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微创保胆取石加术后中药内服预防胆石复发的临床观察
信息来源：东莞保胆网&&&&&&&&&发布时间：<font color="#08-07-16&&&&&&&&浏览次数：<font color="#61&&&&& &
目前，胆囊结石手术治疗主要方法是切除胆囊，无论胆囊是否具有功能。我院微创对37胆囊功能良好的胆囊结石患者，应用纤维胆道镜行小切口或腹腔镜下保胆取石术，术后配合中药内服，预防胆囊结石复发。效果满意，现报道如下。 1& 临床资料
1．1 一般资料& 本组共37例，男18例，女19例，年龄21～68岁，平均43.22岁，病史最长者10年，最短者1个月，其中单发结石15例，多发结石22例。其中，小切口组15例，腹腔镜组22例。2组病例在年龄、性别、病程、结石数目上无差异。
1．2 病例选择
1．2．1 符合卫生部1993年制定发布的《中药新药治疗胆石症的临床研究指导原则》中关于胆囊结石的诊断标准。
1．2．2 胆囊B超显示胆囊结石随体位移动，囊壁厚度≤0.4cm；脂肪餐后胆囊收缩≥30％
1．2．3 口服胆囊造影X光片显示胆囊浓缩功能存在(胆囊显影)，收缩功能试验证实胆囊存在收缩功能(脂肪餐后胆囊收缩≥30％)。
1．2．4 无严重心肺功能障碍、肝功能异常及凝血机制障碍，非结核病活动期，无胆总管结石、胆总管梗阻及急性胆囊炎，无上腹部手术史。
2& 治疗方法
2.1 小切口组：适应于体型较瘦，胆囊底部投影在第10后肋以下者。全身麻醉，根据术前口服胆囊造影的胆囊体表点位，于右肋缘下作一小切口2.0～3.Ocm，逐层切开皮肤、皮下组织及前鞘，撑开肌层，进腹后提起胆囊底，穿刺证实后切开囊壁，切口长约0.5cm，插入胆道镜吸尽胆汁，用0.9％生理盐水（每500ml加庆大霉素16万单位）反复冲洗胆囊腔，找到结石，用取石网篮或碎石吸附器取出所有结石、胆泥及絮状物，反复检查确认无残石遗留，见胆囊管开口有胆汁呈雾状喷出，则表示胆囊管通畅，关闭胆囊底切口，用0／3可吸收线作粘膜及肌肉全层连续缝合，浆膜层用1号丝线间断加固缝合，免置胆囊造瘘管，逐层关腹，皮下缝合，创口贴粘贴皮肤切口。
2.2 腹腔镜组：适应于体型较胖或胆囊底部投影在第10后肋以上者。全身麻醉，采用腹腔镜胆囊切除术的标准四戳孔，暴露胆囊底，在预切线处电凝浆膜下止血，切开胆囊壁，切口长约0.5cm，吸净溢出的胆汁，通过剑突下套管置入胆道镜，用0.9％生理盐水（每500ml加庆大霉素16万单位）冲洗胆囊腔至流出液清亮，找到结石，用取石网篮或碎石吸附器取出所有结石、胆泥及絮状物，反复检查确认无残石遗留，见胆囊管开口有胆汁呈雾状喷出，则表示胆囊管通畅，用0／3可吸收线作粘膜及肌肉全层间断缝合，免置胆囊造瘘管，放置腹腔引流管1根于胆囊切口处，完成手术。缝合戳孔，创口贴粘贴皮肤切口。
2.3 术后6h可下床活动并进食流质，隔天可予半流饮食，常规应用抗生素防治感染。
2.4 术后第5d开始服用中药。 根据术后患者的自觉症状、舌、脉等症征和患者的体质情况，辨证分为肝郁脾虚型和阳虚湿热型。肝郁脾虚型患者表现为右胁部胀痛，食欲不振，大便偏溏，舌质淡红，苔薄白，脉弦缓，治宜疏肝健脾，方用柴芍六君子汤加减：柴胡10克、白芍12克、党参15克、白术10克、茯苓10克、广木香6克、砂仁6克、金钱草15克、郁金10克、甘草6克，水煎服，每日1剂，连服15天，至临床症征消失停药。阳虚湿热型患者表现为形寒怕冷，右胁部或上腹部胀痛，口苦口粘，大便干结或溏泻，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数，治宜温肝养肝，清利湿热，方用吴茱萸汤合大柴胡汤加减：吴茱萸6克，柴胡10克，黄芩10克，太子参15克，法半夏10克，枳壳10克，大黄6克，白芍10克，金钱草15克，茵陈15克，甘草6克，水煎服，每日1剂，连服7至10剂，服至症征消失，苔退变薄而停药。
&& 出院后半年内每月随诊1次，半年后每6个月随诊1次。随诊内容包括：①病情陈述，②复查B超或口服胆囊造影.
