住院医生日记_全文阅读_36-米花在线书库
住院医生日记_36
，西药吃了很多，中药也吃了几十服，始终不见效果，如果再查不出原因，就准备刨腹探查，在病人起立活动的那一小时，我们聊天，她说，一直想要孩子，因为腹痛不敢怀孕。我说，说不定我就帮你看出病来了，她说那样她一定会好好感谢我。我说不用，真的看好了，送面锦旗就行了。
病人回去了，我告诉她等一段回个话给我，到底有没有效果，结局很哑然，我一直想知道自己的诊断结果。好久好久没有见到她，一个偶然的机会再次见到她时，怀里有了一个漂亮的小宝宝，有点尴尬的冲我笑了笑，说吃了药很快就好了，多谢我。
如果在这次全消化道造影中，没有发现那个不显眼的负影，或者后来没能定诊，刨腹探查，给病人增加了痛苦，也不可能把肠子切开看到蛔虫。诊治的过程中，要认真仔细，不放过蛛丝马迹，在诊断治疗困惑的时候，要运用自己的知识，相信自己的判断，不能人云亦云，才是真正对病人负责，才能减少他们的痛苦！
现在，我带课了，经常教导我的学生们要认真，要客观。将来才能成为一个优秀的医生。
1244.有这样一位患者，男，40岁，外伤后左膝关节疼痛来诊。当时他手中有一张X光片，我一看，哟，髌骨骨折。这是在一旁的主任却说，你再仔细看看，我又看了看，还是觉得是髌骨骨折。主任说，你好好问问病史，认真查体。于是我就问了病史，患者的确有外伤病史，我又进行了查体，患者左膝关节略肿胀，髌骨外缘隆起，压痛阳性，但没有触及骨擦感，而且患者是步行来的，关节活动范围也正常。怪了！我当时就懵了。这是怎么回事啊？在一旁的主任笑了笑，说道：这不是髌骨骨折，这是二分髌骨。属于一种先天发育异常。从片子上看骨折线非常清晰，决不是新鲜骨折。髌骨骨折的骨折线多位于下极或者中间，而这张片子却位于外上极。其次，查体也没有骨折的体征啊。可以做CT或磁共振来进一步诊断。我于是让患者做了CT,从片子上看可以很明确的诊断二分髌骨。
体会：二分髌骨是一种先天发育异常，较少见，容易和髌骨骨折相混淆，但是通过查体和辅助检查还是可以区分的。这就要求我们不能仅仅看片子就下诊断，必须结合病史及查体来全面分析，最终得出结论！
1245.昨天夜班的事！
晚上6点，一45岁男性病人，以“腹痛待查”收入，询问病史病人5小时前于无明显诱因下出现中腹部钝痛不适，逐渐加重，伴有恶心、呕吐。查体：神志清，精神差，心肺（-），腹肌软，压痛，无明显反跳痛，肠鸣可。我看病人一般状况还可以，就给予输液，抗炎，解痉，止痛及对症治疗。可到了凌晨2点，病人腹痛明显加重，难以忍受，腹部彭隆，不对称，可见肠型，腹肌紧张，压痛，反跳痛明显。我这才意识到病人情况不妙，高度怀疑绞榨性肠梗阻，肠扭转。急给予剖腹探查，果然是肠扭转，可不幸的是肠管已经坏死，给予肠管切除吻合。术后病人倒也稳定，可我怎么也不能平静下来，如果我能提前诊断出此病，提前手术，绝不会出现肠管坏死的情况！
此次教训：对于急诊病人一定要详细询问病史，认真体格检查，全面分析，不要放过每一个阳性体征，对于诊断不明的一定要严密观察病情变化，若有异常变化时一定要及时处理，以免给病人造成无法挽回的恶果！
1246.记得我在急诊科的一个晚上，刚好我值班，我接班的时候主任告诉我来了一个危重病人，以前得过“COPD”,目前考虑“重症肺炎”.我一听不由得心中一阵紧张，因为我刚到急诊科不到一个月啊。主任随之安慰我：“有什么事打电话给我。”随后就走了。我硬着头皮去检查这个病人，这个病人神智都已经不清楚了，肺部呼吸音低，左肺可闻及大量湿罗音，我仔细地听了半天发现患者右中，下肺呼吸音似乎没听到。我立刻反应过来，患者可能有“气胸”.我立即把这个发现报告给主任，主任半信半疑，最后他说：“如果你不放心你就叫他家属签字后拍个片子吧。”后来结果出来了证实了我的诊断。我着实高兴了一阵子。同时也得出一个结论：在医学上，只要你认真，仔细，勤奋就有发言权。
1247.往事如风！很多时候我都希望不愉快的事就象一阵风吹过，乱的仅仅是发丝而已，然而有些事确是刻骨铭心！
那还是在我刚工作的第二年，我就被派去了急诊。那个上午没什么大事，很快就要结束了，这时来了一个昏迷患者，呼吸心跳已没有了，既往有高血压病史，家属提供有明确的头痛及肢体偏摊，考虑是脑血管意外。立即给予胸外按压，气管插管，肾上腺素，呼吸兴奋剂等药物静推，护士叫来主任坐阵，主任因为有事急着回家，大概抢救了１５分钟左右，患者没有反应，双瞳散大，对光反射消失，主任与家属交代放弃抢救，我开具了死亡证明。结果过了半小时左右，家属过来叫我，说患者好象还有呼吸，我赶紧过去一听，果然还有呼吸，心跳也有了，立即联系ＩＣＵ，虽然患者最终未救活，家属也没有闹，但这件事让我无地自容。以后所有呼吸心跳停止的病人我都要心肺复苏３０分钟以上，对生命不能轻言放弃！
1248.让我向前迈了一步的经历。
我轮转产科病房的第一次手术（大抢救）。
礼拜六我值班，刚刚转到产科，被分到产科高危组，啥也不懂，和同值班的进修医生、研究生分工，我暂管妇科急诊接诊。
白天比较平静，晚22：30左右816床呼叫，诉无痛性阴道出血，床单湿了，于是研究生赶快到床边（胎心好），立即汇报上级（刚成功晋升副主任医师），上级立即决定紧急备血（入院时已配）手术。快23点了我从妇科病房过来准备睡觉，发现大家很紧张，忙问，原来是816床，我们组上的重点保护对象：中央型前置胎盘，现已36周，已两周没有阴道出血了，昨晨我们查房还在和患者说近来情况还行，准备周一手术，但不能放松警惕！这么快就出事了，我只知道“很凶险，可能要切子宫”，于是我立刻加入他们。
23：15上级、研究生、我洗手穿衣，洗手前听胎心110多，准备进腹，麻醉师和我上级习惯性抬头看看监护仪BP70/40mmhg！（病人当时说我头好昏）麻醉师立刻叫到他的上级，他们：催血库立刻发血，开通两路补液，上全麻，我们同时立刻进腹，子宫横切口（B超提示胎盘在右侧壁），撕开胎盘取出胎儿，7分，大量血涌，加压输血抗休克，缝合子宫，居然一点不收缩，持续子宫按摩，热盐水袋敷，无任何反应，上级决定双侧子宫动脉结扎，同时另一同事（也是刚刚晋升副主任，来病房看他的病人）上台来帮忙。因为患者及其家属强烈要求保留子宫生下一个，所以我们一直努力不切子宫。
