宿迁市2012年新型农村合作医疗管理办法宿豫卫生
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为进一步提高农村居民基本医疗保障水平，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》、《》及省卫生厅《关于规范和完善新型农村合作医疗补偿方案的通知》要求，结合我市实际，制定《宿迁市2012年新型农村合作医疗管理办法》（以下简称《办法》）。
　　一、基本原则和工作目标
　　（一）基本原则：基金筹集实行个人缴费、社会资助、政府扶持；基金管理实行市区（包括宿豫区、宿城区）统筹和县统筹；基金使用实行以收定支、收支平衡、略有结余；运作过程坚持公开、公平、公正。
　 （二）工作目标：新型农村合作医疗（以下简称新农合）的人口覆盖率2012年达98%以上，其中救助对象人口覆盖率达100%；门诊统筹基金占当年基金筹集总额的20%，住院统筹基金占当年基金筹集总额的70%；基金年度结余率控制在10%（含风险基金）以内，累计结余率控制在20%（含风险基金）以内。县乡两级政策范围内住院费用报销比例达到75%左右。
　　二、参合对象
农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地统筹地区的新农合。
在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以按照正常参合手续参加当年度的新农合。婴儿出生之日起十五个工作日内，父母为其申请参加新农合的，其自出生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围。
　　三、筹资标准
　& 新农合筹资水平为每人每年300元左右。各县（区）在争取省级财政给予参合人员补助的基础上，由县（区）财政按参合人员每人每年不低于240元补齐。农村最低生活保障对象、五保供养对象、重点优抚对象等医疗救助对象由统筹地区人民政府全部纳入新农合，其个人缴费由医疗救助基金全额给予资助。
　　四、就医及转诊
（一）全市所有一级及以上医疗机构，遵守新农合管理规定，经卫生行政部门批准并与合管办签订服务协议的，均可作为新农合定点医疗机构。开展乡村卫生机构一体化管理的村卫生室，可以开展新型农村合作医疗门诊补偿。市区参合人员可在市区所有定点医疗机构中自主择医；县参合人员可在所在县内所有定点医疗机构自主择医，需向县外转诊的，由县级医院提出转诊申请意见，经县合管办审核同意后，优先向南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院（特指心血管和骨科疾病）、市传染病医院转诊。
　　市区参合人员提出需转诊市外治疗的，须经南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院（特指心血管和骨科疾病）、市传染病医院出具书面证明，并经市合管办审核同意后方可转诊。
（二）危、急、重病人可先转诊，15个工作日内补办手续；转诊手续一次有效，再次转诊需重新办理。
　　 五、补偿范围及标准
　　（一）新农合费用补偿分定额补偿和分段按比例补偿。
（二）在一级及以上医疗机构就诊，用药范围依据《》执行；在村卫生室就诊，用药范围依据国家基本药物目录执行。
（三）门诊补偿标准。乡（镇）定点医疗机构门诊药费按40%比例补偿，经卫生行政部门批准的村卫生室门诊药费按45%比例补偿。乡（镇）定点医疗机构每人日门诊处方药费限额100元；村卫生室每人日门诊处方药费限额30元，每人每年补偿最高限额60元。村卫生室实施基本药物制度后，按照规定收取患者一般诊疗费6元，其中患者支付1元，其余5元从新农合基金中支付，不纳入每人每年补偿累计最高限额。一般诊疗费以村为单位根据参合人口和服务量进行总额控制。
其它市内外医疗机构门诊就医费用不予补偿。
（四）住院补偿标准。
一级医院可报医药费用分两段补偿，400元以下的补偿比例为40%，400元以上的补偿比例为85%；&&&
二级医院可报医药费用分两段补偿，400元以下的补偿比例为40%，400元以上的补偿比例为70%；
市内三级医院起付线为400元，可报医药费用分两段补偿，401-20000元的补偿比例为50%，20000元以上的补偿比例为60%。
市外医院起付线为600元，可报医药费用分两段补偿，601-20000元的补偿比例为45%，20000元以上的补偿比例为55%。
参合人员如果在年度内住院两次以上的，只设置一次起付线。　　
