器官受累的患者仍不失为一种可行的检测手段。　　显微镜下多血管炎的诊断和鉴别诊断中年男性出现以肾脏病变为主的系统性病变时要考虑MPA ,ANCA 检测有参考意义,其确诊依赖于肾脏活检。其鉴别诊断有以下几点。1. 结节性多动脉炎:二者肾脏均可受累,但该病无肺出血表现,可有HBV 感染,ANCA 少见,血管造影显示中等大小动脉有微小动脉瘤样扩张、界限分明的节段性狭窄及剪枝样中断,肾脏活检可以鉴别。2. 韦格纳肉芽肿:可有肺出血和肾脏病变,但其标记性抗体ANCA 多为cANCA ,动脉造影可有动脉瘤和狭窄,组织活检示血管炎和坏死性肉芽肿。3. 肺出血2肾炎综合征:两者肺出血及肾脏病变均可出现,但该病多无其他血管炎及多系统受累表现,ANCA 阴性,而抗肾小球基底膜抗体阳性。　　显微镜下多血管炎的治疗目前国内外对MPA 的治疗建议采用联合治疗,主要为肾上腺糖皮质激素与环磷酰胺的联合治疗[5 ] ,特殊情况下可考虑血浆置换术。不同病例应根据不同情况制定不同的治疗方案。1. 糖皮质激素:第1～3 天以甲基强的松龙0. 5 g/d 静脉冲击治疗,继之强的松每天1 mg/ kg ,口服,减量及停药与其他自身免疫性疾病相似。也有主张第15 天开始减量,每周减10 mg ,至30 mg/ d 后每周减5mg ,6 个月后& 12. 5 mg/ d。2. 细胞毒药物: 主要是环磷酰胺(CTX) ,每天2mg/ kg ,口服或0. 75 g/ m2 ,每个月一次,病情缓解后至少6 个月,ANCA 滴度低于在1 :64 可停药,疗程至少1 年;若ANCA 滴度在1 :64 以上,则缓解后12 个月才能停药。CTX 使用过程中应注意监测外周血白细胞变化以调整用量。老年患者更应减少CTX 的用量。也有主张CTX 使用3 个月后改用硫唑嘌呤以减少CTX 毒副反应。3. 血浆置换术:部分重症患者可使用血浆置换术结合上述药物治疗,每周一次,每次置换血浆60 ml/kg ,连续3～4 次,并补充晶体液、白蛋白或新鲜血浆。今天早上和科里的医生一起拜读了lupoid前辈的大作，受益匪浅。结节性多动脉炎的诊断和治疗进展
结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa,PAN）曾经是一顶大帽子，覆盖了多种目前已独立出来的系统性血管炎。PAN的基本概念在过去十年中有了很大的更新[1]，很多旧的提法或诊断已经过时或被遗弃，如 “类风湿性关节炎合并PAN” 的提法现在被直接归为类风湿性关节炎继发的血管炎表现；而过去被称为“累及肺脏的PAN”，现在则多归为Churg-Strauss综合征。原来属于PAN，有微小血管受累，并常存在抗髓过氧化酶（myeloperoxidase，MPO）的中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）的一类病人，现独立出来称为显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）。因此，PAN实际上是一种相当少见的疾病。参照1993年美国北卡罗来纳州Chapel Hill系统性血管炎统一命名研讨会的精神，PAN的严格定义应包括三个方面：（1）中等大小肌性动脉受累。即PAN不累及微小动脉、毛细血管、或静脉系统。换言之，PAN不应伴肾小球肾炎、肺毛细血管炎、深静脉血栓形成等表现。（2）PAN为非肉芽肿性的坏死性血管炎。借此从病理上区别于以肉芽肿性血管炎为表现的Wegener's肉芽肿、Churg-Strauss综合征、巨细胞性动脉炎等其他系统性血管炎。（3）ANCA通常阴性。目前PAN的诊断仍主要参照1990年美国风湿病学会（ACR）修订分类标准，因其早于Chapel Hill会议出台，所以实际上不能区分显微镜下多血管炎，这导致了PAN诊断与分类上一定程度的混乱，值得引起注意。在文献复习时，特别是对早期文献应当加以甄别。本文根据上述基本精神，试就PAN诊断和治疗方面的进展作一概述。 1．结节性多动脉炎的诊断 1．1临床诊断线索 1．1．1 PAN常有多系统受累，可累及全身各组织器官的血管，临床表现十分复杂而缺乏特异性，需要综合而缜密的临床思维才能作出准确的诊断。PAN可见于从儿童到老年任何年龄阶段，但以40～60岁多见，男女比例为2～3∶1。