4.1 全部病例均取石成功，无胆漏、出血、腹腔感染等并发症发生，切口感染1例为小切口组，该患者是糖尿病，体型较胖，肋缘下切口较大（开展腹腔镜下保胆取石术之前）。腹腔镜组的腹腔引流管除1例引流淡黄色液体较多（100ml～200ml/24h），在术后第5天拔除外，其它病例引流少（＜20ml/24h）均在术后第2天拔除。术后B超显示取净率为100％，3～5天均痊愈出院。
4.2 随诊：随诊率100％，随诊1～10月，胆绞痛消失率为100％，右肋下胆囊区闷胀不适感减轻或消失者占93％，饮食改善者占89％。B超复查显示胆囊壁比术前变薄者占74％，胆囊收缩功能比术前更佳者占48％，除1例提示胆泥形成（经再次内服中药治疗1月胆泥排除），其它未见结石复发。
近年来，随着科学技术的进步和发展，人们对胆囊功能有了深入的了解，它是一个非常重要的消化器官和免疫器官，尤其对一个功能良好的胆囊，是不可缺失和替代的。众所周知，胆囊切除术后副作用较多，如消化不良，腹胀腹泻；胆汁返流性胃炎食道炎；胆管损伤导致胆管狭窄，反复胆道感染；和胆囊切除术后综合征〔1〕，常直接影响到病人的生活质量，甚至危及病人的生命，另外，胆囊切除后胆道的胆酸及去氧胆酸浓度升高，这些物质具有促癌因子的特性，导致结肠癌的发病率升高〔1〕。因此，我们认为胆囊结石的治疗应针对不同情况实施‘个体化’治疗方案，关键是从临床上区分功能性及非功能性胆囊结石病，对于口服胆囊造影及B超提示胆囊功能存在，具有储存，浓缩，排出胆汁功能的胆囊，应该施行保胆取石治疗；而对于胆囊功能丧失，胆囊萎缩者则手术切除。 微创保胆内镜取石术是采用微创的手段建立取石通道，利用纤维胆道镜取除结石，由于采用纤维胆道镜取石，镜头端可随意弯曲改变方向，在胆囊粘连、分隔及畸形的情况下仍能到达胆囊管口，从而消除了盲区，避免了结石残留。为了取石干净彻底，我们还规定：①取石时，不许用钳子夹，避免结石破碎，漏掉碎屑；只许用取石网篮套取；②要求一定要探察到胆囊管开口处，并有胆汁喷出；③如发现胆囊黏膜表面有胆泥，还可以用胆道镜细胞刷刷洗胆囊壁，加用生理盐水冲刷吸净；④可吸收线一期缝合胆囊切口，避免丝线结的‘成石’作用。
胆囊结石的形成主要与胆汁成分改变和胆囊收缩功能障碍有关，因此，保留胆囊将存在一定的结石复发率。现代研究证明中药及针灸可通过增强胆汁分泌及胆囊收缩运动，调节肝细胞的代谢以改变胆汁成分及减轻胆囊壁的炎症而防止结石的形成。故中医药在预防结石复发方面具有优势。本组病例均在术后5天左右根据患者的临床表现和体质，辨证服用中药治疗，疏肝利胆，清利湿热，温肝健脾，可以进一步祛邪扶正，调理气机，消除胆囊局部慢性炎症，促使胆囊功能恢复。定期复查B超结果提示74％的病人胆囊壁变薄，胆囊收缩功能较前有一定程度改善者占48％。
我们认为微创保胆内镜取石术最大限度的保留了有功能胆囊，维护机体消化系统的完整性和内环境的恒定性。只要严格控制适应证，术中取石彻底，术后积极配合中药治疗，将进一步降低结石复发率，使该法治疗胆囊结石更趋合理、更有效。
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芬太尼透皮贴剂用于微创保胆取石术术后镇痛的临床观察 - 东莞保胆取石网-微创保胆取石,保胆取息肉专业医院
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芬太尼透皮贴剂用于微创保胆取石术术后镇痛的临床观察
