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骨与关节临床实践 clinical practice of the bone and joint
膝关节内侧半月板突出与后根部损伤相关性的MRI分析
李& 飞，张& 军，王丰哲, 潘诗农
中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁省沈阳市& 110004
Association between knee joint medial meniscus extrusion and posterior root tears: Magnetic resonance imaging analysis
Li Fei, Zhang Jun, Wang Feng-zhe , Pan Shi-nong
Department of Radiology, Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang& 110004, Liaoning Province, China
参考文献(22)
MRI可以很好的观察及评估半月板的3个解剖部位：前角、体部、后角，是目前评估和怀疑半月板损伤的最重要、也是最有价值的影像学检查手段[1]。
膝关节内侧半月板为&C&形纤维的软骨结构。在承载负荷下内侧半月板的附着部和周围纤维束提供了半月板环形应力，以维持半月板的正常解剖位置[2]。半月板的附着部或内侧半月板的外周纤维束破坏，如半月板的损伤，将会导致内侧半月板移位[3]。膝关节MRI的冠状位上可以清楚显示内侧半月板的突出情况。
半月板根部是半月板附着于胫骨髁间棘前后区的纤维结构，对于固定半月板起着重要的作用。根部撕裂后半月板的正常位置和功能会发生变化，加快膝关节的退变性损失。内侧半月板后根部损伤较其他根部损伤多见[4]。但是半月板根部损伤的MRI表现是极容易被忽视的。需要结合轴位、斜矢状位及冠状位的各种直接及间接征象，才能够较好的观察和评估半月板根部损伤。
近年来，半月板突出及半月板后根部损伤逐渐被大家认识，且认为半月板突出是半月板根部损伤的一种重要的间接征象[1]。文章回顾性的分析了内侧半月板突出患者的MRI及关节镜表现，统计分析半月板突出与后根部损伤的相关性，明确MRI对半月板突出的诊断标准，提高半月板根部损伤的诊断水平。
设计：回顾性病例分析。
时间及地点：收集2011年2月至2013年2月中国医科大学附属盛京医院放射科扫描的膝关节MRI的影像资料。
对象：回顾性分析中国医科大学附属盛京医院2011年2月至2013年2月膝关节MRI数据库，共99例患者具有完整的膝关节MRI资料及其后的关节镜手术资料。选取具有半月板突出征象并排除骨折、肿瘤、严重的骨关节炎、前交叉韧带损伤、外侧半月板损伤及手术史的患者84例，其中男27例，女57例，年龄15-81岁，中位年龄48.2岁。
检查方法：
膝关节MR扫描：采用GE3.0T超导型核磁共振扫描仪(美国GE公司)扫描，常规膝关节表面线圈。扫描参数及序列见表1。
关节镜检查：均由副主任医师以上级别的医师进行关节镜检查。均在MRI检查后的2周内完成，结果取自患者电子病历中的手术记录及术后小结。
半月板突出测量方法：采用Kenny等[5]及Park等[6]提出的测量方法。半月板突出长度(L)的测量是在膝关节MRI正中冠状位上，测量内侧半月板的外缘超出胫骨平台关节面外侧缘的距离，见图1。并且在膝关节MRI后冠状层面上测量内侧半月板的最大径(T)，见图2，再计算半月板突出长度/半月板最大径的比值(%)。所有测量均通过PACS电脑终端由一人进行，取3次测量平均值，以半月板突出长度& 3 mm或半月板突出长度/半月板最大径&10%确定为半月板严重突出。