住院医药费用实施保底补偿。恶性肿瘤类病人最低补偿比例为40%，其它类疾病最低补偿比例为35%。对于办理转诊手续转外就医的参合人员，采取保底补偿。对于未履行转诊手续的参合人员按正常转诊补偿标准的90%执行。
（五）门诊特殊病种补偿标准。恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等门诊医药费用，按75%比例予以补偿，每人每年最高限额4万元；慢性乙肝合并肝硬化、肾病综合症、系统性红斑狼疮、帕金森氏病等门诊医药及治疗费用，按75%比例予以补偿，每人每年最高限额2万元。参合人员门诊特殊病种费用依据二级及以上医疗机构出具的患者病历记录和实际发生费用情况进行补偿。
胰岛素依赖型糖尿病、Ⅲ期高血压病、脑卒中后遗症、重性精神病等疾病门诊治疗费用，按75%比例予以补偿，每人每年补偿限额为2000元。门诊特殊病种费用依据一级及以上医疗机构出具的患者病历记录和实际发生费用情况进行补偿。
以上门诊特殊病种在市外相应级别医疗机构门诊就医的，按上述补偿标准的90%比例补偿。
（六）对医疗机构孕产妇住院分娩费用实行限价管理。即：正常产一级医院800元、二级医院900元，阴道手术助产一级医院1250元、二级医院1500元；剖宫产一级医院2000元、二级医院2450元。超过限价的部分由定点医疗机构承担。
符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩，按照新农合住院补偿标准分段补偿，不足400元的按400元补齐。新农合补偿费用与住院分娩财政补助合计不超过实际发生费用。产前筛查每例补偿40元。
（七）传染病补偿标准。传染病实行集中收治，鼓励住院治疗。市区传染病人由市传染病防治中心统一集中收治，沭阳、泗阳、泗洪三县传染病人由县卫生行政部门指定1-2所医疗机构统一集中收治，门诊可补偿费用按50%比例进行补偿，住院可补偿费用按80%比例进行补偿。在其他医疗机构发生的传染病住院费用不予补偿。
　　（八）鼓励使用中医中药治疗。使用中医中药治疗的，门诊和住院费用按本《办法》补偿标准进行补偿后，对病人使用的中药饮片费用再补偿30%。牵引、针灸等治疗项目给予补偿。
（九）省人力资源和社会保障厅、省民政厅等五部门《印发江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法的通知》（苏人社发〔2010〕479号）规定的部分医疗康复项目、0-6岁残疾儿童抢救性康复和辅助器具纳入住院补偿范围。
（十）全面实施按病种付费等支付方式改革，二级及以上医疗机构按病种付费的病种数应达到20个以上。
全面推开儿童白血病、先心病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染等8类重大疾病保障工作，不断提高保障水平。将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等12类疾病纳入农村居民重大疾病保障试点范围。
&&& （十一）外伤病人按补偿标准的70%比例补偿。
（十二）补偿封顶线。新农合费用每人每年累计补偿限额为14万元，包括住院费用10万元和门诊费用4万元。
（十三）补偿时间。新农合补偿原则上在一个自然年度内完成，特殊情况跨年度补偿不超过6个月。
六、不予补偿范围
下列费用，不属于新农合基金补偿范围：
　　（一）参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿。定点医疗机构对参合人员使用目录外药品费用比例应予以控制。村卫生室必须全部使用目录内药品，一级医疗机构使用目录外药品费用不超过5%，二级医疗机构使用目录外药品费用不超过10%，三级医疗机构使用目录外药品费用不超过15%。定点医疗机构使用目录外药品必须事先告知并征得参合人员或直系亲属签字同意。
（二）按照规定应当由工伤或生育保险基金支付的费用；应由城镇职工和居民医疗保险支付的费用；应由第三人负担的费用；应由公共卫生负担的费用；境外就医的费用。
（三）在各级医疗机构发生的非基本医疗（主要指高等病房、特种病房、特需、家庭病床等）的费用。
　　（四）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的费用。
　　（五）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、计划生育所需的费用。
