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医保门诊十二种慢性病结算实行新办法　社保部门详解
时间： 10:09:20 出处：江南晚报
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&&&&核心提示：无锡市职工补充医疗保险门诊十二种慢性病(简称"门慢")医疗费，从7月10日起实行新的结算管理办法。对此，不少市民以为是要取消"门慢"补助待遇，纷纷赶到社保中心询问。昨天，市人保局和社保中心对该办法作了详细解释。
&&& 无锡市职工补充医疗保险门诊十二种慢性病(简称&门慢&)医疗费，从7月10日起实行新的结算管理办法。对此，不少市民以为是要取消&门慢&补助待遇，纷纷赶到社保中心询问。昨天，市人保局和社保中心对该办法作了详细解释。
　　A　直接划卡结算　补助待遇不变
　　6月底，市人保局发出通知：自7月10日起，享受&门慢&补助待遇的人员在无锡市各定点医疗机构发生的&门慢&费用直接划卡结算；按规定由个人承担的费用，由参保人员现金支付，其余按规定由补充保险基金支付的费用由社保经办机构与医疗机构结算。　　&是不是这方面的报销要取消啦？&连日来，每天都有大批老人挤在市社保中心大厅里咨询。昨天，市社保中心有关负责人向参保人员承诺：报销不会取消，新办法也不会影响市民的看病。　　据了解，目前无锡市享受&门慢&补助待遇的人员有3万人左右。之前，这些患者就医结算，先要全额现金垫付，再到社保中心审核报销。每年的第四季度在中心办事大厅里都会排很长的队伍，尤其是老人来回赶路十分不便。另外，由于现金报销，难以遏制个别社会医疗机构存在以药换药的现象。10日实施新办法后，参保的&门慢&患者在有医保定点的医疗机构只需凭&社会保障卡/市民卡&、病历证，就可以一次性完成&门慢&的就医和结算。参保人员只要支付个人应承担部分，就不再需要到社保部门排队报销。新办法实施后，&门慢&补助待遇仍然不变，70岁以下个人自付满800元后补助70%，年补助限额2500元。70岁以上个人自付满600元后补助80%，年补助限额为3000元。
　　B　&门慢&补助对象　需要重新鉴定
　　按新办法，享受&门慢&补助待遇的人员自发文之日起，应到市社会保险基金管理中心重新办理&门慢&确认登记手续，否则从日起，停止享受&门慢&待遇。年内重新办理&门慢&确认登记手续的，&门慢&待遇同时恢复。　　社保中心人员解释，&门慢&患者的重新鉴定从7月10日开始，社保中心各办事处从7月12日就可以开始登记重新鉴定的&门慢&患者。从10月1日零时起，未经重新鉴定的&门慢&患者将不能在医疗机构使用&社会保障卡/市民卡&享受&门慢&待遇，不过如果在年底前完成重新鉴定和登记确认，从完成确认的这一天起，恢复&门慢&待遇，可以划卡就医。7月10后从登记确认之日起，患者之前符合规定的&门慢&医疗费用可以到社保中心各办事处报销，之后的应该划卡。　　对于通知中重新鉴定的规定，市人保局有关负责人解释，以前只要指定医疗机构开具《疾病诊断书》就可以确认&门慢&患者，因操作门槛低，导致有个别不属于&门慢&范围的人员混入享受&门慢&补助待遇的人群中。这次重新鉴定针对的是日前社保登记的所有&门慢&参保人员，如果有患者近期刚刚在医疗机构按照鉴定程序做过鉴定，可凭近期的检验（检查）报告单，到上次开具《疾病诊断书》的鉴定医院将《诊断书》换成《疾病诊断证明》,就可以到社保中心进行确认。
　　C　约定医疗机构　年内不得变更
　　根据新的管理办法，自日起，经重新确定登记的&门慢&人员，应在本人约定的医疗机构&门慢&就医和结算费用（包括经同意转外就医费用），否则发生的医疗费用补充医疗保险基金将不予支付。本人约定的医疗机构，可在市区定点医疗机构范围内选定一家（优先选择社区卫生服务机构），并在重新办理&门慢&确认登记手续的同时，约定确认。约定医疗机构一经确认，年内不得变更，如下一年需要变更须在当年11月1日至12月20日之间到市社保中心办理变更约定手续，否则视作自动续约。按照规定，一位参保的&门慢&患者，只能约定一家医疗机构，多种慢性病也只能享受一个&门慢&额度。因此社保中心人员提醒，&门慢&患者要慎重选择自己的约定医疗机构。&门慢&人员如果选择社区卫生服务中心作为自己的约定医疗机构，直接约定门诊统筹就可以了。社区卫生服务中心约定的门诊统筹所享受的待遇要比&门慢&高，缺点是药品可能会不全。不过，若社区卫生中心不能提供足够的医疗服务和药物，患者可经该中心同意转诊到其他医疗机构，到时同样可以回中心报销相关费用。（晚报记者　巫晓凌）