0点左右子宫动脉结扎后，输血加液体已共1500ml，病人血压还在一点点下降，50/30mmhg（记不清了），我觉得脚上湿漉漉的，身上汗湿了可我光着脚穿的拖鞋怎么会出汗呢，低头看看：我和研究生的四只脚都不知道哪是哪了全是血！！（当时全身的汗凉透了）。
0：30分左右科行政副主任（备班，主任医师），病人血压显示？？？，立刻人工测量，无法测出！！！进行有创中心静脉压测定，立刻切子宫，请血液科进行紧急DIC筛选（是阳性！），不知是两个副主任医师的手在抖，还是我的眼睛视物在抖，反正我觉得我已经处在精神休克状态了。1点左右，子宫次切关腹结束，病人血压依然显示？？？麻醉师和他的上级一直在紧张的抢救，我们在焦急地不停看监护仪屏幕……2：30左右病人开始有血压了30/10mmhg，慢慢的40/20mmhg，到03：00的50/20mmhg，大家心里都在替病人加油，到了03：30升到80/50mmhg，手术室里所有的人脸上绷紧的线条终于稍稍松弛了一点，马上把病人送到麻醉科中心ICU（全套进口监护抢救设备），我们把一切弄妥离开手术室时凌晨4点。
这是我有生以来（当时我22周岁半）可能也是这一生中最惊心动魄的一个晚上了。
第二天下午，麻醉科中心ICU叫妇科急会诊，说病人中心静脉压一直往下掉上不来，结果当日值班的主任马上二探进腹，竟然出血6000ml！！再次DIC！继续抢了一下午（我在家睡得呼呼的了），又把双侧髂内动脉给扎了，再次把病人从死亡线上拉了回来。礼拜一交班时说，一次手术时的大部分接扎处都在往外渗血，尤其阴道残端。我到现在都还没有弄明白怎么会呢？
第三天我们几个参加抢救的医生特地跑到ICU去看望她，病人出现急性间质性肺炎，麻醉科的医生忙死了。所有的检查化验基本没有正常的。
第四天，病人苏醒了，意识清醒，我给她换了伤口敷料，她在纸上问我：子 ，我告诉她是儿子，在儿童医院一切都好即将出院，她微笑。
到后来她情况稳定了以后，转回产科病房，我们组上的医生发现，她对一切关于孩子事情较为冷漠，直到出院时还是这样。大家觉得她像希汉氏综合症，出院时我和病人家属谈了话，交待家属一定注意病人的精神状态，务必给予多的关心和留意，以免出现意外，如自杀或伤害婴儿等，家属理解并感激。
提醒大家：对大抢救后的产妇留意其精神心理的看护与引导，并详细交待家属 .
1249.当我看到这个题目的时候，我立刻就想起了一年前，我是住院医师时候的事，它让我感慨，也让我深思。
记得当时我的上级医师是个很瘦的男医生，走起路来晃来摆去，别人告诉我他是大专上来的！我觉得这个医生的背景可能复杂，但我个人认为和我没有任何的关系。我被科主任分给他带！但我却对科主任直接负责！很微妙的关系！__因为我是我导师的得意门生！
有一天我从主任手里接过来一个周围性面瘫的患者（在此之前我已治好一些类似的患者），于是我按我的心得进行治疗，但按照我的预料，两天以后患者应该有明显的改善，结果，两天后我看到患者并没有多大的改善！_____为此，我很奇怪，于是我思考：问题究竟出在那里？没有得到预期的治疗效果，一定有原因！
于无意间，我和我的上级医生谈起这个患者，他问我“你有没有这仔细观察患者啊？”我纳闷也茫然\\\\\\\\\然后他说：“在患者患侧的耳朵上长了几个病毒性的疱疹，你有没有看到？”我当时就塄在那里了！----我没有仔细的观察过！我很惭愧！
他又说：“你不解决跟本问题，只解决表象，恐怕不行，这样的患者必须用抗病毒药静点，再配合我们的治疗，效果就特别的快！----一定很快！用不了几天就解决他的面瘫的表象的问题！”
于是，第三天，我仔细的检查了患者并建议他用药，配合治疗，结果疾病在配合用药三天后基本恢复正常了！！！
我的上级医生给我上了一课：一个是要认真查体；一个是治病求本！一个是做人更要谦虚！
1250.第一次不回家过年，上夜班的感觉，我还很清楚的记得。那是2001年的春节，那时我刚参加工作半年。
第一次独自在他乡过年，莫名的寂寞和惆怅自心底慢慢升起。真想和家人一起看看中央电视台的春节晚会，科室的电视还没有装好闭路线，漫漫长夜怎么捱？没办法，只有自己动手了：东拉一条线西扯一条线，好不容易调试好，终于可以看见图像了。
平平安安看电视到9点，护士对我开玩笑说0：“今晚这么安静，怎么不来几个病人热闹一下呢？ ”我气不打一处来，说：“闭上你的臭嘴，大过年的，谁不想在家享受天伦之乐，来医院干嘛？”
没准真是中邪了，她话没说完多久，急诊就打来电话说有病人收入院。我的神经马上紧张起来：这个时候的病人，一般都是很重很急的。果然，病人是个20岁左右的年轻人，车祸后就一直不省人事了。检查发现病人呼吸急促，血压很低，头顶起了一个大包，两个眼睛肿肿的，有一边瞳孔已经散大了，鼻子、耳朵都在流血，门牙掉了几个，右股股骨折。头颅CT提示大量硬膜下血肿、脑疝、脑挫伤。马上展开抢救！保持呼吸道通畅，开通静脉通道，监测生命体征，同时通知上级医生！很快主任来了，家属也来了。我在紧急做各项手术前的准备。就在这个时候，病人没有呼吸了。病人从入医院到停止呼吸，也就是30多分钟，病情恶化太快。我马上给病人清理呼吸道，进行气管插管，上呼吸机。但没过5分钟，病人的心跳又停止了，于是紧急进行胸外心脏按压，静脉注射肾上腺素，阿托品等，心跳终于恢复了。但病情已经告诉我们，做手术已经没有意义了。向家属交待病情时，病人的父亲，一个满头白发的老人，一个慈祥的父亲，做出了令我一生中永远难以忘记的事情：在我面前***了下来，嚎哭着向我磕头，求我们救救他的独生儿子！一边哭着一边诉说家中还有年迈的母亲在等他回家过年。 真是可怜天下父母心啊。我这样一个刚刚大学毕业的医生，不知道说些什么安慰的话才好，只能陪着他流着眼泪。我蹲下想扶他起来，但是他执意不起来，要我答应一定要救回他儿子他才起来。僵持了约20分钟，那个父亲昏了过去，我们有急忙抢救这位老父亲。父亲抢救过来了，儿子还是没等到天亮就走了。
当时的我脑袋一片空白，不停地问自己：就病人这样死了吗？病人就这样死了吗？可是我是个医生呀，就这样看着他死去吗？恨不得马上把华佗请来救人，恨不得自己水平再高一点，或许可以救回一条命，或许，或许已经没有或许了。
第一次不回家过年，又碰上这样生离死别的事，心里真不是滋味。
这位可怜父亲绝望的眼神、在我面前的***求和撕心裂肺的哭声，令我不至于沉寂下去…… .
