前部缺血性视神经病变的发生因素及诊断
核心提示：缺血性视神经病变（ischemicoptico-neuropathy）系指视神经的营养血管发生循环障碍的急性营养不良性疾病。一般以视网膜中央动脉在球后约9～11mm进入视神经处为界，临床上分前段和后段缺血性视神经病变两型。
　　摘 要 目的 探讨前部的发生因素及诊断。方法 回顾性分析前部缺血性视神经病变95例(103只眼)的发病特点，以及视野和眼底荧光素血管造影的表现。结果 平均发病年龄52.4岁。8例(10只眼)无原发病， 87例( 93只眼)伴有病、和(或)眼底。眼底荧光素血管造影早期视盘全部或部分荧光充盈延缓或缺损，伴有相应的视野缺损。造影晚期视盘荧光形态有多种表现形式，缺血区呈强荧光者76只眼(73.79%)，呈弱荧光者27只眼(26.21%)。结论 中老年的糖尿病、高血压和(或)动脉硬化患者是前部缺血性视神经病变的高危人群，其诊断应综合考虑临床症状、视野和眼底荧光素血管造影检查结果。
　　前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy， AION)是常发生于中老年人视神经的急性缺血性疾病，突然发生的视力减退、和视野缺损为其主要表现。到目前为止，本病确切的病因和发病机制不甚清楚[1，2]。本文回顾我院眼科 1995年12月～1998年12月有完整病历记录的AION患者95例(103只眼)的临床资料，重点对 AION患者的全身伴发疾病、视野和眼底荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography， FFA)的表现进行分析，探讨其发生因素及诊断。
　　1 临 床 资 料
　　1.1 一般资料：本组95例AION患者中，男性51例，女性44例。双眼患病者8例(8.42%)，单眼患病者87例(91.58%)。单眼患病者中，右眼 46例，左眼 41例。双眼患病者中，2例为双眼同时发病，其它双眼发病间隔时间最短为1天，最长为10年。发病年龄27～70岁，平均52.4岁。在103只眼中，发病年龄在27岁者1只眼，30～39岁8只眼，40～49岁25只眼，50～59岁41只眼，60～70岁28只眼;其中50～70岁者69只眼(72.63%)。患病者中，8例(10只眼)无原发病，87例(93只眼)伴有糖尿病、高血压和(或)眼底动脉硬化。
　　1.2 视野：本组中除视力过低不能检查、患眼并发其它病症影响检查结果和其它因素未查视野外，73只眼检查了视野。其中下方视野缺损者39只眼(53.42%)，上方视野缺损者17只眼(23.29%)，鼻侧视野缺损者8只眼(10.96%)，颞侧视野缺损者5只眼(6.85%)，另4只眼(5.48%)表现为中心暗点。
　　1.3 眼底荧光素血管造影：本组103只眼都进行了FFA检查，造影早期视盘全部或部分荧光充盈延缓或缺损，伴有相应的视野缺损。晚期视盘荧光形态有多种表现形式，缺血区呈强荧光者76只眼(73.79%)，呈弱荧光者27只眼(26.21%)。造影晚期视盘荧光形态大致可以分为4种类型：①视盘呈边界不清的强荧光者54只眼(52.43%)。②视盘缺血区呈强荧光，非缺血区呈正常或更强荧光者22只眼(21.36%)。③视盘缺血区呈弱荧光，非缺血区呈正常荧光或强荧光者16只眼(15.53%)。④视盘全部或部分呈弱荧光者11只眼(10.68%)。
　　2 讨 论
　　AION多见于中老年人，常伴有全身性危险因素，如糖尿病、高血压和动脉硬化[3]。本资料中，平均发病年龄52.4岁，8例(10只眼)无原发病，87例(93只眼)伴有糖尿病、高血压和(或)眼底动脉硬化。由此可见，中老年糖尿病、高血压和(或)动脉硬化患者AION的发病率较高，属于AION的高危人群。其发病机制可能为：①高血压、糖尿病和动脉硬化常伴有前部视神经的供血动脉管壁增厚、管腔狭窄、血管周围纤维组织增生、调节能力降低，在血压相对减低和(或)相对增高的情况下会引起前部视神经的供应不足，发生AION;②高血压、糖尿病和动脉硬化患者的血液粘度较高，流变性下降，从而使前部视神经的血液灌注量减少而发生AION。