　　[链接]职工补充医疗保险门诊十二种慢性病
　　糖尿病、高血压（II、III期）、慢性肝炎（甲肝除外）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）、慢性支气管炎（含支气管哮喘）、慢性肾炎（含肾功能不全）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。&
（责任编辑：周春艳）
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攀枝花市职工医保慢性病门诊医疗补助政策
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攀枝花市职工医保慢性病门诊医疗补助政策
【门诊医疗补助病种】
高血压Ⅱ期及以上合并心、脑、肾损害；糖尿病；慢性肺心病、风心病、心肌病、心肌炎合并心功能不全或心律失常；冠心病，帕金森氏症，癫痫，精神病；急性脑血管病恢复期治疗；恶性肿瘤非放、化疗药物维持治疗；慢性阻塞性肺气肿并感染；肌萎缩侧索硬化，重症肌无力；肝硬化，乙型肝炎；甲亢，甲减；再生障碍性贫血。
【参保人员申请补助资格需提交的资料及要求】
1、《慢性病门诊医疗费补助资格申请表》（注：同时患有两种以上补助病种范围内疾病的，只选择其中一个病种申报）；
2、二级以上定点医院出具的疾病诊断证明及相关的检查化验报告单。如申报病种有近期门诊医疗病历或有住院史的需同时提供近期门诊医疗病历或住院病历复印件（盖鲜章）；
3、申请人近期1寸彩色免冠照片1张；
4、申请资料经单位经办人员核实后统一送交所属医保经办机构。因破产、改制原单位已不存在的，申请资料由本人或代办人直接送交所属医保经办机构。
【补助资格的审定】
各区、县医保经办机构和市级党政群机关、事业单位及攀钢、攀煤、十九冶，每月25日将此前受理并初审合格的申请表连同相关资料报送市医保局，市医保局协助市劳动保障局组织专家在当月底以前完成复审工作。
【门诊医疗补助标准】
参保人员从取得补助资格的当月起享受慢性病门诊医疗补助待遇。治疗补助病种并属于基本医疗保险“三个目录”范围内的门诊医疗费，按60%报销补助。一个统筹年度内，补助的最高限额为2400元；当年1月1日以后取得补助资格的病员，该统筹年度内，每月补助的最高限额为200元。
【就医及费用结算规定】
1、市内居住的参保人员在定点医疗机构就医一律实行医疗机构前台结算。
病员定期（原则上每月或每季一次，日期相对固定）到定点医疗机构就医时，必须向接诊医生出示本人医疗保险证和《慢性病门诊医疗专用病历》，并请医生在专用病历上书写本次就医的处方。病员到门诊交费窗口结算费用时，亦需向收费员出示本人医疗保险证、卡和《慢性病门诊医疗专用病历》。
医疗机构无某种药品需要外购的，参保人员需持医院填具的《外购药申请表》及外购药处方到所属医保经办机构履行审批手续后再外购药品。
因较长时间外出需提前开足外出期间补助病种用药的参保人员，应填写《提前开药申请表》经所属医保经办机构批准同意后再到备案医疗机构开药。外出带药的用量最长不超过6个月。
2、市外居住参保人员补助病种的门诊医疗费，每半年集中报销一次。
每年1月、7月的上旬，参保人员将此前半年的门诊医疗费发票、处方、费用清单等报账资料通过单位经办人员统一送交所属医保经办机构，因破产、改制原单位已不存在的，报账资料由本人或代办人直接送交所属医保经办机构。
提交资料齐备并符合报销要求的情况下，医保经办机构分别在3月底和9月底前完成审核工作并向基金财务部门提交支付通知。
处理 SSI 文件时出错常州市人力资源和社会保障局
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关于完善常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助有关规定的通知
文号：常人社发〔2014〕91号&&&& 发布日期：&
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各有关单位:
为规范常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助管理，保障参保人员基本医疗需求和医保基金合理使用，依据《市政府办公室关于完善常州市市本级基本医疗保险政策的通知》（常政办发〔号）要求，现就完善常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助有关规定通知如下：