1251.我是一个刚毕业的心胸外科医生，到一家医院刚工作不久，有一次当晚班，来了一个被捅伤胸部的病人，病历简述如下：男，42岁，左胸背部被刀捅伤，伤口流血，入院时神志朦胧，四肢发凉，血压底，85/45mmhg，左肺呼吸音弱，心律齐，心率102次每分，腹部平软。
救治过程：首先进行初步检查，然后决定急送手术室急症手术，同时补液扩容，抗休克治疗，抽血定血型和交叉配血，同时作输血前四项的检测，经过积极的开胸探察，严密止血，输血抗休克等治疗，病人终于脱离危险。
个人体会：1.由于现在医患关系非常的紧张，医生的自保护意识要强，象这样的病人必须紧急手术，千万不要拖延。象这样的外伤病人大部分都是没有带钱的，所以必须请示医院总值班要求先记帐，不要因拿不到血和药而延误治疗。
2。在输血之前必须抽血，留取作输血前四项的检测，因为有些病人在输血前就有肝炎或爱滋病等，如果输血之前忘了抽血作输血前四项的检测，以后患者有肝炎等疾病就可能诬陷是医生输血造成的，如果预先留底就不怕了。这样就免了以后和病人找你打官司的麻烦了。
1252.切勿大意头孢类过敏性休克。
患儿男性，10岁。因支气管炎伴发热三天，口服消炎药等无效，而改用头孢曲松钠静滴门诊治疗（自认为头孢类过敏反应少而没做皮试）。输入3分钟后，患儿出现呼吸困难，口唇发绀，马上停药。查体：呼吸困难，面色苍白，出冷汗，口唇发绀，BP35/25mmHg，P120次/min。R28次/min，全身荨麻疹。立即吸氧，0.1%盐酸肾上腺素1ml皮下注射，地塞米松10mg静注，稍后情况好转，继给葡萄糖酸钙静滴。20min后，血压，脉搏，呼吸恢复正常，面色红润，精神好转。
告戒大家切勿麻痹大意头孢类无过敏反应，而陷酿大祸。临床工作中，必须加强责任心，用药前一定要询问患者有无过敏史，应用青霉素前常规做皮试，头孢类也应常规做皮试。输液前10min内应严密观察，之后应经常巡视，一旦发现过敏性休克应就地抢救。
1253.写个紧急气管插管的。
男，50岁左右。颈部弥漫性进行性肿大伴声嘶一个月，在jh市经一般补液治疗无效，当日清晨气喘声嘶加重，遂打的半天赶到nj，进本院急诊，那天人有点多，轮到他就诊时突然从椅子上滑下，呼吸心跳骤停？立即入抢救室，输氧，开静脉通道，林格液。体检见意识不清，气短，喉间随呼吸明显“嘶嘶声”，大汗，严重缺氧，上呼吸道梗阻？急请五官科会诊。
五官科在白天只有门诊，会诊医生从另一栋的五楼赶过来，看过病人之后觉得很重，又喊了一个五官科的副主任过来。
会诊意见：甲状腺肿块？上呼吸道梗阻？决定立即紧急气管切开。
有个护士说：先插管再切开吧，危险小点。（曾经发生过未插管直接切开失败致病人死亡的，故警惕）五官科医生：他都会厌部那么狭窄了，怎么插管？直接切开。
立即抢救室开始运作：拿切开包，手术衣，准备吸引器，皮肤消毒，两个医生一个和病人儿子谈话，一个开始穿衣准备。
谈话签字完毕，开始了。切开皮肤后，发现颈部皮下组织异常韧，大量纤维化，甲状腺结构不清，还有大量脓液。血管钳分离费力，用组织剪逐渐剪开，后边吸引边分离逐渐见气管，突然一护士喊到：心率不对，大家一看：刚刚心率120＋，现在突然骤降至70，65，还有下降趋势，病人突然就快不行了。
立即医嘱：阿托品静注，心率从40回升。同时催五官科医生快点。
终于见到气管，切开，病人剧烈挣扎（一位抓病人手的护士mm手上迅速一道抓痕伤口）经气管吸痰和吸脓后，病人终于稳定。
我第一次看见一个人的性命 就靠一个不到1cm见方的小孔维持。气流不断进出小口，发出嗤嗤的声音。那个情景终身难忘。
其实人真的很脆弱很脆弱，任何一点点打击都可以是致命的后面的插管固定还算顺利，接呼吸机。
众人皆感慨，如果再晚来一天或者是晚来半天甚至路上堵车一会儿，也许病人就已经没有了。
然后大家各自散去了，抢救室又恢复了往日的平静。
下午捏皮球去了五官科，五官科居然没有呼吸机，号称：就算从icu借来了呼吸机也没有人会用啊。晕的，然后看病人有自主呼吸，索性把皮球给拿了，好的很，呵呵，上午还是濒死的状态一直记得那个血糊糊的1cm见方的小口，气流不断进出小口，发出嗤嗤的声音…1254.前不久碰到这样一个病例，家属先来，病人还未到，家属反映病人发病两天，具体哪里不好说不清楚，我问家属有没有到别的医院就诊，家属说在当地医院治了，我再问当地医院考虑什么病，家属说是什么脑血管不通，我就在心里想，可能又是个脑梗塞的，于是看了他的CT片，乖乖，中线明显偏移，右侧脑室收压，还有很多干扰伪影，第一反映就是大面积脑梗死，考虑到外院的机器条件有限，建议复查CT，家属就不满了，才下午做的为什么又做，坚决不同意，进一步问家属病人是否有一侧瘫痪，家属说病人还可以走路，多了个心眼，叫病人一定要过来看看，结果病人在两人搀扶下走的挺好，系统检查肌力有三四级，连忙复阅片，天啊，左硬膜下血肿，追问病史，一月前有外伤史，心里一惊，好险，差点就范错了，连忙挂了甘露醇，收住神经外科急诊手术。从这件事上得到了如下经验教训，看病人一定要亲自诊察病人，不要盲目相信外院及家属的意见，该做的检查一定要做，如果病人不做就叫他签字，行医的同时首先得保护自己，影像学检查片子有疑问时不要过早下结论，可以多叫几个人讨论讨论再做定夺。
1255.做为一个医生，时时让我如履薄冰。
我手下管有一些糖尿病病人，一般我都要求他们规律服药，控制饮食和戒口，但是总有一些病人不听劝告，坚持我行我素，而我有时觉得自己的身体，自己都不爱惜，我何苦吃力不讨好。
