本文原载于《 中华神经外科杂志》2017年第4期

尽管随着诊疗技术的进步，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的病死率有所下降，但依然是卒中相关死亡的主要因素[1]。目前，公认的与aSAH病死率有关的危险因素包括较差的临床分级(Hunt-Hess、世界神经外科医师联盟的SAH分级、Fisher评分等)、高龄患者、动脉瘤再出血、动脉瘤直径大于10 mm及脑血管痉挛导致的脑梗死等，其中原发性出血的直接作用、动脉瘤破裂再出血以及脑血管痉挛是导致aSAH后死亡的主要因素[1]。然而最近有研究发现，大脑半球肿胀(global cerebral edema，GCE)也是另一个导致SAH预后不良的重要因素。本文对aSAH后大脑半球肿胀的研究进展进行综述。

1大脑半球肿胀的概念和定义：

Kreiter等[2]在2001年发表的研究中提出SAH后GCE的概念。其定义是指头颅CT平扫符合以下2项标准：(1)大脑半球广泛的脑沟和脑池完全或近完全消失；(2)在半卵圆中心水平，双侧广泛的灰质和白质分界的破坏，在灰质和白质正常分界周围发生模糊或弥漫性手指样浸润。并认为GCE不同于梗死、出血、牵拉伤、脑室外引流手术等因素引起的局部脑水肿。此后该概念被较多学者采纳并进行研究。但也有部分学者采用"cerebral edema"直译为"大脑半球水肿"，容易与常见的脑水肿混淆，并认为这种现象与局部脑水肿并无本质差异，无非是脑水肿程度的加重扩散。因此我们认为，意译为"大脑半球肿胀"更为合适，因为大脑肿胀主要表现为脑组织的体积增大，由于容积代偿效应导致脑沟、脑池的变窄甚至消失，临床上也是主要通过头颅CT平扫进行诊断。实际上，SAH后的GCE是一个有别于脑水肿的病理生理学现象，正如下文所描述，该病理现象是脑水肿、脑血流灌注异常、脑代谢异常等多种病理生理改变综合作用的结果。因此，本文使用"大脑半球肿胀"这一名词进行描述。

2aSAH后GCE的流行病学研究及其对机体的影响：

Claassen等[5]的研究纳入374例aSAH患者，发现SAH后早期(入院时通过CT发现)GCE的发病率为8%；住院期间GCE的发病率为12%，发病时间为入院后(6.3±3.1)d。该团队在2015年发表的扩大队列研究中，再次统计得出GCE在aSAH的发病率为19%(278/1460)[6]，这表明GCE是aSAH常见的并发症。

GCE是导致SAH后颅内压升高的常见原因[7,8]，其颅内压水平高于非GCE的患者[9]。部分SAH后GCE患者甚至会发展成为难治性颅内高压[10]。另外，随着诊疗手段和护理质量的提高，SAH的病死率逐渐下降，然而随之而来的问题是超过一半以上的SAH患者患有远期认知功能后遗症，其中20%以上的患者认知功能障碍较严重[11]。有研究结果证实，GCE与SAH后的认知功能障碍密切相关，尤其是在视觉记忆、言语记忆、运动功能、视觉空间功能等4个方面[2]。因此，如何改善SAH后的认知功能障碍成为神经外科医生面临的新挑战。

metabolism)有影响。乳酸和丙酮酸水平是脑无氧代谢的产物，是大脑能量代谢的标志物[12]，二者水平的升高往往提示脑组织发生缺血、缺氧，脑组织对不良反应的耐受力降低、敏感性增高，在抗损伤和修复的过程中需要更高的能量代谢。Zetterling等[13]根据入院时的CT表现将SAH患者分为GCE组(31例)和非GCE(21组)，通过微透析检测非损伤病灶部位的脑代谢产物水平。结果显示，GCE组的乳酸和丙酮酸浓度在SAH后70～79 h显著升高。Helbok等[9]随后也发现，SAH后发生GCE的患者大脑存在严重的能量代谢危机(metabolic crisis)，表现为SAH后12 h内，葡萄糖和丙酮酸水平明显降低，此后的2～10 d内，乳酸丙酮酸比率(lactate-pyruvate ratio，LPR)明显升高，这提示GCE对脑能量代谢的影响复杂，其机制有待深入探讨。