　　视野缺损是本病的主要特点，常表现为视神经纤维束型视野改变，其大小、形状因缺血所致视神经纤维损害的数目和部位有所不同，最常见的是与生理盲点相连的视野下方或上方的象限性或水平性缺损，也可为颞侧或鼻侧的象限性或垂直性缺损，如乳头黄斑纤维束受侵犯还可以表现为中心暗点。本组中73只眼经视野检查，发现视野缺损的部位和范围与FFA所见视盘缺血损害的部位和范围基本对应。因此，可以通过视野检查判断视盘缺血的部位和范围。通过视野和FFA检查，发现视盘各部位发生缺血的可能性由大到小依次为上方、下方、颞侧和鼻侧，上下方发生缺血的机会比鼻颞侧明显较多，其形成原因尚未见到合理的解释。
　　AION的FFA视盘荧光形态很复杂，依据病期长短，是部分还是全部视盘梗塞，是否累及视盘表层毛细血管网等而有很大差别。FFA早期视盘全部或部分荧光充盈延缓或缺损，显示缺血损害的部位和范围，晚期视盘荧光形态有多种表现形式，大致可以分为4种类型：①视盘呈边界不清的强荧光者54只眼。考虑这是由于视盘缺血较严重或缺血范围较大，表层毛细血管网的扩张和染料渗漏十分剧烈所致。②视盘缺血区呈强荧光，非缺血区呈正常或更强荧光者22只眼。本文认为AION发生后，视盘表层毛细血管网和筛板前区非缺血部位的毛细血管网同时出现反应性扩张。视盘表层毛细血管网扩张的结果使视盘产生弥漫性强荧光，而筛板前区非缺血部位的毛细血管网扩张产生视盘荧光的强弱不对称。如果视盘缺血较轻或缺血范围较小，视盘表层毛细血管网代偿性扩张、染料渗漏等病变反应不十分剧烈，就会表现出视盘筛板前区荧光强弱的不一致性，两层荧光的叠加使缺血区呈强荧光，非缺血区呈正常荧光或更强荧光。③视盘缺血区呈弱荧光，非缺血区呈正常荧光或强荧光者16只眼。考虑这是由于缺血累及表层毛细血管网，使其扩张和渗漏消失，而非缺血区毛细血管网扩张所致;也可能是的早期表现。④视盘全部或部分呈弱荧光者11只眼。此类患者造影全过程视盘缺血区或整个视盘染料均充盈不良，表明视神经出现萎缩。
　　通过以上对AION的视野和FFA结果的分析，可见其表现较为复杂，缺乏特异性。因此，对本病的诊断应综合考虑临床症状、视野和眼底荧光素血管造影检查结果。
（实习编辑：李亮花）
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46岁男性，双眼充血，视力急速下降，已做造影，恢复慢，咋办？
状态：就诊前
咨询标题：46岁男性，双眼充血，视力急速下降，已做造影，恢复慢，咋办？
葡萄膜炎或视网膜血管炎
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
2月25日双眼先后慢慢充血，27日综合医院诊断急性结膜炎，开氧氟沙星和更昔洛韦滴眼，不见好转。3月1日，眼科医院就诊，裸眼视力左0.6，右0.3，疑似过敏性结膜炎，测眼压右22.9，左19.5。开复方妥布霉素眼膏，双氯酚酸钠眼水，吡嘧司特钾滴眼，3月3日复诊，眼压左17，右21，视力右眼0.05，左眼0.3，充血褪大部分，视物模糊有缺损，做视野检查，左眼生理盲点扩大，颞上方视野见一处暗点；右眼视野中心暗点，生理盲点扩大。OCT扫描示：中心厚约14，上方视网膜轻度增厚。做P-vep检查：右眼低空间频率P-VEP轻度异常，高空间频率P-VEP正常；左眼低空间频率P-VEP大致正常，高空间频率P-VEP正常。开口服复方血栓通胶囊每日3次，每次3粒。
曾经治疗情况和效果：
3月4日，眼压左15，右14，视力左0.1，右0.2，怀疑葡萄膜炎，开强的松6片每日次，维生素B1,和氟米龙滴眼液。
