糖尿病肾病
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糖尿病肾病是糖尿病常见的，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为，渐进性损害，高血压，，晚期出现严重，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年来随着中国人口人均寿命延长，生活饮食习惯，结构的改变，糖尿病的患病率呈直线上升趋势，且由于治疗方法的改善，生存时间的增加，从而及其它并发症也增加。据最新统计，中国目前约有9800万人正面临着糖尿病的威胁。在，糖尿病占终末期肾功能衰竭的首位，约为35%～38%。1型（IDDM）糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%～50%，2型（NIDDM）发生率约20%左右。但由于糖尿病患者中，2型病人发病率远超过1型，故在糖尿病透析患者中2型病人占70%～80%。
　　糖尿病是由不同病因与发病机制引起体内绝对与相对不足以致糖蛋白质和，而以慢性高为主要临床表现的全身性疾病。糖尿病可由不同途径损害肾脏这些损害可以累及肾脏所有的结构，但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，又称为糖尿病肾病，是糖尿病全身性微血管合并症之一。糖尿病病人一旦发生出现持续性蛋白尿则病情不可逆转往往发展至终末期肾功能衰竭。糖尿病肾病已成为糖尿病病人主要的死亡原因。
　　糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者，蛋白尿是糖尿病肾病最早表现，发病机制十分复杂，尚未完全阐明。研究资料显示糖尿病肾病的发病机理是多因素的，主要有以下几个方面：
　　1、肾血流动力学异常：在糖尿病肾病发生中，起关键作用，甚至可能是始动因素。
　　（1）高血糖时，肾小球内高灌注，高滤过状态，跨压力增高，使系膜细胞扩张，足突融合和产生致密小滴，肾小球上皮细胞从上脱落。
　　（2）肾小球基膜Ⅳ型胶原信使糖核酸增高，使基膜增厚，最终形成系膜的弥漫性、结节性病变，发生。
　　（3）在压力增高的情况下，滤过增加，亦可沉积于系膜区和肾小球基底膜，促进基质增生，形成恶性循环，并可造成结节性和弥漫性肾小球硬化。
　　2、高血糖症：糖尿病肾病发生与高血糖密切相关，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展，良好的血糖控制可明显延缓其发展。高血糖及终产物生成增多后引起系膜细胞增生，增多，系膜扩张，肾小球基底膜增厚等。
　　3、遗传因素：多数糖尿病患者最终不会发生肾脏病变，一些长期血糖控制良好的患者中同样可出现糖尿病肾病。转运蛋白-1(GLUT1）是上的主要葡萄糖转运体。最近有研究发现，糖尿病患者不同个体间系膜细胞GLUT1菜单达及调控上的差异有可能是部分患者易患肾脏损害的因素之一。而且糖尿病肾病的发生还表现出家庭聚集现象，在一些有高血压家族史的糖尿病患者中，糖尿病肾病的发生率也明显高于无高血压家庭史的患者。此外，在不同种族间糖尿病肾病的发生率也存在着差异。这此均表明糖尿病肾病的发生与遗传因素有关。
　　4、高血压：与糖尿病肾病发生无直接关系，但原有高血压或病程中至微量尿期时血压升高后可加速糖尿病肾病进展和肾功能的恶化，加重尿白蛋白的排出。
　　糖尿病肾病的基本特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。其发病机理包括：
　　1、高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化；糖尿病病人由于严格限制的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理损害。
　　2、高血压的影响：糖尿病病人由于脂质紊乱、粥样硬化等诸多原因，合并高血压者为数不少，这些病人中几乎都可见到尿微量蛋白，表明肾损害普遍。
　　3、高血糖：长期与过度的血糖增高，可致通透性增加，外渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。
　　1、蛋白尿：早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病肾病早期惟一的表现为蛋白尿，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。
　　2、水肿：临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度水肿。若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，水肿加重，多为疾病进展至晚期表现。
　　3、高血压：在1型无肾病的糖尿病病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时病人伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。
