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第02章_人体营养状况的测定和评价(三级)
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人体营养状况的测定和评价
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第二章 人体营养状况的测定和评价龙 元 珠公共营养师三级:技能要求工作内容能力要求相关知识一,身体测量 1.能测量婴幼儿体重,身长,胸围,上臂围和坐高1.体格测量的标准化2.体重秤,卧式量板,量床使用方法与原则3.皮褶计使用方法与原则4.肱二头肌,肱三头肌,肩胛下角解剖定位知识 2.能使用皮褶计测量肱二头肌,肱三头肌,肩胛下角皮褶厚度公共营养师三级:技能要求工作内容能力要求相关知识二,实验室指标收集和判断 1.能对尿液样品进行收集,保存和处理1.尿液样品收集和保存知识2.尿液的种类和临床意义3.粪便样品收集保存知识 2.能对粪便样品进行收集,保存和处理公共营养师三级:技能要求工作内容能力要求相关知识三,营养状况和体征判别1.能识别能量-蛋白质营养不良基本体征并做出评价1.能量—蛋白质缺乏体征辨别2.缺铁性贫血基本体征和评价3.维生素B2缺乏体征和评价4.维生素C, 维生素A缺乏体征和评价5.维生素D和钙缺乏体征和评价6.缺铁性贫血和锌缺乏基本体征和评价2.能识别维生素A,D,B2,C,钙,铁和锌缺乏体征并做出评价 第一节 人体体格测量一,体格测量的标准化二,婴幼儿身长,头顶至臀长,头围,胸围和体重的测量三,上臂围和皮褶厚度的测量【目的】评价机体膳食营养状况对于学龄前儿童的体格测量结果,常被用于评价一个地区人群的营养状况【反映人体营养状况的指标】不同年龄,不同生理状况的人群,选用的体格测量指标有所不同,而且指标的测定方法也存在较大差异【婴幼儿】采用卧位分别测量头顶至臀部的距离顶-臀长,头顶至足底的距离身长,反映婴幼儿纵向发育情况【儿童】常用的测量生长发育的指标:身高,体重,头围,胸围,坐高,上臂围等【成年人】常用的体格测量指标:身高,体重,上臂围,腰围,臀围,皮褶厚度等身高,体重可反映蛋白质,能量以及其他一些营养素的摄入,利用和储备情况,反映机体,肌肉,内脏的发育和潜在能力身高已无变化,将体重作为了解蛋白质,能量摄入状况的重要观察指标一,体格测量的标准化【体格测量标准化的必要性】体格测量工作属于标准化对象的本质属性:共同的,重复发生的特征通过体格测量工作的标准化,使体格测量的准确度和精确度均尽量\"真值\"是体格测量工作质量控制和管理的重要基础,是提高体格测量工作质量的有效手段参加标准化的人员:负责人管事的,监督员标准人,调查员测定表:两份用于重复测量,保持对被测定人员的编号一致体格测量:监督员和调查员对每个被测定人员进行体格测量,并重复一次;第二次测量时不能看第一次的测定值测量数据的计算被测者编号第一次测定值①第二次测定值②精确度①+②⑤监督员①+②⑥准确度①-②③[①-②]2④⑤-⑥⑦[⑤-⑥]2⑧1
1监督员测量数据的计算与精确度评价表2-3 监督员标准化表被测者编号第一次测定值①第二次测定值②精确度①+②⑤监督员①+②⑥准确度①-②③[①-②]2④⑤-⑥⑦[⑤-⑥]2⑧182.882.2+0.60.36165.0
283.884.6-0.80.64168.4
………………