一、补助对象
患有高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肝炎（中、重度）、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症，并达到《常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助准入条件》（附件1）要求的职工基本医疗保险参保人员。
二、准入程序
参保人员申请享受门诊慢性病种药费补助的，需经由指定医院组织医疗卫生专家查阅病历资料、询问病史以及体检后，对照《常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助准入条件》提出准入意见，并由医保经办机构复核确认。对于患恶性肿瘤的参保人员、有相关疾病住院史（限二级以上医疗机构）的参保人员或75周岁以上的参保人员等申请享受门诊慢性病种药费补助的，如所提供的资料经判断明显符合准入条件的，可适当简化流程。具体准入办法由医保经办机构另行制定。
参保人员因准入需要进行体检所发生的医疗费用，由申请人个人承担，基本检查项目（附件2）费用可参照丙类医疗服务项目纳入医保个人账户支付范围。
三、待遇标准
对符合准入条件的参保人员，从准入通过次月起享受门诊慢性病种药费补助待遇。门诊慢性病种药费年最高补助限额为：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）800元/年（退休、退职人员1000元/年）；糖尿病800元/年（退休、退职人员1000元/年）；恶性肿瘤2000元/年（退休、退职人员2400元/年）；慢性肝炎（中、重度）800元/年（退休、退职人员1000元/年）；系统性红斑狼疮800元/年（退休、退职人员1000元/年）；帕金森氏综合症800元/年（退休、退职人员1000元/年）；同时患所列病种（恶性肿瘤除外）中2种以上疾病的，年最高补助限额为1200元/年（退休、退职人员1500元/年）；同时患恶性肿瘤和其它门诊慢性病种疾病的，年最高补助限额为2400元/年（退休、退职人员2900元/年）。门诊慢性病种药费年最高补助限额计算到月。
参保人员对照使用市人力资源社会保障部门制定的门诊慢性病种药品目录内的药品时，在定点社区卫生服务机构发生的符合规定费用，由医保统筹基金支付75%，在其他医保定点单位发生的符合规定费用，由医保统筹基金支付70%。
门诊慢性病种药费年最高补助限额实行按月使用、年终清算。一个年度内参保人员发生的符合规定的门诊慢性病种药费，纳入医保统筹基金最高支付限额计算范围。
四、医保管理
参保人员需享受门诊慢性病种药费补助待遇的，应持医保卡（社会保障卡）在开通门诊慢性病种药费补助项目的医保定点单位就诊购药，属于医保统筹基金支付部分的费用，由医保经办机构按规定与医保定点单位结算；应当由参保人员个人承担的费用，由参保人员向医保定点单位直接支付。
已办理异地就医手续的参保人员，在异地居住地发生符合规定的门诊慢性病种药费，按异地就医有关规定进行结算。
五、工作要求
人力资源社会保障、财政、卫生、物价等部门应加强工作联系，及时研究协调门诊慢性病种药费补助管理工作中的重大问题，完善相关制度规定。
人力资源社会保障部门应加强对门诊慢性病种药费补助的管理，按照择优确定、方便群众的原则，委托指定医院组织医疗卫生专家做好门诊慢性病种药费补助准入的医学检查，并签订服务协议明确双方权利义务，规范准入流程；适度扩大开通门诊慢性病种药费补助项目的医保定点单位范围，方便参保人员享受待遇；做好门诊慢性病种药费补助上传数据审核工作，加强医疗费用稽核监管。
财政部门应加强对开展门诊慢性病种药费补助管理所需工作经费的保障，监督门诊慢性病种药费补助医保统筹基金支出情况。
卫生部门应加强对医疗机构医疗行为的管理，规范诊疗行为，保障医疗服务质量，减少门诊慢性病种药费补助支出浪费。
物价部门应加强对医保定点单位有关药品和医疗服务价格的管理，强化价格监督检查。
受委托开展医学检查的医院应规范做好门诊慢性病种药费补助准入体检等工作，按要求建立本机构医疗卫生专家库并报医保经办机构备案。
开通门诊慢性病种药费补助项目的医保定点单位应当遵循因病施治原则，合理诊疗用药、合理收费，确保门诊慢性病种药费补助数据上传及时、准确和规范。
六、违规处理