　　4、肾功能衰竭：糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速发展出现，肾功能逐渐恶化，最终出现。
　　5、贫血；有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。贫血为生成障碍，用铁剂治疗无效。
　　6、其他脏器并发症表现心血管病变如、。神经病变如。累及自主神经时可出现。病变，糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变，但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病变。当糖尿病肾病进展时，视网膜病变常加速恶化。
　　Mogensen曾根据肾功能和结构病变的演进及临床表现将1型糖尿病肾病分为5期，这在一定程度上也适用于2型糖尿病肾病。
　　Ⅰ期：以增高和肾体积增大为特征。这种初期病变与高血糖水平一致，但是可逆的，经过胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。
　　Ⅱ期：该期尿白蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。这期尿白蛋白排出率（UAE）正常（&20μg/min或&30mg/24h），运动后UAE增高组休息后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变，基底膜（GBM）增厚和系膜基质增加，GFR多高于正常并与血糖水平一致，GFR&150mL/min患者的常&9.5%。GFR&150mL/min和UAE&30μg/min的病人以后更易发展为临床糖尿病肾病。糖尿病肾损害Ⅰ、Ⅱ期病人的多正常。Ⅰ、Ⅱ期病人GFR增高，UAE正常，故此二期不能称为糖尿病肾病。
　　Ⅲ期：又叫早期糖尿病肾病。尿白蛋白排出率为20～200μg/min，病人的血压轻度升高，开始出现肾小球的荒废。
　　Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。这一期的特点是大量白蛋白尿（每日大于3.5克），水肿和高血压。糖尿病肾病水肿比较严重，对利尿药反应差。
　　Ⅴ期：即终末期肾功能衰竭。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭。
　　日前发布了糖尿病肾病病理分型系统，以其更好地指导DN的临床治疗。
　　Ⅰ型，肾小球基膜增厚：光镜下，活检组织仅有孤立的肾小球基膜增厚和轻度非特异性增生。无肾小球系膜增生，系膜基质无结节性增生（Kimmelstiel&dash；Wilson病变）或球形肾小球硬化程度不足50%。
　　Ⅱ型，肾小球系膜增生：又分为轻度（Ⅱa）和重度（Ⅱb）。肾活检发现轻至重度肾小球系膜增生，但无结节性硬化（Kimmelstiel—Wilson病变）或球形肾小球硬化程度不足50%。
　　Ⅲ型，结节性硬化（Kimmelstiel—Wilson病变）：至少有1个肾小球发生系膜基质结节增大（Kimmelstiel—Wilson），但球形肾小球硬化程度不足50%。
　　Ⅳ型，晚期糖尿病性肾病肾小球硬化：球形肾小球硬化程度超过50%，且有其他临床或病理证据支持这一病变为糖尿病肾病所致。
　　该专家组已在一项试点研究中对上述分型系统进行了验证：5名病理学家各自观察25份肾活检标本，结果对18份标本做出了一致评价，即达0.84。
　　研究者称，这一分型系统将有助于我们深入了解DN的进展过程，从而提高对DN患者的诊治水平。今后将在前瞻性研究中验证该分型系统的有效性以及对预后判断的价值。
　　糖尿病肾病常发生在中老年人糖尿病患者身上，病程多在10年以上，男性患病几率要高于女性，20-30%的糖尿病人都有发生糖尿病肾病的可能。发生了其他并发症，如视网膜病变、 心脑血管等的人也容易并发糖尿病肾病。
　　在美国，糖尿病肾病是导致肾衰和终末期肾病的重要原因，1型和2型糖尿病患者都有可能患病。如果血糖控制不良，患糖尿病肾病的风险就会增加。另外，高血压、高血脂也是糖尿病肾病的危险因素，高血压还会加重病情。
　　常言道，。糖尿病患者肾损害的发生发展都是逐渐积累的过程。专家指出，糖尿病肾损害在临床上分为5期，一般来说，如果血糖没有得到良好控制，Ⅰ型糖尿病患者每5年进展1期，Ⅱ型糖尿病患者约三四年进展1期。
　　二、三期患者在治疗上，除了控制血糖，还要使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂治疗。糖尿病病人都应定期到医院化验肾小球滤过率及尿白蛋白排泄率，以早期发现糖尿病肾损害，早期治疗。
　　如果发现蛋白阳性，肾损害就发展到了4期，又叫做'临床糖尿病肾病期'，此期尿蛋白会逐渐增多成大量蛋白尿（尿蛋白&3.5克/日），导致血浆蛋白下降、水肿及，出现肾病综合征。病人常伴高血压，肾功能常较快坏转。如不及时控制，最后往往需要透析来维持生命。