所有平方值的和监督员的平方值总和应最小,或小于大部分调查员的,精确度才最好,才合格出现最多的正号或负号的个数全部测定人数零忽略不计: +482调查员测量数据的计算与比较表2-4 调查员A标准化表二,婴幼儿身长,头顶至臀长,头围,胸围和体重的测量【婴幼儿量床】由一块底板,两块固定的头板,两块带刻度尺的围板,一块可移动的滑动板组成婴幼儿仰卧于量床上 头部顶着一端头板, 移动滑动板与婴幼儿 的臀部或脚跟紧贴住,读取顶-臀长和身长婴儿秤测量身长,体重1. 身长,顶-臀长的测量1测量方法婴幼儿脱去帽子,鞋,袜,穿单衣仰卧于标准量床底板中线上,由助手将婴幼儿头扶正,头顶接触头板身长测量:测量者位于婴幼儿右侧,左手握住其双膝,使腿伸直,右手移动滑动板使其接触婴幼儿双侧足跟,读取围板上的刻度读数,单位cm,保留小数点后一位顶-臀长测量:测量者位于婴幼儿右侧,左手提起婴幼儿下肢,使膝关节屈曲,大腿与底板垂直,右手移动滑动板使其接触婴幼儿臀部,读取围板上的刻度读数,单位:cm,保留小数点后一位2注意事项测量过程中应确保婴幼儿头顶至足跟呈一条直线防止婴幼儿出现身体扭动等现象3测定指标的意义身长和顶-臀长用来反映婴幼儿体格纵向发育情况,与骨骼的生长发育有关,用来反映长期营养,疾病和其他不良环境因素对婴幼儿的影响2. 头围,胸围的测量1头围的测量头围的准确测量部位:从双侧眉弓上缘经枕骨粗隆后脑勺最突出的一点绕头一周的长度,表示头颅的围长,间接反映颅内容量的大小头围测量的姿势:站位,坐位或仰卧位头围测量的工具:软尺皮尺头围测量的注意事项:婴幼儿需脱帽,软尺应紧贴皮肤,不能打折,长发或梳辫子的,应先将头发在软尺经过处向上,下分开,使软尺紧贴头皮2胸围的测量头围的准确测量部位:从两乳头线到后面两肩胛骨下角下缘绕胸一周的长度胸围测量的姿势:站位,坐位,仰卧位胸围测量的工具:软尺婴幼儿胸围测量的注意事项:应注意保持软尺在婴幼儿后背的位置准确,必要时可由一名助手帮助固定后背软尺的位置各处软尺轻轻接触皮肤,皮下脂肪较厚的婴幼儿,软尺接触皮肤宜稍紧些取婴幼儿平静呼吸时的中间读数3头围和胸围的交叉年龄对于评价婴幼儿的营养状况有一定意义,胸围赶上头围的时间与婴幼儿营养状况有密切关系出生时:胸围比头围小1-2cm1岁左右:胸围与头围大致相等,即正常头围与胸围交叉在1岁左右交叉年龄12-21个月:胸围超过头围营养状况良好的婴幼儿:胸围赶上头围的时间往往提前营养不良的婴幼儿:由于胸部肌肉和脂肪发育较差,胸围超过头围的时间较迟如果2岁半时婴幼儿的胸围仍小于头围,则要考虑营养不良或胸廓,肺发育不良3. 婴幼儿体重的测量1婴幼儿体重测量的意义体重是指身体各部分的重量总和,主要反映构成体重成分的骨骼,肌肉,内脏,体质和水分等的变化情况婴幼儿体重对营养状况较为敏感,是评价婴幼儿近期营养状况的常用指标2婴幼儿体重测量的工具:婴幼儿体重磅秤,或成人体重计用成人体重计进行减差测量:脱去婴幼儿的外衣,鞋袜和帽子,只穿背心和短裤,由一名成人抱着,在成人体重计上测量总体重,再单独测量成人的体重,二者之差就是婴幼儿的体重3婴幼儿体重测量的姿势小于1岁:卧位;1~3岁:坐位4体重记录单位为kg,保留小数点后两位5注意事项读数时不能手扶婴幼儿,避免称量时婴幼儿身体剧烈扭动三,上臂围和皮褶厚度的测量11~5岁儿童上臂围的评价13.5cm以上:营养良好12.5~13.5cm:营养中等12.5cm以下:营养不良2测量方法受试者自然站立,放松,充分裸露左上肢,手臂自然下垂,两眼平视前方测试人员站在被测试者身后,找到肩峰,鹰嘴部位,用软尺测量出左臂后面从肩峰到鹰嘴连线中点处用软尺起始端下缘压在中点处,水平围绕一周,测量并读取周长上臂紧张围与上臂松弛围之差,可以反映肌肉的发育状况2. 皮褶厚度的测量人体脂肪分布有一定的规律,通常23存在于皮下,13存在于身体内部,脏器周围,皮下脂肪厚度与体脂总量有一定的比例关系,因此,皮褶厚度的测量不仅可以反映体脂分布情况,也可以从不同部位的皮褶厚度推算出体脂总量.但反映全身体脂含量的程度受年龄,性别,总脂肪量及测量部位和技术的影响.