新生儿溶血 -
新生儿（hemolyticdireareofnewborn）随着我国新生猛攻喾免疫学的进步已经完全改变了过去认为罕见的看法大型妇婴保健院和儿科新生儿病房几乎每月甚至每周会检出本病过去未认识本病病因时曾称其为“胎儿全身性水肿”“台儿有核红细胞增多症”“先天性”“新生儿溶血症”等现在明确了解其发病机理而不是症状故已统命名为“新生儿溶血病”
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引起新生儿溶血病的原因　　本病主要是母婴间血型不合而产生同族血型免疫反应的遗传性疾病胎儿由父母新方面遗传来的显性抗原恰为母亲所缺少此抗原侵入母体产生免疫抗体通过胎盘绒毛膜进入胎儿血循环与胎儿红细胞凝集使之破坏而出现溶血引起贫血水肿肝脾肿大和生后短时间内出现进行性重度黄疸甚至发生胆红素脑病
　　目前已发现人类有个血型系统多个血型每个血型系统在遗传上都是独立的并按孟德尔法则遗传引起新生儿溶血病以的ABO系统为最多次为Rh其它如MNKellDuffy系统等血型不合引起的本病较少见在上海前年所见的例中ABO不合的占.%Rh不合占.%MN不合占.%各种抗体和发生死胎及新生儿死亡的分布见表
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新生儿溶血病的临床表现　　凡既往有原因不明的死胎流产输血史新生儿重症典疸史的的孕妇或生后早期出现进行性典疸加深即应作特异性抗体检查送检标本要求为：①试管应清洁干燥防止溶血发生②产前血型抗体检查送产妇和其丈夫的血样；新生儿检验送新生儿血样为主父母血样为辅（如母血不能及时扣帽子取时可只送新生儿血样）③新生儿抽血ml(不抗凝)；产妇抽血ml(不抗凝)；丈夫抽血ml(抗凝使用般抗凝剂)④如当地不能检验可将产妇血清分离后寄至附近检验单位另多舞曲ml抗凝血天气炎热时可将血样瓶放入有冰块的大口瓶中航空邮寄（存放空中必须注意无菌）
　　血型由羊水测定胎儿BO血型若证实母胎同型者就可免疫患病之忧但Rh血型无血型物质需取到胎儿血才能定型新生儿O型者可排除而不能排除其它血型系统的溶血病
　　特异性抗体检查包括母婴父血型抗体效价抗人球蛋白试验（产前做间接法生后做直接法）释放试验和游离试验这是诊断本病的主依据
　　抗人球蛋白间接试验是用已知抗原的红细胞去检查受检者血清中有无；直接试验阳性说明婴儿红细胞已被血型抗体致敏释放试验阳性诊断即成立因致敏红细胞通过加热将抗体释放出来释放液中抗体的特异必珂用标准红细胞来确定游离试验是在新生儿血清中发现有不配合的抗体然而尚未致敏红细胞阳性表明可能受害
　　在孕期诊断可能为本病者应争取在妊娠个月内每月检验抗体效介次～月每半月次个月以后每周次或根据需要决定抗体效价由低到高起伏颇大或突然由高转低均提示病情不稳定有加重可能效价维持不变提示病情稳定或母婴血型相合该抗体仅属以前遗留所致排除遗留因素后般发病轻重与抗体效价成正比但ABO系统受自然介存在类似抗A（B）物质关系有的未婚女子效价已达通常ABO溶血病的效价作为疑似病例但个别效价为时也有发病的报道
　　羊水检查胆红素含量它不象效价受前胎遗留下来的影响故羊水胆红素含量对估计病情和考虑终止妊娠时间有指导意义正常羊水透明无色重症溶血病时凌晨水呈黄色
　　Liley发现mm处光密度的升高与胎儿溶血病的严重程度呈定比例由于正常胎儿羊水中胆红素的浓度随孕周增加而降低故在不同孕周所测得的mm处光密度的升高数有不同的意义Liley从名Rh免疫妇女羊水中所得结果以mm的光密度增加数为纵坐标孕周为横坐标绘成经验图分个区羊水中mm处光密度的增加数在上区者病情严重般即将死亡在中区者中度病重在下区者可能为Rh阴性儿或为贫血极轻的Rh儿仅%需要换血