PAN可隐匿或急性起病，可仅出现局部轻微症状，也可呈多脏器同时或先后受累，严重者病变进展迅速。 （1）PAN非特异性的临床表现包括发热（可为持续性或间歇性高热或低热）、体重下降、乏力、肌肉关节疼痛（真正的关节炎并不多见），实验室检查多有白细胞增高、血沉、C－反应蛋白增高、血清α2或γ球蛋白增高等急性时相反应的表现。其中血沉的明显增快几乎见于所有病人。部分患者抗链球菌溶血素“O”增高。 （2） 约近半数的PAN有皮肤损害，包括可触性紫癜、网状青斑、疼痛性皮下结节、指（趾）端缺血坏死、溃疡等各种皮损，虽无特异性但为提示血管炎的直接证据。有仅以皮肤损害为表现，无明显内脏受累，病理学符合PAN的临床表型被称为皮肤型多动脉炎，通常预后较好，可长期无任何内脏受累表现，但也有随访19年后出现内脏累及的报道[2]。PAN男性患者睾丸附睾炎在尸检中常见，但睾丸肿、痛表现者并不多。有以前列腺肥大或前列腺炎为表现，并通过活检明确PAN诊断的报道。PAN可有各种眼部病变。 1．1．2 PAN的“三无”： 无肺脏受累、无肾小球肾炎、无ANCA 根据PAN基本概念的界定，PAN应（1）无肺脏受累，这不仅包括肺泡毛细血管炎，如果有肺脏中小动脉的非肉芽肿性血管炎，也应考虑PAN以外的其他诊断，如MPA。正如136年前最早发现PAN的Kussmaul所描述的[3]：“（PAN）不影响肺动脉，支气管动脉亦然，即便是纵隔也仅会有轻微的受累”。（2）PAN应无肾小球肾炎。PAN的肾脏受累是肾血管性病变，以肾性高血压为主要表现。由于肾脏血管弥漫性或局部的缺血，可引起肾功能损害，一旦出现常提示预后不良；同样也可以有少量蛋白尿/镜下血尿。（3）PAN通常无针对MPO的核周型ANCA。其他的自身抗体检测在PAN也一般呈阴性结果，偶见抗核抗体或类风湿因子低滴度阳性。 1．1．3 PAN的“四（常）有”：周围神经病变、高血压、胃肠道病变、HBsAg （1）
约有超过半数的PAN有由缺血和梗塞引起的神经系统病变，主要表现为多发性单神经炎（mononeuritis multiplex），并可以为首发表现。多发性单神经炎与多神经炎（polyneuritis）的区别是，多神经炎为对称性远端受累并向近端进展；多发性单神经炎则呈不对称分布，每次累及1～2处神经，后期也可发展为对称性，偶可发生手套、袜套样的感觉障碍，需要在病史中进行鉴别。PAN常累及腓神经、正中神经、尺神经、坐骨神经等，出现相应神经支配区域的感觉和运动障碍。肌电图的特征是神经传导速度降低。由于出现多发性单神经炎的疾病相对局限，主要见于系统性血管炎（PAN、MPA、Wegener's肉芽肿、Churg-Strauss综合征、冷球蛋白血症性血管炎）和糖尿病，类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征也可引起，但多发生于诊断明确后数月至数年，不难鉴别[4]。因此，在系统性血管炎中同时具备了上述“三无”表现的情况下，多发性单神经炎的存在常可提示PAN。PAN颅神经损害少见，如出现可累及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ和Ⅷ对颅神经。中枢神经系统累及也不多见，主要表现为多发的腔隙性脑梗塞，往往是由非血管炎的微血管病变引起，并与高血压和激素使用有关[5]；也可表现为脑出血、头痛、眩晕、症状性癫痫等，一旦出现，预后不良。 （2） 肾血管性高血压见于1/3的PAN。一个表现为发热、体重下降、血沉增快等系统症状，并伴有新出现的高血压的患者，应考虑PAN的可能。因PAN好发的50岁左右人群，原发性高血压多见，所以强调“新出现的高血压”。如前所述，PAN的肾损害不是肾小球肾炎，而是肾血管性高血压、肾梗塞或肾微小血管瘤；如果出现急进性肾损害，提示弥漫性肾血管病变，往往伴有肾素依赖性恶性高血压[6]。如果突发严重的腰痛，可能是肾梗塞或肾微小动脉瘤破裂所致的急症。PAN心脏受累近1/5，主要为心肌肥大，原因除心肌直接受累外，更可与高血压相关，可发生充血性心力衰竭。PAN的冠状动脉炎可致心肌缺血，甚至心肌梗塞。 （3） 约1/3的PAN出现腹痛，主要为肠系膜血管炎所致。表现为持续性钝痛，进食后加重，患者可有明显的拒食和体重下降。