结果是前几天，我按惯例打电话去询问他们病情，那个从不戒口的病人说血糖突然升得很高，住了半个月院，并注射了胰岛素，现在出院了还每天要自己注射两次。我听了很难受，虽然我也按惯例要求他控制饮食，禁甜食，我知道他对饮食是从来不放在心上的，我也知道他的血糖一直降不下来，我还知道他的眼睛已经开始视力下降，这是糖尿病的并发症，如果我坚持再坚持，并请各方面的力量来说服他，或许他的血糖不会这样，也不会严重到住院打针。
1256.小心被骗。
上星期，门诊收入一名女性患者，38岁。因多饮、口渴4天，右上腹痛2天，加剧半天来诊。门诊查血淀粉酶672苏氏单位，尿淀粉酶2110苏氏单位，拟“急性胰腺炎”收入我科。查体：T35.4℃，P120次/min，R18次/min，血压测不出。意识模糊，烦躁不安，中上腹压痛、反跳痛，无肌紧张。血常规：WBC29.2×10^9/L，N0.91，HB78g/L，HCT0.57。按急性胰腺炎治疗12小时，症状未能缓解。 为什么呢？忽想——难道是糖尿病酮症酸中毒！急查血糖38mmol/L，尿糖强阳性，尿酮体强阳性，血ph7.18。果然是，险！。急修正诊断为糖尿病酮症酸中毒，给予大量补液、纠正酸中毒、抗感染及维持小剂量胰岛素静脉滴注，继后症状缓解，3天后各项实验室指标恢复正常。
教训：糖尿病酮症酸中毒与急性胰腺炎是两个截然不同的疾病，但部分糖尿病酮症酸中毒病人出现腹痛、血及尿淀粉酶升高，临床表现酷似急性胰腺炎，希望战友们要多留心眼辨别。
1257.很怀念那段“住院医师”的日子。
之所以加个引号，原因只是做了一年的实习医生。
之后，被保送到本校读基础研究生，发现我却不适合做研究，现在每天都在重复同样的东东，真还希望还能够作名医生。
那时，我很认真的做个实习生，每天写病例，和同学抢着开医嘱（当然在老师的指导下）、做操作。似乎不觉的累过。
不会忘记，那个患白血病的十岁的男孩，从五岁开始住院，他很清楚自己的病情，久病成医，很多东西还是他教我的，他很聪明，也很想读书，但他很少说这些，只是乐呵呵的谈自己的病情。让我感到心志的成熟不在于年龄，在于经历！
不会忘记，那个患睾丸癌的老爷爷，我写的他病例。他曾也名医生，入院已知自己将不久离开人世。住院期间，于我谈了很多怎样作名好医生；做手术时，他特地交代管床医生让我做一助，多学点东西。生命终了时，回忆起也许无遗憾。
不会忘记，很多农村的、没钱的那终患病时的无助；个别有钱的，有权的那种跋扈。有个来自云南边远农村的中年妇女，得了卵巢癌，整个子宫成冰冻样，只有2000元，她老公在陪她住院期间，每天在住院部门外的躺椅上过夜……一个来自某地卫生局的局长，对我们包括老师指手画脚，要求多多……那一年，有好多可说；时光不能倒流，我还有机会再成为一名医生吗？
1258.在内分泌科刚满两月，急症见过很多例，多为糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷，低血糖昏迷及甲状腺危象。
可是有这样的一例糖尿病病患，令人哭笑不得：当时急诊送来时已经处于昏迷状态，问病史有五年糖尿病史，现用胰岛素皮下注射治疗，急测了个末梢血糖是1.1mmol/lL，考虑是低血糖性昏迷，给予高糖静推，病情好转。事后详细询问病史，得知患者于半小时前自行一次性注射了胰岛素达200多个单位。原来是患者对医生告知的胰岛素的注射部位理解性错误导致，门诊医生告诉患者胰岛素皮下注射可以选择在双侧上臂，大腿内侧及脐周四点任意一处。该患者一次的量为24个单位，他竟然分别在以上各部位打了24单位，以致出现了先前的医源性低血糖昏迷。
从这件事得出：1.作为医生一定要有对患者认真负责 ，医嘱务必要交待清楚。
2. 遇到文化素质较差的，或者年老的患者可将相关注意事项同其家属详细说明，尽量避免人为因素造成的并发症。
1259.还记得第一次主任让我自己做手术时，平时做的髓内针和主任一起，实在太多了，每次都很顺利。那一次，主任让我自己做，可是不知道怎么搞的，开口却开得太靠后，结果插下去的髓内针，总是复不了位，不到十分钟，汗就出来了，手术衣、帽都湿了。可是主任就是坐在下面，不帮忙。看起来很容易的事，轮到自己亲自做时，却相去甚远。结果那一个平时主任只用一个小时的胫骨髓内针，而我却用了四个小时。自那以后，每次和主任上手术，他的每一个细节，我都记在心里，现在当了几年的住院医师，马上要升为主治医师了，很怀念那段很做难的日子。
1260.印象比较深刻的，有个病人，男，16,外院转入，七天前出现胸闷难受，一般补液治疗无效。昨日x片示大量心包积液，坐在推车上，无法平躺，意识清楚，大汗淋漓，呼吸短促，口渴，眼睛上翻。体检见臀部一伤口，几天前已经好了，怀疑感染所致。
上午抢救室医生开始联系住院，联系导管室抽水，然后带氧上五楼做心超。
由于病情比较重，直接插了个队，我也看出很多液性暗区和条索状物。正在检查时，B超室一副主任路过，一眼瞥见：中大量心包积液啊！！！语气甚重。
检查完毕，我们先下了楼。十分钟后拿到报告，医生看了说还好，尽快联系住院和导管室抽水。导管室说上午已经排满了，而且该病人是感染性的，他做过后必须导管室重新消毒，后面的病人就不能做了，把他排在下午第一个(game.mihua.net)。
病人就在那里等着，汗越来越多，不断喊口渴，眼睛不停上翻。后来就不喊口渴了，直接就是轻声呼唤：“我快不行了，我要死了，我快不行了。”
我看着他不行了，不停地催抢救室的医生，提醒他说这个病人不行了。突然看到刚刚的报告：中量心包积液！中量？！怎么可能？！那个主任的语气里显然不止是中量。说实话，有点**那个发报告的，就是再保守也不能这样保守啊，非得满胸腔都是水才算大量心包积液吗？