统计学分析：统计结果由第一作者使用SPSS 17.0软件包处理，统计两种测量方法下不同半月板突出程度患者的内侧半月板后根部损伤的发生率，采用卡方检验进行分析，P & 0.05为差异有显著性意义，估计95%可信区间和比值比(OR)。
3.1&半月板突出研究进展&目前，国内外对半月板突出现象缺乏统一的认识，包括半月板半脱位(meniscal subluxation)、半月板脱位(meniscal displacement)、半月板周缘性移位、半月板突出(meniscal protrusion or extrusion)等。不但国内外的命名不统一，对于其判定方法，国内外报道也不一致。Miller等[7]最早报道MRI上半月板突出，认为超过半月板横径的25%为突出。Breitenseher等[8]设定的诊断标准是半月板外周缘与胫骨平台边缘之间的距离&3 mm即为半月板半脱位。Costa等[9]报道了半月板突出程度& 3 mm与半月板退变、损伤及内侧半月板根部损伤有相关性。Park等[6]报道了对比半月板突出横径& 3 mm和半月板突出横径与半月板最大径的比值比两种方法，认为后者(横径比)对于评价半月板后根部损伤有更重要的价值，并且认为半月板突出程度(横径比)&10%具有很好的诊断价值。作者认为半月板突出的名称通俗易懂，且能够反映半月板相对于胫骨平台局限性移位的解剖学变化，因此选用了半月板突出的概念。同时使用了后两种半月板突出程度的诊断方法，即将3 mm和10%作为半月板突出程度的分界线，这样进一步的反应了其突出的严重程度和解剖位置的异常。84例内侧半月板突出的患者中，半月板突出长度& 3 mm，13例，半月板突出长度& 3 mm，71例；半月板突出长度/半月板的最大径&10%，10例，半月板突出长度/半月板的最大径&10%，74例。可见半月板突出中严重突出的患者占有较大的比例。
3.2&内侧半月板生理解剖&半月板是膝关节的重要组成部分，在维持膝关节生物力学上具有重要的作用，通过增加关节接触面积和增加关节软骨吻合度分担轴向压力，并且具有减震、增加关节吻合度和润滑等作用[10-11]。半月板负担着膝关节轴向压力的40%-70%，而剩下一部分是通过关节软骨表面分担的[12-13]。在膝关节的活动中，半月板协调着股骨及胫骨的活动，增加了接触面积和分散了关节表面的轴向力，此对于维护关节软骨的完整性有重要的作用。
内侧半月板作为&C&形纤维的软骨结构，填充在膝关节的内侧部分，在承接负荷、缓冲震荡，维持关节稳定中占有更为重要的作用[4]。内侧半月板相对于外侧半月板是较稳定的。部分原因是其与内侧副韧带相连，半月板的活动因此受到限制，当膝关节增大活动度时易导致退变或损失。另外后角通过强壮的骨嵌韧带连接在胫骨止点[4]。
在负重的过程中，轴向压力作用于楔形的半月板产生环形应力(箍形力)，在前后角就产生了放射性状牵拉胶原纤维束。半月板胶原纤维束的完整性和方向、前后角附着和半月板之间的相互连接均影响其环形应力的作用[4]。对于半月板结构的电镜研究表明胶原纤维有3层，主要的胶原纤维密集位于半月板中心部位，呈环状方向，研究表明这些胶原纤维是当承受轴向压力负荷时稳定半月板，防止半月板过度伸展。因此内侧半月板更容易损伤，内侧半月板突出的发生率较外侧半月板明显增高[14]。