　　（六）挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食（营养）费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费。
（七）各种减肥、健美及治疗雀斑、色素沉着、白发以及医学美容的费用；隆鼻、隆胸、重睑术、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、矫治牙列不整、治疗色斑牙、配眼镜、治疗近视，以及装配假眼、假发、假肢的费用；使用牵引器械、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋的费用；按摩、磁疗、热疗（肿瘤病人除外）的费用。
（八）各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测费用，商业医疗保险费、体疗费、男女不育、性功能障碍的检查治疗费。
　　（九）挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用；住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。
（十）在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的费用。
（十一）国家或省规定不予补偿的其他情形。
　　 七、补偿办法
　& （一）参合人员在市内定点医疗机构门诊就医时需提供新农合证（卡），住院时需提供新农合证（卡）、身份证原件及复印件，门诊药费及住院费用实行现场结报。
（二）参合人员在市外发生的住院医疗费用，沭阳县、泗阳县、泗洪县参合人员材料由县合管办审核并办理补偿手续；市区参合人员材料由市合管办审核并办理补偿手续。
　　1．参合人员在申请补偿时需提供下列资料：新农合证（卡）；身份证原件及复印件；市、县合管办同意转诊批准表；就诊医院开具的有效票据（原件）、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结。
　　2．外出打工或长期居住在市外的参合人员在外就医申请补偿时需提供下列资料：新农合证（卡）；身份证原件及复印件；长期居住地村（居）委会或工作单位证明；就诊医院开具的有效票据（原件）、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结。
　& （三）沭阳县、泗阳县、泗洪县乡（镇）合管办应将医疗费用补偿情况按月在乡（镇）卫生院和村卫生室进行公示。市区定点医疗机构负责将市区参合人员住院补偿情况按月进行公示。
　　 八、基金筹集、管理与监督
　　（一）沭阳县、泗阳县、泗洪县、市区新农合基金纳入财政新农合基金专户管理，专款专用，结余转入下一年度继续使用。
（二）乡（镇）人民政府负责筹集农民个人缴纳的费用，县（区）财政、卫生部门负责争取省级资金，县（区）财政部门负责落实财政配套资金。县财政部门负责将新农合基金划入县新农合专户，宿豫区、宿城区、市洋河新城财政部门负责将新农合基金划入市新农合专户。审计部门负责定期对新农合基金管理使用情况进行专项审计。
　　（三）经办机构应当按照国家规定在新农合基金中提取风险基金，用于弥补新农合基金非正常超支造成的基金临时困难周转，提取的风险基金累计不得超过当年筹集基金总额的10%。
（四）在基金筹集过程中，严禁搭车收费，严禁擅自改变筹资标准，严禁为未参合人员垫资，严禁发生账实不符现象，严禁截留、挤占、挪用基金。
　　（五）定点医疗机构应向所在地的市、县合管办缴纳服务履约保证金，市、县合管办对定点医疗机构违规行为应按照服务协议扣除保证金，扣除的保证金用于市、县合管办正常运行支出。
&&& （六）定点医疗机构及其工作人员应当按照协议要求提供医疗服务，遵守法律法规，恪守职业道德，执行临床技术操作规范，开展业务培训，提高服务质量和效率，做到合理检查和治疗，合理用药，控制医药费用。
（七）定点医疗机构以伪造证明材料等手段骗取新农合基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的基金费用，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，经办机构应当与其解除新型农村合作医疗定点服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由卫生行政部门依法吊销其执业证书。