我立马把刚刚的见闻告诉抢救室医生，他也很重视，再次看过病人之后，他就通知了导管室，立马来抢救室做吧，等不到下午了。
一会儿，心内的人拿着器械过来了，把病人放到床上，然后消毒抽水，此时病人就只会重复两句话：我快不行了，救救我。
抽出暗红色血性液体300ml，病情立马缓解，然后暂缓抽水，放置了引流管。
后来病人去了急诊的病房，听说引流1000ml，一次放那么多会出事不？汗…也许不是一次放的300＋1000算大量还是中量心包积液？
心得：一，记得不断看看病人，特别抢救室的尚且不稳定的重病号。
二，保守的检查结果描述会导致很多问题的1261.实习时，碰见一个病人，术后尿管拔不出来了，我们都不知怎么办，老大夫说再往里面打水把球囊打爆了就行了，于是就又打了50毫升的水，可是没用。请泌尿科主任看了，说是因为质量问题，橡胶老化，注水的管道老化把管道堵死了，只能进水，不能出水，那怎么办！！他说可以碰上这种情况可以先注射热水，可能就会通的。可用了。没用，他于是从眼科借了一个眼科专用的注射器，很细的针头。从阴道后三分之一把球囊给刺破了。
这位主任后来因为精神问题自杀了，当时很害怕他，也没有问他假如这是个男的怎么办。再就是求囊破了后，爆出去的塑料片怎么排除！！
希望大家能帮我解答一下，用简单的方法怎么才能弄出这种治疗差的尿管！！
1262.我现在刚开始在一家省级医院做住院医生。每天我的工作就是收病人，问病史，查体，开相关的检查，及简单的对症处理。一般能搞定的自己搞定，搞不定的请示上级医生。做了大概2个多月了，给我的感觉是，对于住院医生来说，水平是很有限的，我们都在漫漫成长，水平差点倒不怕。一定不能懒惰，要细心，对病人要关心，多问，多探视，这样医患关系就会好很多。不确定的一定马上请示上级，毕竟经验不足，还是小心为好。我还是很怕会出事的。我一般重病人一天会写几次病程记录，挨个问主任，满篇的主任查房。呵呵。
前几天我请假，病人交给别的医生管，我回来后那病人及家属就冲我抱怨，说那个医生都整天黑着脸，不说话，病情也不解释他们听。这样他们就很不满。其实我觉得病人并不都想和医院闹，他们有时候会找医生和护士抱怨，甚至投诉，只是需要关怀。
将心比心啊。如果是自己住院，也肯定会希望医生对自己很关注。我就是这样做的。其实也不会累太多。养成习惯就好了。
我目前来说还是很喜欢医生的工作，虽然夜里值班被叫起来的时候很痛苦，但是可以帮助别人的感觉还是满好的。而且我从来不会滥用药给他们，每次下医嘱的时候我都会想，如果是自己或者熟人，我会怎么用药，然后就照用。鄙视那些为了挣钱而滥用药的人。
这是做了一段时间医生的一些小想法，虽然不合乎征稿的要求，但是希望斑竹给加一分，这样就可以看看别人写的病历，也可以参考下写自己的心得和体会了。谢谢。
1263.我不是住院医生，只是某所谓“知名医科大学”的七年制学生，现在才刚刚学习诊断手术什么的。不过我也在医院待过一段时间，曾经见过一件非常让我诧异而且感到悲哀的事情，不如也在这里讲一讲，多有幼稚，请前辈不要笑话。
2003年暑假，学校组织“护理学见习”（这不知道是不是我们学校的特点，七年制学生每个暑假都有任务，护理见习完了以后还有什么预防战略实习、什么下乡、什么基础科研等等）。既然是见习就是看看学学，我们也不怎么动手操作。印象中我只给一位病人换过尿管，其他几个人则进行过换药操作。大约在见习一周后的样子，发生了一件事。
当时我们是在神经外科ICU病房，里面住的是什么人我想不需要多解释了。一日下午，某床病人需行“干细胞采集”。该病人男性，年龄72，因左颅内占位术后进入ICU监护。术后右侧肢体完全瘫痪。忘了因何原因需采集干细胞培养。总之最后是来了很多医生，老总牵头，行右髂穿刺。我也被指派扶住病人头部以防晃动。操作开始。盐酸普鲁卡因10ml局麻。这个时候我就看出一点问题来。麻药注入后医生并没有进行用探针检验，而是直接就把穿刺针插入！这时，病人剧烈的挣扎。显然，局麻不成功。于是拔出穿刺针再行麻醉。麻醉后又是直接穿刺！这回病人没有挣扎。但是穿刺没有取得骨髓，提示位置不正确。另选位置再行穿刺。病人再次挣扎！于是行第三次局麻！！！！！！
在这种情况下，我想大家都很尴尬吧。我就看见一位很有派头的医生（未看见胸牌，不知级别）洗手，上前替换下那位住院医师。以后的事情就比较简单了，然而也穿了四个地方，在皮肤上留下四个流血不止的伤口。最后结束穿刺。
这个时候，发生了一件意想不到的事情。当撤去铺巾后，大家发现病人左臂下床单有大量鲜血。仔细检查，原来，病人左臂挂吊瓶，而因病人左侧肢体功能健全，会挣扎，就有一位医生按压左臂，因铺巾等的遮盖而未注意吊瓶导管，不慎将其扯断而未发现，病人血液回流所致。
恰好此时是下午四时，是ICU探望时间，大量家属在房内，此位病人的三个儿子也来了。一见这种情况，马上不依不饶，要求主任出面解释。护士长则说主任不在，大家出去谈。家属马上要求保留该床单，护士长又说该床单应当拿去洗净消毒。双方发生争执。家属要求追究管床护士责任，管床护士也急了。恰好双方都是武汉人（我想在武汉的战友应该知道“武汉人”三个字代表什么意思，特别是发生争执时），于是从口角变成武斗。病人三个儿子在ICU病房大打出手（请注意地点）。连科主任（其实他是在的，被护士长用语言隐藏起来了）也不幸挨了两拳。最后急拨保卫科电话才将他们“请”了出去。
再后来的事情我就不清楚了。总之病人不久就不见了。
而ICU中有一位不幸的老年病人恰好当时是清醒的，几乎被吓昏，事后频发惊悸，说胡话。这是后话。
当时我们就在ICU内，没有插手这场事件。然而我们是在自己的附属医院见习，第一次见这种场面，心中一点准备都没有。传说中的“医患纠纷”居然就跑到眼前，都呆了，没有任何行动。