3月4日下午，做眼底彩照和造影检查，结果为：FFA:右眼壁-视网膜循环时间正常。1、动静脉期双眼视盘表面毛细血管扩张，荧光渐渗漏增强。晚期双眼视盘荧光增强，右眼边界不清，左眼边界欠清。2、双眼视网膜静脉较充盈扩张，动静脉压迹较明显。双眼广泛的毛细血管扩张，荧光素渗漏，黄斑供环结构尚清。晚期双眼视网膜荧光增强，管壁染色。3、双眼中周部部分血管至晚期仍未充盈。改服强的松10片每日。感觉有好转现象。
3月5日，做病毒检测，单疱一，二型，巨细胞均为阴性。
3月7日，做红斑狼疮，艾滋及风湿检测，要3月11日才出结果。故没有新处方
想得到怎样的帮助：
3月8日早上，感觉眼前的晶体内的黑墨迹增多，比前几日的情况有轻微加重的迹象。到11日复诊前，仅仅口服强的松和滴眼水就可以了吗？有什么药该吃吗？会否耽误病情，使其恶化呢？
c***发表于
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荧光眼底血管造影和ICG血管造影，对眼底病、黄斑病的诊治和眼科常见病、多发病的诊治
黄时洲，男，黄斑病专业组，硕士学历，主任医师，硕士生导师，中华医学会眼科学会视觉生理学组副组长。1996...
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降眼压治疗对前部缺血性视神病变眼底血管充盈状态的影响观察...
降眼压治疗对前部缺血性视神病变眼底血管充盈状态的影响观察&薛尚才[1]& 李惠荣& 孙建玲&摘要 目的 应用眼底血管造影方法观察眼压对前部缺血性视神病变眼底血管充盈状态的影响。方法 收集2008年5月至2011年10间住院治疗的前部缺血性视神病变共68例，随机分为非眼压干预组（对照组）30例，眼压干预组38例，对眼压干预组38例病例在发病时的眼压基础上用药物降低眼压≥8mmhg或降低眼压≥30%，进行常规治疗，观察FFA血管充盈指标的变化，对两组治疗效果进行分析比较。结果 非眼压干预组（对照组）平均均臂—视网膜循环时间16.9±0.46s，视盘荧光染料渗漏显现时间22.3±0.37s，眼压干预组平均均臂—视网膜循环时间13.4±0.51s，视盘荧光染料渗漏显现时间16.3±0.32s。经统计学处理，双组结果差异有显著性（P&0.05）。结论 降眼压治疗对前部缺血性视神病变的FFA血管充盈状态有明显的改善作用。关键词：降眼压 前部缺血性视神病变& FFA& 临床观察&Hypotensive therapy on anteriorischemicoptico-neuropaty affecting the state oculi fundus observed vascular filling.Xue Shang-cai,Li Hui-rong.Department of Ophthalmology ,The Second People’s Hospital of Gansu province,Lanzhou& 730000,China&ABSTRACT Objective Observation of intraocular pressure on the anteriorischemicoptico-neuropaty of vascular filling state oculi fundus effects application of FFA& method. Methods May 2008 to 2011 10 hospitalized anteriorischemicoptico-neuropaty of 68 patients, Intraocular pressure were randomly divided into non-intervention group (control group) 30 cases of intraocular pressure in the intervention group, 38 cases of intraocular pressure in the intervention group, 38 cases on the basis of onset