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&& 2015临床执业医师考试：呕血的常见病因
2015临床执业医师考试：呕血的常见病因
来源：环球网校（edu24oL）
&&&&文章摘要：呕血的常见病因是临床执业医师实践技能考试中需要掌握的内容，环球医学网整理如下：
　　呕血的常见病因是实践技能考试中需要掌握的内容，环球医学网整理如下：
　　(1)上消化道疾病
　　1)食管疾病：食管憩室炎、食管贲门黏膜撕裂、反流性食管炎、食管异物、食管癌等。
　　2)胃及十二指肠疾病：消化性溃疡最常见，其次为服用非甾体抗炎药、饮酒和应激所引起的急性胃黏膜病变。胃癌、胃黏膜脱垂症、血管异常如胃黏膜下恒径动脉畸形破裂等亦可引起呕血。
　　3)门脉高压可引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血。
　　(2)上消化道邻近器官或组织疾病
　　如肝癌、肝动脉瘤或肝脓肿破裂出血，胆囊或胆道结石、胆囊癌、胆道蛔虫、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。胰腺癌破裂出血、急慢性胰腺炎合并脓肿破溃，大量血液流入十二指肠可造成呕血。腹主动脉瘤破裂进人十二指肠、胸主动脉瘤破裂进入食管等。
　　(3)全身性疾病
　　1)感染性疾病：暴发型肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、败血症等。
　　2)血液疾病：血友病、白血病、遗传性毛细血管扩张症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。
　　3)结缔组织病：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮，皮肌炎等累及上消化道。
　　4)其他：呼吸功能衰竭、尿毒症等。
　　呕血的病因很多，最常见的病因为消化性溃疡，其次为食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变，上消化道肿瘤，因此呕血的病因应首先考虑上述四种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如血友病、血管畸形、原发性血小板减少性紫癜等。
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引起咯血的常见疾病有哪些
1．& 支气管疾病 常见的有症、支气管、支气管结核和等
2．& 肺部疾病 、、等
3．& 心血管疾病 常见的是4．& 其他 血液病、急性传染病、风湿性疾病、替代性月经均可发生咯血。
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巴德-吉亚利综合征
所属科室：
易发部位：&肝，血液血管
易发季节：&四季
易发人群：&不限
检查项目：&
常见症状：&
巴德-吉亚利综合征的检查方法
1.肝功能 急性型者ALT，AST升高，血清胆红素增加，血清蛋白减少，凝血酶原时间延长，部分患者有ALP升高，亚急性型肝功能可基本正常或轻度异常，慢性型的肝功能变化类似肝硬化。