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芬太尼透皮贴剂用于微创保胆取石术术后镇痛的临床观察
&&& 董 荟, 周平义, 黄尧文, 郭锦潮
（广东省广州市番禺大岗人民医院麻醉科，广州& 511470）
摘要：目的 &观察芬太尼透皮贴剂用于微创保胆取石术术后镇痛的临床效果。方法 （1）60例患者随机分为两组，各30例：观察组（I组）于术前2小时上腹前壁剑突下无毛区使用2.5mg（25ug/h）芬太尼透皮贴剂；对照组（II组）于术前贴3M心电图电极作安慰剂；（2）观察并记录术后6、12、24、48h的VAS评分，VAS≤3为镇痛效果满意；（3）记录不良反应：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等，并监护病人的（BP、HR、RR、SpO2）/30分钟。结果& 观察组(I组)VAS评分在各观察时点均显著低于对照组（II组），恶心、呕吐发生率显著高于对照组（p&0.05），皮肤瘙痒等不良反应的发生率两组间无显著性差异（p&0.05）。观察组杜冷丁用量及用药次数显著少于对照组（75mg/次，人均187.5mg±37.5mg）。结论& 2.5mg（25ug/h）芬太尼透皮贴剂用于微创保胆取石术后能达到有效镇痛。
关键词： 芬太尼透皮贴剂； 微创保胆取石术；术后镇痛
芬太尼透皮贴剂临床主要用于晚期癌痛、慢性顽固性疼痛等的治疗，我们将芬太尼透皮贴剂2.5mg（25ug/h）应用于微创保胆取石术术后镇痛，取得满意效果，鉴于国内文献尚未见同类报道，现将观察结果报告如下。
1& 资料与方法
1.1 本研究选择60例ASA I～II级微创保胆取石术手术患者，男/女 44/16，年龄48～71岁，身高156～177cm，体重50～83kg，术前均无吸毒及阿片类药物使用史。
1.2& 60例随机分为两组，各30例：观察组（I组）于术前2小时上腹前壁剑突下无毛区使用芬太尼透皮贴剂2.5mg（25ug/h）；对照组（II组）于术前2小时贴3M心电图电极作安慰剂。60例病人均采用常规静脉诱导下置入喉罩、IPPV，术中给予异丙酚、瑞芬太尼及维库溴铵静脉复合维持麻醉，关闭腹腔时即停用瑞芬太尼、异丙酚，术后均清醒拔除喉罩。
1.3 观察并记录术后6、12、24、48h的VAS评分，VAS≤3为镇痛效果满意。记录不良反应：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等，并监护病人的（BP、HR、RR、SpO2）/30min。患者术后疼痛不能忍受时，根据需要肌注杜冷丁50～75mg/次。
1.4 所有资料以x±s表示，采用t检验和X?检验，p&0.05有统计学意义。
两组病人的年龄、身高、体重及术中使用瑞芬太尼用量均无显著性差异（表1）。观察组(I组)VAS评分在各观察时点均显著低于对照组（II组），恶心、呕吐发生率显著高于对照组（p&0.05），皮肤瘙痒等不良反应的发生率两组间无显著性差异（p&0.05）（表2）。观察组患者有5例于术后24h内补给使用杜冷丁1次（50mg/次），其中1例在术后48h重复使用1次，杜冷丁用量及用药次数显著少于对照组（75mg/次，人均187.5mg±37.5mg）。
表1& 60例患者一般资料分析（x±s）
&例数（n）
年龄（Yr）
身高（cm）
体重（kg）
瑞芬太尼用量（ug/kg/h）
57.8±5.70
58.2±5.10
165.4±4.90
166.7±3.40
61.9±8.20
63.8±7.30