可伴有腹泻甚至血便、不完全肠梗阻、腹膜炎，肠坏死和穿孔相对少见，偶可合并阑尾炎或胆囊炎，进一步增加了误诊和漏诊。有临床表现的肝脏受累不多，可有肝酶增高。以急性胰腺炎表现的PAN罕见。 （4）约1/3的PAN患者HBsAg阳性，PAN与B型肝炎病毒感染的相关性肯定。因此HBsAg阳性结合其他表现有助于PAN的诊断。与B型肝炎病毒感染相关的PAN，更常出现严重高血压、肾功能损害、胃肠道受累、睾丸附睾炎，并且治疗方案亦区别于无病毒感染者。通常认为HCV仅与混合性冷球蛋白血症性血管炎相关，实际上HCV并发PAN的病例也有报道[7]。 在具备了非特异的系统表现，提示系统性血管炎可能的前提下，满足前述“三无”，同时具备了上面四个方面的1～2项以上，则PAN诊断的可能性大。但还需进一步获取“硬”证据（hard finding）：包括组织病理学和/或血管造影。以及除外感染、肿瘤、或其他弥漫性结缔组织病。 1．2 特殊检查：组织病理学、血管造影 除常规检查项目外，有关病毒学检查、抗核抗体谱、ANCA等实际上也已成为风湿科的常规。在有神经肌肉感觉运动障碍症状的患者，应行肌电图检查，已如前述。 1．2．1 组织病理学 PAN的病理学改变是中等大小动脉的坏死性血管炎，血管壁有纤维素样坏死和大量中性粒细胞浸润。病变常为节段性分布，因此活检时取材足够和连续切片十分重要。受累组织器官的活检包括：（1）有皮损者可行皮肤活检，取材应包括真皮层，不宜选用皮肤打孔活检方法。（2）神经和肌肉活检的同时进行可以提高阳性检出率，即便是仅存在周围神经病变的临床和电生理表现的情况下也是如此。有作者推荐采用腓浅神经加腓骨短肌活检[8]。（3）有睾丸肿、痛的患者可行睾丸活检。（4）有肾脏受累表现者应行肾穿刺，虽然肾血管PAN检出率较低，但可除外肾小球肾炎，对诊断有重要意义。如果发现节段性坏死性肾小球肾炎伴细胞/纤维新月体形成，常提示Wegener's肉芽肿、MPA[9]，该病理结果也可见于Goodpasture综合征、系统性红斑狼疮、亚急性细菌性心内膜炎、Henoch-Schonlein紫癜、和特发性急进性肾小球肾炎。需要结合肾脏免疫荧光、血清学（ANCA分型、抗GBM抗体等）和其他临床资料进行鉴别。 1．2．2 选择性内脏动脉造影 PAN易形成小血管瘤,特别是肠系膜血管。在有腹痛等胃肠道症状者，肠系膜血管造影常可显示多发的囊状小血管瘤。肾脏、肝脏的血管造影也可显示类似病变。关于特殊检查值得强调两点：（1）对有临床表现的组织器官进行选择性的活检或血管造影，有助于提高阳性检出率。但由于有时诊断十分棘手，有作者推荐对无相应症状的患者，行肌肉神经活检或肠系膜血管造影，即所谓“盲检”。但因为上述检查毕竟属于创伤性检查，应当审慎行事。（2）内脏血管造影显示的微小血管瘤通常不会见于ANCA阳性的系统性血管炎，但也并非PAN特异性改变，还可见于Ehlers-Danlos综合征、神经纤维瘤病、感染性心内膜炎等。有时血管造影的结果仅显示非特异的血管壁不光滑、梭形改变，与动脉硬化难以鉴别。需要综合分析。 1．3 鉴别诊断 1．3．1 感染 PAN应首先排除感染。有作者研究138例活检证实的皮肤血管炎，最终4例（3%）证明为全身性细菌感染，其中3例为感染性心内膜炎，1例为脑膜炎球菌菌血症[10]。 1．3．2 肿瘤 淋巴造血系统肿瘤可以有血管炎样表现，如毛细胞白血病可以类似PAN, 另有人报道8例并文献复习11例PAN合并慢性粒-单核细胞白血病，提示两个病之间有一定关系[11]；其他可表现为皮肤坏死性血管炎的还包括淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。实体肿瘤（肾细胞癌、乳腺癌、肺癌、结肠癌、前列腺癌）也可以有血管炎样的副肿瘤综合征[12]。有人报道了同一年中诊断恶性肿瘤和血管炎的12例病人（淋巴造血系统肿瘤、实体肿瘤各6例），其中二项诊断时间不超过3个月的占8例。血管炎为白细胞破碎性血管炎（7/12）、巨细胞动脉炎、PAN、Wegener's肉芽肿。按照血管炎治疗无效，直至给与针对肿瘤的治疗后，8/10例的血管炎得到控制。反过来，另有PAN误诊为乳腺癌、睾丸肿瘤、胰腺癌、肾癌、膀胱癌的报道[13]。总之，PAN与肿瘤合并或疑似的情况并不多见，但误诊的后果严重，值得警惕。 1．3．