忘了说了，在事件的第二天，一位主治医来到ICU打电话给昨日值班医生。我注意看了他的胸牌，上面写道“××医科大学附属××医院神经内科主治医师 党员标兵”。他用武汉话大声地说道：“我叫你们平时多练练，来一个打一个，来两个打一双。你们看这后果……”我听了这话很不是滋味，这样的人当党员？
我现在也不知道说什么感触好。总之一个是医生的硬功夫要过硬。局麻三次的故事，髂前上棘找不到的水平，不知道能不能代表我们这个“知名医科大学”的“知名医院”的真实水平。假如是那样的话恐怕我们这学校这医院都很危险了。早前听学校的老前辈们像裘法祖教授武忠弼教授等等讲学校的历史，觉得他们才是真正的医生，一切都为着病人着想，所以学校才有那么好的发展。而现在呢？可不敢这么说了。
第二个则是对病人家属“闹事”的态度。前面我讲的事情要说家属一点错没有恐怕不符合实际，可是要是说家属是无理取闹就全对么？恐怕也未必。假如我们真以病人为中心，真正完全为病人着想，可能完全不可收拾？恐怕也未必。
话就说这么多。我前面说了，我相对上面那么多的前辈们来说紧紧是个“小”学生，也许有很多不正确的地方，请大家指正，我虚心学习。最后感谢丁香园这个论坛，给了我这么好的学习空间。谢谢。
1264. 曾经接受过一个小儿腹痛患者，本人觉得十分少见，特拿来跟大家分享。
患儿 男 7岁。
因突起全腹疼痛一日入院。
其母诉：患儿昨日午饭后突起腹痛，把恶心，呕吐，次数较多，为胃内容物。伴畏寒。与当地卫生所诊断为阑尾炎，为求手术入我科。起病以来无肛门排气及大便现象体查：体温37度 脉搏100 急性痛苦面容，头部可见一新鲜血迹（家属说是做日晚上在床上休息时从床上摔下），心肺无异常。患儿体查欠合作，腹部较膨隆，未见胃肠型及蠕动波，触诊不满意，总体感觉上腹部较下腹部紧，满腹压痛，不伴明显反跳痛，阑尾区压痛不明显。腹水正阳性，肠鸣音未闻及。
询问家属，寄往无腹痛病史，无手术外伤史，近期无感冒现象。
我院门诊资料：b超：大量肠管积气，显影不清。肝脾无异常，胰腺未见，阑尾区未见异常回声，大量腹腔积液，肠管漂浮其中。
腹平片：未见膈下游离气体，可见左上腹有数个液气平面。
血象：wbc 21.3x10*9 n 0.87.
腹水检查提示淀粉酶两万，血尿淀粉酶均有一万多。
ct检查胰腺形态紊乱，当时考虑为外伤性的胰腺炎。
处理这个病人后不禁感叹，幼儿疾病太难处理，什么情况都可能发生，如果当时贸然切阑尾，后果不堪设想1265.患者女 78 入院,主诉：下腰痛伴双下肢麻木、乏力2月余。
入院诊断：L4/5、L5/S1椎间盘突出伴椎管狭窄症，入院后完善常规检查，于年在全麻下行L4/5、L5/S1椎间盘突出伴椎管狭窄症L4/5、L5/S1椎间盘摘除加椎管减压术，术后生命体征平稳。
术后第二天18时35分，病人突然出现呼吸急促，烦躁不安，出虚汗，面色青白，急查心电图示：ST段下移，心率118次∕分，床边机示：呼吸 31次∕分，血压131∕76毫米汞柱，血氧77%，血糖9.7 mmol/L。初步诊断为肺栓塞？心梗？呼吸道阻塞？即行半坐卧位，面罩吸氧，18时46情况急速转坏，呼吸停止，心率变慢，逐渐停止。即行心脏胸外按压，气管插管接呼吸机，静推阿托品0.5毫克，肾上腺素1毫克。经抢救病人心跳呼吸恢复。继续维持呼吸机。病人逐渐平静，心率160次∕分，呼吸 18次∕分，血压170∕100米汞柱，血氧94，抢救成功 。20时床边照片见右中下肺云雾状阴影。第二天，脱机成功，病情平稳，无呼吸因难。
后查-二聚体>4.0，胸片提示：急性肺水肿？心电图提示：偶发房早，心肌缺血。CT显示：双下肺积液，以右下肺明显，心脏彩超示：EF：46%,肺动脉高压，右室前壁运动增强，左大，老年性瓣膜病，左室后下壁节段性运动减弱，心包少量积液，左室舒张功能减退，胸腔超声：右侧胸腔中-大量积液，左侧少量积液。
此病人考虑肺栓塞，但目前肺栓塞的诊断多是不特异的指标，希望大家指点。
1266.有天晚上我值夜班刚接班没多久，就来了一个5月大的男婴住院，家长诉其患儿从中午起就无缘无故面色发绀三次，第一次有几分钟，后两次持续几十秒就好了，下午去我们那儿另一所三甲医院看过，门诊医生说检查不出什么就回来了，家长爸爸盯着我说医生你快找出原因来，晚上发病有危险就糟了。我把男婴全身做了一下体检，也问了出生情况以及近来表现，确实没什么异常，我心想不会是无热惊厥吧，可晚上做不成脑电图，也查不成血钙和血镁，就查了心电图，心肌酶谱，头部及胸部CT以及电解质钠，钾，氯都是正常，小孩到了晚上十点也一直没发病，我心里没底，还是补了一次钙剂，大约到了十点多，家长叫我看说面色差了，我去时小孩已经在其家长的拍足底刺激下脸色有些好转了，接下来那晚特别忙，新生儿病房和普儿病房又收了五个病人，我跑前跑后的没时间细想，等我处理完了坐在护士站那儿边写病历边想这个病人，后来我干脆就坐在病床前守着这个小孩，过了三个小时小孩又出现了，开始是嘴角轻抽动（很像是梦里在笑），然后是两手握拳，两上肢肌张力增高，开始抖动，呼吸同时突然变慢，心率变化不太大，唇周及鼻周就出现明显的发绀，给予拍背，拍足底很快就缓解了，再查血氧饱和度也正常。癫痫？我用了一次笨巴比妥钠抗惊厥，可没过两小时小孩又发了一次，无奈之下我除了脱水降颅压处理之外又用了一次安定，可患儿发作的频率越来越频繁了，大约每隔一个多小时就有一次，从入院第一次发作到8点交班一共发作了五次，我守着一夜没敢合眼，请示上级医生也只说只有第二天上班把脑电图和电解质查了才知道，后来白天发作时做脑电图查了是典型的棘波，棘尖波，诊断癫痫。
