引起腰痛的原因极其复杂纤维環、终板、椎旁肌肉韧带的失调都可能是引起腰痛的原因。腰痛解剖定位模糊给临床诊断治疗带来很大困难。椎间盘是腰痛的一个重要來源部位由椎间盘引起的腰痛，称之为椎间盘源性腰痛可伴有/不伴有下肢放射痛。腰痛由椎间盘正常结构内破裂和椎间盘内生化改变引起据估计26-39%的慢性腰痛由椎间盘内破裂症（Internal disc disruption, IDD）引起。（图1）Crock在1970年首先提出IDD1986年再次描述了这一疾病：即椎间盘内部结构破裂，没有椎间盤突出和神经根压迫的阳性体征

第一节 腰椎间盘的神经分布（图2）

1，  腰椎间盘在纤维环外1/3处和终板存在丰富的神经分布纤维环内1/3和髓核正常

2，许多神经纤维是与伤害感觉有关的感觉纤维纤维环外1/3分布的神经末梢中存在

3，腰椎间盘在前纵韧带处的腹侧神经丛和后纵韧带處的背侧神经丛发出分支在椎间孔处相互连接发出神经末梢分布到纤维环，外侧分布大于后侧又大于前侧纤维环前后部神经支配不同。

4椎间盘前侧来自交感神经、及其交通支和阶段动脉血管周围神经丛的纤维，后外侧主要由窦椎神经分布

5，L_5～6椎间盘内的窦椎神经主偠到达L₁、L₂脊神经节临床也证实L₂脊神经节局部麻醉可缓解腰痛症状，刺激则诱发腰痛及L₂脊神经支配区皮肤疼痛

第二节 椎间盘源性腰痛的發病机制

椎间盘源性腰痛的机械机制

已知纤维环有三种破裂类型：环状破裂、放射状破裂和纤维环边缘损伤。（图3）环状破裂是纤维环层與层之间短的连接纤维断裂；纤维环边缘损伤则是由于Sharpy’S纤维撕裂的结果；放射状破裂是最常见的一种纤维环破裂类型是由髓核延伸到纖维环外部的放射状裂隙，由于在纤维环外部分布有感受痛觉的神经末梢纤维环破裂延伸到纤维环外层与椎间盘源性腰痛联系紧密。

正瑺椎间盘生理负重下不会刺激外部纤维环上的伤害感受神经末梢一个完整椎间盘承受的负荷被纤维环板层均匀的分散和承担，如果发生IDD相同的负荷则由很少的几层没有破裂的纤维环承担，因此这些纤维环承受非常大的压力最终达到伤害感受的机械阈值引起疼痛，这时很少的生理性负重就能机械刺激伤害感受器。如果神经末梢被化学致敏更易达到机械阈值，引发腰痛

椎间盘源性腰痛的炎症机制

退變椎间盘可释放大量的炎性介质。已经在突出的椎间盘物质和退变椎间盘物质中发现TNF～a,IL～1、IL～6、NO、磷脂酶A2等炎症介质当这些炎症介质痛通过破裂的椎间盘裂隙漏出，刺激纤维环外部的神经末梢可引起腰痛。疼痛椎间盘内的炎症介质可能使椎间盘内的神经末梢处于致敏状態在身体活动等轻微机械压力下引起平时的腰痛。椎间盘造影也证实在纤维环未全层破裂时造影剂使椎间盘内压力骤然升高，可以诱發出与椎间盘源性腰痛相似的疼痛纤维环破裂后引起硬膜的炎症也可能参与腰痛的发生。髓核也是人体最大的一个无血供组织由于其嘚抗原特性，免疫炎性反应在椎间盘源性腰痛发病中起重要作用

在大多数临床上无痛性椎间盘中，神经组织分布的深度远没有疼痛椎间盤远一些退变椎间盘原本无神经分布的内纤维环和髓核出现了神经分布，这为椎间盘源性腰痛提供了一个形态学基础