　　影像检查全身水肿胎儿在X光摄片可见软组织增宽的透明带肢弯曲度较差B超检查更为清晰肝脾肿大胸腹腔积液都能反映于荧光屏
　　其它实验室检查对诊断本病同样有参考价值　
　　ABO和Rh等不合的溶血症状基本相同只是轻重程度有所不同前者轻病情进展较慢；后者重病情进展快
　　轻型者出生时与正常新生儿无异～天后逐渐出现黄疸和贫血程度日益加深或稍有嗜睡拒食这种病例甚易误诊为主生理性黄疸
　　重型者因胎儿红细胞大量破坏出现贫血全身水肿胸腹腔积液肝脾肿大致成死胎流产或早产有的出生时因贫血水肿心力衰竭而死亡黄疸由于胎内红细胞破坏分解的胆红素可经胎盘由母体排出而甚少见出生后随着抗体对红细胞破坏的强弱而决定黄疸出现的早晚和进展的快慢出现越早进展越快反映病情越重黄疸的加深往往是与时俱增此时相应的表现有嗜睡拒食拥抱反射由强转弱贫血肝脾肿大渐趋明显黄疸的色泽也由澄黄转为金黄若不积极治疗血清游离未结合胆红素上升到μmol/L(mg/dl)以上可引起脑神经细胞核黄染的胆红素脑病症状此时拥抱反射消失哭声尖叫甚至有强直性抽搐惊厥及角弓反张等症状最后死亡这种病例过去常被误诊为新生儿败血症如幸免于死以后可遗留智力迟钝运动障碍及听觉丧失等
　　前即疑及本病者出生时要注意胎盘水肿胎盘与新生儿体重满∶甚至∶.～羊水也带黄色
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新生儿溶血病应该做哪些检查　　红细胞减少血红蛋白降低网织红细胞显著增加涂片中见有核红细胞白细胞计数时因连同有核红细胞起算进而可大为增高这些血象变化也随溶血轻重而异
　　在母婴Rh血型不合时用马血清来鉴定ABO血型会出现错定ABO血型的可能因马在人红细胞表面抗原刺激下当产生抗A（B）抗体的同时也产生抗IgG类抗体故发现有不可解释的疑问时应想到本病可能而改用人血清来鉴定ABO血型
　　特异性抗体检查有免疫抗体血甭黄疸指数增加胆红素增高由于操作方法的不同结果可相差倍以上尿粪中尿胆原排出增加在胆道被胆栓阻塞时大便可呈灰白尿内查见胆红素ABO溶血病时红细胞乙酰胆碱脂酶活性明显降低血浆白蛋白凝血酶原和纤维蛋白原可能降低这些都能促成出血症状重症者可用血小板减少出血时间延长血块收缩不良少数发生DIC
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新生儿溶血病的治疗方法　　对已致敏的孕妇协和用益母草g当归g川芎g白芍g广木香g共研成细末炼密成丸每丸重g孕期中每日服～次每次丸直到分娩中国国际和平妇幼保健院和协和医院给Rh或ABO不合的孕妇口服黄疸茵陈冲剂（包括茵陈制大黄黄芩甘草等）对防止流产殆胎早产及减轻新生儿症状有定疗效
　　在妊娠早中末期各进行天的西药综合治疗（维生素Kmg每天次维生素Cmg加%葡萄糖ml每天静脉注射次氧气吸入每天次每次每次分钟维生素Emg每天次需要整个孕期服用）了可减少死胎流产早产和减轻新生儿症状
　　由于妊娠越近足月抗体产生越多影响胎儿越大死亡机会越多若过去史有过死胎或本胎Rh抗体效价由低升高到：～或由高突然转低；胎心音出现杂音孕末期腹围体重过度增大或自觉全身乏力胃纳不佳羊水胆红素升高影象诊断有水肿腹水肝脾肿大等都得考虑提早终止妊娠般在～周时引产力争L/S比值≥口服苯巴比妥周（～mg每日次）可减少RDS和增加胎儿肝细胞酶的活力减轻生后黄量ABO不合者较轻很少需要提早终止妊娠
　　若羊水光密度检查提示有胎儿死亡可能的重症病例可考虑在孚周起进行宫内输血隔周再输以后每～周次将血注入胎儿腹腔以纠正贫血使获得存活机会输血量按胎龄减乘计算进血量过多腹压超过脐静脉压力可致循环停止胎儿死亡但此法本身有引起感染出血早产可能刺激胎盘可导致更多胎儿血液流入母体加重病情故般不用