of intraocular pressure with medication to reduce intraocular pressure ≥ 8mmhg, conventional treatment, FFA observed changes in vascular filling index, Treatment of the two groups were analyzed and compared. Results non-IOP intervention group (control group) were an average arm - retinal circulation time 16.9 ± 0.46s, disc dye leakage appeared time 22.3 ± 0.37s, the average intraocular pressure in the intervention group were arm - retinal circulation time 13.4 ± 0.51s, Disc leakage of fluorescent dyes show time 16.3 ± 0.32s. Statistically, the results of two-group difference was significant (P &0.05). Conclusion hypotensive therapy on anteriorischemicoptico-neuropaty of vascular filling state of FFA significant improvement.& Keywords &&antiglaucoma &AION &FFA& Clinical observation&&&&&&&前部缺血性视神经病变（anteriorischemicoptico-neuropaty,AION）是由于供应视盘的前端即筛板前区及筛板区的睫状后动脉的小分支供应发生缺血变，致使视盘局部供血不足而产生梗死所致。眼压是影响眼部血流动力学的重要因素。为了明确的观察降眼压治疗对前部缺血性视神病变眼底FFA血管充盈指标的影响，我科自2008年5月至2011年10间住院治疗的前部缺血性视神病变共68例，随机分为非眼压干预组（对照组）30例，眼压干预组38例，对其眼底FFA血管充盈指标进行对照分析，结果显示降眼压治疗有明显的改善眼部血循环指标的作用。现报告如下：&资料与方法&一 一般资料1．诊断标准１．多见于中老年，双眼先后发病，常伴全身血管性疾病、等。２．视力突然下降，很少伴有眼胀或眼球转动时疼痛。３．视乳头部分或全部轻度水肿，早期充血，边界较为模糊，可有局限性的颜色变淡区域。４．视野改变为特征性与生理盲点相连的弧形视野缺损与偏盲相连。５．眼底血管荧光造影：造影早期视盘某一部分呈弱荧光，造影晚期此弱荧光区有明显的影光渗漏。2．基本资料收集2008年5月至2011年10间符合诊断标准住院治疗的前部缺血性视神病变共68例，其中右眼42例，左眼26例；男性39例，女性29例；年龄42岁~79岁，平均年龄58.6岁。视力，最差者指数/眼前，最好者4.5；眼压，17.30mmhg~28.79 mmhg，平均眼压22.12 mmhg.二 方法1 分组及眼压干预本组前部缺血性视神病变共68例，随机分为非眼压干预组（对照组）30例，眼压干预组38例, 对非眼压干预组（对照组）30例不进行降眼压治疗，对眼压干预组38例病例在发病时的眼压基础上用药物降低眼压≥8mmhg或降低眼压≥30%。2 常规治疗对本组前部缺血性视神病变共68例均常规给予激素甲基强的松龙500mmg三日冲击治疗、血栓通注射液300mmg静脉滴注扩血管治疗、鼠神经生长因子30ug视经营养治疗及复方樟柳硷2ml颞侧穴位注射，疗程10天。