组间比较，P&0.05
表2& 术后VAS评分及恶心、呕吐发生率的比较（x±s）
VAS评分（分）
恶心、呕吐发生率（%）
5.31±1.87*
7.04±1.61*
24.9±4.80**
16.9±2.70**
4.62±1.65*
5.98±1.50*
28.0±6.10**
15.3±3.50**
3.34±0.59*
5.40±1.24*
20.9±5.30**
12.4±1.00**
2.48±0.77*
4.21±1.08*
10.4±1.90**
4.50±0.80**
*表示VAS评分组间比较，**表示恶心、呕吐发生率组间比较，均P&0.05
微创保胆取石术是近年发展起来的一项新技术，我们术中使用的瑞芬太尼、异丙酚作用时间短，对其术后迅速发生的伤口痛、颈肩痛既往使用杜冷丁等止痛措施疗效不佳，芬太尼透皮贴剂是一种芬太尼经皮输送药物的给药系统，芬太尼属强阿片类药物，是阿片u受体完全激动剂，其贴剂通过皮肤将芬太尼缓慢均匀地吸收到血液中，使血液和脑脊液中阿片类药物的浓度得到维持，从而减少了药物的波峰与波谷效应，故不存在首过效应，其分子量低、高脂溶性特点又使其容易在较小的剂量下透过血脑屏障在中枢产生镇痛作用，镇痛效果比相同剂量吗啡强50－100倍。通过限速膜以较稳定的速率经皮持续72h给药，从而起到良好的镇痛效果，达到止痛目的而又不易成瘾。适用于顽固性持续性剧烈疼痛患者，是目前控制中、晚期恶性肿瘤长期中、重度疼痛的一种最佳手段[1]。本研究采用2.5mg（25ug/h）芬太尼透皮贴剂贴于上腹前壁剑突下无毛区，结果患者在术后6-48h均有不同程度的镇痛效果，观察组VAS评分显著低于对照组，杜冷丁用量及使用次数明显少于对照组。
芬太尼透皮贴剂使用方便，有较强的止痛效果，副作用轻，能明显提高患者术后的生活质量。我们采用2.5mg（25ug/h）芬太尼透皮贴剂能够为大多数微创保胆取石术术后患者提供良好的镇痛，有效率83%。观察组年龄在60岁以上的病人VAS评分更为满意，可能与老年人的药物吸收率和/或血浆清除率下降有关[2]。由于个体痛阈及感受差异，镇痛效果不满意的个别患者（本组5例）可以补给较小剂量麻醉性镇痛药来弥补。观察组的不良反应发生率较低．主要表现为头晕、恶心呕吐、嗜睡、便秘、皮肤瘙痒、局部过敏、排尿困难等，与报道相似[3]。芬太尼透皮贴最严重的不良反应是呼吸抑制，观察组 30例患者中未发现1例发生呼吸抑制。本研究结果表明，2.5m（25ug/h）芬太尼透皮贴剂用于微创保胆取石术术后镇痛效果满意，由于其使用简便，安全可靠，可以推荐作为微创保胆取石术术后镇痛给药的又一途径。使用芬太尼透皮贴剂时需注意禁止将透皮贴剂剪成几块而分散贴膜，贴膜部位避免与热源接触（如热水袋、电热毯或暖气等）。有条件应常规进行生命体征监测及配备急救设备、纳络酮等药物，以防不测。
参 考 文 献：
[1] 孙燕,顾慰萍. 癌症三阶梯止痛指导原则[M]. 第三版.北京:北京医科大学出版社,
[2] Holdsworth MT, Forman WB, killilea TA, et al. Transdermal fentanyl disposition in elderly subjects. Gerontology, ～37
[3] 徐国桂,段砺瑕,邓艳萍,等．芬太尼透皮贴剂用于疼痛的上市后评价．中国肿瘤临床，2001，28(6)：458—460
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