一般情况下,同年龄女性皮下脂肪要多于男性;同性别年轻人皮下脂肪要多于老年人.1皮褶厚度:衡量个体营养状况和肥胖程度的指标,反映皮下脂肪含量,可间接评价人体肥胖与否2WHO推荐的评价标准:肩胛下角,肱三头肌,肚脐旁的皮褶厚度mm,偏瘦,中等,肥胖的界限值分别为男性:40女性: 503皮褶厚度测量的应用可推算人体密度,计算人体脂肪百分含量可反映人体皮下脂肪的分布情况,如肢体,躯干,腰腹等部分的皮下脂肪堆积情况用上臂围和肱三头肌皮褶厚度,可计算上臂肌围和上臂肌面积,以反映机体肌肉的发育状况5皮褶厚度的测量方法肱三头肌皮褶厚度测量:用拇指,食指和中指夹提起肱三头肌所在的皮肤和皮下组织,在提起点的下方1cm处用皮褶计测量其厚度,连续测量三次,求平均值5皮褶厚度的测量方法肱二头肌皮褶厚度的测量:测试人员顺自然皮褶方向垂直方向夹提肱二头肌所在的皮肤和皮下组织,按同样方法测定5皮褶厚度的测量方法肩胛下角皮褶厚度的测量:在右肩胛骨下角下方1cm处,顺自然皮褶方向皮褶走向与脊柱成45 ,用拇指,食指和中指将被测部位皮肤和皮下组织夹提起来,采用同样方法进行测量注意事项:1.受试者自然站立,肌肉放松,体重平均落在两腿上.2.测试时,要把皮肤与皮下组织一起捏提起来,但不能把肌肉捏提起来.3.测试时,皮褶厚度计的钳口连线应与皮褶走向垂直.第二节 实验室指标收集和判断一,尿液样品的收集和保存二,粪便的收集和保存三,血样的收集和保存一,尿液样品的收集和保存尿液的种类任意尿 任意尿又叫随机尿或随意一次尿 晨尿餐后尿白昼尿及夜间尿3h尿 早晨6-9时的全部尿液负荷尿:服用药品或营养素后某段时间内收集的尿液24小时尿24h尿:尿液中的溶质成分如肌酐,蛋白质,糖,尿素,电解质,激素等在一天的不同时间内排泄浓度不同,为准确定量,常须收集24h尿液意义:1用于氮平衡实验 2用于水溶性维生素的研究 3用于矿物质的代谢研究尿液留取后应即时检验,否则要选择保存方法2. 24h尿液的收集在收集容器上贴上标签,写上被检者姓名,性别,年龄等信息要求被检者早8时排空小便但不收集,然后收集之后至第二天早8时的所有尿液包括大便时排出的尿液收集容器需放置在4℃冰箱保存或加入防腐剂,每次收集的尿液要及时倒入收集容器内,收集完毕后,测量总体积,并将尿液混匀取出约60mL尿液于棕色瓶内,写明总尿量,从速送检3. 尿液的保存冷藏:4℃冰箱保存加入防腐剂:每升尿中加入5mL福尔马林,或5~10mL甲苯,或10mL浓盐酸,或0.5~1g麝香草酚,氯仿,混合防腐剂无论采用何种保存措施,在条件允许的情况下应尽快送检4. 注意事项尿液样品:无化学干扰物质如表面活性剂,消毒剂等的混入;样品新鲜,无污染;放置在阴凉避光处,防止阳光直射;冷藏保存,必要时加入防腐剂保存收集容器:要求清洁,干燥,一次性使用,有较大开口以便于尿液收集;有明显标记,入被检者姓名,编号,收集日期等样本量:要足够用于分析.任意一次尿不少于12mL,其余尿样大于50mL无菌采集:如果需要进行尿培养,应在无菌条件下,用无菌容器收集中段尿液收集方法:正确,并及时送检5. 尿液用于营养评价的意义用于测定人体蛋白质的需要量和氨基酸代谢实验用于测定水溶性维生素的耐受试验和研究水溶性维生素的需要量用于评价矿物质的代谢用于评价机体水溶性维生素的营养状况用于研究人体矿物质的需要量二,粪便的收集和保存粪便收集的种类常规粪便标本:自然排出的粪便,取拇指大小的一块粪便送检;如为腹泻病人,应采取脓血或黏液部分送检浓缩粪便标本:将24h内排出的所有粪便收集于同一容器中送检,应注意防止尿液的混入根据检测目的和项目的不同,采取不同的保存措施固定保存:适于寄生虫及虫卵的检测将样品置于聚乙烯醇PVA,硫柳汞-碘-甲醛MIF等固定液中,可保存数周冷藏保存:适于短期保存的样品2~3天用有盖的玻璃容器,不能用纸盒容器保存运送培养基保存:适于采集腹泻病人标本将标本保存与运送培养基中,用于致病菌的检测硫酸保存:适于氮平衡实验向收集的粪便样品中加入适量0.05molL硫酸后保存冷冻保存:适于矿物质代谢研究3. 