3 其他系统性血管炎和弥漫性结缔组织病 如前所述，抓住了PAN的基本概念，则与其他系统性血管炎鉴别并不困难，如具备“三无”表现常可与ANCA相关血管炎（Wegener's肉芽肿、MPA、Churg-Strauss综合征）区分开来。累及大动脉的血管炎（大动脉炎、巨细胞动脉炎），系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征继发的血管炎，抗磷脂抗体综合征等通常都有各自特征性的表现，较易鉴别。 2．治疗与预后 2．1 预后及治疗策略的评估 在应用激素和免疫抑制剂治疗之前，PAN几乎是致死性的疾病，5年生存率只有约10%，激素治疗使其5年生存率上升至50%左右，激素和免疫抑制剂（环磷酰胺）使5年生存率超过80%。就临床表现而言，法国学者提出FFS（Five factor score）方法评估PAN[14]：（1）蛋白尿&1g/24hr，（2）肾功能不全，sCr&140umol/L，（3）心脏损害，（4）消化系统受累，（5）中枢神经系统受累，以上5项满足一项计一分。FFS=0，5年死亡率12%；FFS=1，5年死亡率26%；FFS=2，5年死亡率46%。该评估方法的精神是：重要脏器受累的数目及程度决定了系统性血管炎的预后。这符合临床思维的常识（common sense），对该病的预后、治疗方案的选择有一定的示范作用和参考价值。 3．2 治疗方案 3．2．1糖皮质激素：PAN的激素使用原则通常与其他弥漫性结缔组织病的情况类似，大致包括四个阶段：（1）急性期需要大剂量以控制病情，可先给予甲基泼尼松龙冲击治疗，或泼尼松1mg/kg/d，本阶段通常为4～8周。（2）巩固阶段，维持泼尼松1mg/kg/d的剂量，2～4周。（3）激素减量阶段，在密切监测下每2～4周减量5～10mg，直至10～15mg/d的剂量。这个阶段通常需要数月。（4）小剂量维持阶段。值得指出的是，并不是所有的PAN患者都必须加用细胞毒药物，而上述激素的使用原则也应在具体运用时个体化。 3．2．2 细胞毒药物：当有重要脏器受累，如FFS≥1，需要加用环磷酰胺（CTX）治疗，口服剂量为2mg/kg/d，常需使用1～2年。由于CTX冲击疗法广泛应用在狼疮性肾炎的经验，对于PAN应用CTX静脉10～15 mg/kg，每月一次，与口服相比副作用更小，使用更容易掌握，而且可能同样有效。严重病例还可试用更积极的冲击方案，如CTX 静脉0.4g，每周一次，连用数次。其他药物包括甲氨蝶呤、环孢霉素等。 3．2．3 PAN合并HBV的治疗 激素加细胞毒药物的治疗容易引起肝炎病毒的复制，在合并B型肝炎的PAN患者存在相对禁忌症[15]。早期给予足够剂量的激素快速控制病情（如1mg/kg/d，连续一周），然后快速撤减激素；同时进行血浆置换，并结合抗病毒治疗，如干扰素-α和/或拉米夫定（lamivudine）。据报道，该疗法可使80%PAN合并HBV病人得到缓解。该方法对其他弥漫性结缔组织病合并病毒性肝炎也有参考价值。 3．2．4
其他治疗 大剂量静脉丙种球蛋白治疗PAN看来仅有短暂的疗效，而且疗效/价格比甚低，不值得推荐[16]。大剂量免疫抑制剂+自体干细胞移植治疗PAN仅有个案报道，远期疗效不肯定[17]。JCB发表27页的专门报道题为“the returning tide"讨论中国的科技的复兴；各路大牛悉数登场，生物医学方面如陈竺、老饶、裴刚、曹雪涛等；一读之余挺自豪的，可免费download，>摘自中国医学论坛报昨天的CASPAR――新的银屑病关节炎分类标准
敏感性较Vasey和 Espinoza分类标准稍差,但特异性更高
新西兰Taylor等报告,由新西兰、加拿大等国风湿病学家组成的研究小组对目前临床应用的7种银屑病关节炎(PsA)分类标准的敏感性和特异性进行了分析比较,并制定出新的PsA分类标准――CASPAR(Classification Critetia for Psoriatic Arthritis)分类标准。该分类标准具有极高的特异性和较好的敏感性,采用该标准对明确患者疾病分类,采取合理而积极的干预措施具有重要价值。[Arthritis Rheum 65]
