住院病历首页填写解析_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
文档贡献者
评价文档：
住院病历首页填写解析
住​院​病​历​首​页​填​写​解​析
把文档贴到Blog、BBS或个人站等：
普通尺寸(450*500pix)
较大尺寸(630*500pix)
大小：803.50KB
登录百度文库，专享文档复制特权，财富值每天免费拿！
你可能喜欢访问本页面，您的浏览器需要支持JavaScriptThe browser needs JavaScript to continue您当前位置：
法律咨询热线：400-676-8333
住院病历书写的内容入院记录的要求及内容
【 】住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部 (肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八&辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。(十)书写入院记录的医师签名。
如果尚未能解答您的疑问，还可以直接拨打免费法律咨询热线：<font color="#ff6-8333，专业律师免费为您解答法律问题。
读完这篇文章后，您心情如何？
已有条评论
关联文章推荐阅读：
关联热词：
杰出律师推荐
医疗事故频道
(人)|(个)|(条)
共有个相关咨询，
下一步您可以：
热门搜索：
免责声明：找法网登载此文出于传递更多法律相关知识为目的，并不意味着赞同其观点或证实其描述，如涉及版权等问题请与本网站联系，核实后会给予处理。
专家面对面
专业律师推荐
精彩内容推荐
按地区找医疗事故律师
：人 ：个 ：条
Copyright@　找法网() 版权所有病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求,执业医师实践技能考试,临床实习技能,临床检验诊断,病例病案
&|&|&|&|&|&|&|&|&|&|&|&|&|&|&|&|
您现在的位置：&&>>&&>>&&>>&&>>&文章正文
住院期间病案书写的内容与要求
&&&&&&&&&&★★★
【字体： 】
病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求
文章来源：医学全在线
更新时间： 1:47:47
二、入院记录
入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。
三、诊断讨论及诊疗计划
住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括：
（一）分析讨论& 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。
（二）初步诊断&& 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。
（三）诊疗计划&& 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。医学全在线
诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。
四、病程记录
（一）记录时间& 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。
（二）内容
1．入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。
2．患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。
3．特殊检查结果及其判断。
4．一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。
5．主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。
6．特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
7．行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。
8．每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。
9．如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。
10．原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。
11．凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。
12．患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。
附&& 病程中一般常规工作
下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。
（一）病程记录& 按前述病程记录要求书写。
（二）高压& 入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情加测量次数。
（三）血液常规& 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。
（四）尿常规&& 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。
（五）粪常规&& 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。
（六）检验记录&& 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。
&&&&&[4]&&
文章录入：凌云&&&&责任编辑：凌云&
上一篇文章： 下一篇文章：
【】【】【】【】【】
本站部分内容来自互联网，如果侵犯了您的版权，请来信告诉我们,欢迎您提供意见和建议！医学考研网,执业医师,执业药师,执业护士 站长：&#xe602; 下载
&#xe60c; 收藏
该文档贡献者很忙，什么也没留下。
&#xe602; 下载此文档
正在努力加载中...
住院病历入院记录格式1
下载积分：30
内容提示：
文档格式：PDF|
浏览次数：35|
上传日期： 03:29:42|
文档星级：&#xe60b;&#xe612;&#xe612;&#xe612;&#xe612;
该用户还上传了这些文档
住院病历入院记录格式1.PDF
官方公共微信}