参保人员享受门诊慢性病种药费补助待遇就医（购药）次数或发生的医疗费用明显违反临床医学客观规律，有初步证据证明其有违反基本医疗保险规定行为的，人力资源社会保障部门可临时将其门诊慢性病种药费补助费用实时刷卡结算改为凭发票报销。经调查未发现其有违反基本医疗保险规定行为的，应当及时恢复实时刷卡结算。参保人员本人或会同他人采取虚构事实、隐瞒真相等手段骗取门诊慢性病种药费补助待遇或者骗取基本医疗保险基金支出的，除不予结算、追回损失外，可暂停或取消其享受门诊慢性病种药费补助待遇的资格。
医保定点单位及其工作人员发生违反基本医疗保险规定行为的，按照基本医疗保险服务协议约定和基本医疗保险管理规定追究其责任。
医保经办机构、受委托开展医学检查的医院等单位及其工作人员在门诊慢性病种药费补助管理工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、弄虚作假，造成医保基金或者参保人员个人损失的，按照《社会保险法》等相关规定处理。
七、其他事宜
自日起，常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助管理工作以本通知为准。
附件：1．常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药
费补助准入条件
2．常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药
费补助准入基本检查项目和收费标准
常州市人力资源和社会保障局&&&&&&&&& 常 州 市 财 政局
常 州 市 卫 生 局&&&&&&&&&&&&&&&&&& 常 州 市 物 价 局
常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种
药费补助准入条件
一、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）
高血压（Ⅱ、Ⅲ期）药费补助准入必须具备以下条件中的第1条，以及第2、3、4、 5、6条中的一条：
1、至少6个月以上的高血压就诊病历资料；
2、左心室肥厚（胸片、心电图、心超）；眼底动脉硬化2级以上；
3、高血压伴发脑梗塞、脑出血;
4、高血压伴发心肌梗死、充血性心力衰竭、冠心病支架植入术史；
5、高血压伴发肾功能衰竭（血肌酐浓度&177mmol/L或2.0mg/dL）；
6、高血压伴发夹层动脉瘤、症状性动脉闭塞性疾病。
二、糖尿病
糖尿病药费补助准入必须具备以下条件中的第1条，以及第2、3条中的一条：
1、至少6个月以上的糖尿病就诊病历资料；
2、空腹血糖（FPG）≥126mg/dl（7.0mmol/L）或随机血糖≥220mg/dl（11.1mmol/L）；
3、糖化血红蛋白≥7.0%。
三、恶性肿瘤
恶性肿瘤药费补助准入必须具备以下条件中的第1、2条中的一条，以及第3、4、5条中的一条：
1、骨髓片检查、手术所得肿瘤组织及各种活检组织切片的病理组织学检查为恶性；
2、各种活组织穿刺涂片、周围血片及各种分泌物脱落细胞的病理细胞学检查为恶性；
3、通过手术、内镜直视等检查看到实体瘤的外形、侵及范围诊断为恶性；
4、X线、CT、MRI、超声波、核素扫描和血管造影检查病变的影像诊断为恶性；
5、根据症状、体征、病程发展规律和特异性高的生化、免疫学检查等，排除其他疾病的可能性后诊断为恶性。
四、慢性肝炎（中、重度）
慢性肝炎（中、重度）药费补助准入必须具备以下条件中的第3条，以及第1、4、5条中的一条；或者必须具备以下条件中的第2条：
1、急性肝炎病程超过6个月或原有乙、丙、丁型肝炎或原有乙型、丙型肝炎病毒携带史而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者；
2、慢性乙肝或慢性丙肝患者接受抗病毒治疗≥3个月者；
3、实验室检查ALT和（或）AST反复或持续升高&正常上限2倍或胆红素&正常上限2倍（&34umol/L）；或白蛋白&35G/L；或A/G&1.4；
4、B超检查提示：肝内回声明显增粗；或肝脏脾脏轻度及以上肿大；或肝内管道系统走行欠清晰、狭窄、扭曲；或伴门静脉、脾静脉内径增宽；CT检查：脾肿大&5个肋单位；或肝脏密度≤脾脏密度（CT 值≤45）；或肝脏表面不光整、见到结节；或门静脉、脾静脉增宽，见到有侧枝循环形成或有食道胃底静脉曲张；
5、肝组织病理学检查符合慢性肝炎中、重度（≥G3或≥S1）或肝硬化者，即汇管区炎症明显，伴中度碎屑样坏死；或小叶内炎症严重，有融合性坏死或桥样坏死；或有纤维间隔形成，或伴小叶结构紊乱。
