心绞痛讲义
心绞痛　　指冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧而引起发作性胸痛为主要表现的临床综合征。　　一、发病机制　　J活动→需O 2↑K　　冠状动脉粥样硬化→管腔狭窄（ &70%） →→ 心绞痛　　K痉挛→供O 2↓J【图文】心绞痛的分型、治疗及鉴别诊断_百度文库
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心绞痛的分型、治疗及鉴别诊断
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心绞痛分型
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内科学—心绞痛诊断及分型
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　　心绞痛主要依据典型的临床症状，诊断即可成立。心电图等实验室检查必须结合临床综合分析判断，诊断确有困难的需行冠状动脉造影。心绞痛的诊断分型：
　　（一）稳定型心绞痛
　　最常见，其特点为由劳力诱发的心绞痛。疼痛发生是由于有增加心肌需氧量的因素诱发，其诱发因素、发作疼痛的性质、部位及程度、缓解方式等基本相同，稳定无变化。
　　（二）不稳定型心绞痛
　　可分为：
　　1.初发劳力型心绞痛：指既往无心绞痛或心肌梗死史，在1个月内新出现的劳力性心绞痛。或有过稳定型心绞痛但已数月不发生，现再次发生时间未到1个月以上，也可列入本型。本型易发展为心肌梗死或猝死。
　　2.恶化劳力型心绞痛：原为稳定型心绞痛，近1～3个月内症状加重，活动耐量降低，发作次数增加，程度加重，持续时间延长，含硝酸甘油量增多，症状缓解效果差，但可除外心肌梗死。
　　3.自发型心绞痛：其特点为疼痛发生与体力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，但与冠状动脉痉挛，冠脉血流量减少或冠脉血流储备有关。与稳定型相比，心绞痛发作疼痛的程度重、时间长，不易被硝酸甘油所缓解，包括：
　　（1）静息型心绞痛：发生于安静休息时。
　　（2）卧位型心绞痛：发生于平卧休息或熟睡中，多在半夜，也可在午睡时，发病时不易被硝酸甘油所缓解，常需坐起或站立方可逐渐缓解。既往可有慢性劳力型心绞痛史，有多支严重冠状动脉粥样硬化性狭窄，其冠脉储备力明显降低。平卧时回心血量增多，导致心肌耗氧量增加所致。也有认为是属于重度劳力型心绞痛的表现。本型可发展为心肌梗死或猝死。
　　（3）变异型心绞痛：其特点为发作有周期性，且有定时发作倾向，如固定于午间或凌晨睡眠中疼醒，持续时间短则数秒，长可达20～30分钟，程度重，发作时心电图有关导联ST段增高，疼痛缓解后ST段回降等电位，血清心肌损伤标志物不增高。此型与冠状动脉痉挛有关，可发生在正常冠脉，也可在冠脉硬化或管腔狭窄的基础上发生。本型发展成心肌梗死的危险性较高。
　　4.梗死后心绞痛：是指急性心肌梗死后早期（1个月内）出现的心绞痛。临床表现大多为自发性心绞痛。
　　心绞痛严重度分级：
　　采用加拿大心血管协会根据劳力型心绞痛的分类（1972年），共分为4级。Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼，步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行1～2个街区，登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。
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　|　　|　　|　心绞痛是怎么分型和危险度分层的？
来源：医学V直播
作者：佚名
心绞痛是冠心病最常见的一种临床表现类型。它的发生是由于心肌的需氧与冠脉的供氧失去平衡，致使心肌缺血缺氧所致。其中冠脉本身粥样硬化原因约占心绞痛病因的90%左右，因此本文也主要叙述因冠脉粥样硬化所致心绞痛。心绞痛的分型在心绞痛分型方面，目前较为流行的是Braunwald分型，可分为：① 稳定型心绞痛；② 不稳定型心绞痛其中稳定型心绞痛即指稳定劳力性心绞痛，不稳定型心绞痛则包括除稳定劳力性心绞痛以外的所有类型，实际上是一组临床心绞痛综合征，包括：1.恶化型劳力性；2.初发劳力性(一个月之内)，轻微劳力即可诱发；3.休息时(自发性)心绞痛，也可因轻微劳力诱发；4.梗死后心绞痛等。变异型(Prinzmetal)心绞痛虽可归为不稳定型心绞痛的范畴，但因其发病学及临床上的显著特点，Braunwald分型将其另外讨论。另外，1985年Maseri提出混合型心绞痛，是指在具有一定劳力阈值的劳力性心绞痛患者，如在静息时或本应能很好耐受的劳力水平下仍发生心绞痛时，可称为混合型心绞痛，仍属于不稳定心绞痛范畴。卧位型心绞痛因其发作系由心肌耗氧增加促发，也应属于劳力性心绞痛的一种。心绞痛临床危险度分层心绞痛危险性主要取决于：①左心功能状况；②冠状动脉病变程度。1.稳定型心绞痛的危险度分层主要依据运动试验的结果。诱发心肌缺血、心绞痛发作的运动量越低，缺血范围越大，其危险度也就越高。表1 加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级Ⅰ级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作Ⅱ级日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登上一层以上的楼梯受限Ⅲ级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100～200m或登一层的楼梯受限Ⅳ级轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状表2 稳定型心绞痛临床危险度分层组别加拿大心脏病学会心绞痛严重度分级(Ⅰ～Ⅳ)运动试验指标(MET方法)发作时心电图低危险组Ⅰ、Ⅱ6MET以上ST段压低≤1mm中危险组Ⅱ、Ⅲ6MET心率&130次/分ST段压低&1mm高危险组Ⅲ、Ⅳ4MET心率&130次/分ST段压低&1mm注：MET(Metabolic Equivalent，代谢当量)是指在1分钟做1 kg的功时肌体所能提供的摄氧量。目前根据健康40岁70kg男子静息VO2，计算出1MET相当于3.5 mlVO2/min·kg。2.不稳定型心绞痛的危险度分层不稳定型心绞痛危险度分层主要依据心绞痛类型、心绞痛发作持续时间和缓解方式以及心电图缺血性改变多项指标进行综合判断，其中最重要的指标是心绞痛类型和发作的持续时间。表3 不稳定型心绞痛临床危险度分层组别心绞痛(AP)类型发作时心电图肌钙蛋白T或I低危险组初发、恶化劳力性，无静息时发作ST段压低≤1 mm持续时间＜20 min正常中危险组A：1个月内出现静息心绞痛，但48小时内无再发作者(多数由劳力性心绞痛进展而来)B：梗死后心绞痛ST段压低＞1 mm持续时间＜20 min正常或轻度升高高危险组A：48小时内反复发作静息心绞痛B：梗死后心绞痛ST段压低＞1 mm持续时间＞20 min升高参考文献：1. 高岳霖,杨跃进,华伟等. 阜外心血管内科手册(第二版).人民卫生出版社,2013.2. 张泽灵,陈漠水等.心脏内科主治医生922问(第三版).中国协和医科大学出版社,2014.3. 胡健,宋月兰,张子新等.心血管系统与疾病,上海科学技术出版社,2008.转自：嘉音
责任编辑：医生同仁
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