食管癌切除术后颈部吻合口瘘的护理
实用护理杂志 2000年第2期第16卷 专科护理
作者：尤秀丽　费月华
单位：尤秀丽(第二军医大学长征医院胸心外科，上海　200003)；费月华(第二军医大学长征医院胸心外科，上海　200003)
　　中图分类号：R735.1;R635　　文献标识码：B　　文章编号：00)02-0023-01
　　我科自1997年3月～1999年3月所收治的330例食管癌患者中，有185例行食管次全切除、食管胃左颈部吻合术(三切口)，其中23例发生颈部吻合口瘘，发生率为12.4%。经采取各种有效的护理措施后，所有患者均康复出院。现将有关护理工作及体会报道如下。
　　1　临床资料
　　本组发生颈部吻合口瘘的23例中，男18例，女5例；年龄42～67岁，平均53.3岁。食管上段癌4例，中段12例，下段7例。病理诊断均为鳞癌。吻合口瘘发生的时间在术后2～8d，平均4.5d。9例行预防性空肠造瘘术，14例于吻合口瘘发生后2～4d行空肠造瘘术。颈部伤口愈合的时间为12～32d，平均18d。23例均康复出院。
　　2　护理
　　2.1　术后密切观察，尽早发现吻合口瘘的发生：对食管癌术后患者，特别是可能发生颈部吻合口瘘的患者，术后应给予密切观察。观察的侧重点为体温、情绪和颈部伤口。本组23例患者中有20例于术后4～5d出现发热，体温38℃左右，并出现烦躁不安、多汗、失眠等。检查颈部伤口可见局部红肿、压痛、皮下气肿，这提示发生了颈部吻合口瘘。此时应尽快采取措施，切口伤口引流。20例出现体温、情绪方面异常的患者中，有17例及时检查并处理了颈部伤口，结果于吻合口瘘发生后18d左右愈合。有3例由于观察不够细致，对患者出现的异常改变未能及时处理，结果伤口愈合时间明显延长，平均达1个月。伤口延迟愈合的原因考虑为吻合口瘘发生后，局部分泌物增多而未能及时引流，引起组织张力增高，血液循环障碍，感染加重。这一结果表明，术后密切观察，早期发现吻合口瘘的发生并及时处理，是保证伤口尽快愈合的前提。
　　2.2　颈部伤口护理：颈部伤口必须充分引流，及时冲洗，更换敷料，保持伤口清洁。本组23例中有11例瘘口较大，脓臭分泌物较多，我们采用利凡诺尔液湿敷，每日换药2～3次，效果较好，4～5d后分泌物明显减少，再改用洗必泰液冲洗。其余12例瘘口较小，直接用洗必泰液冲洗换药，每日1～2次。经过上述处理后，大多数伤口于瘘发生后10～12d呈现出良好的愈合状况，肉芽组织较为新鲜。有3例于瘘发生后3周伤口愈合状况好转。此时再分别辅以红外线局部照射，促进血液循环，伤口均顺利愈合。
　　2.3　营养护理
　　2.3.1　空肠喂养：颈部吻合瘘的患者无法经口腔进食，本组23例均行空肠造瘘术，进行空肠喂养。与完全胃肠外营养(TPN)相比，采用空肠喂养价格较低廉，更符合生理需要，实验室监测项目较少，导管有较大灵活性，不易堵塞，且并发症较少。本组23例均采用持续滴入的方法，滴入的要素营养液为我院营养科配制，每日滴入总量ml。营养液经加温后滴入造瘘管，开始时速度宜慢，约300ml/h，逐渐加快至500ml/h。采用空肠喂养后，每周需复查2次电解质、肝肾功能，根据具体变化做出相应调整。有12例出现了不同程度的腹胀、腹泻等症状，经过对症处理后缓解。