3.3&半月板后根部损伤&半月板根部是指半月板前后角在胫骨平台中央的附着部分，根据部位不同分为前根与后根。半月板根部是固定半月板的重要结构，对维持半月板正常的位置及功能起重要作用[15-16]。Vedi等[4]和Boxheimer等[17]研究发现膝关节屈曲外旋时，内侧半月板后角位置相对固定，且变形能力小，关节外旋时，股骨内侧髁相对于胫骨平台向后移位，造成内侧半月板后根部承受应力明显增大。上述解剖及生物力学因素的协同作用可能造成内侧半月板后角根部损伤。内侧半月板后根部损伤后，在承受压力负荷的过程中半月板发生移位，半月板功能缺失，使半月板失去产生箍形应力的必要条件，导致关节表面接触面积减少、胫股关节接触应力增加，从而加快关节骨软骨损伤退变[3, 18]。内侧半月板后根部损伤后其生物力学结果在功能上等同于内侧半月板切除[16]。内侧半月板后根部在关节镜下很难被清晰的显示，MR成像是比较好的观察半月板的检查方式，但是半月板根部损伤在MR上的表现也是容易被忽视的[1,19]。一般在把MRI上内侧半月板后角靠近胫骨中央部1 cm范围内被认定为内侧半月板后根。大多数诊断半月板后根部损伤的标准是，半月板后根部形态失常，或后根部出现达到关节面的异常高信号。内侧半月板后根部损伤的伴发征象有：半月板突出、内侧半月板损伤、前交叉韧带损伤、内侧副韧带损伤、关节积液等，其中以半月板突出最为重要。
3.4&半月板突出程度与半月板后根部损伤的相关性&半月板根部损伤是半月板突出的重要原因。近年来，国外有许多关于半月板根部损伤和半月板突出关系的研究报道，而国内暂无相关的报道。在Bin等[20]的研究中，其调查345例内侧半月板撕裂患者中，28%发生在后角或后根部。在存在半月板脱位的患者中，79%伴有完全的内侧半月板根部撕裂，64%伴有部分内侧半月板根部撕裂，50%伴有内侧半月板根部退变。这次研究中，49例(49/84，58%)显示半月板突出的患者伴有半月板后根部损伤。Costa等[9]曾报道半月板突出程度& 3 mm的半月板中，半月板根部损伤占3%；& 3 mm的半月板突出中占42%。而在本组资料中，内侧半月板突出& 3 mm中后根部损伤占2%，& 3 mm中后根部损伤占68%。本研究与Costa等具有一致性。Lee等[21]及Ozkoc等[22]的研究亦支持内侧半月板后根部撕裂与半月板脱位有明显相关性。
作者认为由于个体差异影响，不同人的半月板大小有差别，使用比值形式可以避免绝对值测量造成的个体间的差异，这也是文章选用两种不同的半月板突出程度分类方法进行统计的原因。Park等[6]报道了分别使用两种不同的半月板程度分类方法，最后得出使用横径比值这种方法对于判断半月板突出更准确，具有较高的敏感性和特异性。并且得出10%具有明显的统计学意义。在此研究中，采用了以上观点并且结合普遍认同的3 mm临界值的观点，研究半月板突出程度与半月板后根部损伤的相关性，统计结果表明，两种不同的分类方法，均得到内侧半月板严重突出与后根部损伤具有明显的相关性。
该研究中后根部正常的半月板突出的35例患者中，有20例具有半月板损失，7例半月板有退变，8例半月板正常。由于半月板损伤及退变导致了匝形力的损伤，这样增加了半月板的不稳定性使得半月板容易突出。84例患者中检出有8例半月板正常的病例，推测可能与半月板先天发育有关。80例具有不同程度的关节积液。但关节积液不是导致突出的原因，它一般是与外伤或关节炎相关的[20]。
优势与不足：文章运用了两种测量半月板突出的分类方法，统计半月板突出程度与半月板后根部损失的相关性。且内侧半月板后根部损伤均是通过关节镜结果统计的，这样更加提高了后根部损伤的准确性。文章属于回顾性分析，导致半月板突出的相关因素有半月板损伤、关节炎等其他因素等，所以存在选择性偏移。并且所用的扫描体位是仰卧位，并不是轴向负荷下测量半月板的突出程度，也会对结果有一定的影响。
综上所述，膝关节内侧半月板的重度突出(半月板突出长度& 3 mm或半月板突出长度/半月板的最大径&10%)与内侧半月板后根部损伤有相关性，是内侧半月板后根部损伤的重要特征，对于诊断内侧半月板后根部损伤具有重要的提示作用。