常规粪便样品的收集收集容器:贴上标签,写上被检者姓名,性别,年龄,编号,待检测内容标本采集:一般由被检者完成.对于外观无异常的粪便,应从表面,深处等多处采样代表性;对于外观异常的粪便,应采集含有脓血,黏液等成分的样品.用竹签或棉签采集样品及时送检4. 粪便用于营养学研究的意义用于测定人体蛋白质的需要量氮平衡法用于评价食物蛋白质的营养价值氮平衡法用于研究人体矿物质的需要量用于评价食物中矿物质的吸收率以及影响矿物质元素吸收的因素用于监测体内矿物质随粪便的排泄情况将血液注入含有抗凝剂的试管或小瓶内,盖塞后立即轻轻混匀,并尽快分离出血浆和各成分6. 血样保存不宜久存的检测项目如维生素C,血清在38℃放置1h即被破坏;胡萝卜素在室温下仅能保存数小时4℃冰箱保存用于血清或血浆分离用的血液样品,保存不能超过72h某些分析项目中分析方法具体会有规定,血清样品可保存数天第三节 营养不良的症状和体征判别一,蛋白质-能量营养不良判断二,营养性贫血的判断三,维生素A缺乏的判断与评价四,骨软化病VD缺乏的判断与评价五,儿童佝偻病的判断与评价六,维生素C缺乏的判断与评价七,维生素B2缺乏的判断与评价八,锌缺乏的判断与评价【常见的营养缺乏病】蛋白质-能量营养不良,缺铁性贫血,维生素A缺乏,钙缺乏,锌缺乏等【人体营养素缺乏的评价指标】客观指标:体格检查,人体测量和实验室检查等体征 主观指标:病史,营养史,症状等症状一,蛋白质-能量营养不良判断蛋白质-能量营养不良protein-energy malnutrition,PEM是由于长期缺乏能量和或蛋白质所致的一种营养缺乏症,主要见于3岁以下的婴幼儿临床特征为体重下降,皮下脂肪减少和皮下水肿,伴有各器官不同程度功能紊乱和性格,行为,心理等改变人体能量代谢的最佳状态是达到能量消耗与能量摄入的平衡,维持机体能量摄入与消耗的动态平衡是健康的基础若能量摄入过剩,则会在体内储存起来,造成脂肪堆积甚至肥胖慢性病发生若每日的能量摄入不足,人体处于饥饿状态,机体就会运用自身储备的能量甚至消耗自身的组织来满足生命活动的需要若长期的能量摄入不足,人体也就长期处于饥饿状态,机体可产生对于能量摄入的适应状态,能量代谢达到新的,低水平的平衡,结果会导致儿童生长发育停滞,成人出现身体消瘦和工作能力下降蛋白质在构成和修复组织,调节生理功能等方面发挥重要作用,也是能量的来源之一,蛋白质摄入不足,体内蛋白质处于负平衡,可引起低蛋白性水肿1. 症状与体征主要症状:极易感到疲劳,淡漠,萎靡,情绪不佳,虚弱无力,严重者可出现意识模糊,认知能力下降主要体征:生长停滞,体重下降,消瘦,抵免疫力下降,易感染,代谢减低,可出现腹泻,也可发生低血压,低体温和心动过速等2.蛋白质-能量营养不良的分类1消瘦型营养不良主要由单纯的能量不足而引起临床表现:皮下脂肪和骨骼肌显著消耗,内脏器官萎缩.四肢犹如\"皮包骨\",腹部因无脂肪而呈现\"舟状腹\"或因胀气呈\"蛙状腹\";体重常低于标准体重的60%2水肿型营养不良蛋白质缺乏为主,但能量供给尚能适应机体需要临床表现:水肿,腹泻,常伴发感染,头发稀少易脱落,表情冷漠或情绪不佳等凹陷性水肿:常见于腹部,腿部,也可遍及全身,包括面部,最明显的是下肢3混合型营养不良蛋白质和能量均有不同程度的缺乏,常同时伴有维生素和其他营养素的缺乏减肥3. 