我从中感到作为一名临床住院医生，仔细观察病人病情是十分重要的，如果患儿第一次就诊医院的门诊医生能亲眼看见发病经过或建议其住院，我想也就不会轻易放过这个病例了。
1267.现在在急诊内科轮转，更加体会到和病人说话得艺术啊。
几天前，和我一起值班的同事遇到一个60多岁的老太太，来得时候主诉是头晕，说是邻居家丢的一个易拉罐瓶子把脑袋给杂坏了。既往体健。查体就是血压稍微偏高点，160/90左右，其余没有什么特殊的。她说是杂坏了脑袋才头晕的，那咱们也不刚掉以轻心啊，于是给拍了个头颅的CT，结果是腔隙性脑梗塞。同事给她输了些点滴。当晚的CT、点滴的费用都是她的邻居给的。他们问病情，同事说，脑梗塞与易拉罐杂的没有关系。后来我们两聊天还说这老太太就想诈人家。结果第二天老太太来了，对着我们这个同事就大骂，你怎么做医生的，你怎么就说我的病与易拉罐杂的没有关系，后来我把钱还给邻居了，以后你叫我们怎么见面啊……还去门诊办公室告状，结果最后被主任搞定了。
事后想想，碰到这种不太讲理的老太太，一定要小心啊，如果当初说一句，如果易拉罐杂了，那最好再去看外科吧，就把责任解脱了。现在医生不好当啊。随时警惕。
1268.事情发生在日，两年以前，终生难忘。
收进一老年女性，十二指肠腺癌术后复发拟行化疗。当时作为院总，天知道忙成什么样子，这个病人只知道是主任的关系，下午就要化疗，上午10点半突然被上级医生叫住要做深静脉置管。我忙成一窝蜂，只好暂时停下，让住院医准备好后，我赶到处置室，看她常规穿刺右侧锁骨下静脉，不顺利，反而皮下出了一个小血肿。我想了一下，这种从中间接过去的不好办，血肿可能会推移血管的位置。我就换做左侧，一般也能穿出来的，那天试了好几个方向都不行，有点急，恰好另一年龄比我大但年资于我相当的医生来了，平常也很熟，想换换手吧，就让他来试试。说实在，我们都是穿过至少几百例的人了，没想到他也没穿出来，他就又选了外策的穿刺点，我有点犹豫，但还是没说话，可能人都是这样，越作不出来越想做，我看他居然又选了一个穿刺点，这已经是第四个了，不行，我说算了，请麻科吧，就是倒霉，每次麻科的会诊医生都是经验丰富的，这次居然来了一个混混主治，但我以前不了解他的水平，只知道肯定是我的上级医生了。结果一看感觉就不对，又选右侧颈内静脉，我看架势就不对，果然就穿到了动脉，他还没感觉。我赶快制止他，他还不服气，非要穿出来，又穿右侧锁骨下，我实在受不了，只好要求我来试试，这次很顺利从右侧锁骨下穿出来，所有人长舒一口气。我也觉得大功告成，两个小时了，真是家属和病人好，不但没说什么，还直夸我。赶紧上化疗吧。以后就忘记了。结果第二天值班，家属找来，说脸肿，我一向还是挺勤快的，就赶紧去看，可我没觉得有什么变化，等等，后面的事情还多着呢，这才是刚开始，今天写不完了。
其实光目前就有好多教训了，第一，我是住院总，我作不出来就应该找上级医生，而不是同级医生，万一出了事情，他不能承担应该承担的责任，都是我的事情。不能因为估计那个上级医生不在就不找她，她也确实不知道在哪儿，找不到是她的问题，可是没找就是我的问题；第二，关键时刻不能讲面子，不能因为平常关系不错就不好意思制止别人犯错误，哪能换那么多穿刺点。事实证明这是以后家属申辩的一条重要理由，让我无话可说。同样，对待外科的会诊医生也不能太一意听从。
第三，穿刺不顺利的病人宁肯多观察一下，也不要着急上治疗。一定要再次查房观察病情。当然忙也是重要原因，几乎每天都是7。、8点钟才能下班。但是真出了事情，没有人会因为你忙原谅你。
结果是，这个病人出现右侧颈内静脉，锁骨下静脉血栓，左侧锁骨下静脉血栓，左胸腔抽出乳糜样胸水考虑胸导管损伤。因为合并有糖尿病，高血压，等基础病，很快心衰，一阵抢救后恢复过来，但是家属不干。事实上这个病人因为糖尿病和肿瘤本身就存在高凝状态，后来右股静脉又自发性血栓形成。我们在后来的治疗上没有失误，但是穿刺造成的并发症确实不应该这么严重，说不过去，虽然事实上只是这次化疗延期了10天进行，并没有对病人造成实质的影响，但是非常被动。
最后还有两点，就是要学会分清轻重，病房里事情多而杂，可并不是所有事情都需要立即处理，有些人总在忙可总也忙不出头绪，有些人慢慢干却不出大事。还有病人家属找来时，一定要沉着冷静，但不能说大话，切忌这种“没问题，我负责”之类的话。事实上第二天病人找来后我常规拍兄片等等，就是不想请二线，因为那天的二线可能就没做过深静脉，我就认为他处理并发症没有经验。但是他毕竟有他的经验，我当时是太自信了。
1269.前两个月收治了一个老病号，80岁男性，已有两次脑梗塞病史，既往有“慢性支气管炎”病史30余年，发现血压高2年，否认冠心病病史，此次因喘促、咯痰1周为主诉入院。我接诊时呼吸28次/分，心率100次/分，听诊肺部满布干湿罗音，当时第一印象就是慢支急发，也没做心电图，即给予吸氧、抗感染等治疗，当晚病人自诉症状改善，次日轮椅送至心电图室做心电图，提示：广泛前壁、下壁心梗。当时吓得我冷汗都出来了！幸亏昨天没事。
教训：老年人痛觉比较迟钝，心梗症状不典型，且基础疾病多，容易掩盖病情，导致误诊，所以入院时一定要立即做心电图，以排除心梗。而且查体、问诊一定细致，这个病人后来追问病史，诉上周喘促前觉心悸明显，心前区有灼热感，自行用冰敷治疗。
1270.今天查房，1岁半小儿，被门夹伤致右手拇指疼痛，活动受限10小时入院，PE：外观可见背侧移位畸形，夹痕很明显。夹痕两端肿胀明显。拇指基底部可见明显瘀斑。拇指活动血运正常。因患儿不能配合，感觉不能查及。
X光线示：右手拇指近节指骨骨折，向背桡侧移位。