该前瞻性研究纳入13个国家30个风湿病诊所同一时期的门诊患者,其中病例组为588例PsA患者,对照组患者共536例,包括384例类风湿关节炎患者、72例强直性脊柱炎患者、38例未分化关节炎患者、14例结缔组织病患者、其他患者28例。
对纳入者按7个PsA分类标准分别进行分类,计算并比较各分类方法诊断敏感性和特异性。
结果显示,7个分类标准中,Fournie分类标准诊断PsA的特异性和敏感性最低,Vasey标准与Espinoza标准敏感性和特异性最好,Bennett标准和ESSG标准的诊断敏感性、McGonagle标准诊断特异性相对较差(P&0.001)。
对两组患者的临床、实验室及影像学指标分析发现,与PsA相关的独立因素包括现发银屑病、银屑病家族史、既往史、现发的指趾炎、指趾炎既往史,类风湿因子阴性及影像学关节周围新骨形成等。
与其他临床表现和病史相比,伴发的银屑病表现对PsA的诊断具有更重要的特异性。对以上PsA独立预测指标进行CART和logistic分析,最终建立CASPAR分类标准(表1)。CASPAR分类标准诊断敏感性较Vasey和 Espinoza分类标准稍差(0.912对0.972),但有更好的特异性(0.987对0.960)。
由于该研究纳入患者的病程相对较长,并未解决PsA早期分类诊断的难题。因此,下一步应收集并分析整个人群或就诊于皮肤科的银屑病患者的相关资料,进一步归纳补充PsA患者炎性关节疾病特征。
银屑病关节炎作为一种风湿病领域较为常见的疾病,已被风湿病学家广泛认识。但由于目前该病尚无统一的分类标准,从而给临床和基础研究带来一定的困难。寻找该病特异的临床、实验室及影像学指标,制定简单易行而又具有较好特异性和敏感性的疾病分类标准,对临床和科研工作的开展都具有一定的意义。(苏茵)
表1 CASPAR分类标准*
1. 现发银屑病、银屑病既往史或家族史的证据
现发银屑病指就诊时由风湿病医师或皮肤病医师诊断具有银屑病性皮肤或头皮病变+;
银屑病既往史指由患者本人、家庭医师、皮肤病医师、风湿病医师或其他可信任的健康中心证实患者曾患有银屑病;
家族史指患者陈述其一级或二级亲属中曾患银屑病。
2. 就诊时可见典型的银屑病指甲改变,包括甲剥离、顶针样改变、过度角化等表现。
3. 类风湿因子可用除凝胶法外的其他方法检测,但最好采用酶联免疫吸附试验或比浊法,按当地实验室检查的参考值范围,类风湿因子检查结果为阴性。
4. 具有整个指趾肿胀的指趾炎表现,或由风湿病医师记录的指趾炎病史。
5. 影像学显示为关节周围新骨形成,手足平片可见关节周围异常骨化(而非骨赘形成)。
炎性关节病(关节、脊柱、肌腱)伴有3个或3个以上上述表现者,即符合CASPAR分类标准。
* CASPAR分类标准特异性为98.7%,敏感性为91.4%。
+ 现发银屑病赋值2分,其他表现则赋值1分。表明与其他临床表现相比,现发银屑病对PsA有更好的提示作用。关注慢性肾脏病,医务人员义不容辞 解放军总医院、全军肾脏病研究所
陈香美 孙雪峰 摘自中国医学论坛报
日国际肾脏病学会的新闻公告称,目前世界上超过5亿人患有不同的肾脏疾病,每年超过百万人口死于与慢性肾脏病相关的心脑血管疾病。慢性肾脏病已成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后又一种威胁人类健康的重要疾病,成为全球性公共卫生问题。
日是第二个“世界肾脏日”,国际肾脏病学会提出今年的主题是“了解您的肾脏”,口号为“您的肾脏健康吗?”
　　据日国际肾脏病学会的公告,目前世界上已超过5亿人(每10人中就有1人)患有肾脏疾病。我国目前虽无详实的有关肾脏病的流行病调查的全国性数据,但北京大学肾脏病研究所对北京市石景山地区的流行病学调查显示,40岁以上人群慢性肾脏病患病率达9.4%。由此可见,无论是国际上,还是我国,慢性肾脏病患者已是相当庞大的人群,但临床上确诊的慢性肾脏病患者远远少于实际患有慢性肾脏病的人数。人们之所以将慢性肾脏病称为“沉默杀手型”疾病,不仅因为其疾病过程隐匿,更有患者不了解、不重视,诊断率不高、治疗不及时等有关因素。针对目前我国肾脏病发病的严峻形势、公众的认知现状,医务人员不仅要重视和积极参与肾脏及肾脏病相关知识的普及教育工作,更应在临床工作中重视慢性肾病,做到早发现、早治疗。
　　 慢性肾脏病不易早发现甚至漏诊的原因