蛋白质-能量营养不良的判断一般情况:年龄,性别,籍贯等基本信息膳食史调查:询问最近饮食是否规律 食欲如何 最近常摄取的食物种类及相应的摄入量 第一章膳食调查了解个人健康状况既往史和现状:是否患病,如寄生虫病,慢性腹泻,消化道疾病,外科损伤,消耗性疾病如肿瘤进行相关体格检查观察:体型是否消瘦,发育如何;外貌,表情,活动情况,精神状态等是否存在精神萎靡,反应冷淡等现象检查:皮肤弹性如何,是否有水肿或皮肤干燥;全身皮下脂肪层是否变薄或消失,肌肉组织是否松弛或减少等测量:身高,体重,头围,皮褶厚度等进行必要的实验室指标的检查实验室指标:血红蛋白,血清总蛋白,血清白蛋白,血清运铁蛋白,血清甲状腺结合前白蛋白,血浆视黄醇结合蛋白,血清氨基酸比值,尿肌酐,尿肌酐身长指数,尿羟脯氨酸指数,氮平衡以及一些免疫功能指标等非特异性的指标进一步询问相关信息,获得与蛋白质-能量营养不良的相关原因或危险因素等信号饮食不规律;运动量过大;对食物和营养相关知识的错误观念和态度;能量,蛋白质摄入不足;获取食物受限;疾病等评价要点与诊断指标在进行蛋白质-能量营养不良的判断时,需要综合考虑个人病史,膳食史等资料,将其与人体测量结果,体检结果以及实验室指标检验结果相结合,根据被评价者所表现出的蛋白质-能量营养不良的症状与体征,综合做出正确的判断.见表2-8表2-8 蛋白质-能量营养不良的判断要点评价要点个人史食物营养史人体测量实验室指标体检结果诊断指标至少一个先天性营养不良吸收不良疾病或残疾服用影响食欲的药物长期食物摄入不足母乳不足喂养不当饥饿拒食皮褶厚度减少BMI缺乏病:因体内缺乏维生素A所引起的以眼,皮肤改变为主的全身性疾病1. 维生素A缺乏的基本特征1眼部症状眼干燥症:病人常感觉眼部不适,发干,有烧灼感,畏光,流泪,故本病又称为干眼病.当球结膜干燥时,会失去正常的光泽和弹性,透亮度减低并呈混浊的颜色1. 维生素A缺乏的基本特征夜盲症:维生素A缺乏会导致视网膜上维持暗视觉的视紫红质生产障碍,影响视网膜对暗光的敏感度,导致暗适应能力降低甚至导致夜盲症角膜软化:维生素A缺乏严重时,初期会引起角膜干燥,角化,失去光泽,后期可出现软化,溃疡,穿孔,直至失明4生殖功能女性:影响受孕和怀孕,或导致胎儿畸形和死亡男性:精子减少,性激素合成障碍5免疫功能可使机体细胞免疫功能低下,患儿易发生反复呼吸道感染,腹泻等2. 维生素A缺乏的判定标准1血清视黄醇含量成人:正常成年人血清视黄醇浓度为1.05~3.15 molL.低于0.7 molL为视黄醇不足;低于0.35 molL为视黄醇缺乏儿童:0.7~1.02 molL为边缘缺乏,小于0.7 molL为缺乏,大于1.05 molL为正常3生理盲点生理盲点:视野上呈现为固有的暗区,正常人生理盲点的面积为1.8cm2,维生素A缺乏,会导致生理盲点扩大关于\"生理盲点\"视网膜的视轴正对终点为黄斑中心凹.黄斑区是视网膜上视觉最敏锐的特殊区域,直径约1-3mm,其中央为一小凹,即中心凹.黄斑鼻侧约3mm处有一直径为1.5mm的淡红色区,为视盘,亦称视乳头,是视网膜上视觉纤维汇集向视觉中枢传递的出眼球部位,无感光细胞,故视野上呈现为固有的暗区,称生理盲点4眼结膜印迹细胞学法在维生素A缺乏期间,眼结膜杯状细胞消失,上皮细胞变大且角化,检测这些特征细胞,有助于判别维生素A是否缺乏,对早期发现角膜组织异常有一定的帮助用醋酸纤维薄膜贴于受试者的球结膜上取样,然后染色,镜检5尿液上皮细胞检查取10mL新鲜,清洁的中段尿,加入1%龙胆紫溶液数滴,镜下计数上皮细胞若上皮细胞超过3个mm3,在排除尿路感染后,可以认为是维生素A缺乏所致3. 维生素A缺乏的判断与评价个人一般情况:年龄,性别,籍贯等膳食史调查:最近饮食是否规律,食欲如何,既往常摄取的食物种类,尤其应询问富含维生素A的食物的摄入频率,是否有偏食的习惯个人健康状况基本资料:是否患有胃肠道慢性疾病,肝病和手术史;儿童是否合理膳食,是否在减肥,有无嗜酒,有无夜盲进行相关体格检查体检:身高,体重,眼,皮肤,毛发等观察:体型是否有发育不良;外貌表情,活动,精神状态等是否存在萎靡不振;皮肤是否干燥,角化过度;毛发光泽否检查:有无毕托氏斑,是否有暗适应能力适应障碍询问病史并获得相关资料维生素A缺乏的原因危险因素分析:摄入不足;吸收利用障碍;需要量增加;代谢障碍;其他营养素的影响;酗酒和长期使用可导致维生素A缺乏的药物如消胆胺,新霉素,秋水仙碱等评价要点与诊断指标在进行维生素A缺乏的判断时,在营养性缺铁性贫血的判断时,需要综合个人病史,体检结果,食物营养史以及实验室检查结果,根据表现出的相关症状和体征,作出正确的判断膳食调整建议:多摄入富含维生素A的食物或给予维生素A制剂表2-10 