在上级医生的带领下，我们首先手法复位。因为小孩的不配合，整复好后，又移位。背侧畸形未纠正。用外固定纠正补救。
用压舌板外固定。
第一次取伸直位固定。使压舌板弯曲，在火上烤，让弯曲定形。剪成小儿拇指宽度。在掌背侧各置压舌板一块。在背侧远端和掌侧近端各置压垫一块。用胶布固定夹板。在前臂掌背侧各置普通夹板一块，固定腕关节。用绷带从拇指缠到其余四指，把前臂也缠上，露出各指得指甲，用来观察血运。
复查X光片示：移位未纠正。
第二次复位，再次牵引，折顶，基本纠正背侧移位畸形。
今次用屈曲位固定。做一个蘑菇头夹板，顶住拇指基底部，屈曲拇指，让拇指紧贴夹板。两夹板固定腕关节。用绷带缠绕拇指，四指，前臂，露出各指指甲，观察血运。
第二次复查拍X光片，移位基本纠正。但拇指近节指骨背侧粉碎。应该和反复复位有关。
这次移位纠正了，上级医生指示，密切观察拇指指端血运。因为瘀斑很明显，担心骨折移位对周围血管得损伤。密切观察有无皮肤压疮的出现。长期制动，后期要主要手指功能恢复。
1岁半的小儿骨质很有韧性，很少骨折。遇到这种病例很少。通过这个病例积累了一点治疗小儿骨折的经验。
1271.上星期急诊收了个急性尿储留的老年男性病人（87岁了），给他导了尿，留了尿管，B超打到前列腺增生（当时估计就是这个原因致尿储留），家人说他已经吃了一段时间的哈乐和保列治，但效果不好，看那病人瘦瘦的（家人说老人年轻时是个勤快的小伙子，白手起家，打下一片江山，所以挨出这副形体，现在把事业交到了儿子这一代，正准备着享福呢）。主任打算过几天做电切，但看病人有点消耗症状，就先做个前列腺穿刺活检（结果是良性增生），后来镜下却发现膀胱内有一肿物突出（约0.5*0.5cm），取活检，再电切（结果膀胱癌）。我们把结果告诉了家人，儿女们都呆了，看着辛辛苦苦把他们拉扯大的老父亲，好不容易可以享清福了，却又要面对这个突如其来的消息。当然，病理结果没有告诉老人，只说手术做完啦，以后每个月过来打支针，效果更好呢。老人家很满意的出院了。虽然书上说这种情况，病人多数都不是膀胱癌，并不明显影响生存时间，但想起我们父辈面朝黄土背朝天的日子，心里面就不是滋味。
1272.终于又一个难熬的急诊夜班结束了，躺在床上想好好睡一觉，亢奋了一夜的大脑却难以平静。不知那个小姑娘到底是什么病？挂上门诊号了没有？
今晨夜里2点多，当病人逐渐减少的时候，我终于有时间把手头留观的病人仔细回味一遍：急性冠脉综合征正在随诊心电图和心肌酶的、糖尿病酮症酸中毒正在输液消酮纠酸的、急性肠炎正在补液的……都没什么特殊。而一份前一班交给我的病历不能不引起我的注意。
这是一个22岁女性患者，因反复高热半个多月，从乡下来我院求诊，高热40℃不退已经在急诊补液退热2天了。目前暂时考虑是呼吸道感染，经验性地使用了第二代头孢菌素和大环内酯类抗生素。我上一班还给她打过退热针，但效果总是不好，只能顶几个小时。病历上除了反复发热以外，并没有记载其他可以提示感染部位的伴随症状和体征，例如咳嗽、咯痰、尿路刺激征、腹泻、腹痛、头痛、颈项强直等表现。化验除了血白细胞轻度升高、血小板轻度降低、尿检中少量红细胞和酮体外，没有什么阳性的发现。“客观检查发现的异常信息和病人的临床表现严重程度差异太大，持续的时间又比较长，这个病人一定有什么不寻常的东西还没有发现”，我心里这样想。
我来到这个病人的床边。她是一个有些腼腆的姑娘，体温刚刚从40℃退下来，头发如同水洗过一样，两颊还留有潮红和隐隐约约几个陈旧的丘疹。母亲和未婚夫陪在身边，眼神里透出焦急和无奈。母亲告诉我，女儿本来上月准备结婚，就因为生病耽误了，在当地已经打针输液将近2个星期，花了上千块钱，发热原因还是不清楚，来我们这求诊。没想到门诊挂号这么困难，因此才来急诊就医。
我又仔细复核了一遍病史和查体，还是没有什么特别的发现。看来不能再用急诊流水常用的“三板斧”思路来找原因或作排除诊断。病人发热的病程较长，一些常见的自限性发热性疾病存在的可能性已经相对减少了，应该规范地按我在感染科病房反复训练的“不明原因发热”的诊断思路进行鉴别诊断。可以引起长时间发热的疾病除了最常见的感染因素（如结核、伤寒、心内膜炎等等，该患者都没有相应证据支持）外，还要考虑肿瘤、自身免疫病、药物热及其他一些少见病。
“啊……自身免疫病？”我不由得想起一星期前曾经参加的住院医进修医讲座，那天是叶德富教授主讲“风湿性疾病概论”。叶主任那天颇为幽默的结束语又在我的耳边回响起来：“风湿免疫学是一个年轻的学科，许多大夫对它的认识和警惕性不高。今天的内容很难一下全部掌握，我只希望各位今后在临床上如果遇到发热时间比较长、诊断不清楚、有多系统受累，尤其是女性病例，要记得请我们风湿免疫科大夫会诊就行了。”当时在场的听众都笑了。回到眼前，这个病人不正是这样的病例吗？
我的思路突然一下子打开了，各种想法飞速地在脑海里闪现：“年轻女性、亚急性发热、原因不明、面部皮疹、高热但白细胞升高不明显、合并血小板下降、尿中有红细胞……是什么病？……很可能是系统性红斑狼疮！”我立即询问患者有没有下列症状：“以前爱不爱掉头发？”
“嗯，本来头发就细、发质差。现在早晨起来枕头上还都是头发。”
“有没有脸上晒太阳后容易起皮疹的情况？”
“有，有！”
“有没有反复发作的口腔溃疡？身上关节有没有肿过、疼过？手指头遇冷水变颜色？”
我看到她未婚夫的眼睛慢慢亮了起来。“这些症状真的都有！你一问我才想起来，大约都在半年前开始有的。”他有些激动地说。
诊断方向明确，以后的事就可以按部就班进行了。第二天检查结果回报，抗核抗体和抗双链DNA抗体高滴度阳性，血清补体}