　　第妇婴与上海中心血站合作于年起应用国产血液成份分离机对反复死胎和新生儿全身水肿的重症Rh病例进行孕期转换血浆治疗取得满意效果目的是换出抗体降低效价减少溶血提高胎儿存活率般在胎龄周后每周换次或视病情而寂静每次换ml左右换血浆过程中有出现皮肤搔痒蛋白过敏可能经对症处理后即可恢复正常
　　临产时的处理尽可能准备好献血员器械和换知人员般ABO不合以足月自然产为好Rh不合需提早终止妊娠者可作剖宫产由于红细胞在胎内已有破坏缺氧较明显出生时容易有窒息需作好防范胎儿娩出应即钳住脐带以免脐血流入儿体过多加重病情断脐时残端留～cm远端结扎裹以无菌纱布上：呋喃西林液保持湿润以备换血胎盘端的脐带揩清表面母血后任脐带血自动流入消毒试管～ml送特异性抗体及血清胆红素测定同时作血常规血型有核红细胞计数挤勒脐带会使胶质混入血中可影响抗人球蛋白试验的正确性胎盘需测理后送病理检验胎盘越重发病越剧
　　新生儿治疗出生时的重点是防治贫血和心衰有贫血全身水肿腹水心衰者在脐静脉放血～ml后立即换浓缩血生后～天的重点是防治黄疸和胆红素脑病个月内应注意严重贫血
　　对于黄疸和高胆红素血症的处理用光疗法及中西药物后能缓解大多数病例但尽快移去抗体减少红细胞继续破坏降低胆红素浓度纠正贫血改善缺氧和防止心衰等还是需要换血其效果比光疗药物好但人力物力花费较大并有血栓和空气栓塞心脏停搏等危险和感染的可能故应严格掌握指征
　　⑴换血指征：①新生儿出生时脐血血红蛋白低于g/L(g%)伴水肿肝脾肿大充血性心力衰竭者②血清胆红素达μmol/L(mg/dl)或情况良好无嗜睡状的较大体重儿可达.μmol/L(mg/dl)或以上换血③凡有胆红素脑病症状者④早产及前胎病情严重者适当放宽指征
　　⑵血型选择：Rh溶血病用ABO同型（或O型）Rh阴性的肝素化血如有特殊血型的经解冻等处理即可使用不得已时也可用无抗D抗体的Rh阳性血（最好是未接受过输血的男孩南血员和示妊娠过的女性献血员）ABO溶血病用AB型血浆加O型红细胞混合后的血
　　⑶抗凝剂：每ml血加肝素～mg抗凝效果好换血后能用肝素半量的鱼精蛋白中和般枸橼酸盐保养液抗凝要占血量/使血液稀释纠正贫血效果差并可结合游离钙引起低钙血症故每换ml血应缓注葡萄糖酸钙ml换血结束时再缓注～ml
　　⑷换骤：换血前可先照耀静注白蛋白或血浆可换出更多胆红素停喂次或抽出胃内容物以防呕吐必要时可肌注苯巴比妥钠口服水合氯醛使镇静换血应在手术室内进行室温维持℃左右换入的血液先置室内预温有螺旋加温管使血液达℃再进入体内更佳新生儿仰卧暴露腹部手脚分别用夹板棉垫绷带固定于手术台上皮肤消毒后覆以无菌巾静脉切开者要局麻术前须将换血涂过硅油的注射器大字形能或能活塞塑料管装配就绪后先在肝素等渗盐水内（ml等渗盐水+.ml肝素）抽注润滑检查接好出入血皮管放好废血盆术中停止输液以免干扰
　　⑸脐静脉换血：保留脐带者剪剩cm左右后断面可见壁薄腔大的脐静脉导管插入时稍偏向右上方约度角插时有困难者可选用探针试插通顺后更换导管脐带脱落者可去除痂盖后试插不能利用者则在脐轮上cm处局麻后切.cm长的半圆形口分离软组织剪开筋膜在正中线稍偏右处找到宽约.cm的灰白色脐静脉切开外面包被的胶质膜在腹膜外游离脐静脉挑出切开插入导管～cm边插边抽抽血通畅后结扎固定导管换血开始及终末次抽出的血分别留送胆红素等化验
　　当换人等量有抗凝剂的血之后即把导管提起垂直于腹部测静脉压可减少凝血机会以后每换ml测次静脉压超过cmHO者宜多抽少注以免发生缺血性休克般出入差不超过～ml