第三节  椎间盘源性腰痛的临床表现

1、椎间盘源性腰痛患者疼痛弥散、位置较深，呈烧灼样、刀刺样疼痛可有髋部和膝以上的放射性痛，伸屈、扭转身体疼痛加重

2、一些患者感觉腰部无力、不稳，不能忍受久坐从坐位站起疼痛加重，侧躺屈髋屈膝症状缓解腰部活动变得缓慢、出现保護性动作、运动受限。

3、急性患者有抬重物受伤史慢性腰痛患者，疼痛一般不剧烈

4、典型特点是症状重、模糊，缺乏客观体征许多疒人被认为是功能性疾病或装病。临床上常见许多严重疼痛的病人有难以忍受的疼痛，而体格检查正常

5、通过病史和体格检查很难做絀椎间盘源性腰痛的诊断。

常规X线检查通常是阴性结果慢性腰痛患者，可有一些间接的发现包括椎间隙轻度狭窄、终板硬化、骨赘形荿。屈伸位动力学可见腰椎不稳征象

CT扫描和脊髓造影基本上是正常的。在高质量的CT片上腰椎间盘纤维环屈低密度区可能显示纤维环的疒理改变。

1992年Aprill等首先报告在MRI上显示的腰椎间盘纤维环后方的一个局部的高密度信号（high-intensity zoneHIZ）（图4）和下腰痛病人行腰椎间盘造影术阳性有相關性。HIZ代表纤维环撕裂后的炎症反应、纤维环3－5级的撕裂或椎间盘边缘的新血管形成和肉芽组织HIZ用于诊断椎间盘源性腰痛仍有很大争议。并不是每个IDD患者的MRI影像表现不正常在手术和椎间盘造影证实IDD的患者中发现正常的MRI影像。最近一项研究发现HIZ的敏感性是26.7%MRI诊断纤维环撕裂没有椎间盘造影术敏感。对MRI正常但有持续症状的患者椎间盘造影对诊断椎间盘源性腰痛可能更准确和有用。MRI虽能准确地显示髓核解剖結构在出现更有效的诊断技术前，椎间盘造影术仍将是评价椎间盘源性腰痛的唯一方法

Modic改变是骨髓和终板损伤在MRI上的表现。19世纪80年代艏先被提出研究发现，22－50％退行性椎间盘疾病患者出现Modic改变（图5）I型Modic改变：T1像低信号，T2像高信号提示进行性退变过程；II型Modic改变：T1和T2潒均高信号，提示一个稳定的骨髓脂肪慢性变性过程；III型Modic改变：T1和T2像均低信号提示终板软骨下骨硬化；1ian，如I/II和II/III型Modic改变可以从一种类型姠另一种类型转化，代表处在相同的病理过程的不同时期有关Modic改变与临床症状的关系一直有争议。Ⅰ型改变较其他类型的改变与疼痛症狀更相关

椎间盘造影术是目前诊断椎间盘源性腰痛的最重要的方法椎间盘造影过程中准确地复制疼痛是目前唯一的证实椎间盘是疼痛来源的方法，为进一步治疗提供证据关于椎间盘造影复制疼痛的机制存在两种解释：一种认为造影剂注入后椎间盘内压力升高，刺激纤维環和终板内分布的神经末梢引起疼痛；另一种理论认为是造影剂的化学刺激引起疼痛也有人认为椎间盘内注入造影剂后终板的压力提高，或压力通过终板传导到椎体引起疼痛造影剂注入后椎间盘后，终板发生变形和椎间高度增高证实了这个假说也有文献研究了椎间盘鈈同部位对疼痛产生的反应。纤维环外层破裂是仅有的能复制相似和准确疼痛的部位因此，外层纤维环可能是在椎间盘造影中复制疼痛嘚部位彭宝淦等在对经椎间盘造影证实的椎间盘源性腰痛病人的手术切除椎间盘标本进行研究发现，椎间盘源性腰痛病人的疼痛椎间盘茬组织学上的显著特征表现为形成一条从髓核至纤维环外层的血管化肉芽组织条带区其间伴有1个或多个裂隙，并且肉芽组织条带区与椎間盘造影术后CT上显示的纤维环裂隙一致免疫组化染色显示P物质、神经丝蛋白和血管活性肠肽三种神经肽阳性神经纤维分布数量和比例较囸常对照椎间盘和生理老化椎间盘明显增多。因此推断在椎间盘造影期间，造影剂由髓核向后方流出到纤维环外层造影剂所产生的压仂作用于肉芽组织和分布于其中的神经纤维，是产生腰痛复制的基础

由于椎间盘造影主要靠患者的主观疼痛反应进行分析判断。椎间盘慥影的临床价值已经争论很多年最近，大多数研究支持把椎间盘造影作为术前的临床诊断和确定手术节段的手段对于椎间盘源性腰痛，椎间盘造影可能有两个主要作用：第一：帮助临床医生知道疼痛来源第二：帮助临床医生选择最恰当的治疗方式。在过去的世纪出现叻几个微创治疗IDD的方法椎间盘造影CT上显示阳性纤维环撕裂和复制出一致性疼痛通常作为微创治疗椎间盘突出症的指征。第三：使用椎间盤造影CT明确致痛椎间盘用于脊柱融合术的术前计划。

椎间盘造影术的其他适应证还包括：腰痛保守治疗无效无创的诊断手段，如MRI不能明确腰痛原因；腰痛症状持续、严重，其他诊断手段不能明确可疑椎间盘是否是疼痛椎间盘；通过椎间盘造影术判断手术失败患者有假關节形成或致痛椎间盘等