　　主要根据尿排泄率的增加（正常&20μg/min，&30mg/24h）。诊断要求6个月内连续尿检查有2次微量白蛋白排泄率&20μg/min，但&200μg/min（即在30～300mg/24h之间），同时应排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、运动、、及水负荷增加等。糖尿病控制很差时也可引起微量白蛋白尿，尿白蛋白的排出可以&20μg/min，这样的尿白蛋白排出量不能诊为早期糖尿病性肾病。但若糖尿病得到有效控制时，尿白蛋白排出量仍是20～200μg/min，则可以认为有早期糖尿病性肾病。
　　1、有糖尿病病史；
　　2、除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿（），此为临床DN诊断的关键；
　　3、可伴有肾功能不全；
　　4、伴发视网膜病变，此为一有力佐证；
　　5、肾活检证实，一般只有当诊断确有疑问时进行。
　　1、有糖尿病史，多发生于病程较长（10-15年）且未能得到有效控制的糖尿病患者。
　　2、眼底可发现微动脉瘤。
　　3、蛋白电泳显示α2球蛋白升高，α1、γ球蛋白正常。
　　4、具备肾炎或肾病综合征的临床特点，但一般肾小球滤过率减低，常伴有高血压，晚期可出现肾功能衰竭。
　　5、肾活体组织检查有助确诊。
　　1、尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断的主要依据。
　　2、尿白蛋白排泄率（UAE）20～200μg/min，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当UAE持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性（尿蛋白定量大于0.5g/24h），即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显，较多白细胞时提示；有大量红细胞，提示可能有其他原因所致的。
　　3、糖尿病肾病晚期，内生清除率下降和、肌酐增高。
　　4、核素肾动态肾小球滤过率（GFR）增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降，但肾脏体积往往无明显缩小。
　　5、眼底检查，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。
　　1、首先要考虑发挥中医药的作用，中西医结合治疗。在西药有效降压的基础上，配合中药治疗，可以增加血压达标率，减缓肾损害的进展。
　　2、根据我们近期的临床观察，对于在微量蛋白尿及轻度肌酐、尿素氮升高阶段，仅增加中药治疗就可以使肌酐、尿素氮下降。
　　3、西药应根据不同的肾功损害时期合理选择，如在严重时不宜用ACEI，肾动脉狭窄也不宜用ACEI等。早期的微量阶段，应用ACEI及ARB有益。
　　4、调整糖尿病治疗药物，减少有肾损伤降糖药物的用量或换用其它药物，口服药控制不佳者可考虑换用胰岛素治疗。
　　5、避免使用加重肾损伤的药物，在应用抗菌药物、药时应谨慎。
　　糖尿病性肾病的早中期与中医学描述的消渴病的下消或肾消相似，后期则属水肿、虚劳、关格等病的范畴。本病为消渴日久，缠绵不愈，耗气伤血，阴损及阳，脏腑虚损所致。病变脏腑主要有肝脾肾三脏，并涉及气血水三者。
　　1、避免使用对肾脏有毒害的药物及造影检查。
　　2、积极治疗泌尿系感染。除非不得已，应严禁导尿。
　　3、进入尿毒症期可采用透析疗法，包括腹膜透析及血液透析。
　　4、优质低蛋白饮食。在糖尿病肾病早期即开始给予优质低蛋白饮食，合并水肿、高血压者应限钠，予低盐饮食。
　　5、对症处理。水肿明显可应用利尿剂，可用安体舒通与噻嗪类药物联合使用。严重顽固浮肿者可用利尿酸钠或呋喃苯胺酸；出现心衰可应用洋地黄治疗；严重低蛋白血症可静注白蛋白及必需氨基酸；严重贫血可少量输血。
　　6、有效地控制高血压。高血压不仅加速糖尿病肾小球损害的进展，而且加重。有效地控制高血压可使尿蛋白排出减少，可使肾功能降低的速度减慢，可延长患者寿命，当血压大于18.62/11.97kPa（140/90mmHg）时，应进行降压治疗。
　　7、严格控制血糖。临床和实验研究表明，代谢紊乱慢性高血糖，是引起的主要原因。已证实通过胰岛素皮下持续输注疗法控制血糖，可有效地控制肾病的进展。然而只是一味的注射治疗并不能从根本上治疗糖尿病及其并发症，还要中医药物调理身体，要从根本上减低肾小球压力、减少蛋白滤出，降低血糖、，降低血尿和微球蛋白，才能合理保护肾功能，治疗糖尿病，与西药比起来，中药在调理体内血糖方面更显凸出，目前纯中药更入患者的心，比较常见的有恒济悦泰胶囊等。
　　8、肾脏移植。糖尿病患者进行肾脏移植效果较非糖尿病者为差，移植后的生存率及移植肾存活率均较低。
　　1.糖尿病肾病的治疗：
　　（1）饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入（0.8g/kg.d）。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则（0.6g/kg.d），必要时可适量输氨基酸和。在胰岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。宜选用植物油。
　　（2）：口服降糖药。对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素。应用胰岛素时需监测血糖及时调整。