　　2.3.2　空肠造瘘管的护理：造瘘管给予确实固定，严防滑脱。定期消毒造瘘管管口和外壁。冲洗造瘘管管腔，防止堵塞。空肠喂养完毕后，将管口妥善包扎，防止污染。腹部皮肤接触造瘘管处给予氧化锌糊剂涂擦，防止皮肤破损。
　　3　体会
　　我们通过对23例颈部吻合口瘘患者的护理，总结出以下体会：(1)术后密切观察体温、情绪及颈部伤口的变化，尽早发现吻合瘘的发生，是保证伤口尽快愈合的前提。(2)对发生颈部吻合口瘘的患者，应加强心理、颈部伤口和营养3个方面的护理工作，消除其病理情绪，处理好颈部伤口，保证全身营养供给，使患者得以早日康复。
　　作者简介：尤秀丽(1971～)，女，上海，护士长，护师，大专。毕业于第二军医大学，现工作于第二军医大学附属长征医院胸心外科。
收稿日期：
页面功能 【】【字体：
】【】【】
焦点新闻：
········
温馨提示：如果您怀疑自己有某种健康问题，可到或尽快去医院就医治疗。肿瘤病友社区
消化系统区 乳腺区 内分泌系统区
呼吸系统区 泌尿和生殖系统区 脑部区
糖尿病病友社区
糖尿病病友讨论区
糖尿病并发症区
&发表于& 22:41:03
主题：食道癌术后吻合口瘘&&
我父亲61岁，中期食道癌下段，手术后因胃管（手术后从鼻孔插进去那管）拔不出来，经医生拔了几次后，食道手术吻合口瘘了，从又从鼻孔处插营养管（从鼻孔插管），可是又不能插，又从腹部做手术安了一根管子到空肠处，天天从那里进汤食，等吻合口自己慢慢长好，从腹部进食都一个月了，昨天去复查却还没有长好，请问这样能长好吗?有没有其他方法?谢谢
后才可回复吻合口瘘吻合口瘘食管吻合口瘘是最严重的。文献报道手术后吻合口瘘的发生率在0%～41%，20世纪70年代，平均为20%，20世纪80年代为10%，随着吻合技术的改进，国内自20世纪90年代以来已降为3%以下，吻合口瘘病例的死亡率也降至10%，而国外的发生率仍在5%～20%。吻合口瘘的死亡率20%～50%，食管癌术后死亡原因40%～50%是吻合口瘘。
一般认为，后吻合口瘘发生率较低（4%），而姑息性切除、转流手术后发生率较高（分别为7.6%和34.6%）。国内统计资料说明，较发生率高，食管胃吻合口瘘发生率最低。早期吻合口瘘可发生在术后5天内，一般多发生在术后7～10天，最晚者可在术后第4周。
原因/吻合口瘘
与吻合技术有直接关系，特别是：
吻合技术不当仍是发生吻合口瘘的主要原因：回缩，吻合边缘对合不严密，缝线结扎过紧引起组织坏死，过松滑脱；食管缝线太浅，造成撕裂，术后胃肠减压欠佳使胃扩张，加大吻合口张力，致使缝线切穿胃壁或食管壁，引起早期吻合口瘘；
挤捏使食管或胃肠道水肿，不当的缝线破坏吻合口区血供（包括动脉及静脉的损伤、血肿等），游离食管段过长，破坏节段性血供，游离胃时损伤胃壁血管或过度牵拉造成血栓形成，术中揉捏胃或肠襻，使其粘膜下层或肌层形成血肿均可造成吻合口区组织供血不足并发吻合口瘘。严重者引起组织坏死，致使病人呕吐出带有两圈缝线的整个吻合口组织块；
张力过大：术中代食管脏器游离不充分、高位吻合、术后胃排空障碍、胃肠减压不畅等；