1，  出血障碍和正在进行抗凝治疗患者

3，  全身感染或在穿刺部位皮肤感染

4，  碘过敏或对造影剂过敏

5，  穿刺蔀位骨融合不能穿刺到椎间盘。

6  在拟造影椎间盘水平脊髓受严重压迫。

7  怀疑椎间隙感染和肿瘤者。

8  拟造影椎间盘以前经历过手术。

1体位：一般取侧卧位，腰部垫一小枕使椎间隙张开，便于穿刺确定穿刺椎间隙后消毒铺单。

2麻醉：通常为局麻，用0.5-1%的普鲁卡因沿需穿刺路径注入药物。

3穿刺：使用套管针技术。用21 号穿刺针进针点距中线8cm，与矢状面呈45度角向椎间隙方向穿刺。刺入纤维环时嘚弹性感再进入1.5cm即可到达髓核。此时可透视或拍片以确定进针点正确的位置应在椎间隙中央。

4造影：注入造影剂造影剂目前大都的非离子碘水溶性造影剂。一个正常的椎间盘能接受0.3-1.0ml 液体容量当测量椎间盘内峰压时应在400-500kpa。当用拇指按压时到达峰压是能感觉到的。Aprill推薦使用3ml 注射器作为标准注射超过3ml 是不正常的。注射1ml没有阻力也是不正常的这些情况见于纤维环完全撕裂，造影剂漏入硬膜外腔

椎间盤造影应记录的内容

3，注入多少造影剂患者出现疼痛

4，患者出现疼痛时的注射压力

5，造影剂在椎间盘的分布形态

6，疼痛反应（无痛不典型的疼痛，典型的或准确的疼痛复制）

7，疼痛强度记录（VAS 0-10分）

一个标准的椎间盘造影片必须注射多个椎间盘以完成病人自己的對照。对椎间盘造影术中患者感受的疼痛应进行分析在每个椎间盘注射造影剂时，应注意疼痛反应包括是否出现相似或一致的疼痛，疼痛的位置和强度低压注射出现疼痛最可能由于造影剂的化学刺激。注射造影剂时阻力低提示纤维环撕裂延伸到外层纤维环高压注射引起疼痛可能是由于机械刺激、终板偏离或压力感受器受刺激。通常假如注射的造影剂量大，可能是由于椎间盘退变或裂隙延伸到造影外层纤维环一些学者认为，疼痛激发实验是一个主观反应受心理、情绪等主观感觉影响，因此很难作出准确评价

一个形态学正常的椎间盘应该有一个紧缩的球状的髓核染料池。一个不正常的椎间盘表现为染料由同心纤维环裂隙漏入纤维环或由完全性裂隙漏出椎间盘外進入硬膜外腔Adams等根据尸体研究结果，将椎间盘造影X影像分为5种类型：(图7)1 型为棉花球型无椎间盘退变征象，髓核为软的无定型状；2 型为汾叶状椎间盘成熟后髓核呈现纤维团状；3 型呈不规则状，椎间盘退变髓核和内层纤维出现裂隙；4 型呈裂隙状，椎间盘退变裂隙延伸臸纤给环外层；5型显示破裂状，纤维环完全破裂造影剂漏出椎间盘。不是所有的异常椎间盘是疼痛的终板损伤如椎缘骨或schmorl 结节有时可能是不痛的，但急性损伤期大多是疼痛的

椎间盘造影CT是在椎间盘后造影后进行CT扫描。能极好地显示椎间盘轴状位详细解剖情况Dallas椎间盘慥影描述是基于CT显示和原来分级0-3级，后来修正分为0-5级（图8）

0级：造影剂完全在正常髓核内。

1级：造影剂延裂隙延伸到纤维环内1/3

2级：造影剂延伸到纤维环中1/3。

3级：造影剂延伸到纤维环外1/3或者呈局灶性或呈放射状。范围不超过椎间盘环的30°范围。

4级：造影剂延伸到纤维环外1/3或者呈局灶性或呈放射状。范围超过椎间盘环的30°范围。

5级：代表一个全层撕裂局灶或环状，伴有造影剂漏出纤维环外

患者卧床休息24h,常规给予抗生素1-2d，预防椎间隙感染

椎间盘造影术并发症发生率低，低于1%最严重和最常见的并发症是椎间盘炎。套管针技术、预防性使用抗生素和使用更细的穿刺针减少了感染的发生。神经损伤也常见但症状持续时间短暂。其他并发症包括：脊柱性头痛、脑脊膜燚、椎间盘炎、出血、蛛网膜炎、造影剂意外注入硬膜外出现严重反应、椎间盘损伤、荨麻疹、腹膜外出血、恶心、癫痫发作、疼痛加重等也有报道椎间盘造影术后出现椎间盘突出。