　　（3）抗氧化治疗：由于现在已经明确导致肾脏损害的原因系氧化应激，因此抗氧化治疗对糖尿病肾病表现出显著的效果，N a i t o等在研究 中发现“ 氧化应激 ( o x i d a t i v e s t r e s s ) ” 是糖尿病导致肾病的一个重要机制。在整 个实验过程中检测血糖水平、 体重、 尿白蛋白、 尿 8 羟基脱氧鸟苷（ 8 -O H d G ）。实验结果显示， 经过艾诗特ASTA虾青 素的长期治疗， 尿白蛋白和 8 -O H d G的增加明显被 控制， 而且未经治疗的小鼠肾小球内 8- O H d G免疫 反应性细胞比治疗组多。实验结果表明， 艾诗特ASTA虾青素通过降低肾的氧化应激来控制糖尿病肾病的进展和预防肾脏细胞的损伤。
　　2.抗高血压治疗：
　　高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血压病人低，舒张压小于75mmHg。还应限制钠的摄入，戒烟，限制饮酒，减轻体重和适当运动。多主张首先选用，常与合用，也可选用α1受体拮抗剂如哌唑嗪。根据病情可适当加用。
　　终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗，主要有两种方式：长期血透和不卧床持续。近来绝大多数终末期糖尿病肾病病人采取腹膜透析，因为它不增加负荷及应激，能较好控制容量和高血压。还可腹腔注射胰岛素，操作方便费用节省，但某些病人因长期吸收大量葡萄糖而致肥胖和。关于透析时机的选择宜稍早于非糖尿病病人。
　　只有极少的病人能得到这种治疗。因此对糖尿病肾病最根本的措施还是尽可能地控制糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。
　　关于本病的防治，重在预防，预防之道在于防患未然，矫正所有危险因子，包括控制血糖及血压、戒烟等。在微量蛋白尿阶段前，严格血糖控制是可以防止肾病变的发生。
　　中医诊断：
　　（1）气阴两虚：
　　证候：由于本病迁延日久，不仅伤阴，气亦暗耗。故临床以此型为多见。可见神疲乏力、自汗气短、舌淡齿痕等气虚症状，也可以有手足心热、咽干口燥、渴喜饮水、大便燥结等阴虚症状同时出现；有的患者症状介于气虚和阴虚之间，如口干渴但饮水不多，手指足趾发凉而手心热，大便先干后稀，舌红少苔舌体胖大有齿痕，也归属气阴两虚。脉沉细。
　　（2）肝肾阴虚：
　　证候：可有两目干涩，五心烦热，口干喜饮，腰酸腰痛，大便干结，舌红少苔，兼阳亢者，表现还有头痛、头胀、眩晕、耳鸣等症状，脉沉细而数。
　　（3）脾肾气虚：
　　证候：气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌体胖大、质淡齿痕，脉虚弱。
　　（4）脾肾阳虚：
　　证候：可有神疲乏力，畏寒肢冷，少气懒言，或有水肿，面色HUANG白，腰背冷痛，口淡不渴，便溏，舌胖嫩润、质淡，齿痕等，脉沉弱。
　　（5）阴阳两虚：
　　证候：临床表现可见面色HUANG白，畏寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲饮，水肿，大便或干或稀，舌胖而质红，脉沉细弱。
　　针灸治疗：
　　针灸治疗糖尿病，早在两千多年前的《史记·扁鹊仓公列传》就有病案记载。针刺治疗糖尿病，强调辩证取穴和对症配穴相结合，治疗一般采用多种治疗方法相配合的综合治疗，其疗效比较可靠。但是，针刺的操作技术不是一般患者都能够正确掌握的，因此，针刺治疗不宜作为患者自我保健技术。应在医院由医师操作进行。常用的医师针刺治疗糖尿病法：
　　⑴症状见小便频多且甜腻，渴多饮，口干舌燥，舌红苔黄，脉数为主症，可以针刺大椎、肺俞、鱼际、合谷、太渊、、玉液进行治疗。针刺时注意：金津、玉液疾刺不留针，其它留针20分钟。每日或隔日一次。
　　⑵症状以消谷善饥，渴欲饮水，大便秘结，舌红苔黄燥，脉洪数为主。选取中脘、脾俞、气海、足三里、地机、用平补手法针刺，得气后留针30分钟。
　　⑶症状以小便频、量多，色如脂膏，腰痠乏力，口干多饮，脉细数，舌红为主。可用补法选穴肾俞、气海、中院、足三里、、脾俞、三阴交针刺。得气后留针30分钟。糖尿病肾病的针刺疗法：采用平补平泻手法，选肾俞、脾俞、肺俞、三阴交、足三里、太冲进行针刺，如果有水肿，不能直接针刺，要选用灸法。
　　中药治疗：
　　1、糖尿病肾病晚期则用党参、当归、女贞子、旱莲草、冬虫夏草、沙参、麦门冬、太子参、白术、黄芪、五味子等补之，降浊多选用附子、猪苓、玄明粉、川芎、熟大黄、丹参等。兼血虚症见面色苍白，口唇淡白无华者加生黄芪、当归、枸杞、熟地。
　　2、 其中部分中药参照现代药理研究表明：黄芪可改善肾脏局部血流动力学异常，降低血糖，改善蛋白非酶化，减轻通透性蛋白尿。鬼箭羽能降低血糖，同时明显降低全血粘度，调节血脂代谢，改善血液流变学，减少导致肾小球硬化的病理产物的沉积，减轻肾小球病理损伤。大黄能改善糖尿病肾病糖脂代谢紊乱，影响肾内血流动力学，减轻肾脂质过氧化损伤，减少蛋白尿。
　　3、在患者用药方面，首先应注意调节病人的免疫功能，中药主要是补益药物的应用，譬如：补气可用人参、党参，黄芪、补养类有肉桂、鹿茸、肉苁蓉、冬虫夏草、补骨脂、仙茅、菟丝子、淫羊藿等。另外应注意避免使用有肾脏毒性作用的中药，如关木通、汉防己、斑蝥、雷公藤、蜈蚣、蜂毒、益母草等。