除此之外，GCE还与SAH后一些少见并发症有关。例如，SAH后发生早期脑梗死较少见，但预后不良。Schmidt等[14]的研究发现，SAH后早期脑梗死的发病率为3%(17/487)，SAH发病时的GCE、意识丧失、昏迷及脑室内出血是导致早期脑梗死的诱因。另外，GCE患者在动脉瘤夹闭术后容易发生脑下垂综合征。脑下垂综合征是由于脑脊液的过度降低所致，临床表现为小脑幕切迹疝的临床体征，CT平扫可以发现基底池消失及椭圆形的脑干。GCE、手术时间延长、术中脑脊液引流是发生脑下垂综合征的危险因素。当脑脊液循环容量降低、失去代偿后，GCE的脑实质更容易受到向下的牵引力而发生脑下垂[15]。

GCE是一个复杂的病理生理学改变过程，Classeen的团队在10年内多次大样本队列研究结果表明，入院时的Hunt-Hess评分、意识丧失、动脉瘤直径大于10 mm、治疗期间使用扩血管药物治疗等因素是aSAH患者发生GCE的危险因素[5,6]。

脑血流自动调节功能异常可能是aSAH后GCE发生和发展的启动因素。动脉瘤破裂出血时，全脑血液循环发生短暂停滞，脑血流量(cerebral blood flow，CBF)甚至为0，导致全脑缺血性损伤和急性颅内压升高。当急剧升高的颅内压逐渐降低时，CBF回流升高，反应性充血导致脑血流过度灌注，发生GCE[16]。Valentino等[17]报道了1例动脉瘤栓塞术后GCE的患者，CT灌注成像(CT Perfusion ，CTP)显示有脑血流过度灌注。Classeen等[5]的研究也认为，扩血管药物的使用会导致SAH患者的脑血流增加，促进GCE的发生。当GCE发生后，脑组织的过度灌注并没有一直持续，而是呈现动态变化的结果。Baradaran等[18]通过检测45例aSAH患者入院3 d内的CT和CTP，发现其中发生GCE的患者CBF降低、平均通过时间(mean transit time，MTT)升高，发生脑血流低灌注。除了脑血流自动调节功能障碍，微循环障碍也参与了GCE的发生。对动物SAH模型研究发现，GCE通常发生于SAH后的1～2 d内，此时毛细血管灌注和毛细血管血容量显著下降，提示SAH后微循环障碍可能参与了GCE的发生、发展[19,20]。

如前所述，GCE与SAH后的脑能量代谢紊乱有关[21,22]。尤其当患者发生高碳酸血症，pH降低会引起脑血管扩张，导致脑组织充血，血管通透性明显增加，引发GCE。此外，当患者合并急性肝性脑病、尿毒症性脑病、脑后部可逆性脑病综合征、肺性脑病、低钠血症、低血糖以及自身免疫性疾病也会引起GCE[10,23,24]。

综上所述，GCE发病的可能机制是：SAH发生时，急性出血导致颅内压增高，出现脑血流短暂性停滞，CBF几乎为0，从而导致全脑的缺血性损伤，神经细胞发生细胞毒性水肿、血－脑屏障通透性被破坏。尽管此后CBF逐渐恢复，但是缺血损伤引发的级联反应持续较长时间。同时，血管运动中枢的缺血、缺氧、蛛网膜下腔血液降解产物的神经毒性作用导致自动调节功能失调，引起血流动力学障碍、微循环障碍，加重缺血损伤，最终导致GCE发生[5,25]。