吻合局部条件差：吻合口周围有积液、吻合口旁脓肿，引起吻合口缝线感染撕破吻合口，造成晚期吻合口瘘（本院晚期瘘的病例出现在术后28天）。术前、残留，吻合处组织水肿、损伤严重；
全身条件差：术前未予纠正的严重营养不良、等；
作深部吸瘘时误捅破吻合口，术后强行拔除误缝于吻合口边缘的胃肠减压管或空肠营养管，撕破吻合口，术后过早吃硬食等，均可使吻合口破裂成瘘。
术后其他并发症：、、、等。
预防/吻合口瘘
因食管缺乏浆膜，抗张力差，故术后胃肠减压通畅、积极治疗胃排空障碍等是必要的降低吻合口压力的措施。术中注意保护胃血运，近吻合口处胸胃的悬吊、胸胃椎前组织固定是减小吻合口张力的有效措施。术后4～7天，在造影证实吻合口愈合良好后拔除胸管。20世纪80年代机械与单层手工吻合，瘘的发生率无差异。近年来，随着吻合器的进步，器械吻合术后瘘的发生率明显降低，大有低于手工吻合的趋势。
临床症状/吻合口瘘
多发生在术后4～10天，极少数发生在3周后。瘘发生早，引流量大，提示瘘口大，死亡率高。胸内吻合口瘘常导致严重的纵隔炎及脓胸，几乎半数的与有关。其不易愈合的原因是、刺激及消化酶的作用。
表现为术后持续发热或进食后突发的高热，可伴、、、患侧呼吸音减低、快，胸内食管胃吻合口破裂时，大量胃液流入胸腔，造成化学性强烈刺激，引起胸膜肺休克。无胸管时，表现为胸腔积液或液气胸，有胸腔引流时，表现为胸管引流性质改变，发现食物、唾液、胃液或脓，脓液常因肠道菌寄生而奇臭。晚期可致伤口感染，有时感染可经食管床向腹腔蔓延，引起腹膜炎。弓下吻合口瘘的病例，其胃液可沿食管床经扩大的裂孔流入腹腔，引起、等。少数病例，特别在术后第2周发生吻合口瘘的病人，可无明显中毒症状，严重者因中毒性休克致死。
诊断/吻合口瘘
胸穿抽出混浊液体或食物残渣，胃泡消失。口服染色的水20ml，胸管引出；CT及随诊的术后胸片提示局限性胸腔包裹性积液，特别是在进食后出现的，均有助诊断。上消化道（）造影可发现吻合口瘘的位置、口径大小及瘘的引流方向。也有认为以上检查不能准确反映瘘口情况，而应直接内镜检查。瘘口小者症状轻，可表现为持续低热，以上的诊断方法较难确诊。有时需与胸胃瘘鉴别。
转归/吻合口瘘
吻合口瘘多首先引起肺部并发症，继而发展成多器官衰竭，导致死亡。
治疗/吻合口瘘
分为保守及手术治疗两类，在选择治疗方法时应考虑以下几个因素：
代食管脏器及吻合的部位：一般情况下，颈部吻合口瘘因引流通畅，更易愈合，故更多地采用保守治疗；颈部吻合口瘘只需早期发现、早期引流；
瘘口的大小：在病情稳定后应首先明确吻合口瘘的大小，它可能从针尖大小到吻合口完全撕脱，可能在短期（1～2天）内由小瘘发展成大瘘。可用以下方法判断瘘口大小，每日禁食引流量：如超过200～400ml，瘘口较大；进食即刻引流量：口服300～500ml加抗生素的，观察引流量及进食前后的胸片；造影检查：可明确瘘口的大小和部位。
瘘口类型：可将吻合口瘘分为3类，即：、和。盲端瘘不与纵隔及胸膜腔相通，常无临床证据，可自愈，不能愈合者，因进食后感染加重，发展成开放瘘。而开放瘘虽与胸膜腔或纵隔相通，但经充分引流后，感染易于控制，保守治疗可在5～14天或更长时间后愈合。撕脱瘘的瘘口大，消化液大量溢入胸腔，感染严重，多需二次手术重新吻合，可致死亡；距术日的时间：12小时以内的瘘，可急诊二次手术，超过24小时的瘘，多采用保守治疗。