（八）以伪造证明材料、使用他人新农合证件就医等手段骗取新农合基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的补偿费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，移交司法机关处理。
　　 九、附则
　　（一）本《办法》自印发之日起实施。《宿迁市2010年新型农村合作医疗管理办法》同时废止。此前新农合有关规定与本《办法》不一致的，以本《办法》为准。
　　（二）本《办法》由市卫生局负责解释。
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城镇职工医疗保险服务指南
安乡政府网 www. &&发布日期：&&作者：&&
&城镇职工医疗保险服务指南
&&&&&1、什么是城镇职工基本医疗保险制度？
城镇职工基本医疗保险制度是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度，是通过法律法规强制推行的，实行社会统筹基金与个人帐户相结合的基本模式，与养老、工伤、失业和生育保险一样，属社会保险的一个基本险项，常德市辖区内的所有城镇用人单位及其职工都必须按照《常德市城镇职工基本医疗保险试行办法》及其配套文件的规定参加职工基本医疗保险。
2、什么是基本医疗？
所谓基本医疗，就是指职工在患病时，能得到目前所能提供的、能支付得起的、适宜的治疗技术、它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容。通俗地讲，是指参保职工患病时，基本医疗保险只能提供的是医疗保险药品目录内的药品、医疗保险诊疗项目目录内的治疗、医疗保险支付标准内的费用，超过范围的药品、诊疗项目及超过社会统筹医疗基金最高支付限额以上的医疗费用不属于基本医疗范畴，基本医疗保险不予支付。
3、用人单位如何进行参保登记和缴纳医疗保险费？
申请参保的单位到医保处参保登记窗口进行登记，核定职工身份、人数、年龄、工资总额、缴费数额，经医保处分管主任审定，再到基金征缴窗口复核、电脑登录单位和个人基础数据，打印《缴费结算单》，并缴纳医疗保险费领取医保手册、IC卡。
医疗保险费实行预缴制。用人单位必须在每月25日前预缴下月的医疗保险费。参保职工从参保缴费的下个月开始享受基本医疗保险待遇。
4、基本医疗保险费的缴费标准是多少？
用人单位按上年度本单位职工工资总额的7%缴费，职工个人按上年度本人工资总额的2%缴费。因工致残和达到法定正常退休年龄（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁）退休的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
城镇灵活就业人员基本医疗保险。以本地区上年度在岗职工平均工资的60%作为缴费基数，按9%的比例缴纳基本医疗保险费。
5、什么是大病医疗互助？大病医疗互助费如何缴纳、缴费标准是多少？
大病医疗互助是指城镇职工在参加基本医疗保险的基础上，为解决参保患者超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费问题设立的一种社会互助制度，以保障职工的大病医疗需求。
用人单位参保时一次性预缴6个月的大病医疗互助费，然后从第7个月起按月缴纳。参保职工从参保缴费的下个月起享受大病医疗互助待遇。
大病医疗互助费按每人（含退休人员）每月11元的标准缴纳，由用人单位和职工本人各负担5.5元。
城镇灵活就业人员大病互助费按每月11元的标准缴纳。
6、参保单位如何办理人员异动手续？
（1）参保单位每月25号至下月5号内，携带异动或死亡人员的证明材料和医保IC卡到人员异动窗口办理审核、异动手续。
（2）基金征缴窗口办理调入人员缴费和调出县外人员、死亡人员退回个人帐户资金手续。
（3）制发IC卡窗口领取新参保人员&医保手册、IC卡&或交回调出县外人员、死亡人员的医保手册和IC卡。
7、什么是社会保障卡（IC卡），如何使用和管理？
社会保障卡（IC卡）既是参保职工门诊、住院就医的身份凭证，又是个人帐户资金支付在定点医院门诊医疗费和在定点零售药店购药费的结算凭证，因此，参保职工就医或购药时必须携带和出示本人IC卡。IC卡由参保职工个人保管，不得转借或冒用他人IC卡就医。若IC卡遗失，必须持本人身份证及时到医保处制发IC卡窗口挂失，办理领取IC卡手续。未及时挂失造成个人帐户资金被他人冒用的，由参保职工本人承担经济损失。