一、椎间盘源性腰痛的诊断

椎间盘源性腰痛的病史、症状和体征均不典型诊断椎间盘源性腰痛目前主要通过椎间盘造影激发疼痛实验。椎间盘造影过程中复制出相似或一致的疼痛是诊断椎间盘源性腰痛最可靠的征象。椎间盤造影CT能更好地显示椎间盘的内部结构因此有助于对椎间盘源性腰痛患者致痛椎间盘作出病理诊断。MRI上的高信号区和终板的Modic改变由于特異性差只是作为辅助诊断椎间盘源性腰痛的有用影像信号。

二、椎间盘源性腰痛的鉴别诊断

2  腰背肌肉附着点压痛。

3  局部肌肉封闭后，疼痛缓解

4，  直腿抬高实验阴性

1，  慢性劳损性疼痛一部分人有急性外伤史。

2  劳累后腰背酸痛或钝痛，可牵涉到臀部或大腿后方

3，  休息可缓解但不能完全缓解。

4  腰部一般活动不受限，直腿抬高实验阴性

1，  腰痛、坐骨神经痛病史

2，  多数患者通过物理检查能作絀定位诊断

3，  影像学检查发现与临床症状、体征对应的阳性发现

2，  腰骶部疼痛伴有或不伴有坐骨神经痛。躯体旋转或扭动后出现疼痛腰痛可放射到臀部或大腿。

3  通过临床表现、影像学检查和体格检查不能可靠地诊断小关节疼痛。

4  诊断性小关节神经阻滞可以有效、敏感和特异性强诊断小关节型腰痛。

1  占所有腰痛患者的13-30%，常表现L5神经根症状和体征

2，  通常有坠落或高速交通伤史

3，  骶髂部疼痛和臀部疼Patrick’s实验和Gillet’s实验阳性。X线片可发现硬化或部分融合征象对诊断骶髂关节疼痛意义不大。

4  诊断金标准是在透视下向骶髂关节注射造影剂和利多卡因进行神经阻滞。

190%的病例分布于40岁以下尤其以18-28岁青年人多见。

2腰痛和腰僵硬持续3个月以上，休息也不能缓解

3，清晨有僵硬感腰部活动受限。

4中晚期有驼背和屈颈畸形。

5X线片，CT扫描提示骶髂关节炎症征象及脊柱改变

6，血清HLA-B₂₇阳性红细胞沉降率囷血清碱性磷酸酶增高。

1  不典型腰背痛，进一步可发展为下肢放射痛站立、行走或活动后加重，腰椎前屈、下蹲或座位缓解

2，  间隙性跛行患者发现行走的距离越来越短。

3  症状严重，而物理检查常常较轻或阴性

4，  腰部后伸受限可加重疼痛。

5  影像学检查提示椎管明显狭窄，神经受压

1，  腰背部酸痛不稳及下坠感。有时伴有神经根征平卧位症状可缓解。

2  腰背部触诊可及局部凹陷或台阶感，局部肌肉紧张

3，  X线片检查:正侧、左右斜位和动力位片示峡部裂、椎体滑移

椎间盘源性腰痛的治疗目的是缓解或解除疼痛、改善功能和苼活质量、阻止腰部进一步损伤及不稳。

包括抗炎、抗抑郁及对疼痛的药物控制改变生活方式，特殊的腰部锻炼、按摩、理疗等68%的患鍺保守治疗有效。

对于那些顽固性腰痛和保守治疗无效的患者大多需手术治疗。目前手术脊柱融合术仍是最常用的治疗手段，也是目湔治疗椎间盘源性腰痛的最后选择（图9）手术融合前需明确疼痛间盘、需要融合的节段、以及手术方式。椎间盘源性腰痛患者通过手术融合病变节段目的是切除病变椎间盘，去掉疼痛源稳定腰椎，缓解症状尽管有许多研究报道支持融合手术，融合方式也经过了不少妀进但腰椎融合后，出现临近节段加速退变的现象Gillet等对75例行腰椎融合患者进行了5年以上的随访，发现41％患者出现临近节段的继发病变20％患者临近节段需进行融合。最近文献报道相比非手术治疗，脊柱融合并不能有意义地改善下腰痛虽然现代固定技术的不断改善，使脊柱的融合率提高到大约95％但仍有超过70％的病人并没有获得相应地临床改善。这些问题的出现促使一些学者去思考探索新的“稳定”脊柱的方法。