　　首先,慢性肾脏病可以完全没有症状或症状不明显,不能引起患者及家属足够的重视。而肾脏的代偿功能极其强大,即使肾脏功能已经损失50%以上,患者仍可能没有任何症状。因此,相当多的慢性肾脏病患者没有及时就医。
　　其次,部分基层医院的医生缺乏对患者尤其是高危人群进行尿常规、肾功能检查的意识。对于许多因高血压、糖尿病等到医院就诊的患者,一些首诊医师仅仅采用降压药、降糖药进行治疗,而未能及时地实施尿常规、肾功能等检查,评估肾脏状况。
　　再次,我国公众缺乏健康体检的意识,并且许多地方的健康体检中没有包括尿常规和肾功能检查,因此导致许多慢性肾脏病患者未能早期发现。
　　除此之外,某些医师全面解读尿常规和肾功能检测信息的能力不足,可能也漏掉了一些慢性肾脏病患者。
非肾脏科医师应该重视的慢性肾脏病信号
　　1.慢性肾脏病的急性发作常常与咽炎、扁桃体炎、上呼吸道及皮肤等感染相关。因此,遇到患有上述感染性疾病患者时应实施尿常规检测。
2.慢性肾脏病虽然缺乏特异性症状,但早期常常出现疲劳、乏力,腰痛,眼睑、颜面、踝关节的浮肿,尿中泡沫增多,尿色异常。因此,对于因这些症状就诊的患者,应实施尿常规检测。
3.慢性肾脏病患者常常合并血压升高,因此对血压升高的患者一定要检查尿常规,特别是年轻患者。中度以上慢性肾功能不全患者常常合并贫血,出现乏力、头晕、面色苍白等表现。贫血的患者如除外血液系统疾病,应注意是否存在慢性肾功能不全,特别是合并高血压的贫血患者。
4.慢性肾功能不全患者早期可能仅仅表现为夜间排尿次数和尿量增多。对于这类患者应检查尿常规和肾脏功能。
5.早期尿毒症患者经常出现食欲减退、恶心、皮肤瘙痒等表现,因此有这些症状,特别是同时合并高血压、贫血的患者一定要检查肾脏功能。
6.糖尿病患者,特别是糖尿病病史5年以上,或合并糖尿病视网膜病变、神经病变的患者,无论有无腰痛、浮肿等症状,都要实施尿常规和尿白蛋白排泄率检测。此外,代谢性疾病(肥胖、高血脂、高尿酸)、感染性疾病(肝炎、结核病、艾滋病、血吸虫病等)以及长期使用有肾毒性的药物(含有马兜铃酸的中草药和减肥药、非类固醇类消炎药、抗生素等)也经常合并肾损害,这类患者就诊时,要检查尿常规和肾功能。
7.高蛋白饮食、吸烟、过度饮酒以及年龄65岁以上者也易患慢性肾脏病,就诊时要评估肾脏。
　 8.要正确分析尿常规检查结果,不仅要注意尿蛋白、尿沉渣有无异常,而且也要注意尿比重和尿pH值。如果尿比重低于1.010,应嘱咐患者晚间8点钟以后不饮水,重新检测第2天晨尿的尿常规。如果尿比重仍低,则应进行肾功能检查。
国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会提议设立“世界肾脏日”,一方面是要提醒公众警惕慢性肾脏病的发生,提醒公众定期检查肾脏功能;另一方面也是希望医务人员积极参与肾脏病的早防早治。虽然目前慢性肾脏病的防治关山重重,征途漫漫,但行动起来,就可能达到胜利的彼岸。
责任编辑 田晓青昨天在产科会诊一例大动脉炎患者，妊娠两次，均为死胎，查了一篇文献，与大家共同学习。妊娠合并大动脉炎泸州医学院附属医院(646000) 　高　谨综述　毛熙光审校摘要:大动脉炎是原因不明、非特异性的动脉广泛阻塞性病变,主要侵犯主动脉及其主要分支和肺动脉,多见于30 岁以下的妇女。妊娠、分娩对大动脉炎的影响未知,大动脉炎对妊娠的影响主要是动脉高血压引起的先兆子痫、心衰和脑血管意外,胎儿宫内死亡及发育迟缓。孕期应及时发现该病及其并发症,加强监护,控制血压,确定适当的分娩和麻醉方式。关键词:妊娠;大动脉炎;并发症　大动脉炎( Takayasu’s arteritis ,TA) 是一种非特异性炎症动脉疾病,炎症节段性侵犯主动脉及其主要分支和肺动脉,以引起不同部位的狭窄或闭塞为主,造成一系列缺血及高血压的临床症状和体征。多见于亚洲。综合文献报道14 个国家22 000 余例尸检结果,发病率为0. 6 %[ 1 ] 。TA 的发病机制尚未完全明了,治疗棘手。本病绝大多数为女性患者(71 %～100 %) ,发病和确诊的平均年龄& 35 岁[ 2 ] 。该病在孕期适当处理的问题尤为突出。1 　TA 简介1. 1 　TA 的病因对于TA 的病因,迄今尚不明确,对TA 的病因学研究近年来主要集中于免疫学及遗传学方面。大量研究证实组织相容性抗原(HLA) 与TA 存在明显的相关性。