8、个人帐户（IC卡）的资金划入标准是多少？
&&资金来源
&&&&&按工资划入比例
个人帐户合计
45岁及以下
正常退休人员
9、个人帐户（IC卡）资金和统筹基金的支付范围是哪些？
个人帐户（IC卡）资金主要用于支付参保职工到定点医院门诊的医疗费用和到定点零售药店的购药费用，包干使用，超支不补，可以结转下年或继承使用。
统筹基金主要用于支付参保职工住院医疗费用和特殊病种的医疗费用。
10、如何到县内定点医院住院？住院医疗费如何结算？
①未在医院医保办办理审批手续的，其住院费用自负
②因急诊需住院抢救的可先住院，但须在入院后3日内（节假日顺延）到医院医保办补办住院审批手续并报医保处。
11、住院须知
为了您早日康复，在您住院期间，望遵守以下规定：
①参保患者入院24小时内，必须在医院医保系统内进行入院登记，如有特殊情况应有医院向医保处申报，超过48小时未在医保系统进行入院登记的，所发生的医疗费用不予支付。
②住院应坚持24小时在院在床，定点医疗机构或医保处定期或不定期查房，查房不在床且未办理请假手续的，视同于挂床住院，其发生的医疗费将不予支付，并对医疗机构予以1-5倍拒付。
③起付标准线：三级医院400元，二级医院300元，一级（非药品零差价医院）300元，实现药品零差价的政府办基层医疗机构100元。一个医保结算年度内，参保患者第一次，第二次住院均按以上标准自负起付线以下的费用。您应每日核对医疗费用情况，并在住院医疗费用一日清单上签字认可。否则医保处不结算住院医疗费。
④住院期间确应病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施项目时，须逐项填写《医疗保险病人自费项目同意书》，经参保患者或家属同意签字确认后方能使用。
⑤出院时，患者应与医疗机构结清所有自付费用，然后由医疗机构与医保处结帐。
⑥因本县定点医院医疗条件限制，需转本县范围以外的医院住院诊治的，带齐医保手册、IC卡和相关检查资料，到具有转诊资格定点医疗机构，本科室副主任医师以上职称的医师提出申请并填写转诊审批单，经医院分管领导、医保办主任签字，再经安乡县医疗保险处审批后方可转院治疗。转诊审批手续有效期为七日。因危、急诊可先转诊，三日内补办相关手续。医疗费用报销期限最长不超过8个月。
⑦医保处对您的住院床位费每天最高支付标准为：三级医院15元，二级医院13元，一级医院10元，超过标准的床位费由您本人自付。
⑧结帐时间暂定每月21-25日（节假日顺延）。外诊外治的医疗费清单请在每月15日以前交医保处审核。
12、安乡县城镇职工基本医疗保险统筹基金与职工个人共同支付住院医疗费用和标准：
（1）参保人员按政策规定的自费范围：①自费药品；②特检、特治的部分自费；③乙类药品的部分自费；④超标准的床位费；⑤基本医疗保险不予支付的诊疗项目费用和医疗服务设施费用；⑥统筹基金起付标准以下的住院医疗费用；⑦按规定比例分段自费的住院医疗费用。
（2）常德市以内的转诊，参保人员不承担首先自付费用；转往常德市以外住院的，其住院医疗费先由患者自付可参与报销费用总额的12%，其余部分再按县内住院标准计算自负费用。
（3）住院费用分段支付比例表：
一级医院（非药品零差价）
一级（药品零&差价）
起付标准以下（一个年度内最多出二次起付线）
统筹基金支付
统筹基金支付
统筹基金支付
统筹基金支付
起付线&&统筹基金最高支付限额（6.6万元）
统筹基金最高支付限额（6.6万元））&&大病互助最高支付限额（30万元）
（4）参保人员特检、特治费用支付标准：
参保患者住院期间特殊检查和特殊治疗费用，参保人员区别不同类别的特检特治项目，先自付一定比例（10%-30%）后，再并入普通住院医疗费分段计算比例报销。
13、如何到定点零售药店购药？
处方药须凭定点医院医师开具的处方，非处方药（OTC）可自行选购，购药费用凭个人帐户IC卡刷卡支付，IC卡上的资金不足部分，用现金支付。
14、在外地医院住院治疗怎样办理报批和费用结算手续？
（1）异地安置居住和外地工作、出差、探亲、度假人员在住院3日内电话报告医保处医疗审核窗口审批（电话：），未经报批的，其住院费用自负。
（2）参保患者住院期间本人垫付全部医疗费，出院后带&一册一卡&、疾病诊断证明、出院小结、医疗费总清单、有效发票，按规定结算窗口进行结算。在省内符合异地结算条件的定点医院也可实行异地结算。
15、参保患者如何尽量减少个人自负的医疗费用？
第一、要按照&小病进社区、大病上医院，医院开处方、药店购药品&的原则治病就医。