4GCE的检测和评估：

尽管SAH后GCE会对机体产生严重的不良影响，但是目前对GCE的评估方法不够精确。现有的评估方法只是定性诊断，有很大的局限性。GCE并非是"全或无"的过程，而是一个延续的病理生理过程，对其肿胀程度的量化关乎治疗及预后评估。Choi等[26]尝试利用选择性脑沟容积(selective sulcal volume，SSV)，计算从侧脑室层面到颅顶之间所有CT平扫层面的脑沟总容量，对GCE进行量化。结果提示，SSV体积越小，GCE的程度越重，SAH的预后也越差。但该方法的缺陷在于，SSV的增加不一定代表发生GCE，因为出血量、脑积水、脑萎缩也会导致SSV的变化。而Qureshi等[27]的量化方法与上述测量方法相反，其同样利用CT计算幕上大脑半球的总体积，总体积减去脑沟、脑池、脑室及包含出血在内的病灶后，得到大脑半球容积，该方法能够良好地反映脑出血后GCE的程度。

目前，GCE的诊断仍然依赖于头颅CT，虽然MRI能更精确地检测脑水肿以及测量体积，但是对于严重的SAH病例，MRI并不能快速准确地检测患者颅内的病情变化，因此限制了其应用，故CT仍然是目前评估GCE最方便、高效的检测方法。

目前，GCE的治疗手段包括脱水、镇静、低温治疗及去骨瓣减压手术。持续亚低温治疗对GCE引起的颅内压增高效果明显，其机制可能是通过减轻GCE引起的脑代谢障碍发挥作用[28,29]。高渗盐水也是GCE的治疗方案之一，可以高效地减少细胞毒性脑水肿，使脑组织萎缩，从而降低颅内压，恢复局部脑血流[9]。此外，停止使用"3H"治疗(主要是高血压和高血容量治疗)和抗血管痉挛的扩血管药物，以避免引起或加重GCE。

综上所述，GCE是aSAH后常见的并发症，导致或加重SAH后的颅内压升高、认知功能障碍、微循环障碍、早期脑梗死、脑下垂综合征等。意识丧失、Hunt-Hess分级、动脉瘤直径、扩血管药物的使用等是发生GCE的危险因素。GCE的发病机制尚不明确，可能与脑血流自动调节功能障碍及微循环障碍密切相关，未来需要对此进行深入研究。

患者男，40岁。主因“突发头痛、呕吐42小时”于2009年11月2日入院。患者于入院前42小时在活动中突发剧烈头痛伴有恶心呕吐。到当地医院就诊，CT示“蛛网膜下腔出血”（图4.3-1）。为进一步诊治到我院就诊。急诊DSA示“前交通动脉瘤”（图4.3-2），立即给予血管内动脉瘤填塞术，术后收入神经内科症监护室。

图4.3-1蛛网膜下腔出血患者CT示侧裂池、枕池等高密度（箭头）"

图4.3-2 前交通动脉瘤患者栓塞术后DSA示前交通动脉瘤被完全充填（箭头）

既往史：否认糖尿病、高血压及高脂血症病史。

家族史：家族中其母亲患有脑梗死病史。

入院查体：体温37℃，脉搏98次/分，左侧血压134/78mmHg，右侧血压141/82mmHg。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心音可，律齐，未闻及杂音，双侧桡动脉搏动正常，颈部未闻及血管杂音。神经系统查体：嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应灵敏，颅神经检查阴性，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征阴性，颈胸距三横指。

诊断：蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤、脂质代谢紊乱。

治疗经过：患者入院后即刻行全脑血管造影，确诊为前交通动脉瘤后给予“动脉瘤完全固体栓塞术”治疗后，收入神内重症监护室。给予脱水降颅压、预防血管痉挛，预防感染及补充电解质等药物治疗。入院2日患者出现体温升高，最高38.3℃，心率在110～130次/分之间，血压波动在110～140/65～80mmHg，患者神志转为昏睡，右侧上下肢肌力下降为3级，右侧病理征阳性。床旁经颅多普勒超声（TCD）检查示左侧大脑中动脉峰值流速230cm/s，大脑前动脉峰值流速100cm/s。综合患者神志变化及TCD结果考虑患者存在严重血管痉挛。给予患者羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液、生理盐水大量补液，并给予多巴胺维持患者血压在180mmHg。在这个血压水平，患者神志明显改善，右肢远端活动改善。治疗的第3天，患者出现呼吸功能恶化，呼吸急促、血氧饱和度下降，听诊可闻及双肺野粗湿啰音，胸片示轻到中度肺水肿。给予患者面罩吸氧并行右锁骨下深静脉穿刺术及右股动脉穿刺术，以行床旁脉波指示剂连续心排血量（pulse index，GEDVI）748ml/m2。PiCCO监测参数提示患者血容量基本正常，结合胸片不排除肺水肿，所以尝试减少每日液体入量。