3 降眼压治疗对眼压干预组38例病例在给予常规治疗的基础上给予噻吗心胺滴眼液及派立明滴眼液，交替点眼，每日三次，如果降眼压效果末达到在发病时的眼压基础上降低眼压≥8mmhg或降低眼压≥30%则加用苏为坦滴眼液滴眼，每日一次。4 眼底FFA血管充盈指标测定采用拓普康用美国TOPCON公司生产的TRC-50IX眼底血管造影仪对所有患者在治疗前及治疗后均进行FFA检查，分析记录荧光变化的特征，采集臂-视网膜循环时间、视盘荧光染料渗漏显现时间及视盘周脉络膜弱荧光发生率等，对所得的数据进行比较并进行统计学处理。4统计学方法采用SPSS17.0中文统计软件对各参数进行显著性t检验。&结果&&& &1 降眼压及常规治疗前结果分析非眼压干预组（对照组）30例，眼压干预组38例，治疗前行眼底FFA指标数据经统计学处理两组无显著性差异（P＞0.05）。&& &2眼底FFA特点及降眼压及常规治疗后结果分析1)& AION眼底FFA特点两组患者在造影早期视盘呈弱荧光，后期视盘呈强荧光或强弱不对称的特征。造影早期视盘缺血区荧光充盈延缓或缺损68眼 （100%）。造影后期视盘渗漏呈强荧光68眼（100%），其中边缘模糊视盘强荧光35眼（51.4%）; 盘缘有小出血遮蔽荧光12眼（17.6%）。后期视盘强荧光基本形态:（1）缺血区呈强荧光，其较非缺血区强荧光亮度强13眼（19.12%）;（2）缺血区呈强荧光，其亮度较非缺血区强荧光亮度弱46眼（67.65%）;（3）缺血区呈弱荧光，其亮度较非缺血区强荧光亮度明显弱9眼（13.23%）。造影早期视盘周脉络膜局限性弱荧光48眼。2) 常规治疗后AION降眼压组与对照组眼的FFA相关血管充盈参数结果（附表）。&附表： AION降眼压组与对照组眼FFA相关血管充盈参数值比较（t检验）眼数&&& 臂-视网膜循环时间&&&&&&& 视盘荧光染料渗漏显现时间降眼压组&&&& 38&&& 13.4±0.51s(13-18 s)&&&& 13.4±0.51s（动脉早期10～20s）对照组&&&&&& 30&&& 16.9±0.46s(16-22 s)&&&& 22.3±0.37s（静脉后期20～45s）P值&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& P&0.05&&&&&&&&&&&&&&&& P&0.05&AION治疗后FFA臂-视网膜循环时间降眼压组较非眼压干预（对照组）眼有明显的改善（P&0.05），视盘荧光染料渗漏显现时间降眼压组较非眼压干预组（对照组）明显缩短（P&0.05），结果显示，降眼压治疗后眼底FFA相关血管充盈参数值明显好转，说明降眼压治疗后眼底的血供有着明显的改善，有利于AION的治疗。&讨论&前部缺血性视神经病变为供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后血管的小分支发生缺血，致使视盘发生局部梗死，其病因常与全身病史相关 [1]， 由于长期全身血管病破坏了供应视盘的睫状血管的自体调节，致使视盘局部灌注压的比率失衡，发生了缺血变。发病机制是由于供应视盘的小血管发生缺血变，致使视盘局部供血不足而产生梗死所致。根据病理解剖及荧光素血管造影的研究资料证实，视盘的前端即筛板前区及筛板区的血源依靠睫状后血管的小分支供应。每个小支各供应视盘的一小部分，如果其中某1支或数支发生缺血变，则该支所供应的视神经纤维因供血不足而产生梗死等一系列病理变化，因而发生缺血性视神经病变，最终可发展为视神经萎缩。临床上常表现为急性的视力下降，程度不等，从轻度下降至无光感。眼底情况因病程和部位的不同，视盘表现不一，急性期多为轻度黄白性水肿，可为弥漫或局限，动脉变细，盘周可有火焰状出血。急性期过后视盘水肿消退，遗留视神经萎缩[2]&。视野缺损表现类型很多，但常见与生理盲点相连的视野缺损，而以非完全性半侧缺损最多见，视野表现下方缺损是缺盘的典型视野改变[3]&。眼底荧光素血管造影对缺血性视神经病变有一定的诊断价值。