第二、非病情必需，尽量不到本县范围以外的医院住院，以免多自负12%的住院医疗费。
第三、住院时应嘱咐经治医师：尽量不使用湖南省基本医疗保险药品目录之外的自费药品、诊疗项目目录之外的自费检查治疗项目，尽量不住超过报销标准的病床，尽量不使用费用昂贵的进口乙类药品和进口的特殊医用材料；一般检查能确诊的，不做特殊检查；一项检查能确诊的，不做多项重复检查。
第四、因病情必需使用自费药品、自费检查治疗项目、超标准病床、进口特殊医疗材料的，在使用前医师必须先征得患者（或家属）同意并签字认可；对住院每天发生的各种医用费用，患者要向治疗护士每天索要&逐日住院费用明细清单&并认真核实后签字，出院结算时更要认真核对费用明细；凡医院登录的费用与实际不符的要督促医院据实更正。医院违反本条规定的，患者可拒付违规发生的医疗费用。
16、特殊检查和特殊治疗项目有哪些？其报销标准是多少？
X射线计算机体层摄影（CT）、&刀、X刀、心脏及血管造影（含数字减影）、核磁共振（MRI）、单光子发身电子计算机扫描（SPECT）、彩色多普勒、彩色B超、动态心电图、脑地形图、直线加速器；体外震波碎石、高压氧、射频治疗、电视腹腔镜手术。
血液透析、腹膜透析，肾脏、心脏搭桥术，心导管球囊扩张术；心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏激光打孔，抗肿瘤细胞免疫疗法，快中子治疗项目。
安装各种人造器官和体内置放材料（如：人工心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、血管支架、心脏起搏器、起搏导线、冠脉支架、球囊、指引导管、指引导丝、人工全髋关节、人工股骨头、钛合金钢板、钛合金空心钉、肛肠吻合器、胃肠吻合器、骨水泥及其配套器械等），均按限额参与计算。
省财政、物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
以上特检特治项目，住院期间参保人员均按省有关政策先自付10%-30%后，再并入普通住院医疗费分段计算按比例报销。
17、哪些情形发生的医疗费仍按原政策规定办理，不由医保统筹基金支付？
（1）符合医疗照顾人员条件的参保劳模、专家等特殊人员在基本医疗保险范围之外的特殊医疗费用，仍由所在单位负责按原有规定执行。
（2）参保职工因工伤、职业病、血吸虫病发生的医疗费用，待工伤保险制度实施后，在工伤保险基金中支付。
（3）参保女职工因生育发生的医疗费用，在生育保险基金中支付。
（4）参保职工与用人单位终止劳动关系失业后，从失业登记之日起发生的医疗费用，按失业保险有关规定办理。
（5）参保职工因医疗事故或药事事故发生的医疗费用，分别由肇事的医疗机构、药店和直接责任人承担。
（6）参保职工因交通事故发生的医疗费用，由肇事责任者负担。
18、国家政策规定全部自费的医疗费是指哪些？
（1）参保职工弄虚作假将《医疗保险手册》和&社会保障卡&（IC）卡转交他人到医院冒名顶替住院的，取消一年时间的医疗保险待遇，不予划入个人帐户资金，其住院医疗费全部自负。
（2）参保职工因违法犯罪、吸毒、酗酒、自残、自杀发生的医疗费。
（3）《湖南省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《湖南省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》范围以外的费用。
（4）下列诊疗项目费用：
A：服务项目类
挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士特殊医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保健服务、特殊病房费等）。
B：非疾病治疗项目类
各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：割六指、单眼皮改双眼皮、斜视矫正、厚唇变薄术、矫正口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、鼻鼾、腋臭、脱发、白发所发生的医疗费、验光、脱痣、穿耳、平疣、除皱、美容、按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、假发的费用等）。
各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。