维生素A缺乏的判断要点评价要点个人史体检结果食物营养史实验室指标诊断指标至少一个吸收不良其他代谢疾病或消化疾病服用影响维生素A吸收的药物或食物夜盲症,毕托氏斑,滤泡角化过度干眼症上皮干燥,增生,毛囊角化过度发育不良,毛发干枯,易脱落长期富含维生素A的食物摄入不足喂养不当脂肪摄入不足节食和或限制食物类别,偏食食物选择不当和或不良的膳食行为维生素A:血清视黄醇小于0.70 molL四,骨软化病VD缺乏的判断与评价维生素D:是体内钙平衡重要的生物调节因子之一,直接或间接参与骨内进行的所有生理过程:如骨细胞的增生,分化,骨基质的形成,成熟和钙化,骨质的重吸收等维生素D缺乏:婴幼儿表现为佝偻病;成人表现为骨软化病.多见于:婴幼儿,孕妇,乳母和老年人1. 骨软化病的症状和体征最常见的症状:骨痛,肌无力,骨压痛骨痛:常发生在背腰部或下肢,疼痛部位不固定,发作无规律,一般在活动时加剧肌无力:初期感觉在上楼或从座位起立时吃力,病情加剧时行走困难骨压痛:体检时可发现胸骨,肋骨,骨盆,大关节往往有压痛2. 骨软化病的判断与评价个人一般情况:年龄,性别,籍贯等膳食史调查:最近饮食是否规律,食欲如何,既往常摄取的食物种类,是否偏食个人健康状况基本资料:是否患有胃肠道慢性疾病,肝病和手术史;儿童是否患有佝偻病,日照是否足够,有无嗜酒等;是否出现腿痛,肌无力,骨压痛等,是否经常有手足抽搐抽筋等症状和体征进行相关体格检查体检:身高,体重,骨骼,神经系统等观察:体型,是否有佝偻病体征检查:牙齿和骨骼,看其发育是否正常询问病史获得相关信息询问骨折,摔伤等相关情况,询问VD和Ca补充剂的使用情况,是否经常晒太阳评价要点与诊断指标在骨软化病的判断时,需要综合个人病史,体检结果,食物营养史以及实验室检查结果,根据表现出的相关症状和体征,作出正确的判断膳食调整建议:多摄入富含钙的食物并适当补充维生素D制剂表2-11 骨软化病的判断要点评价要点个人史体检结果食物营养史实验室指标诊断指标至少一个吸收不良其他代谢疾病或消化疾病服用影响VD和钙吸收的药物骨质疏松,骨质软化,骨折次数日光照射不足生育次数身高是否有改变手足痉挛症:抽搐,惊厥肌无力X线检查改变长期富含VD或钙的食物摄入不足食物选择不当和或不良的膳食行为低血钙,低血鳞,VD小于20nmolmL[25-OHD3]血清碱性磷酸酶活性升高五,儿童佝偻病的判断与评价一病 因即造成维生素D缺乏的原因★日光照射不足
紫外线波长为296—310nm时机体合成维生素D最多,所以凡是影响紫外线吸收的因素均可成其为病因如尘埃,烟雾,衣物,玻璃等的阻挡,接触时间的长短等故而北方发病率较高就是典型的例证.★维生素D摄入不足
400iu日需量,因膳食中维生素D不足而未及时补充可造成发病.★其他因素1.生长速度过快供需矛盾 早产儿,双胎因先天不足表现更甚;2.钙磷因素
如含量不足,比例不适宜人乳2;1而牛乳1.2:1故对人工喂养儿更易患佝偻病.3.食物中植酸的影响