次日，患者呼吸情况好转，不需要吸氧可维持正常血氧饱和度。PiCCO监测显示患者EVLWI降至7ml/kg，TCD检查仍显示患者大脑中动脉峰值流速增快。减少液量的第3天，患者收缩压仍维持在180mmHg左右，患者神志又转为昏睡状态，PiCCO显示患者CI降低至2.5L？min－1？m－2，GEDVI为548ml/m2，尿量较多（0.4L/h）。给予快速补液，GEDVI逐渐升至730ml/m2，CI升至5.0L？min－1？m－2。尽量使用少量升压药维持相同的收缩压，维持患者的液体量，使CI维持在4～5L？min－1？m－2，EVLWI小于10ml/kg，10日左右患者神经功能逐渐恢复正常，TCD检查患者大脑中动脉峰值流速恢复正常范围。患者没有进行气管插管和机械通气。

PiCCO有两套管路，一根是中心静脉插管（锁骨下静脉），另一根是股动脉置管。在进行PiCCO监测前需要准备一副双腔中心静脉置管、一套PiCCO套件（包括一个温度传感器、股动脉热稀释导管）、两套换能器以及相应的监护仪模块和PiCCO导线［1］。同时备齐消毒物品、输液器、注射器、肝素盐水、局麻药品、加压袋。患者取平卧位，暴露出穿刺部位，其他部位注意遮盖及保暖。

每日保证测试时冰生理盐水的准备。每日在冰箱内放入100ml生理盐水一袋，并注明静脉注射PiCCO专用，温度在4℃左右为宜，切忌过冷结成冰块，不能使用，耽误监测及治疗，同时还要备齐注射器及消毒物品。另外，因为患者的体位变化，拍背、吸痰等都有可能影响测量的准确性，因此，应将各种基础护理及操作集中进行，在患者安静15～30分钟后，再测量。

密切观察患者生命体征的变化，严密观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及血氧饱和度的变化，并做好记录。遵医嘱给予补液治疗时，应严密观察中心静脉压和PiCCO的测量结果，以便及时调整补液速度。严格记录24小时出入量，特别注意尿量的变化，如尿量较多时，应2～4小时总结一次出入量，以便随时掌握病情变化。

预防动脉及中心导管感染

应严格执行无菌操作，每次为患者操作前后要认真洗手，穿刺部位应每日换药一次，用碘伏消毒后，更换透气好的无菌3M贴膜覆盖，注意观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀及分泌物，并注意保持穿刺部位的清洁干燥，发现问题及时处理。输液管、导管延伸部位如连接三通、肝素帽，要每日更换，更换时要先夹闭管路，确保没有空气进入管路。一般PiCCO导管可留置10日。若患者出现高热、寒战等表现，应先排除其他病因所致，如确认是PiCCO导管所致，应立即拔出导管，并做导管血培养及外周血培养。

预防管路堵塞及加强导管的护理

PiCCO的动静脉导管均需预防血栓形成和堵塞，因此应每日更换预防导管堵塞的肝素盐水，并以3ml/h持续滴入，保证持续压力套装的压力维持在300mmHg（压力表的指针在绿区），使血液不会倒流至导管内造成堵塞。每4小时用肝素盐水10ml冲洗导管一次，防止导管堵塞。术侧肢体尽量保持伸直，为患者翻身时，应先整理好各种管路，避免意外脱出导管，操作结束后，应将各种管路妥善固定，防止脱出。