五、系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮药费补助准入必须具备以下条件中的四条：
1、蝶形红斑：遍及颊部的扁平或高出皮肤固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位；
2、盘状红斑：隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性疤痕；
3、光过敏：日光照射引起皮肤过敏；
4、口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡；
5、关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，特征为关节的肿、痛或渗液；
6、浆膜炎：胸膜炎（胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液）或心包炎（心电图异常、心包摩擦音或心包渗液）；
7、肾脏病变：蛋白尿&0.5g/天或&+++；细胞管型可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型；
8、神经系统异常：抽搐（非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致）；精神病（非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致）；
9、血液学异常：溶血性贫血伴网织细胞增多；或白细胞减少&4000/μl，至少2次；或淋巴细胞减少&15000/μl，至少2次；或血小板减少&100，000/μl（除外药物影响）；
10、免疫学异常：LE细胞阳性；或抗dsDNA抗体阳性；或抗Sm抗体阳性；或梅毒血清试验假阳性；
11、抗核抗体：免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除了药物诱导“狼疮综合症”。
六、帕金森氏综合症
帕金森氏综合征药费补助准入必须具备以下条件中的第5、6条，以及第1、2、3、4条中的一条：
1、起病缓慢，逐渐进行；
2、随意动作始动困难和动作缓慢；
3、震颤自一侧上肢远端开始，发展至全身；
4、肌强直自一侧上肢近端开始，蔓延到远端及全身；
5、肌张力呈铅管样、齿轮状增高；“面具脸”、慌张步态；
6、需排除继发性帕金森氏综合征。
常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种
药费补助准入基本检查项目和收费标准
一、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）
（一）基本检查项目：1、眼底检查； 2、心电图； 3、DR胸片（不出片）；4、医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：80元。
二、糖尿病
（一）基本检查项目：1、实验室检查（血糖和糖化血红蛋白）；2、医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准： 60元。
三、恶性肿瘤
（一）基本检查项目：医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：10元。
四、慢性肝炎（中度、重度）
（一）基本检查项目：1、实验室检查（肝功能，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白、球蛋白）；2、彩色多普勒超声常规检查；3、医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：80元。
五、系统性红斑狼疮
（一）基本检查项目：1、实验室检查（抗dsDNA抗体、抗核抗体）；2、医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：收费：50元。
六、帕金森氏综合征
（一）基本检查项目：医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：10元。
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