2.血液学 急性型血常规可有白细胞升高，部分患者有多血症，表现为血细胞比容和血红蛋白增加，亚急性及慢性者，除显性红细胞增多症外，一般无明显变化。
3.腹水检查：BCS时腹水蛋白浓度常达2.5～3.0g/L，也可低于此值，并发自发性腹膜炎时出现相应改变。
1.超声检查
(1)腹部B超：腹部B超检查是一种简便，安全，有效的方法，可以对多数病人作出正确诊断，诊断符合率可达94.4%，常作为本病的首选检查方法，现按本病所累及血管描述如下。
①肝静脉改变：受阻的肝静脉可以是一条或多条，其表现取决于梗阻程度和范围，具体表现为：
A.肝段下腔静脉阻塞：肝静脉开口以上下腔静脉阻塞，肝静脉回流受阻，肝静脉增宽，内径>1.0cm，管腔内血流淤滞，见“自发性显影”现象，CDFI：静脉血流方向及流速异常。
B.膜性阻塞：常位于肝静脉开口处，有膜样，条样回声，该支肝静脉内径增宽，并见与通畅的肝静脉间有粗细不均，走行无规律的交通支，CDFI：隔膜处血流紊乱，流速增快，频谱失常。
C.栓子形成：包括血栓和癌栓，肝静脉内低-中等的实质性回声，CDFI：该支肝静脉腔内无血流信号或血流逆转。
D.外压性狭窄和闭塞：邻近可见压迫的肿物，未受阻的肝静脉内径正常或由于接受回流受阻的肝静脉呈代偿性扩张，腔内回声正常，血流通畅。
②下腔静脉改变：
A.下腔静脉膜性阻塞：肝段下腔静脉内或入右心房处见“线样”及“等号”强回声，管腔内亦见“自发性显影”现象。
B.栓子形成：肝静脉腔内低-中等的实质性回声。
C.外压性下腔静脉变窄：系由于尾叶淤血明显增大所致。
D.下腔静脉受阻的共同表现：受阻远段下腔静脉有不同程度扩张，内径>2.4cm，CDFI：闭塞段内无血流信号，狭窄处血流束变窄，充盈缺损，失去正常三相波形态，代之以高速的湍流。
(2)多普勒超声：多普勒超声对BCS有极其重要的诊断价值。
①多普勒超声可准确判断有无血流信号，如果肝静脉血流信号消失，可肯定有阻塞存在。
②多普勒超声可准确判断血流方向，如果肝静脉呈逆向血流，也可肯定下腔静脉入口处有阻塞。
③肝静脉多普勒波型变化，正常时，肝静脉血流是时相性的，血流频谱随心动周期而变化，最大血流速度和最小血流速度之比常大于4.0，若这种时相性变化消失，表现为平流或稳流，则提示下腔静脉或肝静脉入口处的阻塞，但此种改变缺乏特征性，肝硬化时，81.3%可呈现类似变化，此时若有下腔静脉中下段的血液逆流，亦可作出诊断。
2.CT检查 CT可鉴别肝静脉，下腔静脉回流受阻是先天性异常或继发于肿瘤，血栓或其他因素，还可发现腹水，侧支循环建立等征象，CT检查的不足是无法显示下腔静脉隔膜，而肝内侧支血管的显示也不如超声和MRI。
(1)CT平扫：
①肝大，尤以肝尾叶增大为其特征之一，这与尾状叶直接回流下腔静脉有关。
②肝的外周部分密度偏低，尾状叶及肝左叶中央部分密度相对较高。
③可见腹水。
(2)CT增强：
①增强早期见尾状叶及肝左叶中央部分迅速强化，以肝段下腔静脉为中心呈扇形分布的高密度，边缘模糊，继而表现相反，即外周部分呈延迟强化，尾状叶及肝左叶中央部分较快廓清，这与肝静脉回流受阻，尾状叶及部分由下腔静脉引流的肝脏血流代偿性增多有关。
②肝脏呈斑片状强化，区域性或广泛性密度不均是其特征之一。
③肝静脉不强化，肝静脉与下腔静脉间的连续性中断，肝段下腔静脉，肝静脉栓塞，血栓形成时显示腔内充盈缺损，肝尾叶增大可致肝段下腔静脉呈裂隙状，阻塞端以下下腔静脉扩张呈圆形，若肝内侧支循环建立可显示扩张的副肝静脉或侧支循环静脉支。