可因形成植酸钙而影响钙的吸收.★疾病及药物的因素1.胃肠慢性疾病及肝胆疾病 影响钙磷的吸收和利用,肝,肾疾病影响维生素D的合成,从而导致佝偻病的发生.2.药物 苯妥因钠等可影响维生素D的代谢,肝氧化酶可使其分解失活,皮质激素可拮抗维生素D对钙的转运.二症状和体征本病以3个月至2岁的婴幼儿多见,以神经精神症状出现最早.继而出现生长骨骼的改变,肌肉松弛,生长迟滞,严重者可出现消化紊乱,心肺功能障碍,智能及免疫功能低下,根据临床症状血生化及骨骼X线改变将佝偻病分为初期,极期,恢复期,后遗症期,前两期又称为活动期.初期活动早期 2-3月,多汗夜惊,易激惹,烦躁,睡眠不安,枕秃, 骨骼X线:正常或临时钙化带稍模糊, 血生化:钙正常或稍低,磷降低,钙磷乘积30-40之间,AKP增高,25OHD3降低, 可持续数周至数月,不经治疗进入激期.激 期活动期 3月-2岁,除初期症状加重外,主要出现骨骼改变,和运动机能发育迟缓,以生长最快的骨骼如颅骨,胸骨,四肢骨表现受累明显,因不同部位的生长速度随年龄而异,故不同年龄有不同表现.骨骼表现★头部①颅骨软化
3-6个月,为最早出现的体征,乒乓球样感,枕骨中央及颞骨,约1岁时消失②方颅
马鞍颅,十字颅 8-9月,额骨及顶骨对称性隆起③前囟过大或前囟闭合延迟
超过1岁半甚而2-3岁闭合④出牙延迟 可迟至1岁出牙,牙釉质发育不良,出牙顺序颠倒★胸廓 畸形多见于1岁左右①串珠肋 于肋骨与肋软骨交界处出现钝圆形隆起,以7-10肋最明显;②肋膈沟郝氏沟Harrison Groove 膈肌长期牵拉软化的肋骨致肋弓缘上形成下部出现肋缘外翻的体征;③鸡胸或漏斗胸
7,8,9肋骨与胸骨相连处软化内陷形成鸡胸胸骨柄前突如剑突部内陷形成漏斗胸,影响呼吸功能;肋串珠:是由于肋骨和肋软骨间骨样组织异常堆积而隆起,常见于7-10肋而成串状分布. 肋膈沟:是由于膈肌随呼吸舒缩,牵拉骨质软化的肋骨而造成内陷所致. 鸡胸及漏斗胸Pectus carinatum & Pectus excavatum肋骨骺部内陷,以至胸骨向外突出或胸骨剑突部向内凹陷,两者均可影响呼吸★四肢①腕踝部畸形
多见于6月以上,手镯,脚镯,②下肢畸形
多见于开始行走后,因骨质软化和肌肉关节松弛,在重力作用下形成O形或X型腿.可致步态不稳,\"鸭步\"态,严重者可致病理性长骨骨折 X\"型腿:\"X\"Leg & \"O\" Leg是由于肌肉韧带松弛,骨质软化,在重力的作用下所致的骨骼畸形手脚镯:Bracelet是由于骨骼干骺端骨样组织异常堆积而隆起所致. ★脊柱 后突或侧弯,于学坐后;★骨盆 可致前后径变短形成扁平骨盆,女婴成年 后可致难产.脊柱后凸:是由于肌肉韧带松弛,骨质软化,因久站久坐,在重力的作用下所致的骨骼畸形. ★运动功能 肌肉松弛,肌力减弱松弛致坐立站行走等运动延迟,腹壁肌肉松弛致腹部膨隆如蛙腹.★神经系统发育迟滞 因重症佝偻病大脑皮层功能异常,条件反射形成缓慢,出现表情呆滞,语言动作发育落后蛙状腹是由于肌肉韧带松弛,腹腔脏器下垂,导致腹部向外向下膨出.血生化钙降低,磷明显降低,钙磷乘积小于30,AKP明显增高.骨骼X表现佝偻病的X线检查表现时期X线检查表现初期或轻症期改变不显著,干骺端钙化预备线可有轻度模糊,以尺骨,桡骨端明显活动期干骺端钙化预备线消失,呈毛刷状,常有杯口状凹陷;骺线显著增宽,骨质稀疏,皮质变薄,可伴有不完全骨折及下肢弯曲畸形恢复期钙化线预备线重新出现,但仍不太规则,杯口状消失,骨密度渐恢复恢复期经适当治疗后临床症状逐渐减轻或接近消失,精神活泼,肌张力恢复.血清钙磷很快恢复正常,X线表现:临时钙化带重现,骨质密度增加,逐步恢复正常.后遗症期于3岁以后小儿,临床症状消失,血生化及骨X线检查正常,仅留不同程度的骨骼畸形.三 佝偻病的判定标准表2-13 佝偻病的诊断标准 主要条件次要条件临床症状多汗,夜惊烦躁不安体征乒乓头,方颅,肋珠串,鸡胸,手足镯,O形腿,典型肋软沟枕秃,方颅,肋软沟血液钙磷乘积28单位20~28单位胸骨X线干骺端毛刷状杯口状钙化预备线模糊四 儿童佝偻病的判断与评价询问病史:凡早产,双胎,人工喂养,接受日照少,经常患病,生长发育快的婴幼儿,若出现相应的临床表现,需要做进一步检查进行相关体格检查:包括骨骼表现,即头部,胸部,四肢,脊柱以及其他方面的症状或体征根据现有条件和技术选择实验室检测方法评价和判断病因分析:被检查的亲母亲怀孕时缺乏VD和钙,导致胎儿储备减少,易患佝偻病;小儿少见日光,VD摄入不足,钙摄入也常常不足评价和判断特殊症状:患儿多有多汗,易惊,囟门大,出牙迟,枕秃等症状;骨骺肿大,串珠肋,前囟未闭,颅骨软化,肌肉张力过低等症状;前额突出,伴有X或O形腿,胸骨变形赫氏沟,鸡胸等六,维生素C缺乏的判断与评价来源于食物还是化学合成 1. 