　　藏医藏医看待胃炎主要是结合藏医三因即“龙”、“赤巴”、“”，藏医认为“平侄龙”、“赤巴觉久”、“能化培根”三者各司其职，但共同作用于人体，其中糖尿病性肾病便属于培根病的一种。其主要发病机理是由于糖尿病患者体内血糖、蛋白代谢异常，导致肾脏毛细血管及肾小球发生病理性变化，最终引发肾小球硬化及组织萎缩。肾居于腹内第14 椎骨的左右，两旁各一颗，藏医医理来看，是培根依据的主要部位。肾是五元中水元素精华所藏之处。故，糖尿病肾病前期多以蛋白尿为主要症状，后期严重多发展成为，所以治疗上应该遵循藏医综合治疗的原则。
　　平稳降糖：糖尿病患者在日常生活中追求“速战速决”降糖，这种做法非常有害。凡是降糖快的口服药物，都是刺激胰腺分泌胰岛素以降糖。但糖尿病人胰腺是处于病态的，所能分泌的胰岛素相对不足，如果长期这样从胰腺中强行提取胰岛素，那终有一天，胰腺会枯竭，丧失分泌胰岛素之功能。这种竭泽而渔、鞭打病牛的做法是不可取的。
　　预防并发症：目前糖尿病的恢复追求“如何达到降糖目的”，过于偏重于：如何刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；如何改善胰岛素敏感性，降低药物抵抗；如何减缓多糖的分解等方面的研究与应用。但忽视了糖尿病患者更应注重改善人体免疫力，降低血液粘稠度，调节微循环等本源性问题。这也就是现行大多数降糖药物无法阻止并发症出现的根本原因。而是导致患者死亡的最主要原因，每年全球有近800万人死于糖尿病！
　　1、多饮水，保持每日饮水量和尿量在ml左右，以利于代谢废物的排出。
　　2、严格控制饮食中蛋白的含量，0.6～0.8g/kg/天，并选择如鱼和肉等。
　　3、严格控制血糖，以为高血糖会加重糖尿病肾脏病变的发展。
　　4、严格控制血压，尽量使血压控制在130/80mmHg以下5.避免服用对肾脏有损害的药物。
　　5、禁止吸烟，这是因为高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟等是加重糖尿病肾病的重要因素。
　　对于糖尿病的病人，只要很好地控制糖尿病，即可防止、延迟或减少的发生。在饮食控制的基础上，恰当地应用降糖药物，可以防止继发肾脏损害。糖尿病肾病不宜用皮质，它不但对蛋白尿和肾病综合征无效，而且会招致感染和使糖尿病更难于控制。对肾病综合征水肿较严重的，可用利尿剂。有高血压的，宜用降压治疗，转换酶抑制剂不但对高血压，而且对蛋白尿和延缓肾功能衰竭的发生，均有好处，可常规使用。肾衰的治疗与一般的肾衰相同。但应该指出的是，糖尿病有时会同时有，这时，就应使用皮质激素治疗，不然，会加速肾脏的损害。
　　需要注意的是，糖尿病肾病发生肾衰时，对胰岛素用量需作精细调节。应监测血糖作为用药指标，而不能用尿糖作指标。糖尿病肾病在需要透析时由于病人常有动脉硬化、、视网膜病变等，故不适宜作血透，临床应用救肾在控制血压、减少蛋白漏出的同时，还可以有效的修复受损肾脏及残损肾功能，控制及延缓肾病终末期尿毒症的到来。
　　糖尿病肾病饮食：　
　　糖尿病肾病，是糖尿病控制不满意后的严重并发症之一。一旦肾脏发生，轻则血压上升，周身乏力；中则生殖功能障碍，浮肿，男性出现阳痿，等；重则完全丧失，甚至有可能被夺去生命。
　　所以，糖尿病患者需要高度警惕糖尿病肾病，从一开始就应加强自我保健和自我防范，特别是要从饮食着手，减轻肾脏压力。
　　A、血糖控制至关重要。血糖持续升高，会诱发脂肪障碍，促进肾小球。肾毛细血管内膜增厚硬化变性，使其丧失正常功能。控制血糖的关键：一是严格限制热量摄人，二是坚持服用降糖药物，三是避免情绪激动、感染等可以引起血糖波动的各种因素。
　　B、食盐摄入应有限制。为了保护肾脏，减轻其工作负荷，糖尿病人菜肴应尽可能味淡一些，食盐摄入量应在每天7 克以内，严重肾衰时还应限制摄入水量。
　　C、适当限制钾和蛋白质的摄入。因为糖尿病肾病极易出现和高钾血症，一旦出现，将诱发心律紊乱和肝昏迷，所以，应节制含钾饮料、含钾水果的摄入c蛋白质应控制在每天每公斤体重0．6－0．8克，且以易消化的鱼类、为佳，因为植物蛋白不易吸收，会增加肾脏负担。另外，蛋白质中含钾较高，控制蛋白质摄人在一定程度上也利于限钾。
　　D、摄入充足、微量元素。特别是、维生素C 和锌、钙、铁等，可对肾脏起保护作用。可用至每日 11，维生素C每日0．3 克，它们的量稍大一些也无妨。
　　糖尿病肾病辣不得
　　糖尿病肾病作为糖尿病的并发症，饮食与糖尿病又有区别，因为糖尿病肾病饮食原则要求优质低蛋白质饮食。所谓优质，是最好的，其次是鸡蛋、禽蛋蛋白，再其次是鱼类蛋白、瘦肉蛋白，而植物蛋白为劣质蛋白，比如、日常的馒头、米饭所含的蛋白，应该限制，以免增加肾脏负担。
　　特别注意不要吃对肾脏有刺激作用的食物，如芥末、辣椒等，否则会加重肾脏的病情。
　　糖尿病性肾病患者需将每日的主食总量保持在250~300克，蔬菜可以多吃。虽有蛋白尿，但肾功能正常者，每日蛋白质摄入量最好适当放宽，以80~100克为宜。
　　此外，饮食还应注意高钙低磷，通常高钙的东西往往也高磷，像动物内脏、排骨、虾皮、壮骨粉之类，肯定是高磷的，不宜多吃。
　　糖尿病肾病的偏方：