日本和其它亚洲国家TA 患者主要与HLA2B5 或它的变异体HLA2B52 相关,且预后较差。意大利学者研究发现, TA 与HLA2DRB1 30405(一种HLA2DR4 等位基因变异体) 和HLA2A32 相关,而后者与青年是否发病关系密切。但日本的TA 患者与HLA2DRB1 3 0405 无相关性,提示这些抗原在不同种族中起着不同的作用[ 2 ] 。另一方面,由于TA 好发于内分泌不平衡最显著的青少年和步入成年早期的女性,因此本病与雌激素相关性的研究也受到相当的重视[ 3 ] 。1. 2 　组织学改变全层性动脉炎为TA 的主要组织学病变。早期病变首先侵犯动脉外膜及中膜外层,可见肉芽肿样炎症改变,伴淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、多核巨细胞浸润,血管周常见淋巴细胞浸润。随着病程的进展,弹力纤维和平滑肌细胞断裂、坏死,外弹力层增厚、分层,由于弹力层增厚及内、中、外膜纤维化导致动脉管腔狭窄或闭塞,动脉狭窄处常见血栓形成及再通,由于炎症导致动脉变薄处出现动脉扩张并形成动脉瘤或裂开[ 4 ] 。本病常反复发作,并有节段受累之特点。1. 3 　诊断和治疗血流图、B 超、磁共振、超高速CT、数字减影血管造影有助于TA 确诊[ 5 ] 。目前对TA 主要是对症及后遗症的治疗,尚无特效的防治手段。若病变为急性期(活动期) 则应首选激素治疗,通常应用强的松龙,当激素治疗失败可加用免疫抑制剂,通常用甲氨喋啶。对该病是否处于活动期的判断依靠常规检查,动脉造影和血沉[ 6 ] 。稳定期扩血管、改善微循环、抗高血压治疗,外科治疗旨在恢复缺血肢体、脑、肾脏及其他重要脏器的血供,切除动脉瘤,处理并发症[ 7 ] 。2 　妊娠对大动脉炎的影响妊娠、分娩对TA 的影响未知。Matsumura 等于92 年测定了16 例TA 患者孕前1 年、妊娠期间以及分娩1 年后C 反应蛋白(CRP) 的水平,并对该组10 名患者进行了数字体积描记的检查。结果发现在孕期、产后1 年CRP 水平均显著下降( P & 0. 05) ,同时体积描记中的脉搏波波峰加宽,波幅增大( P& 0. 05) ,而峰值未变,表明动脉炎症反应(CRP 水平) 和血液动力学指标(体积描记) 均可得到改善,妊娠对TA 有改善作用,一些因素如孕激素可能促发这些改变。1982 年Ishikawa随访了33 例患者,发现孕期、产后TA 的炎症反应未加重,且15 例CRP 转阴。但Hauth 发现孕期TA 改变不一,9 例中5例症状加重,而4 例较孕前改善。3 　TA 对妊娠的影响妊娠可能不改变TA 的发展,但可增加高血压失代偿的风险,大量患者并发症加重。由于孕期外周血管阻力降低,而TA 患者血管狭窄后负荷降低,在孕期血容量增加的情况下使血压(动脉压) 进一步升高,可引起先兆子痫(60 %) ,心衰和脑血管意外(5 %) 。慢性全身性或肾血管性高血压限制胎盘血流,可导致胎死宫内(2 %～5 %) ,而胎儿宫内发育迟缓( IU2GR) 更为常见(18 %) ,胎儿体重正常表明子宫动脉结构、功能正常,反之,有弥漫性血管炎及全身疾病的孕妇可能发生多种并发症[ 8 ] 。Sharma[ 9 ]研究12 个TA 妇女患者24 次妊娠,动脉造影表明11 例腹主动脉受累,9 例肾动脉受累,17 个活产新生儿中,5 例IU GR ,4 例早产,2 例流产,5 例宫内死亡。产妇并发症包括4 例先兆子痫,2 例充血性心衰及肾功不全,1例产后败血症,所有不良后果均有腹主动脉受累且就诊延误。Aso 于1992 年观察了12 年15 例TA 患者20 次妊娠,4 例由于处于TA 活跃期在孕早期人流,另16 例中,3 例无高血压及其它并发症,37 周孕后经阴道顺娩体重2 660～3 100g 的新生儿,Apgar 评分9 分,13 例有持续高血压或/ 和其它血管异常,于孕34～40 周行剖宫产,新生儿体重1 425～3 024g ,Apgar评分7～9 分。Ishikawa 总结83 次妊娠,2/ 5 无不良事件,3/ 5出现各种异常,多数与血压升高及心衰有关,包括4 例颅内出血。4 　TA 患者的围产期处理妊娠合并TA 的治疗需要产科、内科、围产医学的密切合作。Aso 认为早孕期TA 状态及晚孕期血压升高的程度是治疗妊娠合并TA 的最重要的决定因素。