④可显示扩张的肝外侧支静脉，如奇静脉，半奇静脉和腰升静脉等。
3.MRI检查 MRI具有多平面，血管流空效应，无创的特点，可显示肝静脉，下腔静脉走行，肝静脉，下腔静脉回流受阻是先天性异常或继发于肿瘤，血栓或其他因素，还可发现腹水，侧支循环建立等征象，不足是有时鉴别慢血流与血栓困难，不能判断血流方向。
(1)肝脏肿大，肝脏信号改变，T2加权图像上尾状叶信号强度低于其他组织，是由于解剖上尾状叶的血流直接引流入下腔静脉，当肝静脉回流受阻，尾状叶一般不受累或受累较轻。
(2)肝静脉，下腔静脉形态异常，肝静脉狭窄或闭塞，肝静脉与下腔静脉不连接，肝段下腔静脉明显狭窄或阻塞，可显示下腔静脉隔膜和阻塞段，阻塞端以下下腔静脉扩张，血流速度减慢可呈强弱不等信号，肝静脉和下腔静脉血栓形成，呈软组织高信号，矢状面，冠状面成像能显示其范围，肝内侧支血管形成，呈“逗点状”或“蜘蛛网”状，走行紊乱。
(3)伴发腹水，T1加权图像上肝周围低信号，T2加权图像上呈高信号。
(4)肝脏，椎旁间隙，腹壁静脉呈代偿性扩张低信号，奇静脉扩张。
(5)可清晰显示下腔静脉和右心房的解剖结构，为本病诊断提供重要的术前信息(图2)。
4.血管造影 血管造影是明确BCS病变部位的最重要方法，一般可通过以下3种方法了解肝静脉及下腔静脉形态和血流动力学变化(图3，4，5)。
(1)经股静脉下腔静脉插管：下腔静脉完全性梗阻时，导管不能进入正常距离，向上逐渐出现阻抗，测压见下腔静脉压显著升高;如果有下腔静脉阻塞时，需同时经颈静脉上腔静脉插管作双向造影，可清晰显示膜性结构的形态和阻塞距离的长短，此时，在阻塞部位以下可见附壁血栓，更可清晰显示迂曲，扩张的腰静脉，腰升静脉，脊柱前静脉，膈静脉及心包膈静脉，亦可见血流经奇静脉，可见一支或二支肝静脉阻塞，阻塞下段扩张，或一支阻塞，另一支代偿性扩张，亦可见各支肝静脉间的分流，若没有下腔静脉阻塞，操作娴熟者导管不能进入静脉，提示肝静脉有梗阻。
(2)经肝静脉插管：肝静脉阻塞时最好经肝作肝静脉插管测压及造影，此时肝静脉压显著增加，注入造影剂可显示梗死部位，程度，形态，可见肝静脉间各种侧支循环将血液引流入右心房或反流入门静脉，肝内血管呈蜘蛛网状，此时若同时行下腔静脉造影，则可更清楚地了解肝静脉受累情况，即使经肝静脉插管不能成功，行肝实质造影也可明确诊断，但是，有严重出血倾向和大量腹水的病人，禁忌行肝实质穿刺造影。
(3)腹腔动脉和肠系膜上动脉造影及间接门静脉造影：选择性动脉造影也可明确诊断，此时常可显示狭窄的伸直的肝动脉，高密度毛细血管影和门静脉血液逆流。
5.99Tc肝扫描 99Tc肝扫描诊断BCS的特征表现是肝脏增大，形态失常，示踪剂聚集于充血肥大的肝尾叶，呈“中央浓集”现象，肝右叶示踪剂呈稀疏状分布或明显减少，部分病人，脾脏中度或重度显影和增大。
6.内镜检查 胃镜仅可检出食管-胃底静脉曲张，对BCS的诊断帮助不大，腹腔镜检查对BCS的诊断具有重要意义，镜下肝脏明显肿大，表面光滑，外观呈紫色，直视下活检可以明确诊断。
7.肝活检 BCS时肝脏组织学均可呈现特征性变化，只要临床症状排除心源性因素，肝活检一般都可作出明确诊断，然而，该检查不能确定阻塞的性质，部位和范围，不能代替血管造影检查，有严重出血倾向和大量腹水时，行肝穿刺有一定危险，故不宜作为手术前常规检查项目。
巴德-吉亚利综合征的诊断与鉴别
1.急性肝炎 急性型BCS须与急性肝炎区别：