FFA早期视盘全部或部分荧光充盈延缓或缺损，显示缺血损害的部位和范围，视盘的某一部分呈弱荧光，而视盘的其他部分呈正常荧光，晚期视盘荧光形态有多种表现形式，大致可以分为4种类型：①视盘呈边界不清的强荧光。考虑这是由于视盘缺血较严重或缺血范围较大，表层毛细血管网的扩张和染料渗漏十分剧烈所致。②视盘缺血区呈强荧光，非缺血区呈正常或更强荧光。本文认为AION发生后，视盘表层毛细血管网和筛板前区非缺血部位的毛细血管网同时出现反应性扩张。视盘表层毛细血管网扩张的结果使视盘产生弥漫性强荧光，而筛板前区非缺血部位的毛细血管网扩张产生视盘荧光的强弱不对称。如果视盘缺血较轻或缺血范围较小，视盘表层毛细血管网代偿性扩张、染料渗漏等病变反应不十分剧烈，就会表现出视盘筛板前区荧光强弱的不一致性，两层荧光的叠加使缺血区呈强荧光，非缺血区呈正常荧光或更强荧光。③视盘缺血区呈弱荧光，非缺血区呈正常荧光或强荧光。考虑这是由于缺血累及表层毛细血管网，使其扩张和渗漏消失，而非缺血区毛细血管网扩张所致;也可能是视神经萎缩的早期表现。④视盘全部或部分呈弱荧光。此类患者造影全过程视盘缺血区或整个视盘染料均充盈不良，表明视神经出现萎缩 [4]- [7]。血压及眼压也是影响血流动力学的重要因素之一。后睫状动脉灌注压和眼压不平衡是缺盘发生的血流动力学因素，后睫状动脉灌注压与眼动脉压及全身动脉压的高低密切相关，眼压增高 使视盘小血管受压，而引起血流不畅，供血不足，降低眼内压，控制血压，改善视神经低灌注，维持正常视神经灌注压，对于本病的预防和治疗具有积极作用[8]- [11]。本研究对前部缺血性视神经病变患者在进行常规治疗的基础上进行非眼压干预组（对照组）及眼压干预组分组对照，对眼压干预组38例病例在发病时的眼压基础上用药物降低眼压≥8mmhg或降低眼压≥30%给予降眼压干预，以上两组患者在治疗前及治疗后均进行FFA检查，分析记录荧光变化的特征，采集臂-视网膜循环时间、视盘荧光染料渗漏显现时间及视盘周脉络膜弱荧光发生率等，结果显示，两组患者在造影早期视盘呈弱荧光，后期视盘呈强荧光或强弱不对称的特征，治疗前两组眼底FFA指标数据经统计学处理两组无显著性差异，经眼压干预后眼压干预组眼底FFA指标较观察组有明显的改善，血管充盈指标明显好转，两组数据对照经统计学处理有显著性差异（P&0.05），因此从这层面证实，降眼压治疗后患者患眼的视网膜中央动脉、睫状后动脉的血流充盈状态均有明显的改善，有利于眼部的血供及改善视神经低灌注，非常有助于前部缺血性视神经病变的治疗，在临床上应积极强调本病在治疗中降眼压的重要作用。&&【参考文献】1王润生，陈青山，王新平等. 前部缺血性视神经病变患者动态血压、心率分析. 中华眼底病杂志,~2612李凤鸣.中华眼科学.北京:人民卫生出版社21。3 Hayreh SS. Ischaemic optic neuropathy. Indian J ophthalmol ):171?194& 4尚志宏.前部缺血性视神经病变的眼底荧光血管造影.临床眼科杂志,.& 5杜力,宋琛,徐玉华等. 前部缺血性视神经病变的眼底荧光血管造影. 中华实验眼科杂志,.& 6王新娥,江天章,薛继新等. 前部缺血性视神经病变的眼底荧光血管造影及视野改变. 国际眼科杂志,.&& 7胡亚丽,杨永福,姜华等. 前部缺血性视神经病变的眼底荧光血管造影及视野分析. 临床眼科杂志,.8 余振标，张丙娴.缺血性视神经病变综合性机理.国外医学·眼科学分册，.9王润生.前部缺血性视神经病变发病机理探讨.中国实用眼科杂志，.10柳力敏,胡悦东,李金蔓,等.性变患者前部缺血性视神经病变临床分析.国际眼科杂志 ): 201-20311王润生,王建洲,李雯,等.缺血性血管疾病发病机制的研究:内皮素-1与前部缺血性视神经病变的关系.中国临床康复 ):&&[1]作者单位：730000 兰州 甘肃省第二人民医院眼科&&
发表于： 21:16
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