半月板根部损伤是半月板突出的重要原因。近年来，国外有许多关于半月板根部损伤和半月板突出关系的研究报道，而国内暂无相关的报道。在Bin 的研究中，其调查了345例内侧半月板撕裂患者中，28%发生在后角或后根部。在存在半月板脱位的患者中，79%伴有完全的内侧半月板根部撕裂，64%伴有部分内侧半月板根部撕裂，50%伴有内侧半月板根部退变。本研究中，49/84(58%)例显示半月板突出的患者伴有半月板后根部损伤。Costa等曾报道半月板突出程度&3mm的半月板中，半月板根部损伤占3%；&3mm的半月板突出中占42%。而在本组资料中，内侧半月板突出&3mm中后根部损伤占2%，&3mm中后根部损伤占68%。本研究与Costa等具有一致性。&&& 不同人的半月板大小有差别，使用半月板突出长度/半月板最大径比值形式可以避免绝对值测量造成的个体间的差异，这也是文章选用两种不同的半月板突出程度分类方法进行统计的原因。Park等报道了分别使用两种不同的半月板程度分类方法，最后得出使用横径比值这种方法对于判断半月板突出更准确，具有较高的敏感性和特异性。并且得出10%具有明显的统计学意义。在此研究中，采用了以上观点并且结合普遍认同的3mm临界值的观点，研究半月板突出程度与半月板后根部损伤的相关性，统计结果表明，两种不同的分类方法，均得到内侧半月板严重突出与后根部损伤具有明显的相关性。
研究亮点: 1 膝关节MRI上表现出的内侧半月板突出征象，是内侧半月板后根部损伤的重要特征。
2 文章特征在于同时使用了半月板突出长度和半月板突出长度/半月板最大径比值评估半月板突出程度，并统计半月板严重突出下半月板后根部损伤的发生率，证实了内侧半月板严重突出与后根部损伤具有明显的相关性，对于诊断内侧半月板后根部损伤具有重要的提示作用。
2.1& 膝关节镜检查结果& 84例内侧半月板突出患者中，关节镜证实半月板根部损伤49例(58%)，且均是后根部，半月板体部损伤20例(24%)，半月板退变7例(8%)，半月板正常8例(10%)。
2.2& 内侧半月板突出测量结果& 内侧半月板突出长度& 3 mm，13例，内侧半月板突出长度&3 mm，71例；半月板突出长度/半月板最大径(L/T)&10%，10例，半月板突出长度/半月板最大径(L/T)&10%，74例。其中，半月板突出& 3 mm患者中后根部损伤1例；半月板突出程度&10%的病例中后根部损伤2例。
患者女，27岁，右膝关节疼痛就诊。MRI测量半月板突出长度为3.12 mm，半月板最大径为19.67 mm，半月板突出长度/半月板的最大径(L/T)为15.86%。MRI扫描中未发现半月板后根部的异常，经关节镜证实半月板后角胫骨接触面(后根部)损伤，见图3，4。
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患者女，55岁，左膝关节疼痛就诊。MRI测量半月板突出长度为2.73 mm，半月板最大径为22.93 mm，半月板突出长度/半月板最大径(L/T)为11.91%。经关节镜证实半月板后根部损伤，并且观察到内侧半月板根部信号增高改变，见图5，6。
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患者女，53岁，左膝关节疼痛8年为主诉就诊。MRI测量半月板突出长度为3.91 mm，半月板最大径为27.80 mm，半月板突出长度/半月板最大径(L/T)为14.06%。经关节镜证实内侧半月板(体部、后脚)撕裂，内侧半月板后根部正常，并且观察到内侧半月板内高信号，并达关节面，冠状面示后根部正常显示，见图7，8。
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统计学分析表明，半月板严重突出(半月板突出长度&3 mm或半月板突出长度/半月板最大径&10%)与内侧半月板后根部损伤相关(P & 0.05)，比值比(OR)及95%可信区间间(CI)分别为25.04(3.07-204.44)；6.96(1.38-35.19)。