　　换血量以～ml/kg计算约为婴儿全面量的倍总量约～ml此量可换出约%的致敏红细胞每次抽注血量ml速度要均匀每分钟约ml抽吸过急导管的侧孔与静脉擘吸着反而不能抽出组织内的胆红素回入血管也需时间故不必操之过急体重小病情重有明显贫血和心衰者每次抽注量减半以减少静脉压波动换血总量亦可酌减并用血浆减半的浓缩血实际换血时血瓶内用只长针头（采浆针）进气的针头穿过血平面取血的针头可按需调节先用上层血浆后用下层血细胞或直接取下层血细胞般我血结束时换入较多血细胞可减少术后贫血换血过程中切忌有时须随时更换在肝素生理盐水中冲洗若系导管因素则稍变更其插入深度有阻塞可能时应换管垂插
　　换血结束拔出导管检查各通道有无凝血现象脐带远端两道结扎继续包以无菌纱布浇上：呋喃西林保持湿润以防再用如作脐上切口者则结扎脐静脉缝合筋膜及皮肤作无菌包扎
　　⑹同步换血：插入两根导管脐动脉抽出脐静脉注入同步进行优点是静脉压波动减少避免了单导管每次注抽时浪费管内约ml的新鲜血缩短了换血时间缺点是多插根导管增加穿破出血和感染机会操作时必须先插脐动脉方向向下与腹壁呈°角并处理好导管经脐环（约cm）膀胱壁附着处（约cm）和髂内动脉入口处（约cm）个生理性转折遇到阻力可轻旋推进或消退再进切忌急躁以免穿破血管失败时可改插另根脐动脉要求管端进入约cm达第腰椎水平（可由X线证实）脐静脉管较粗插管较易与脐静脉换血相同约插入cm回血通畅即可若先插脐静脉可导管脐动脉痉挛而插困难结束时若防再次换血可用维持通畅保留导管但需严防感染脐动脉拔管时拔至距管口cm处稍停片刻以刺激前段收缩而后拔出以减轻出血
　　⑺换血后处理：继续光疗重点护理每小时测心跳呼吸注意黄疸程度及嗜睡拒食烦躁抽搐拥抱反射等情况黄疸减轻即可解除使用维生素天预防感染拆线后改般护理继续母乳喂养
　　血常规有核计数等每～天化验次胆红素每天次至黄疸退后停止出生个月内出院后每周复查次红细胞和血红蛋白若血红蛋白低于g/L(g/dl)应小量输知纠正贫血康复期中早给足量铁剂口服或能使贫血时期缩短程度减轻
　　次换血后组织内血管外区的胆红素可回入血浆加上致敏红细胞的溶血以及换入红细胞的分解可使血清胆红素再次上升此时可按指征考虑再次换血过去有重点换次而救活者现在用光疗后需要换血或换次者减少
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新生儿溶血性贫血可能发生在以下哪一类婴儿？
. Rh阴性母亲所生的Rh阴性婴儿B. Rh阳性母亲所生的Rh阳性婴儿D. Rh阴性母亲所生的Rh阳性婴儿C
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答案B正常条件下Rh-母亲的血液中没有Rh凝集素，但在其生育第一个Rh+胎儿时会由于分娩时母子血液接触而产生凝集素，在生育第二个Rh+胎儿时，凝集素易进入胎儿血液而导致新生儿溶血
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>>婴儿溶血症这种问题能不能预防呢？是否跟血型有关系呢
婴儿溶血症这种问题能不能预防呢？是否跟血型有关系呢？
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婴儿溶血症这种问题能不能预防呢？是否跟血型有关系呢？
提问来自：网页
亲，这个是未必的啦，你可以去做个看看的，可是这个你也可以咨询下专家的啦，他们应当一样会给你解释的比较清楚的，别太担忧的。
假如有abo血型不合的好像,孕妈妈在怀宝宝前快做一个“产前血型血清学检查...
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