各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费。
各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防眼药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随访费等）。
各种医疗鉴定、医疗咨询（如：司法鉴定、劳动能力鉴定、验伤费、心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）
C：诊疗设备及医用材料类
应用正电子发射断层扫描装置（PET）、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用（有规定的按规定执行）。
眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、残废车、各种家用检测治疗仪器、弹性绷带、畸形鞋垫、皮钢指甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、热敷带、神功元气袋等费用）。
物价部门规定不可单独收费的一次性医疗材料。
D：治疗项目类
各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。
近视眼矫形术。
气功疗法、音乐疗法、暗示疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用）。
各项科研的药物和仪器的临床验证项目。
住院期间加收的一切保险费（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费）。
（5）下列住院生活服务项目和服务设施费用由本人自负：
就（转）诊交通费、急救车费、担架费；
取暖费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、食品保温费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
膳食费（含营养餐费、药膳费）；
书刊报纸费、文娱活动费以及其他特殊生活服务费用；
超标准床位费。
19、本县目前医疗保险定点医院有哪些？
县人民医院、县中医院、潺陵医院、血防医院、县妇幼保健院、安福卫生院、陈家咀卫生院。
20、特殊病种门诊医疗管理办法
（一）特殊病种鉴定程序
1、凡申办特殊病种的参保人员于每年6月、12月将书面申请、近期一寸免冠彩照、医疗保险手册、所申报特殊病种的住院病历复印件（加盖医院病历管理专章），及近期检查资料和诊断资料（糖尿病必须有3年以上门诊病历），交医保处登记。
&&&&2、医保处根据提供的资料和检查结果，在每年的1月8日、7月8日左右，由医保处经办人员按照文件标准初审，再提交专家小组评审，评审通过的才可办理特殊病种。
3、特殊病种每半年办理一次，每次办理期限半年，实行动态管理。
4、凡已办理特殊病种人员，每年都必须重新申请特殊病种鉴定，如果当年度住院的需提供住院病历复印件（加盖医院病历管理专章），未住院的需提供门诊检查资料及诊断证明，只有经认定后才能享受特殊病种待遇。否则，不能享受特殊病种待遇。
5、对评审通过的特殊病种参保人员，由医保处发给特殊病种审批表，并凭审批表到指定的医疗机构和药店购药。
6、医保处要为特殊病种人员建立医疗、用药等康复档案，实行跟踪服务，保证因病施治，合理用药。
（二）病种范围
1、慢性活动性肝炎；
2、结核病（III型肺结核、结核性胸膜炎、肠结核）；
3、高冠心病；
4、风湿性心脏病（心功能不全三级）；
5、类风湿性关节炎（活动期）；
6、肺心病；
7、老年性慢性支气管哮喘并肺气肿；
8、糖尿病；
9、精神分裂症；
10、脑血栓、脑梗塞、脑出血合并偏瘫、肢体障碍、语言障碍及合并全瘫者；
11、帕金森氏病；
12、慢性再生障碍性贫血；
13、甲亢病（合并突眼、心脏病）；
14、系统性红斑狼疮；
15、肝硬化腹水；
16、肾病综合症；
17、尿毒症透析治疗；肾移植术后的检查、治疗；
18、肝移植术后的检查、治疗；
19、恶性肿瘤术后康复期的检查治疗；
20、血友病；
21、克隆病；
22、地中海贫血；
23、银屑病；
24、癫痫病；
25、运动神经元病；
26、肝豆状核病。
来源：县医疗保险处
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