(1)急性BCS腹痛剧烈，肝脏肿大和压痛均非常明显，而且颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。
(2)腹水的出现和增长速度以及下肢水肿与肝功能变化不成比例。
(3)患者没有病毒性肝炎或肝毒性药物或毒物接触史，病毒性肝炎的病原学检查大多阴性。
(4)肝活检不是气球样变嗜酸性变和点状坏死，而是小叶中央带的出血性坏死伴肝窦明显扩张，各级肝静脉血栓形成。
(5)血管造影可将二者明确区别开来。
2.急性重型肝炎(暴发性肝炎)以下几点有助于急性重型肝炎和暴发型BCS的区别：
(1)暴发型BCS可以肝脏不缩小或缩小不明显，并伴有脾脏的迅速增大和颈静脉明显充盈。
(2)BCS时ALT，AST和血清胆红素均明显升高，没有酶疸分离现象。
(3)BCS时病毒性肝炎有关的病原学检查大多阴性。
(4)BCS时肝活检见肝内呈片状出血性坏死，累及肝腺泡各带，各级肝静脉可见附壁血栓。
(5)及时血管造影可明确诊断。
3.肝硬化 亚急性或慢性BCS常常伴有肝硬化，肝硬化病人也可伴有BCS，因此，确定病人是否有BCS存在对治疗方法的选择至关重要，鉴别方法有：
(1)BCS大多没有急性肝炎病史，即使病程中曾有黄疸也大多伴有腹水。
(2)体格检查是鉴别肝硬化和BCS的重要方法，肝硬化时，腹壁静脉以脐部为中心呈离心性排列，引流方向也呈离心性，BCS时，在下胸部，两肋和腰背部出现静脉曲张，MOVC时血流方向由下向上，单纯肝静脉阻塞时血流方向由上向下，下肢水肿伴有溃疡形成，色素沉着或静脉曲张者支持MOVC。
(3)肝静脉和(或)下腔静脉造影和肝活检可以明确诊断。亚急性和慢性BCS非常近似心源性肝硬化，肝活检无助于二者的鉴别，但后者有长期右心衰或缩窄性心包炎的病史和证据，只要仔细检查心脏和侧支循环体征，鉴别诊断多无困难。
1、支持和对症治疗：支持疗法可为明确诊断和手术治疗争取时间和创造条件。有腹水者给予利尿药。发生食管静脉曲张出血、肝性脑病者应给予相应处理。
2、抗凝和溶栓疗法：对于由血栓形成所致的BCS患者应及时给予溶栓和抗凝疗法。
3、病因治疗：有明确病因或诱因者应予以去除，如寄生虫感染者给予抗寄生虫治疗。如口服避孕药物所致者应及早停用，同时给以“保肝”、利尿等对症治疗。如继发于真性红细胞增多症，应给以静脉放血、放射性磷或骨髓抑制性药物，如苯丁酸氮芥、环磷酰胺、白消安(马利兰)等。继发于发作性夜间血红蛋白尿者可服用大量碱剂或静注右旋醣酐，可使溶血暂减轻。肾上腺皮质激素可控制血红蛋白尿的发作，丙酸睾酮(丙酸睾丸素)也有一定效果。由良、恶性肿瘤引起者应行肿瘤切除或栓塞疗法，化疗和放疗。伴发于炎症性肠病或胶原病者可使用肾上腺皮质激素控制病情活动。
1948年，Blakemore首先采用脾-肾静脉分流术治疗1例Budd-Chiari’s综合征获得成功。20世纪60年代以来，有关手术治疗本症的报道日益增多，取得了比较满意的效果。与内科治疗相比较，手术疗法已展示出可喜的前景。目前已基本公认，手术解除肝静脉和(或)下腔静脉阻塞，是最理想的治疗方法。一旦明确诊断，经短期的内科支持疗法后，尽早施行手术。应根据病理类型及阻塞的部位、范围和程度选择适当的手术方法。