观察有无PiCCO导管并发症的发生

注意观察四肢皮温的变化及足背动脉搏动情况，每日测量双下肢腿围，观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉血栓的表现，如有异常及时报告医生，必要时应用多普勒超声仪测试穿刺侧下肢血流情况，如有血栓应立即拔除导管［2］。

停止PiCCO监测时机的掌握及拔除动静脉导管后的护理

当患者的病情平稳，导管完成检查和治疗目的后可考虑撤机拔管，拔管后按压穿刺点15～30分钟，并用无菌敷料覆盖，然后局部以弹力绷带加压包扎，并用1kg盐袋压迫6小时，加压包扎期间应观察足背动脉搏动情况和双侧肢体皮肤温度、颜色是否相同，同时注意观察伤口处有无渗血渗液、肿胀等情况［3］。

PiCCO监测是一种将测量脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量相结合的心排血量测定应用技术，通过对心功能进行连续监测，从而指导用药和控制补液速度及补液量，以维持正常循环血量。蛛网膜下腔出血最常见的并发症是脑血管痉挛，导致1/3以上病例脑实质缺血，是蛛网膜下腔出血患者致残和死亡的重要原因，脑血管痉挛可通过DSA和TCD确诊［4］。TCD诊断脑血管痉挛的标准是：轻度：大脑中动脉峰值流速≥120cm/s并且＜140cm/s；中度≥140cm/s并且＜200cm/s；重度≥200cm/s［5］；此病例TCD结果提示左侧大脑中动脉峰值流速230cm/s，大脑前动脉峰值流速100cm/s。综合患者神志变化及TCD结果考虑患者存在重度血管痉挛。血管痉挛的标准治疗被称为“3H”（血管稀释、高容量、升血压），已经证实这种方法可升高脑灌注，减少脑缺血的发生［6］。但在患者基本生命体征不稳定、血管痉挛程度不明确的时候，盲目地扩充血容量补液治疗，会有急性肺水肿或心脏功能衰竭的风险，而加重病情。理想状态下，可以使用定量的血流监测指导相应的治疗。而PiCCO监测具备微创伤、低危险、简便、精确、连续、床边化等优点，只需要中心静脉和动脉通路，就能提供多种特定数据，使临床可获得连续、动态、更准确的血流动力学监测数据，从而更早、更正确地提供治疗［7］。尽管此项操作以医生为主，但也离不开护士的密切配合，对于正确测量PiCCO数值和延长机器的使用寿命，护理工作尤为重要。PiCCO监测正日益广泛地应用于临床，恰当有效的护理对于患者的成功救治有着十分重要的意义。护士应熟知PiCCO监测的各项指标的正常值及指标变化的意义，加强床旁监护及PiCCO管路的护理，做好各项基础护理，减少并发症的发生，缩短住院时间，减少住院费用，促进患者早日康复。

重症监护室的液体管理是一项复杂而重要的工作，特别是蛛网膜下腔出血的患者。临床中盲目使用大量脱水药物，甚至为了防止脑水肿减少液体的输入，这有可能加重脑血管痉挛或者脑缺血的发生。为此，2009年美国心脏病协会蛛网膜下腔出血指南认为脑血管痉挛的预防需要维持正常循环血容量和避免低血容量，症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H治疗）。盲目的3H治疗会增加心肾功能负担甚至危及生命，因此需要监测患者的血流动力学指标。床旁脉波指示剂连续心排血量（PiCCO）容量监测技术以其更小的创伤和侵入性、安装操作简便、床旁测定血管外肺水以及动态连续测量等优势，受到越来越多的重症监护工作者的推崇。尽管这样，我们仍然缺少PiCCO技术应用于蛛网膜下腔出血后容量管理的循证医学证据，期待大型的临床试验验证这项技术的有效性和安全性。

正如文中作者所述，这项技术离不开护士的密切配合。特别是对导管的护理能有效的降低导管相关感染的发生，降低导管堵塞的发生率。护理人员熟悉PiCCO的各项参数指标，也能够提醒医生进行相应的处理。

作者 | 王春雪，张宁

来源 | 《中国卒中杂志病例精选》