　　三七参鸡汤：雌鸡1只（250～300克）去毛、杂，纳三七（打）、各20克和太子参、沙参各30克入鸡腹内，用线缝好，炖至鸡烂，食鸡肉喝汤，分数餐食（有肾功能不全者应摄入量）。功能益气养阴，活血养血。主治阴虚血瘀型糖尿病肾病。
　　糖尿病肾病的偏方：
　　汤：鲜山药100克，10个，莲须10克，同加适量水煎服。1剂/日。功能健脾，固肾，利水。主治糖尿病肾病；症见蛋白尿长期不消。
　　【危害】
　　糖尿病影响肾小球的滤过功能，当肾小球的滤过能力下降到一定程度时，一些有毒物质会在体内蓄积，此时就会发生肾功能衰竭。大多数糖尿病人都有不同程度的肾功能衰竭，肾脏滤过能力下降，就会导致大量蛋白随尿液排出体外，从而形成——蛋白尿。
　　这就是要为你检查尿蛋白含量的原因。当糖尿病首先破坏了肾小球的滤过作用时，血液循环中的一部分蛋白会随尿液排出体外，称为“白蛋白”，由于尿里含有少量白蛋白，常被称作“微量蛋白尿”。如果病情严重，肾脏排泄功能几乎丧失，就必须接受透析，甚至需要换肾。
　　1．常规护理
　　（1） 提供一个安静没有感染的休养环境。
　　（2） 向病人及其家属讲解糖尿病的危害，通过控制血糖可以减轻糖尿病肾病的病理改变，治疗及其预后。
　　（3） 轻病人注意劳逸结合，无高血压，水肿不明显，无肾功能损害，蛋白不多的患者可适当参加体育锻炼以增强体质，预防感染；对水肿明显，血压较高病人或肾功能不全的患者，强调卧床休息，按病情给予相应的护理级别。
　　（4） 监测体重，每日2次，每次在固定时间穿着相同衣服测量。
　　（5） 记录24小时出入量，限制水的摄入，水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml为宜。
　　（6） 观察尿量、颜色、性状变化：有明显异常及时报告医师，每周至少化验和尿比重1次。
　　（7） 注意观察病人的血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化：如有少尿、水肿、高血压、应及时报告主管医师给予相应的处理。
　　（8） 注意观察病人神志、呼吸、血压心率的变化：注意、心功能不全的先兆症状。
　　（9） 密切观察病人的生化指标：观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮升高等情况。如发现异常及时报告医师处理。
　　（10）指导使用胰岛素的病人，根据血糖、尿糖计算胰岛素的剂量。
　　（11）密切观察病人的病情变化，监测病人尿糖、蛋白尿、肾功能尿酮体、血钾的变化，观察病人呼吸的频率和深度，有无曼氏呼吸，有无烂苹果气味，有无恶心呕吐，“三多一少”症状是否加重等异常情况，应立即通知医生遵医嘱给予处理。
　　2．饮食护理
　　（1） 教会病人及其家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人如何分配三餐食物，及合理安排。对肾功能不全的患者可控制植物蛋白的摄入，以减轻肾脏负担。
　　（2） 根据病人的具体情况，与营养师一起根据病人的体重、病情计算出每日所需要热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，并按照要求提供食物，鼓励病人按时按定量进餐。
　　（3） 提供优质高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼类，肾功能不全时要控制植物蛋白的摄入。
　　（4） 在平时膳食时要保证膳食中碳水化合物的摄入，又要控制碳水化合物的摄入，控制血糖，通过提供足够的热量以减少自体蛋白质的分解。
　　（5） 限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾的摄入，保证全面营养。
　　3．心理护理
　　（1） 安慰病人，鼓励病人讲出心中的感受，以消除紧张情绪，保持思想乐观，情绪稳定。
　　（2） 主动向病人介绍环境及同病室的病友，消除病人的陌生和紧张。
　　（3） 耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前不能根本治愈，如果控制不佳可以导致糖尿病肾病，糖尿病肾病应严格按糖尿病饮食进行治疗，还要注意肾功能的变化，大多数糖尿病肾病可以通过治疗得到控制。
　　（4） 向病人解释使用胰岛素的好处，通过使用胰岛素可以降低血糖有利于肾病的恢复。
　　（5） 增加病人的探视次数，必要时留家人陪伴，通过良好的思想沟通，减轻患者的思想压力，有利于病愈。
　　本病的早期预防十分重要常见的预防措施有以下几点：
　　1、所有的糖尿病人病程超过5年以上者，要经常查肾功能、尿蛋白定性、24小时尿蛋白定量，并注意测量血压，做眼底检查。
　　2、有条件，时应做尿微量蛋白测定和β2-微球蛋白测定，以早期发现糖尿病性肾病。如果尿微量白蛋白增加，要3～6个月内连测3次以确定是否为持续性微量白蛋白尿。
　　3、如果确定为微量白蛋白增加，并能排除其他引起其增加的因素，如泌尿系感染、运动、原发性高血压者，应高度警惕。并注意努力控制血糖，使之尽可能接近正常。若血压&18.7/12kPa，就应积极降压使血压，维持在正常范围。同时，还应强调低盐、低蛋白饮食，以优质蛋白为佳。
　　1、强力推荐改变不良生活方式，强调运动、饮食控制相结合，使血糖控制达到良好的水平。