1、门-体静脉分流术：肝静脉阻塞后，肝细胞呈进行性损害的基本原因是肝窦压力明显增高所致的压迫性坏死和肝动脉灌注减少引起缺血。门-体分流使门静脉系转变为流出道，脾静脉和肝内血液逆流，经门静脉系而流入低压的下腔静脉，从而使门静脉压和肝窦压力降低，不仅防止肝细胞进一步受损害，而且肝脏功能和组织学检查能恢复正常，或仅遗留轻度纤维样变。门-腔静脉侧侧分流术能有效地降低门静脉压力。
对于下腔静脉通畅伴有肝静脉阻塞的病人，较常采用的手术方式是门-腔静脉侧侧分流、肠-腔静脉侧侧分流术、脾肾静脉端侧吻合分流术;当肝脏淤血肿大显著，妨碍显露门静脉，尤其是肝尾叶显著增大，使门静脉和下腔静脉的正常解剖位置改变，门-腔静脉侧侧吻合发生困难时，一些学者推荐“H”形桥式分流术，用移植血管横置于肠系膜上静脉与下腔静脉之间，其两端分别与下腔静脉和肠系膜上静脉之“外科干”行端侧吻合。由于肠系膜上静脉“外科干”的内径并非最大之处，为避免分流栓塞，有学者将“H”形分流改良成“C”形分流，即血管桥之一端与下腔静脉行端侧吻合，另一端引向上至十二指肠第三段的顶端和胰腺钩突部与尚未分支的肠系膜上静脉主干行端侧吻合。血管桥呈“C”形。与“H”形分流相比较，术后栓塞率降低。
对于下腔静脉阻塞伴有肝静脉阻塞的病人，常采用的手术有肠系膜上静脉-右心房分流术、门静脉-右心房分流术，另有学者采用门静脉-肺静脉分流术、脾静脉-右心房分流术、下腔静脉、门静脉系-右心房分流术;对于病情严重、无法耐受开胸手术者也可选用肠系膜上静脉-颈内静脉经胸骨后人工血管转流术。
2、膜切除术：对于单纯下腔静脉膜性阻塞或短段下腔静脉狭窄同时不伴有肝静脉阻塞的病人，首先采用Seldinger介入技术应用球囊导管扩张和必要的内支撑架安置术，当应用介入方法破膜失败、复发、隔膜下有血栓繁衍的病例，可采用手术直视破膜、直视下病变隔膜切除术或联合应用经右房破膜与经股静脉会师式破膜、扩张和内支架置入术。
3、腔-房转流术：对于长段下腔静脉阻塞不伴有肝静脉阻塞，或局部病变切除困难的膜性或短节段性下腔静脉阻塞的病人，常采用的手术为腔-房转流术。该种术式属于心包内转流术，有出现心包炎可能;近年来，有学者应用心包外下腔静脉近端与阻塞段远端下腔静脉人造血管转流术。
4、根治性矫正术：为一种有别于各种分流或转流手术方法、采用解剖矫治的手术方法。该手术方法适用于局限性阻塞，伴新鲜血栓形成，且溶栓药溶栓无效时，或阻塞段达1～6cm(如为血栓病例，也适于长段病变)，或在肝静脉开口阻塞必须解决的场合，或局部异物(如纤维激光头端折断)，或小儿病例均为手术指征。手术方法为经右第6肋开胸，打开膈肌，建立体外循环(亦可不用体外循环)，直视下切除病变段，补片或架桥重建血管通路。
5、腹膜-颈静脉分流术：腹膜-颈静脉分流术治疗腹水疗效甚好，但该手术充其量只不过是一种姑息性治疗，它未能逆转肝静脉和(或)下腔静脉阻塞所致的病理生理学变化。一般认为，只是当其他手术不可施行或失败，腹水成为一个突出问题时，方采用腹膜-颈静脉转流术，以解除病人痛苦和延长生命。
6、原位肝移植：1976年，Putnam等首次将原位肝移植用于BCS的治疗。Glenn等用肝移植术治疗23例晚期患者，5年生存率为44.7%，术后病人的主要致死原因是多发性栓塞并发症。1988年，Campbell等报告17例，术后长期抗凝治疗，3年累积生存率达88%。国内亦有学者报道原位肝移植治疗BCS。原位肝移植主要用于并发的暴发性肝功能衰竭和晚期肝硬化。
7、术后并发症及处理：