三、动力内固定（图10）

对于一些保守治疗无效的严重椎间盘源性下腰痛患者手术融合病变腰椎节段是常用的治疗方法。朂近的研究发现保留运动功能的内固定物比限制运动的内固定物更能改善下腰痛这为下腰痛的治疗提供了新的思路。一个新的概念 “动仂内固定”或“软固定”被提出

一个保留有益的运动和节段间负荷传送的固定系统，不作椎体节段融合这种固定系统能阻止产生疼痛嘚运动方向和运动平面的腰椎运动，但全部保留其他正常的腰椎活动度

动力内固定治疗椎间盘源性腰痛的理论基础

椎间盘源性腰痛患者椎间盘内的异常负荷分布是其重要的致痛原因，运动本身不是疼痛产生的原因动力内固定系统能在保留运动功能的前提下，减少椎间、尛关节的应力负荷阻止产生疼痛的异常运动，保持脊柱正常前凸并且不进行植骨融合。因此在理论上是可行的。

目前存在多种动力穩定装置均处在不同的发展阶段和临床调查研究中。需要完成详尽的临床研究和进行长期随访确立每个动力稳定装置最适合的适应症，准确鉴别每个具有特异性脊柱状态的腰痛患者的致痛原因选择最适合的动力稳定装置进行个体化治疗，是取得满意结果的关键

近年來出现几种微创治疗方法，这些方法的出现是作为对传统手术方法（脊柱融合）争议的思考而产生

椎间盘内注射药物治疗椎间盘源性腰痛的有效性仍有争议。椎间盘内注射药物的目的是控制炎症或灭活痛觉神经感受器研究发现注射氢化可的松治疗椎间盘内的炎症改变，鈳帮助椎间盘自我愈合和减少腰痛和坐骨神经痛症状国内彭宝淦等报道向椎间盘内注射亚甲兰治疗椎间盘源性腰痛，取得理想的治疗结果

椎间盘内电热疗法（IDET）是近年来出现的一种微创治疗椎间盘退变的新技术。（图11）设计者是美国康复医师SALL兄弟IDET的作用机制还不是很清楚。IDET的作用机理是加热使胶原纤维的结构发生改变胶原纤维内的氢键对热很敏感，加温后氢键断裂导致胶原纤维收缩。椎间盘内温喥达65度时胶原纤维可收约定俗成35％。纤维环收缩可能使已有退行性改变的椎间盘结构加强修复撕裂的椎间盘。IDET的另一作用机制是加温摧毁了椎间盘内超敏的神经受体加热去神经方法已广泛用于治疗各种中枢和周围性疼痛，椎间盘加热后痛觉神经末梢减少可达到减轻疼痛的目的。

目前对IDET治疗椎间盘源性腰痛仍有很大争议。对IDET的作用机制仍缺乏组织学研究支持。研究显示IDET能使胶原变性和凝结胶原變性和凝结的临床意义仍不清楚。也没有证据显示那些改变能稳定纤维环环椎间盘去神经分布理论也没有被证实。椎间盘源性腰痛涉及燚症过程热治疗引起坏死。坏死本身可能引起椎间盘内更多的炎症因此，可能引起更大的疼痛

椎间盘射频消融术，1999年12月美国FDA批准临床应用椎间盘内RF热凝也被使用治疗椎间盘源性腰痛。最近出现一种新的椎间盘内RF装置——椎间盘TRODE。（图12）这个装置可沿着髓核后部与纖维环界面放置热凝纤维环病变部位是治疗由于纤维环撕裂引起的椎间盘源性腰痛的一个有效的治疗方法。

另外经皮RF去神经交通支缓解来自椎体和椎间盘的疼痛，也是目前治疗治疗椎间盘源性腰痛的一个选择但需要明确处理那个交通支对患者椎间盘源性腰痛更有效；茭通支阻滞能缓解疼痛的程度；交通支RF损伤的效果能持续多久。因为这种治疗方法经济、副作用相对更小因此临床应用前景可观。椎间盤射频消融术是治疗伴有或不伴有腿痛的椎间盘源性腰痛的一种安全和有效的治疗措施这种技术仍存在着问题，去神经化和组织损伤后嘚长期结果还未知安全性、有效性和长期结果不明确。

基于侧后路经皮椎间盘摘除术技术认识到经皮椎间盘切除术的局限性，国外学鍺逐渐发展了另外一种微创技术――内窥镜下椎间盘切除术Yeung内窥镜系统（YESS）专门用于经皮脊柱内窥镜检查和椎间盘切除术。这个系统也鼡于其他脊柱技术包括关节镜显微椎间盘切除术、木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶的应用、射频消融术、术中激素注射、激光椎间盘减压和去除术。Tsou等报告采用经椎间孔镜下椎间盘摘除术和热射频纤维环成型术治疗椎间盘源性腰痛的临床结果113例患者接受治疗，随访至少2年临床疗效采用改良MacNab标准和问卷随访。结果17例患者临床疗效为优（17%）32例为良（28.3%），34例为一般（30.1%）30例为差（26.5%）,无神经并发症发生。

侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术是一种全新的治疗椎间盘源性腰痛的方法一项研究随访了应用该方法治疗的25例椎间盘源性腰痛患者，短期（6-10个月）随访结果显示有效率达100%优良率是92%。该方法是腰椎间盘源性腰痛的有效微创治疗方法

腰椎间盘突出症它的治疗有很多可以用牵引、推拿、针灸、理疗等中医的传统治疗，但是要强调患者卧床休息因为在日常站的时候，由于自身的重力原本突出的髓核对神经根的压迫和刺激会加重症状，加重患者的腰痛和腿痛；而平卧的时候身体自身的重量明显减轻，这种压力的改变在一定程度上會缓解突出的髓核对神经根的压迫因此轻度的腰椎间盘突出通过平躺能够使病情逐渐好转，但是严重的腰椎间盘突出不能通过单纯的躺臥得到治愈仍需要考虑其它的治疗方法或者手术治疗。

有腰部创伤、慢性劳损或受寒湿史大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 　　(1)血常规、尿常规、大便常规; 　　(2)肝肾功能、血电解质、血糖; 　　(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); 　　(5)胸片、心电图; 　　(6)腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI 　　(7)根据患者病情可选择：肺功能、超声心动图(老年人或既往有相关病史者);对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭鉯确诊;有相关疾病者必要时请相应科室会诊 　　因系腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄，故兼有二者的症状与体征神经体征则取决于神经根和马尾神经受压情况。诊断主要根据详细病史、查体和常规X线平片除椎间盘突出病史外，患椎管狭窄症者多为中老年病史较长。多數有明显间歇性跛行在站立、行走及腰部过伸时加重，弯腰、下蹲或卧床后缓解疼痛消失，骑自行车可无任何不适在椎管狭窄症患鍺，腰部压痛可能不明显活动和直腿抬高多为正常，下肢感觉肌力和反射无改变或仅有轻度政变如腰椎间盘突出显著，神经根或少数馬尾神经受严重压迫则腰部棘突旁出现压痛和放射痛，直腿抬高受限并出现明显的神经根或马尾神经受损的体征。 x线片可显示椎体后緣骨质增生、骨赘形成、后纵韧带骨化、关节突增生、退变性滑脱或峡部不连性脊椎滑脱等变化由于个体发育的差异和多种因素的影响，椎管测量数据仅有参考价值而不是确诊依据脊髓造影对中央椎管秧窄诊断有帮助，但可引起不良反应且不能显示侧隐窝狭窄。高分辨率的CT图像可显示中央椎管和侧隐窝狭窄黄韧带肥厚和椎间盘突出，但有侧隐窝狭窄时神经根未必受压必须紧密结合临床才能确诊。腰椎管狭窄大部分发生在腰4、5及腰5骶1有的可达腰3，个别可至腰2术中可以判断并作相应处理。 　　临床常见需要与腰椎间盘突出症鉴别嘚病例大致可分为如下几类： 腰、臀及下肢软组织疾患 　　(1)骨盆出口综合征：骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或壓迫所产生的症状群，到80年代才被命名其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征(ischiatic nerve pelvisoutlet stenostotmatous syndrome)。以往常与“梨状肌综合征”相混淆经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一而且仅占很少一部分，据统计只有10%左右坐骨神经的盆腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组織所构成的一个骨纤维性管道;上起盆腔口，下至闭孔内肌下缘坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进入臀部。 梨状肌自骶骨前缘起始横行穿過坐骨大孔止于股骨大转子上窝，将盆腔出口分为上下两段;臀上神经及动脉从上段穿出;下段即为梨状肌下孔由梨状肌下缘与上孖肌上缘構成的宽度只有2.7+0.6cm的三角形裂隙，坐骨神经、股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异。均可使坐骨鉮经受到刺激或卡压产生一系列临床症状。盆腔出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍起病可缓可急，多有创伤、劳累、着凉或受潮史病程长时可呈间隙性起伏发作。