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从事运动工作者右膝关节韧带损伤如何治疗
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：病情描述（主要症状、发病时间）：大约半年前由于打篮球时由于地滑,不慎将右膝关节扭了一下,当时听见轻微的声响,但是感觉不是很严重,当时也不是很疼,但是中午午睡起来后十分的疼,无法伸展无法用力.后来去医院就诊开了点&肿痛气雾剂&,喷了几天慢慢不是很疼了,基本行走无大碍,但是运动到某个角度就会突然疼一下,而且不能彻底蹲下去.我是一个体育学校的学生,从事的是体育运动.最近几天由于篮球赛不小心又将膝关节撞了一下,又开始疼了,但不是很严重.可是一直不能做专业的运动,十分的着急.曾经治疗情况和效果：喷了肿痛气雾剂.慢慢好转,偶尔运动的时候会疼.想得到怎样的帮助：我是个体育系的学生,需要一直从事运动活动,我想知道我这个能不能恢复彻底,以后会不会影响运动.前几天膝关节再次受伤,但是立刻喷了点药,后来大腿腰腿的时候后面的韧带很疼,我想知道膝关节韧带损伤是否影响大腿的韧带的柔韧性,以后能否彻底痊愈?应该接受怎样的治疗?由于我是2次受伤,以后会不会有后遗症?非常感谢您~!
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有关的更多问题，
既然在好，就可以 继续观察。不过还是应该找大夫亲自检查才能判断。谢谢
十分的感谢您悉心的回复~!我是体育系的学生,我想再咨询一下另一条腿的情况:我的左膝关节.大约3年前7月份参加一次运动会&跳远项目&,起跳的时候由于地面滑,扭了一下,然后落地.当时不是很疼,待下午休息后,症状开始出现了,十分的疼,甚至难以正常的走路.于是第二天去了医院,帖了中药,过了几日有所好转,应经很明显的可以走路了,我的心也有所松懈,所以走了很多路.后来好像又严重了,换了一次药,一直都很难好转.后来去医院拍了核磁共振,结果显示一切正常,只有少量的积液.不知道是不是我不注意休息,导致很难痊愈的缘故.还是其他原因,一直过了3个月还是有一点疼,路多走一点就很疼.不久我就上大学了,学校很大,难免不了每天上课要走很多的路,这些是不是都影响恢复.而且我有时后上下楼梯膝关节会有响声,我学过运动解剖学,知道这是半月板损伤的表现,可是为什么核磁共振显示正常呢??各大医院都去过了,有的说必须手术,当时我考上大学,这对我无疑是沉重的打击,后来在运动医院帖了几幅中药,彻底不疼了,可是运动超过2个小时就感觉不舒服了,睡一晚第二天就没事了.我想请问这是不已经是最好的结果了,我只能恢复到这个程度了??最近几个月里,膝盖里的响声,不稳定感很频繁,但是不疼,只是偶尔运动过量会有酸困的感觉&膝关节内部&,按压有膝关节内侧有轻微的痛感.休息一段时间症状消失了,跑跳就不受多大影响了每每有这些情况,我都十分的害怕和担心,是不是我的运动生涯已经要结束了,从此不能做剧烈的运动了?这些一直困扰着我!医生这种情况我现在是否还应去医院就诊呢?而且这个膝关节特别怕冷.我现在都很担心是不是等到我中年,我的膝盖就不能用了.是否有这个可能??最大努力的保护膝盖,我现在能做的什么?比如做理疗什么的.而且我现在运动项目已经从篮球,改成健美操,这样对膝关节的磨损是否会小一些,像这样的项目我这种情况,体育舞蹈是不是可以继续下去?非常非常期待您百忙中的回复~~!
您还是拍MRI看看有没有半月板、软骨损伤好些。谢谢
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