保守治疗的最主要的两个原则：充分引流及营养支持，前者包括通常的胃肠减压和胸腔、纵隔或颈部的充分引流，后者虽可静脉长期维持营养，但更多采用的是空肠造瘘。应用抗生素是主要的辅助治疗措施，引流物细菌培养及耐药试验可有效地选择抗生素。有人提出，小瘘可不必禁食，可口服含抗生素的无菌液，2000ml/d，冲洗食管。但笔者认为，进食时产生的食管内高压，极不利于瘘口的愈合，甚至明显加重症状，故应慎重进食冲洗食管，如条件允许，应尽量禁食，以期瘘口早日愈合。
手术治疗：瘘到手术的时间可分为先期及后期手术两种，先期手术指不经保守治疗，在发现瘘的24小时之内完成手术；后期手术指保守治疗2个月左右，再完成手术。先期手术的早期瘘口修补术不会成功，多采用切除吻合口，重新胃食管吻合，如：将首次的弓上吻合，改为颈部吻合，后期手术多采用改动术式的尝试，如首次为胃代食管，改为结肠代食管。也可先期行空肠造瘘等术式，以维持营养，待病人全身状况恢复后，再行后期手术。如二次、甚至三次手术失败，病人的死亡率明显增加。
总结/吻合口瘘
吻合口瘘（1）如发现颈部吻合口瘘，则全部拆除切口缝线，用填塞换药。1周后可让病人饮水，观察外漏液体量，以判断瘘口大小。有人建议在引流1周后，用扩张器插入瘘口，以明确吻合口远段是否狭窄。颈部吻合口瘘经5～6周换药，一般可愈合。无症状的颈部吻合口瘘，多在术后钡餐检查时才发现，如瘘口小于1cm，外漏的钡餐又全部流回食管腔内，可不作处理。无全身炎症反应，但局部切口感染的颈部吻合口瘘，也应作颈部切口或纵隔引流，以免气管膜部被腐蚀。
（2）胸内食管胃吻合口瘘的治疗措施包括彻底的脓胸引流、有效的抗炎治疗和良好的营养支持。采用胃肠外营养支持，或作空肠造瘘灌食要根据病情和经济情况而决定。保守治疗只适合小的吻合口瘘。对较大的早期吻合口瘘，如病人能耐受，争取在瘘发生6～12小时内开胸探查，用纵膈胸膜修补小的食管吻合口裂开处，或用大网膜带蒂肋间肌瓣包缝加固。理想的选择是切除原来已裂开、组织已坏死的吻合口，改作颈部吻合，其成功率可达70%～80%。如吻合口局部组织感染坏死较严重，彻底切除坏死组织后，应缝闭胃吻合开口，回纳腹腔，将食管残端外置于颈部或前胸。待病人从、的活下来，病情好转后，可考虑作食管结肠吻合，食管重建术。
（3）如果胸内吻合口瘘经修补后又再瘘，则要建立一个可控制的：切除一段，安置一根大号引流管到瘘口附近，保证外漏液能通畅引出胸腔外。将鼻胃管引出的胃液从空肠造瘘管灌回，以减少的丢失，加强营养支持疗法。
参考资料/吻合口瘘
万方数据期刊论文
中华胃肠外科杂志
万方数据期刊论文
西安交通大学学报（医学版）
万方数据期刊论文
中华胃肠外科杂志
&|&相关影像
互动百科的词条（含所附图片）系由网友上传，如果涉嫌侵权，请与客服联系，我们将按照法律之相关规定及时进行处理。未经许可，禁止商业网站等复制、抓取本站内容；合理使用者，请注明来源于。
登录后使用互动百科的服务，将会得到个性化的提示和帮助，还有机会和专业认证智愿者沟通。
此词条还可添加&
编辑次数：4次
参与编辑人数：4位
最近更新时间： 08:30:32
贡献光荣榜}