维生素C缺乏的症状和体征1一般症状起病缓慢,早期无特殊症状,病人常有面色苍白,倦怠无力,食欲减退,抑郁等;儿童表现为易激惹,体重不增,可伴有低热,呕吐,腹泻等2出血症状突出的表现:皮肤瘀点,表现为皮肤在受轻微挤压即可出现散在出血点,皮肤受碰撞或受压后容易出现紫癜和瘀斑齿龈出血鼻出血,眼眶骨膜下出血引起眼球突出严重时,可突然发生抽搐,休克,甚至死3贫血长期出血,VC摄入不足可影响铁的吸收4骨骼症状四肢疼痛,呈蛙状体位,对患儿四肢的任何移动都会使其疼痛以致哭闹5其他症状水肿,黄疸,发热等2. 维生素C缺乏的判定标准1毛细血管脆性实验:VC缺乏时,毛细血管脆性和通透性增加,在对静脉血管施加一定压力后,毛细血管即可破裂而发生出血点;根据出血点的数目,可以反映毛细血管受损害的程度2血浆及白细胞中VC含量测定:反映近期VC的摄入情况3VC负荷实验受试者口服VC500mg,收集随后4h尿液,测定尿中VC含量尿中排出的VC:若大于10mg为正常;小于3mg说明VC缺乏4治疗实验:通过治疗有效,协助诊断3. 维生素C缺乏的判断与评价个人一般情况:年龄,性别,籍贯等膳食史调查:最近饮食是否规律,食欲如何,常摄取的食物种类;是否偏食,挑食;蔬菜和水果的摄入情况等个人健康状况的基本资料:现病史和既往史;是否有面色苍白,倦怠无力,食欲减退,抑郁等表现;儿童是否有易激惹,体重不增,腹泻等症状进行相关体格检查体检:身高,体重,牙齿,皮肤黏膜,毛发等检查:皮肤,牙龈,看是否存在出血,瘀斑等;检查关节是否存在关节疼痛等分析和判断在维生素C缺乏的判断时,需要综合个人病史,体检结果,食物营养史以及实验室检查结果,根据表现出的相关症状和体征,作出正确的判断膳食调整建议:多摄入富含VC的食物并适当补充VC制剂表2-14 VC缺乏症的判断要点评价要点个人史体检结果食物营养史实验室指标诊断指标至少一个吸收不良其他代谢疾病或消化疾病服用影响C吸收的药物或食物疲劳,困倦牙龈肿胀出血,皮下出血,瘀斑关节液渗出,关节疼痛长期富含VC的食物摄入不足喂养不当节食和或限制食物类别,偏食食物选择不当和或不良的膳食行为维生素C:血浆浓度锌缺乏的判断与评价1. 锌缺乏的原因1原发性因素膳食摄入量及生物利用率低:富含锌的动物性食物摄入不足;膳食中存在不利于锌吸收的因素如植酸木质素,膳食纤维等;锌的吸收与其他无机元素之间存在的竞争如钙,铁供给过多会影响锌在小肠中的吸收2继发性因素肠吸收障碍,如肠病性肢端性皮炎,糖尿病,高植酸饮食,酗酒,胃酸减少,肝病,慢性失血,胰液分泌不足,肾脏疾病,烧伤,高烧,严重感染,手术创伤等均会降低锌的吸收率2. 锌缺乏的临床表现面色苍白,具有明显贫血面容口角溃烂,口角炎,萎缩性舌炎,舌头表面光滑发红眼,口,肛门带眼的周围,以及肢端,肘膝,前臂等处有对称性糜烂,水泡等皮炎症状,还可表现为皮肤干燥,过度角化等;会出现反复发作的口腔溃疡生长障碍是小儿最突出的表现3. 锌缺乏的判断与评价个人一般情况:同前膳食史调查:主要内容同前,注意锌的摄入问题应有针对性询问个人健康状况的基本资料:既往史和现病史.着重考虑:是否有性发育障碍与性功能低下;是否有味觉和嗅觉障碍;是否有伤口愈合不良;呼吸,消化系统感染发病情况膳食锌摄入量的调查进行相关体格检查:皮肤,精神,营养状况,指甲,毛发等实验室检查结果:发锌,血清血浆锌,尿锌综合分析判断与评价:套路同前,表格请参见:表2-17 锌缺乏的判断要点P131谢谢大家!}