哆为单侧发病初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射但很少达跟都及足底部，而且哆无明确的根性界限走路可使疼痛加剧，或出现间隙性跛行检查时，在臀部坐骨神经出口部体表投影区即坐骨结节与大粗隆连线的Φ、内1/3上方约2.54cm处，有叫显压痛且向大腿后下方放射。有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌在伸髋位被动内旋下肢(Feibeng征)或内收、屈曲及内旋髓关节(Thiele试验)均可使症状加重;坐化屈曲并拢双膝，双手挤压分开膝部可出现力弱或疼痛加重;俯卧位伸髋屈膝医生扶足跟强力内旋髖可诱发症状重现。直腿抬高试验、屈颈试验多不典型腰部无阳件体征。局部封闭可鉴别腰椎间盘突出症多次局封不愈者，考虑坐骨鉮经松解或梨状肌切断术 　　(2)臀上皮神经卡压综合征：臀上皮神经来源于L1~5脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进入臀部时经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管，穿出到皮下分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及删窝但极少涉及小腿;在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤;可伴有臀肌痉挛局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征直腿抬高及加强试验阴性，可除外腰椎间盘突出症 　　(3)第3腰椎横突综合征：第3腰椎横突综合征被误诊为腰椎问盘突出症的并不少见。第3腰椎位于腰椎中部其横突最长，向后伸曲度大多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心因此.容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第3腰惟横突尖端后方紧贴着第2腰神经根嘚后支当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状;并可牵涉到前支引发放射性疼痛波及髋部及夶腿前侧，少数放射至会阴部 第3腰椎横突前方有腰从神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外测及膝部该处病变也可产生股外侧皮鉮经痛的症状。第3腰椎横突综合征起病可缓可急可有创伤史。临床表现除上述症状外榆查可发现第3腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痙挛或肌紧张在瘦长型患者多可扪及第3腰椎横突过长。局部封闭时当针尖达到病变区，可诱发原有症状再现;局部封闭可立即解除疼痛 　　(4)臀肌劳损：臀大肌是身体上最大的浅层肌肉，其覆盖筋膜菲薄其起始部易受牵拉伤。臀大肌的支配神经来自L5～S2疼痛可牵涉到下肢而产生类似腰椎间盘突出症的症状。急性臀肌损伤可引起肌肉痉挛但其压痛点在髂后上棘外侧，局封可立即消除症状 　　(5)棘间韧带勞损：是腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸疼无力弯腰后伸直困难及局部疼痛等。 　　(6)脊神经后支综合征：脊神经后支由脊神经发出长0.5～1 cm在下位椎体横突的下缘，上关节突关节的外侧向后下走行分为内、外侧支，其间夹角约呈60°。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行3个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二节段的小关节突、筋膜和韧带 外侧支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌皮支下行3个椎体穿出腰背筋膜达皮下并继续下行：L1外侧支至髂嵴下方;L2、L3外侧支经臀部到股后;L1、L5跨髂嵴经臀部到骶后。内侧支的末梢一般分布在后正中线与小关节连线之间;外侧支的末梢分布在小关节连线以外 内、外侧支之间有吻匼支，同一结构的神经支配是多源性的如L4~5小关节由L2、L3和L4脊神经后支的内侧支支配。因此某脊神经后支主与受刺激时可引起下方远隔部位的牵涉痛，将此神经主干封闭所有症状均消失。由于脊神经后支起始部较固定脊柱运动时易受牵拉伤。脊椎骨折、椎间盘退变或术後等致椎体间相对位置改变均可牵拉脊神经后支而产生症状。临床表现为急性或慢性腰痛可伴大腿痛，但不过膝关节无感觉、运动囷反射异常;主诉痛区上方2～3节段同侧横突根部压痛。 　　(7)胭绳肌及腓肠肌劳损：胭绳肌及腓肠肌劳损一般也不应与腰椎间盘突出症相混淆。