　　2、很好地控制血压，合并糖尿病者应在一定的时间内将血压控制在130/70mmHg以内。
　　3、西医认为ACEI及ARB类降压药物有肾脏保护作用，可以在医生的指导下合理使用。
　　4、定期检查尿微量白蛋白，尿液常规，肾功能（BUN，Cr，UA），监测肾脏功能的情况。
　　由于糖尿病肾病是糖尿病最常见最痛苦的并发症，因此，糖尿病肾病的保健显的异常重要，由于所有进入血液的药物不是通过肝脏代谢就是通过肾脏代谢出去，所以，到了肾病损害期，要尽可能的少用，避免加重肾脏的损害，过去的治疗基本上是针对血压和血糖的，扩张的微小动脉也是为了延缓该病的进展。03年来，由于“”被确定为引起糖尿病肾病损害的一个重要原因，氧化应激无论在糖尿病肾病的发生、发展、恶化中都起着决定性的作用，因此，抗氧化的治疗在糖尿病肾病中越来越 受到欧美等发达国家医生的重视，并且取得了很好的临床效果。
　　日本的科学家证实：抗氧化剂如可以有效阻止肾病的发展，如右图示，经过抗氧化剂
（虾青素）治疗的小鼠的肾小球系膜细胞增生和细胞肥大都得到显著改善，并且和尿8-OHdG的明显被控制，下降大约70%左右（左图）。因此，注意补充一些的食物如、等，以及优良的（如虾青素、CoQ10、、维生素e等）是糖尿病肾病保健的一种比较重要的方式。因为不会加重肾脏的负担，却又能抑制糖尿病肾病的发生发展，尤其是在糖尿病的早期就开始效果可能会更显著。
　　传统中药对于防治糖尿病肾病有重要作用。此项课题已获得首届中西医结合科学技术奖二等奖，课题组组长、肾内科主任指出，黄芪如能更广泛地应用于临床，必将减轻许多糖尿病患者的痛苦，延缓他们发展到终末期肾病的速率。
　　糖尿病肾病的饮食安排比较困难——既要保证热量和营养充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白质，所以，如果有条件，应当在营养师的指导下，根据病情，调整一日三餐。
　　关于蛋白质摄入的问题
　　长期采取高蛋白，可能加重肾脏的高滤过状态，同时增加体内有毒的氮代谢产物的产生和潴留，从而导致肾功能的进一步损害。因此我们主张适量限制膳食中的蛋白质，以减少肾脏损害。
　　误区：有患者认为，以素食为主或不吃肉类、奶制品、蛋类就是低蛋白饮食，但素食中植物蛋白含有的必需氨基酸较少，不能满足人体的需要，长期食用可能造成，不利于肾功能的恢复。
　　如何限制摄入
　　限制蛋白质的总量。一般主张，每日膳食中的蛋白质，按照0.6-0.8克/公斤标准体重给予，还要在限星范围内提高优质蛋白的比例。处于糖尿病肾病第3、4期的患者，在坚持糖尿病营养治疗其他原则的同时，掌握好每日蛋白质摄入的质和量，出入平衡，就可能有利于肾脏的恢复。例如：身高170厘米，标准体重为65公斤，尿微量白蛋白80毫克/分钟属于早期糖尿病肾病。因此每日膳食中量应为：65×0.6-65×0.8=39克~52克，优质蛋白质应占25克以上。
　　当糖尿病肾病发展到终末期肾病时，蛋白质限制应更加严格。临床采用部分小麦淀粉饮食作为主要热能来源，代替大米和面粉。因为大米和面粉等主食中含有较多量的非优质植物蛋白（每50克约含4克），而麦淀粉中植物蛋白含量甚微。但因麦淀粉制作不易，所以也可用目前市场销售的玉米粉来代替。这样可以节约植物蛋白量，用动物蛋白加以补充，从而更利于满足体内的生理需要。
　　氨基酸的供给：尽可能多摄入必要氨基酸，也可以口服α酮酸（肾灵片）来代替部分必要氨基酸；或用肾用氨基酸补充。
　　热量：在低蛋白膳食时，热量供给必须充足，以维持正常生理需要。每天摄入30-35千卡/千克体重的热能。可以选择一些含热量高而蛋白质含量低的主食类食物，像土豆、藕粉、粉丝、芋头、白薯、山药、南瓜、菱角粉、等，膳食总热量达到标准范围。保证供需平衡。
　　脂肪：终末期肾病常合并脂代谢障碍，仍要坚持低脂肪的摄入。橄榄油、花生油中含有较丰富的，也可以作为能量的来源。
　　限盐：终末期肾病发展到一定阶段常可出现高血压，表现为浮肿或尿量减少，限制食盐可以有效防止并发症的进展。但是如果同时伴有呕吐、腹泻时，不应再过分限制钠盐，甚至还需补充。
　　水：掌握患者液体出入平衡也很重要。终末期肾病的尿毒症期可能出现少尿甚至，这时水的摄入昌就非常重要了，太多地摄入水，会加重肾脏负担，导致病情恶化，因此一般每日入液量为前一日的排尿量加上500毫升；但当患者合并发烧、呕吐、腹泻等症状时，就应再多补充液体。因此患者还需了解食物的含水量，量出为入。
　　钾：若每日尿量大于1000毫升和血钾量正常时，不必限制钾的摄入，一般可以随意选食蔬菜和水果。由于肾脏对钾的排泄功能降低，若出现时，常对机体造成危害甚至危及生命，因此应适当限制含钾高的食物，每日应低于毫克。一般像瓜果类蔬菜（南瓜，冬瓜，葫芦）、苹果、梨、菠萝、西瓜、，含钾量都比较低，可以食用而含钾高的食品像油菜、、韭菜、、海带、、桃子等，应适当限制；但是并不意味着绝对不能吃，而是应该在总量范围内有选择地吃，同时避免食用浓缩果汁、肉汁；当出现低血钾时，则应多食含钾高的食品。
　　钙、磷：肾脏损害时，磷的排泄会减少，导致血磷升高。而且对的合成能力减退，影响钙的吸收。血中钙的浓度降低，容易出现骨质疏松，因此理想的治疗膳食应该提高钙含量，尽量降低磷含量。而低蛋白饮食本身就降低了磷的摄入，有利于治疗。