早孕时处于本病急性期宜终止妊娠。孕期要尽早发现疾病及可能的并发症,加强监护,给予足够的休息和有效的降压措施,并确定适当的分娩方式。Ishikawa 认为肾病、继发性高血压、主动脉回流及动脉瘤的严重程度是影响母亲结局的重要因素,将TA 分为四期, Ⅰ期无以上并发症, Ⅱa 期有一种轻度并发症, Ⅱb 期有一种严重并发症, Ⅲ期具有一种以上并发症。对Ⅰ期、Ⅱa 期患者可经阴道分娩,通过器械助产缩短第二产程,这对并发高血压者尤其重要。对Ⅱb 期及Ⅲ期患者行剖宫产术,但对病情不太严重者,若无产科指征仍可经阴道分娩。剖宫产可避免心脏失代偿的风险。高血压是影响TA 患者麻醉的主要因素。麻醉方式的选择应考虑在术中、术后保持血压,并根据患者的疾病阶段、严重程度确定。全麻在插管及取管时,动脉压升高,且脑血流难以监测,尤其在有颈动脉狭窄的患者,颅内血管压力大,动脉压下降可能引起脑缺血。硬膜外麻醉被广泛接受,此方式交感神经阻滞逐渐发生,局麻药缓慢静脉滴入可避免血压急剧下降,血压过度降低时可增加补液量,且脑功能在清醒病人容易检测(意识状态提供简单、可靠的神经功能监护) ,也能使患者参与分娩过程,为产后提供良好的镇痛方式,避免动脉压进一步升高[ 10 ] 。产后肺水肿有报道,在心功不全的患者易于发生。术后进液量限制在1 000mL 左右,并需预防性使用抗生素以预防心内膜炎及产褥感染。TA 孕妇死亡率约为4. 8 % , Ⅱb 期及Ⅲ期患者应尽量避免再次妊娠[ 11 ] 。真是受益很大，谢谢zyp119zyp转载――尿潜血和血尿――北京大学第三医院刘湘源刚才有一位患韦格纳肉芽肿而长期服用环磷酰胺的男性患者询问: “ 我的尿常规连续10多次检验有隐血, 从(+)到(++)，但红细胞一直&3个/HP(正常)”, 不知道说明什么问题? 现回答如下:尿隐血和尿中红细胞是两个概念。尿隐血阳性是指尿中有血红蛋白和肌红蛋白，而非红细胞；而尿液中含有较多的红细胞，称血尿。正常情况下，血浆中的血红蛋白与珠蛋白结合，分子量大，不能从肾小球滤过膜滤过，而无血红蛋白尿。临床上出现血红蛋白尿的原因主要为血管内溶血，即血管内大量红细胞被破坏，释出游离血红蛋白，过多的游离血红蛋白超过珠蛋白的结合能力，而从肾脏排出发生血红蛋白尿，严重时尿呈酱色。其次为尿路中的溶血，即当尿储存在膀胱中时有红细胞，但因尿比重过低或呈碱性受到破坏而释放出血红蛋白而呈尿隐血阳性。肌红蛋白尿是由各种原因（变性、炎症、广泛创伤和代谢紊乱）的肌肉组织破坏而从尿液中排出引起的。肌红蛋白分子量较小，可从肾小球滤过膜滤过。尿隐血试验阳性的原因很多，包括：（1）血型不合时的输血、蚕豆病、严重烧伤或感染、恶性疟疾及某些药物或毒物所致炎症；（2）各种溶血性贫血发作，阵发性睡眠性血红蛋白尿及过敏性血红蛋白尿症；（3）慢性前列腺炎；（4）标本放置过久，尿中红细胞破坏。尿液中出现少量隐血可不必担心，如果长期出现需要寻找原因。　　正常人尿液中无红细胞，或偶有微量红细胞（每高倍镜视野0～2个）。在剧烈运动、重体力劳动或久站后，尿中可出现一过性微量红细胞，这没有临床意义。但是，如果尿液中经常出现较多的红细胞则提示异常，应密切加以检查。血尿的诊断标准是：①新鲜晨尿不沉淀，直接做涂片检查，每2～3个高倍视野中红细胞＞1个。②尿沉渣镜检，每高倍视野红细胞＞3个；或用牛包华氏计算盘计数红细胞＞8000个/ml，或尿红细胞排泄率＞10万个/小时。③12小时尿沉渣红细胞计数（Addis计数）＞50万个。引起血尿最常见的是泌尿系统疾病，其中又以肾小球疾病、结石、感染和肿瘤较为多见。发生血尿时，需要去进行形态和计数，分析血尿的来源，是来自肾小球还是肾小球以外的部位，来自肾小球的血尿，其红细胞形态以多型为主。当然，还需要进行相应的检查来确定诊断。上例患者长期服用环磷酰胺，容易导致出血性膀胱炎，虽然尿中红细胞正常，但连续10多次检验有隐血，需要去证实隐血中的血红蛋白或肌红蛋白来源何处？不排除膀胱有出血，出来的红细胞因尿比重过低或呈碱性而遭受破坏，而呈尿隐血阳性，也不排除慢性前列腺炎、尿液放置过久等其他原因。真的感觉特别好，心里竟然有种难以言语的感动，谢谢楼主
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