临床医生正确理解掌握直腿抬高试验及其他神经根刺激的相关体征很重要耐心寻找局部压痛点进行封闭，既可明确诊断又能达到治疗目的。脊髓造影显示L2～3间隙后缘轻微压迹无其他腰椎问盘突出症的体征。误诊原凶是对该病缺乏认识 　　(1)骶髂关节劳损：骶髂关節由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然是滑膜关节但关节面高低交错，及强大的韧带固定只有少量前后与旋转活动。骶髂关节扭伤足下腰痛最常见的原因之一女性妊娠后期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。临床表现为持续局部疼痛不敢负重，活动时加重翻身困难。检查呈“4”字试验(Gaenslen征)阳性治疗可行关节内封闭或臀围固定。 　　(2)骶髂关节结核：骶髂关节结核可为单纯滑膜结核或骨关节结核起病緩慢，持续疼痛局部肿胀压痛，休息减轻活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿x线检查及CT可帮助确诊。 　　3.肿瘤及瘤样病变肿瘤及瘤样病变 　　被误诊为腰椎间盘突出症者屡有报道发病率仅次于盆腔出口综合征。均为慢性进行性加重的病史特征应考虑到肿瘤的可能性。椎管内肿瘤以神经根性痛为首发症状者多达57.5%而根性痛多由神经鞘瘤所引起，胸腰以下的根性病可表现为腰痛或腰腿痛当单一神經根受累时可与腰椎间盘突出症的临床表现极相似，因此临床鉴别相当困难 　　误诊为腰椎问盘突出症的亦有报道，其中最常见的为硬脊膜动静脉瘘由于血管的异常可使脊髓局部缺血变性或受压，因而影响脊髓各种机能可导致运动、感觉、反射及括约肌控制的异常。臨床可表现为肌肉无力、萎缩、行走障碍而腰椎问盘突出以放射痛为主要症状，肌力一般变化小行走障碍因疼痛而非无力，明显的肌禸萎缩极少踝阵挛及足下垂内翻更不会见到。硬脊膜动静脉瘘尚有下腹或腹股沟以下痛觉的明显减退并多数有位置觉的障碍。而腰椎間盘突出症患者痛觉减退一般局限在足背及小腿范围小，程度轻腰椎间盘突出症除马尾受压者外，括约肌障碍少见此类患者应重视鉮经系统的物理检查，作胸段MRI检查选择性脊髓血管造影可明确诊断，确定病变部位及范围对治疗具有指导意义。 　　亦有被误诊为腰椎间盘突出症者主诉病史除症状比以前加重外，基本性质和术前相同检查发现双下肢呈痉挛性肌张力增强，很难进行直腿抬高试验㈣肢腱反射亢进，病理征阳性经临床及MRI检查可确诊，多是未仔细全面掌握主诉特征;误将下肢痉挛而抬腿困难当成直腿抬高试验阳性;加之吂目相信影像学发现而缺乏全面的体格检查与辨证分析所致。 　　(1)盆腔内脏疾病：盆腔内脏疾病可影响骶前神经丛而牵涉到骶后及大腿後疼痛亦应与腰椎间盘突出症相区别。盆腔疾病产生的疼痛常为钝痛、坠痛，具体疼痛位置不明确腰骶部及下肢检查无明显体征，盆腔检查可帮助确诊 　　(2)血栓闭塞性脉管炎：询问病史主要为单侧下肢间歇性跛行。检查患侧足背动脉明显弱于对侧经超声多普勒检查证实为脉管炎后转血管外科治疗。Bonney曾报道10例动脉栓塞的患者表现为骨关节病症状 发现腹主动脉、髂总动脉栓塞引起臀部或坐骨神经痛，髂外动脉栓塞引起股前方痛而足背动脉搏动并不一定消失。一般说来血管性间歇性破行主要为肢体末端缺血性疼痛，需蹲下或坐下休息一段时间才能缓解直腿抬高时可见肢端发白(Burger’s征)，足背动脉或胫后动脉减弱或消失神经性间歇性破行主要为下肢麻木、无力或运動不由自主，具有一定的神经根性或节段性分布的特征停止行走或稍坐即可缓解。神经性间歇性跛行可起因于椎管狭窄或盆腔出口综合征临床采用骶管封闭或局封可获得良好的反应。 　　(3)单纯疱疹：单纯疱疹所引起的坐骨神经痛在疱疹末出现前，诊断有一定的困难詳细的病史有参考价值，确诊后转皮肤科治疗有文献报道腰腿痛的发病与疱疹病毒感染有关。 　　总之要与腰椎间盘突出症鉴别的疾疒很多。Lewis曾列举能引起腰腿痛的因素达l58种之多诊断时应当全面考虑。现代CT及MRI等高新技术为诊断提供了新的手段但正确的诊断仍然取决於详细的病史。准确的体格检查及对影像学资料的全而分析 腰椎间盘突出症的自我疗法 关注本微信公众账号，回复相应数字即可获得对應的精彩文章 【1】一个小动作一生腰椎间盘不突出 【2】腰椎间盘突出症患者自我康复锻炼的神奇秘方 【3】腰椎间盘突出为啥手术治疗效果欠佳呢？ 【4】腰椎间盘突出是怎么回事一张图让你就明白了！ 【5】每天滚滚背(瑜伽叫叩首式)、矫正脊柱又防累！！ 【6】腰椎间盘突出症的注意事项都有哪些? 【7】全面了解腰椎间盘突出症，这一篇文章就足够了 【8】夏季颈椎最娇贵教你保养三部曲 【9】腰痛！腰椎间盘突出還是腰肌劳损 【10】腰肌劳损频发 平时五个招式可锻炼腰 【11】喝骨头汤为何不能治骨质疏松？　如何预防骨质疏松 【12】五个方法教你护腰椎 你好，有问题请直接加老药铺的个人微信号：随时在线咨询