　　为豆制品“申冤”：长期以来肾病患者不能吃豆制品已被广泛传播。许多的患者都被告知“不能吃豆制品，豆制品会损伤肾脏”。现代医学研究认为，豆制品中的蛋白质虽届植物蛋白，但也是一种优质蛋白质，相对于谷类和蔬菜，它含必需氢基酸仍较多，此外它还可以提供钙、维生素、异黄酮等有益健康的物质。所以，肾病患者可根据病情适量选用，不必视豆制品为大敌而绝对禁止。只是选用豆制品时应与肉蛋类食品进行互换，防止蛋白质总量超标。
　　1.要控制好血压：由于高血压是使糖尿病肾病加重的一个非常重要的因素，所以糖尿病患者应该保持清淡的饮食。伴有高血压的糖尿病患者必须应用降压药进行治疗，以使血压维持在正常的水平。
　　2.要控制好血糖：研究表明，无论是1型糖尿病患者还是2型糖尿病患者，其血糖控制的水平对糖尿病肾病和糖尿病眼底病变的发生和发展都有着极其重要的影响。良好地控制血糖可以使1型糖尿病患者并发糖尿病肾病的几率下降一半，可以使2型糖尿病患者并发糖尿病肾病的几率降低1/3。糖尿病患者的病情若发展到了早期肾病阶段，最好应用胰岛素进行治疗。
　　3.要避免发生泌尿系感染：反复发作的泌尿系感染可能会加速糖尿病肾病患者病情的进展，所以，糖尿病患者要尽量避免发生泌尿系感染。
　　4.要注意蛋白质的摄入量：早期的糖尿病肾病患者每天都会从尿中丢失大量的蛋白质，所以必须适量地补充蛋白质，特别是应补充优质的动物蛋白质。但到了糖尿病肾病的晚期，该病患者若还是大量地摄入蛋白质就会使血液中蛋白质的代谢产物升高，这会给患者带来极大的危害。所以，晚期糖尿病肾病患者必须适当地限制蛋白质的摄入量，特别是要限制质量较低的植物蛋白质的摄入量。
　　5.可进行中医药治疗：临床实践证明，用中医中药治疗往往会取得不错的疗效。糖尿病肾病患者可在专科医生的指导下接受中医药治疗。
　　3～5期的糖尿病肾病患者会逐渐伴有高血压症状，因此要严格掌握限盐的标准。
　　糖尿病肾功能不全者，食盐的摄入量每日要在2克左右。
　　这个摄入标准无疑会让菜肴淡一些，没有味道，特别是对于“口重”的人来说，饭菜确实有点难以下咽，容易造成下降，影响营养的吸收。此时，糖尿病肾病的人就要在烹调方法上“动脑筋”，来改善菜肴的味道。
　　在烹调时可以利用蘑菇、、香菜等本身的天然香味制作一些食物或作为添加剂改善食物味道，或利用蔬菜辣酸的口感刺激舌的味蕾，增进食欲。
　　需要注意的是，糖尿病肾病患者在注意的同时，不要忘了坚持降糖，只有做到持久降糖，才能从根本上控制糖尿病肾病的发展。
　　糖尿病患者肾损害的表现
　　1、蛋白尿：开始由于肾小球滤过压增高和上电荷改变，尿中仅有微量白蛋白出现，为，没有增加，这种状态可持续多年。随着肾小球基底膜滤孔的增大，大分子物质可以通过而出现非选择性临床蛋白尿，随病变的进一步发展，尿蛋白逐渐变为持续性重度蛋白尿，如果尿蛋白超过3克/日，是预后不良的征象。糖尿病性肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展，直至出现肾病综合征。
　　2、浮肿：早期糖尿病肾病患者一般没有浮肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度浮肿，当24小时尿蛋白超过3克时，浮肿就会出现。明显的全身浮肿，仅见于糖尿病性肾病迅速发展者。
　　3、高血压：高血压在糖尿病性肾病患者中常见。严重的肾病多合并高血压，而高血压能加速糖尿病肾病的进展和恶化。故有效的控制高血压是十分重要的。
　　4、：糖尿病性肾病一旦开始，其过程是进行性的，氮质血症、尿毒症是其最终结局。
　　5、贫血：有明显氮质血症的糖尿病病人，可有轻度至中度的贫血，用铁剂治疗无效。贫血为红细胞生成障碍所致，可能与长期限制蛋白饮食，氮质血症有关。
　　6、其它症状：视网膜病变并非肾病表现，但却常常与糖尿病肾病同时存在。甚至有人认为，无，不可能存在糖尿病性肾病。
　　1、遗传背景：人们早就认识到，DN的发生具有遗传背景。不同种族的DN患者的发生率及严重程度存在着差异，而且在同一种族中其发病也有一定的家族聚集性。在临床上我们经常会发现一些病友的血糖长期控制较好仍会发生糖尿病肾病，而有些糖尿病病友血糖控制不理想，却不发生糖尿病肾病，这即与病人的遗传因素有很大关系。
　　2、高血糖：早在1985年WHO糖尿病研究小组的研究证实，DN主要出现在空腹血糖大于7.8mmol/L的患者。高血糖是糖尿病的特征性表现，由高血糖产生的一系列代谢紊乱是DN发生并最终发展成尿毒症的重要因素。长期血糖升高，肾组织蛋白与葡萄糖分子发生作用，使这些蛋白的生化结构与理化交联性质发生改变，最终产生蛋白尿。加强血糖控制可以延迟1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生，并延缓微量白蛋白尿向临床蛋白尿发展的进程。
　　3、高血压：高血压是DN发生发展的一个重要因素，高血压可加速DN的发展及肾功能减退，以至发生尿毒症。对于1型糖尿病病友，大部分高血压都是继发于糖尿病。而2型糖尿病病友中，高血压往往发生在糖尿病之前。但不管怎样，高血压都能反过来使糖尿病进一步恶化。在糖尿病阶段，控制血压非常重要，尤其对1型糖尿病患者，如果在DN早期控制血压可将尿毒症的发展延缓10—20年左右。
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