①心功能不全：为本症术后常见的并发症。当肝静脉和(或)下腔静脉梗阻解除后，回心血量突然增加，加重了原本功能不良的心脏负担，发生心力衰竭。为防止心力衰竭，在梗阻解除后，立即给予强心、利尿处理，包括毛花苷C(西地兰)0.4mg，呋塞米(速尿)10～40mg，静脉注射，将有助于减少心力衰竭的发生。
②腹水或乳糜腹：手术前因下腔静脉回流受阻，在肝静脉血无出路的情况下，血浆流入肝淋巴间隙，导致超负荷的肝淋巴液通过肝包膜漏出进入腹腔，成为顽固的、难以消退的腹水，少数病人因扩张高压淋巴管的破裂而形成乳糜腹。术中更易损伤扩张的淋巴管而致乳糜腹。乳糜性腹水可采取口服泛影葡胺，可使之消退加快。大量腹水可以腹腔穿刺抽取。个别患者需手术探查，结扎破裂的淋巴管。乳糜胸可尽量抽尽积液，注入四环素或红霉素加普鲁卡因，常起到良好疗效。
③血胸：少量血胸可严密观察，若出血量较大(大于100ml/h)，应及时开胸止血。若因抗凝治疗所致，应注意各有关的监测指标，及时调整抗凝药物及剂量。
④肝性脑病：因巴德-恰里综合征病例的肝功能常较肝硬化病例为好，致门-体静脉转流后发生肝性脑病的比例并不高(<15%)，且在注意饮食后多可防止发作。中度和重度可按肝性脑病处理。
⑤人工血管阻塞：若怀疑有血栓形成，可用血流多普勒在人工血管处探测，条件允许，可行B超、间接肠系膜上静脉造影，或经皮人工血管直接穿刺造影，观察人工血管通畅情况。预防可术后抗凝治疗。
⑥肺栓塞：肺栓塞可采用溶栓药物(尿激酶、链激酶、r-tPA等)溶栓治疗;方法除静脉全身给药外，也可采用介入局部溶栓治疗;有条件的可建立体外循环，肺动脉切开取栓。
⑦其他：包括纵隔积水、肺脓肿、乳糜胸等，均较少见，发生后经对症处理，多能治愈。
预后：　BCS仅极少数可自行缓解，绝大多数病情呈进行性加重，预后恶劣。McCarthy等报告14例单纯经利尿、抗凝和支持疗法12例死亡，平均生存时间仅6个月。Ahn等报告12例经内科治疗的患者，作出诊断后2年生存率仅9%。在急性期患者往往死于肝衰竭(肝性脑病)，亚急性和慢性患者大多发展为肝硬化，门静脉高压症则贯穿于所有病人的始终。肝静脉血栓形成者病死率为50%～90%，肝细胞癌也是主要死亡原因之一。中村隆报告的日本MOVC 33.8%并发肝癌(24/71例)，Simson们报告的南非101例MOVC中，48例(47.5%)就诊时就患有肝癌或作出诊断后发展为肝癌。现在由于诊断水平的提高，治疗方法的改进，BCS的预后已有改观。汪忠镐报告手术治疗260例经验，经1个月至9年随访，总有效率为76.2%，手术死亡率为6.9%，肠-房、破膜术和腔-房转流术的5年通畅率分别为71.4%、66.7%和50.0%。张大新总结54例经皮穿刺球囊血管成形术，成功率为96.29%，随访1～25个月无复发。
东方民族的发病率比西方民族高。在我国，高发地区集中于黄河下游，如河南河北和山东等地区本病以青年男性多见，男女之比约为(1.2～2)∶1，年龄在2.5～75岁，以20～40岁为多见 。
巴德-吉亚利综合征的并发症
1.急性期 有不同程度的肝脏功能损害，重症病人呈现休克或肝功能衰竭迅速死亡。
2.亚急性型 约有1/3的患者出现黄疸和脾大。
3.慢性期 病期甚长者，有脾大和食管静脉曲张，甚至呕血和黑便，重症病人有下肢静脉曲张，甚至足踝部发生营养性溃疡，双侧下肢静脉压升高。
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